简化版护理文书书写课件最新版

ICU护理记录单: 适用于危重症监护患者 手术科室护理记录单、非手术科室护理记录单： 适用于手术后的患者、普通病区的重危患者及病情发生 变化、需要监护的患者 儿科护理记录单、新生儿科护理记录单： 适用于儿科和新生儿科的重症患儿、病情发生变化、需 要监护的患儿 需观察某项症状、体征或特殊情况，可选用单一的专项 表格进行观察记录，如“引流管（导管）观察记录”、 “出入液量观察记录”、“疼痛观察记录”、“压疮观 察记录”等

护理文件书写分类
1
体温单 医嘱单（长期、临时）
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4
住院患者首次护理评估单（成人、儿科、新生儿） 护理记录单（ICU、手术、非手术、儿科等） 手术清点记录 其他单项记录单（管道、出入液量、压疮等）
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6
取消：护士交班报告、病室日志、一般护 理记录单 简化：住院患者首次护理评估单、 手术、非手术护理记录单、 “手术护理记录单”更改为“手术 清点 记录单”，并 进行简化

删除“用药总 量、、划价”
长期医嘱单由医师填写起始日期和时间、长期医 嘱内容、停止日期和时间，并签全名；由执行医 嘱处理工作的护士签全名 临时医嘱应由医师填写开具医嘱日期、时间、临 时医嘱内容及医生签全名；由执行临时医嘱的护 士填写执行时间并签全名

二、长期医嘱单&临时医嘱单
重整医嘱在医嘱栏第一行书写“重整医嘱”字样， 在其下划单红线，重整医嘱的时间据实书写，对 继续执行的医嘱照抄原医嘱时间及内容，执行医 师栏由重整医嘱医师签名。术后医嘱、转科医嘱 等同重整医嘱处理 一项医嘱如占数行，不能使其分写在两页上，应 视情况将上一页剩下几行放弃，并在日期栏、医 嘱栏和签名栏分别划斜线注销，表示作废，在下 一页填写医嘱 护士每天执行长期医嘱及临时医嘱的给药单、输 液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历， 但应由医疗机构保存2年
四、护理记录单
手术科室护理记录单格式
四、护理记录单
非手术科室护理记录单格式
护理记录单填写说明
1、住院患者的护理记录单格式分两种，即手术 科室护理记录单和非手术科室护理记录单。各医 院应当根据专科特点、病情和护理工作的实际需 要合理选择护理记录单格式，适当增加或减少观 察项目 2、一般手术患者病情观察和病重（病危）患者 护理记录均可选用 3、危重患者是指生命体征不稳定，随时可能发 生生命危险，医嘱告“病危”或“病重”的患者。 一般手术患者是指除危、重患者以外手术后的患 者
护理文书填写总体说明
填写说明：

1、住院患者首次护理评估单，应在患者入院后 4小时内完成 2、医嘱告病重、病危患者必须建立护理记录单， 护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程 的客观记录，应当根据相应的专科护理特点书 写。书写内容包括患者 、科别、住院号、床位 号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、 脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效 果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟
删除 “性质”与“持续时间”
疼痛评估
疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛程度评分 疼痛程度：
• • • • •
0分：无痛； 1～3分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠； 4～6分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药； 7～9分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂； 10分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动 体位。

护理记录单填写说明
4、病重（病危）患者护理记录是指护士根据医 嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记 录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理 特点书写，内容包括患者 、性别、科别、住院 病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期 和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等 病情观察、护理措施和效果、护士签名等 5、病重（病危）患者护理记录应当根据医嘱、 疾病护理常规和病情变化动态地进行记录，当病 情变化随时应随时记录，记录时间应具体到分钟
护理文书填写总体说明
填写说明：
3、普通病区的重危患者和手术后的患者根据病 情需要选择“手术科室护理记录单”和“非手术 科室护理记录单”。原则上只记录病情观察的内 容，若病情发生特殊变化时，需立即记录患者的 病情变化、护理措施和效果；记录的频次或停止 记录时间应当根据病情或医嘱决定 4、“ICU护理记录”中常用的护理措施用统一的 编码代替，记录时根据采取的相应措施选择适当 的代码即可；护理记录中部分病情观察内容无异 常时，用英文字母“N”表示（Normal：普通的， 正常的）
表格式护理文件 书写解读
新洲区人民医院护理部 梅永珍
卫生部2010年护理工作精神
贯彻落实《护士条例》，规范护理执业行
为 “以病人为中心”，改进临床护理服务 全面履行护士义务，落实基础护理职责 简化护理文件书写，促进护士贴近患者
护理文书填写总体说明
护理文书填写总体说明


住院患者首次护理评估单
各医疗机构可根据患者病情和医院的实际 情况选择护理评估记录单。 我院所有住院患者都必须评估和填写。
护理文书填写总体说明
护理记录单适用范围
一般手术患者病情观察 告病重、病危患者 病情发生变化、需要监护的患者 需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者

护理文书填写总体说明
护理文件书写表格选择

三、护理评估单
住院患者首次护理评估单
格式修改： 删除出生日期、入院时间、 、主诉、 营养和 情绪评估、健康教育认知评估、 简化跌倒风险评估、疼痛评估
书写要求： 和原来基本一致 （所有住院病人均需填写）

跌倒风险评估
慢性病：选项以外的需在“其他”栏内描写具体的疾
病名称 其他：对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、末 梢感觉障碍、中风病史等
一、体温单
格式修改：呼吸栏增加单位--次/分
书写要求：和原来的书写要求基本一致
二、长期医嘱单&临时医嘱单
格式修改：患者信息栏内删除“病室”
书写要求：和原来的书写要求基本一致 护士不得开具医嘱，也不能将医嘱单作为
记账单
删除“病室、性别、 年龄”
删除“病室”
医嘱是医生根据患者病情需要，为达到诊治目的而拟定 的书面嘱咐，由医护人员共同执行。医嘱的内容包括： 日期、时间、床号、 、护理常规、护理级别、饮食、体 位、药物（注明剂量、用法、时间等）、各种检查及治 疗、术前准备、医生和护士签名。医嘱有长期医嘱和临 时医嘱两种 医嘱单用蓝黑墨水或碳素墨水填写，字迹清楚，不得潦 草和随意涂改