武汉市城镇职工基本医疗保险异地就医登记表
年月日
参报单位
盖章
年月日
辖区社会保险经办机构
审核意见(盖章)
年Байду номын сангаас日
注:本表一式三份,参保单位、辖区社会保险经办机构和市医疗保险中心各一份。
武汉市城镇职工基本医疗保险异地就医登记表
姓名
性别
民族
年龄
出生年月
联系电话
详细住址
邮政编码
身份证号
个人社会保险编号
参加工作时间
所在单位联系电话
退休时间
所在单位联系人
定点医院级别(1级)
医院盖章:
年月日
定点医院级别(2级)
医院盖章:
年月日
定点医院级别(3级)
医院盖章:
年月日
当地医疗保险经办机构
(或卫生行政管理部门)
医疗保险中心有关业务办理程序
医疗保险中⼼有关业务办理程序对于医疗保险中⼼有关业务办理程序的内容，最近很多⼈很困惑，⼀直在咨询⼩编，今天店铺⼩编针对该问题，梳理了以下内容，希望可以帮您答疑解惑。
⼀、医疗保险费⽤结算（两定机构⽉度结算）1.办事依据：《武汉市城镇职⼯基本医疗保险医疗费⽤结算办法（武劳社[2001]125号）2.办事程序：（1）定点医疗机构和定点零售药店个⼈帐户费⽤报销程序：1）每⽉10⽇前，各定点医疗机构和定点零售药店向所在辖区社保处医保科申报上⽉费⽤，提供《医疗保险个⼈帐户定点医疗机构门诊费⽤申报表或《医疗保险个⼈帐户定点零售药店费⽤申报表。
保存门诊处⽅、购药明细及结算发票备查。
并于10⽇前在华南结算系统中进⾏费⽤交接汇总，将系统数据提交⾄医保中⼼数据库。
2）社保处医保科对两定机构申报的费⽤进⾏审核，产⽣审核汇总表，20⽇前报医保中⼼审核科。
3）审核科对两定机构申报的费⽤进⾏复核，产⽣费⽤应付帐，次⽉10⽇前交付财务科。
（2）定点医疗机构住院费⽤申报程序：1）每⽉10⽇前，各定点医疗机构向所在辖区社保处医保科申报上⽉住院费⽤，提供《住院医疗费⽤结算申报审核表、《医疗保险住院医疗费⽤申报明细表。
保存结算发票、医疗保险定点医疗机构医疗费⽤结算清单、住院明细费⽤清单备查。
并在5⽇前将上⽉住院费⽤结算数据上传⾄医保中⼼数据库。
2）社保处医保科对定点医疗机构申报的住院费⽤进⾏审核，产⽣审核汇总表，20⽇前报医保中⼼审核科。
3）审核科对定点医疗机构申报的住院费⽤进⾏复核，产⽣费⽤应付帐，次⽉10⽇前交付财务科。
4.收费标准：⽆收费5.收费依据：⽆收费6.办事时限：1个⽉⼆、医疗保险费⽤结算（定点零星报销，含⼤额段费⽤）：1.办事依据：《武汉市城镇职⼯在外地基本医疗保险管理办法（武劳社[2001]123号）2.办事程序：定点零星报销包括长驻外地、易地安置⼈员和市内⽆卡费⽤报销。
（1）长驻外地、易地安置⼈员在外地发⽣的医疗费⽤，其出院后⼀个⽉内，由所在单位向辖区社保处申报结算；（2）⽆卡⼈员费⽤是指：参保⼈原卡损坏、丢失，新进已享受医保待遇的参保⼈员卡未做出来，长驻外地、异地安置⼈员回汉在定点住院住院（门诊治疗重症慢性疾病）发⽣的医疗费⽤。
深圳市异地就医备案登记表_样表
本人（被委托人）
签名Βιβλιοθήκη 填表日期XX年XX月XX日
经办机构:
联系电话：
经办日期:
附件
备案编号：
深圳市异地就医备案登记表
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，按深圳市现有规定办理。
5.如未能直接结算需要现金报销的，按照深圳市医保政策规定，可在长期居住地或工作所在地选定一到三家当地定点医疗机构作为本人就医的医疗机构。本人选定的医疗机构为①、②、③。
姓 名
性 别
险种
□基本医疗保险一档
□基本医疗保险二档
□基本医疗保险三档
人员类别
□异地安置退休人员
□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员
□异地转诊人员
登记类别
□新增
□变更
申请期限
□半年□一年□两年□常年
社会保障号码
社会保障卡
卡号(可选）
参保地 家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
（市、区）
地区
附件
备案编号：
深圳市异地就医备案登记表
姓 名
张三
性 别
男
险种
□基本医疗保险一档
□√基本医疗保险二档
□基本医疗保险三档
人员类别
□异地安置退休人员
√□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员
玉林市基本医疗保险异地就医备案登记表
社会保险经办机构审核意见：
经办人： （盖章）
年 月 日
备注：异地居住备案表办理后，居住地不变更的参保人员，不必每年都重复申报，长期有效；如重新办理新的备案表，同时把旧表（参保人留存的1份原件）一起交还市社保经办机构撤消。
就 医 省 市
省（市/自治区）市（州/盟）
异地联系地址
联 系 电 话1
联 系 电 话2
知情同意栏
1.区内异地就医医疗费用直接结算，执行参保地政策和参保地目录，直接结算待遇与本统筹区待遇基本相同。
2.跨省异地就医直接结算的住院医疗费，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医保药品、服策。因各地医保目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
玉林市基本医疗保险异地就医备案登记表
姓 名
性别
险 种
1.城镇职工基本医疗保险2.城乡居民基本医疗保险3.其他
身份证号
社会保障卡号
参 保 地
省市县（市/区）
人 员 类 别
1.异地安置退休人员
登记类别
1.新增
2.变更（包括门诊特殊慢性病定点医疗机构）
2.异地长期居住人员
3.常驻异地工作人员
4.异地急诊人员
3、从办理异地就医之日起6个月内不予变更城市或取消备案，备案有效期期间停止在本地定点医疗机构享受医疗保险待遇（突发病除外），发生的医疗费用由参保人自行负担。
本人现长期定居/工作在市并已了解异地就医直接结算政策待遇，愿意选择（请填写“异地平台直接结算”或“参保地手工报销”）的结算方式外出治疗，本人承诺所提供的材料属实，并承担有可能出现的待遇差异。
湖南省城镇职工基本医疗保险异地就诊登记表(新表)
单位承诺
1、经审查核实该职工所患疾病真实，相关住院、门诊治疗情况、病案资料真实，所发生费用
情况真实；所发生费用情况真实无“挂床”、“冒名”等违规现象
2、该职工如有申报资料虚假、伪造等行为，我单位将配合有关部门调查处理及追回报销款项。
单位医保负责人签名：
（单位盖章）
年月日
年月日(医保科盖章)
个人承诺：
1、本人所患疾病真实，相关住院、门诊治疗情况、病案资料真实；
2、本人所发生费用情况真实，所发生的每项费用均为本人疾病治疗产生，所提交的每一份发
票均为正规医药经营机构开具的合法有效发票。
3、如有申报资料虚假、伪造等行为，本人完全承担相关法律责任。
本人（或家属）签名：
（指印）
湖南省城镇职工基本医疗保险异地就诊登记表
姓名
性别
年龄
相片
身份号码
人员类别
在职退休
所在单位
单位电话
异地详细
地址
联系电话
疾病诊断
医疗总费用
住院时间
年月日
至
年月日
就诊医/否
医院等级：核实住院病人、医保诊疗手册及身份证：
一级/二级/三级符合/不符合
重庆市基本医疗保险市级统筹在职职工申报异地就医单位证明
序号
姓名
医保证号
医疗费合计
医保费
合计
统筹基金支付
补助
基数
公务员补助金
(50%)
医保费累计额
统筹支付累计额
补助金累计额
本页小计
至本页累计
经办人
申报单位 部门负责人
（章）
年 月 日
经办人
区分中心（章） 部门负责人
年 月 日
注：1、此表由申报单位填报(一式二份)，审核结算后，申报单位、区分中心各一份；2、表中1-4栏由申报单位填写。5-11栏由区分中心填写，3、此表为特殊病统筹基金支付和公安员特病补助使用。
异地医疗费用结算登记表
序号
单位编码
单位
姓名
发票额核实签字来自领取签字备注重庆市基本医疗保险市级统筹在职职工
申报异地就医单位证明
区医保经办机构：
单位在职参保职工，医保证号，
因工作需要，欲派往长期驻外工作，特申请办理长期异地就医。
参保单位（章）
年 月 日
重庆市基本医疗保险异地住院医疗费用结算表
单位：元（列至角分）
深圳市异地就医备案登记表
深圳市异地就医备案登记表□基本医疗保险一档姓名性别险种□基本医疗保险二档□基本医疗保险三档□异地安置退休人员人员类别□异地长期居住人员□常驻异地工作人员□异地转诊人员登记类别□新增□变更申请期限□半年□一年□两年□常年社会保障号码社会保障卡卡号( 可选）参保地家庭住址异地联系地址联系电话 1 联系电话 2转往省（市、区）地区( 市、州)县（区）温馨提示1. 跨省异地就医直接结算执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。
因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2. 跨省异地就医直接结算办理备案时直接备案到就医地市或省份。
参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3. 到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
4. 未按规定办理登记备案手续，或在就医地非联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，按深圳市现有规定办理。
5. 如未能直接结算需要现金报销的，按照深圳市医保政策规定，可在长期居住地或工作所在地选定一到三家当地定点医疗机构作为本人就医的医疗机构。
本人选定的医疗机构为①、②、③。
本人（被委托人）签名填表日期经办机构: 联系电话：经办日期:深圳市异地就医备案登记表□基本医疗保险一档姓名性别险种□基本医疗保险二档□基本医疗保险三档□异地安置退休人员人员类别□异地长期居住人员□常驻异地工作人员□异地转诊人员登记类别□新增□变更申请期限□半年□一年□两年□常年社会保障号码社会保障卡卡号( 可选）参保地家庭住址异地联系地址联系电话 1 联系电话 2转往省（市、区）地区( 市、州)县（区）温馨提示1. 跨省异地就医直接结算执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。
因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2. 跨省异地就医直接结算办理备案时直接备案到就医地市或省份。
参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
武汉医保中心务办理
医疗保险中心业务办理具体程序[导读]：医疗保险中心有关业务办理具体程序，包括了15个方面，希望能给网友带来帮助，具体事项如下：一、医疗保险费用结算（两定机构月度结算）1.办事依据：《武汉市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算办法》（武劳社[2001]125号）2.办事程序：（1）定点医疗机构和定点零售药店个人帐户费用报销程序：1）每月10日前，各定点医疗机构和定点零售药店向所在辖区社保处医保科申报上月费用，提供《医疗保险个人帐户定点医疗机构门诊费用申报表》或《医疗保险个人帐户定点零售药店费用申报表》。
保存门诊处方、购药明细及结算发票备查。
并于10日前在华南结算系统中进行费用交接汇总，将系统数据提交至医保中心数据库。
2）社保处医保科对两定机构申报的费用进行审核，产生审核汇总表，20日前报医保中心审核科。
3）审核科对两定机构申报的费用进行复核，产生费用应付帐，次月10日前交付财务科。
（2）定点医疗机构住院费用申报程序：1）每月10日前，各定点医疗机构向所在辖区社保处医保科申报上月住院费用，提供《住院医疗费用结算申报审核表》、《医疗保险住院医疗费用申报明细表》。
保存结算发票、医疗保险定点医疗机构医疗费用结算清单、住院明细费用清单备查。
并在5日前将上月住院费用结算数据上传至医保中心数据库。
2）社保处医保科对定点医疗机构申报的住院费用进行审核，产生审核汇总表，20日前报医保中心审核科。
3）审核科对定点医疗机构申报的住院费用进行复核，产生费用应付帐，次月10日前交付财务科。
4.收费标准：无收费5.收费依据：无收费6.办事时限：1个月二、医疗保险费用结算（定点零星报销，含大额段费用）：1.办事依据：《武汉市城镇职工在外地基本医疗保险管理办法》（武劳社[2001]123号）2.办事程序：定点零星报销包括长驻外地、易地安置人员和市内无卡费用报销。
（1）长驻外地、易地安置人员在外地发生的医疗费用，其出院后一个月内，由所在单位向辖区社保处申报结算；（2）无卡人员费用是指：参保人原卡损坏、丢失，新进已享受医保待遇的参保人员卡未做出来，长驻外地、异地安置人员回汉在定点住院住院（门诊治疗重症慢性疾病）发生的医疗费用。
基本医疗保险异地就医登记备案表(2022年参考新格式)
（被委托人）
签名
填表日期
县（区）
温馨提示
1．跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2．办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3．未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。
基本医疗保险异地就医登记备案表（2022年参考新格式）
姓 名
性 别
险种
1.职工医保
2.城乡居民医保
人员类别
1、异地安置退休人员
2、异地长期居住人员
3、常驻异地工作人员
4、异地转诊人员
登记类别
社会保障号码
社会保障卡卡号
(可选）
参保地 家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
（市、区）
地区
(市、州)
南昌市城镇职工基本医疗保险异地人员登记表
南昌市城镇职工基本医疗保险异地人员登记表
2、此表适用于异地安置的退休参保人、常驻外地工作的职参保人和探亲居住半年以上的退休参保人；
3、异地参保人可选择当地不同级别的基本医疗保险定点医院各一家住院治疗。
4、参保人住院发生的医疗费用，先由个人现金垫付，待医疗终结后，将门诊病历、疾病证明、住院医疗费用清单（必须有价格和用量以及医院签章）、出院小结和发票等原始资料寄回所在单位，再由所在单位统一在每月5日前报医保经办机构审核报销；
5、异地安置的退休参保人、常驻外地工作的在职参保人和探亲居住关年以上的退休参保人，其个人账户资金发给本人，用于门诊医疗费用；参保人门诊和住院就医必须严格按照南昌市基本医疗保险的
6、单位因改制、撤销等原因造成无单位证明的，由其人事代理部门提供证明。
武汉市人民政府办公厅转发市人力资源社会保障局关于实行城镇基本医疗保险一卡通意见的通知
武汉市人民政府办公厅转发市人力资源社会保障局关于实行城镇基本医疗保险一卡通意见的通知文章属性•【制定机关】武汉市人民政府•【公布日期】2010.10.28•【字号】武政办[2010]150号•【施行日期】2010.10.28•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文武汉市人民政府办公厅转发市人力资源社会保障局关于实行城镇基本医疗保险一卡通意见的通知（武政办〔2010〕150号）各区人民政府，市人民政府各部门：《市人力资源社会保障局关于实行城镇基本医疗保险一卡通的意见》已报经市人民政府同意，现转发给你们，请认真贯彻执行。
二0一0年十月二十八日市人力资源社会保障局关于实行城镇基本医疗保险一卡通的意见市人民政府：为提高我市城镇基本医疗保险（含城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险，下同）保障能力和服务水平，方便参保人员就医购药，根据我市深化医药卫生体制改革总体要求和城镇基本医疗保险运行实际，现就实行城镇基本医疗保险“一卡通”工作提出如下意见：一、实行城镇基本医疗保险“一卡通”的目标任务按照国家关于医疗保险关系转移接续和异地就医的总体要求，根据我市城镇基本医疗保险管理现状，通过统一城镇基本医疗保险主要政策和依托“金保工程”建设，逐步打破城乡就医的地域界限，到2011年实现中心城区和远城区主要基本医疗保险医疗服务资源共享，参保人员可以持社会保障卡到指定的定点医疗机构、定点零售药店（以下简称“两定”单位）就医购药，并即时结算医疗费用。
二、实行城镇基本医疗保险“一卡通”的实施步骤全市城镇基本医疗保险“一卡通”工作按照统筹规划、分步实施、稳步推进的原则，用2年时间完成。
具体为：2010年，东西湖、江夏、汉南区实现“一卡通”；2011年，蔡甸、黄陂、新洲区实现“一卡通”。
三、实行城镇基本医疗保险“一卡通”的主要内容（一）统一城镇基本医疗保险主要政策1.各远城区应当逐步将城镇基本医疗保险住院起付标准和支付比例调整到一致水平。