八病区护理查房

手术：根治术 扩大根治术 改良根治术 保乳术（新进展）
简要病史
患者，女性，48岁，文盲，农民，因2月 前无意中发现左乳房肿块，生长速度快，无疼 痛，在市第二人民医院钼靶检查示：左乳腺癌 可能性大，腋下淋巴结穿刺活检示：左腋下淋 巴结转移癌，行3个疗程的化疗后要求进一步 治疗于2012-07-31拟“左乳癌”收住入院。入 院时神志清，精神稍紧张，测T36.8oC P80次/ 分 R20次/分 Bp140/74mmHg无既往史及过敏 史
二. 舒适的改变 与手术创伤、各种管道 限制、麻醉的副作用有关。 预期目标 自诉疼痛减轻，安置好 各种管道，无恶心、呕吐等不适。
1.术后6小时去枕平卧，待生命体征稳定后取舒适体 位。 2.如出现恶心呕吐时嘱其头偏向一侧，查其原因（是 否是镇痛泵），必要时按医嘱使用止吐药。 3.术后予硬膜外镇痛泵持续镇痛，向患者及家属宣教 镇痛泵的注意事项。 4.向患者说明疼痛出现的必然性，评估疼痛的部位、 性质、持续时间，指导放松疗法，分散注意力。 5.妥善放置各种引流管，翻身时注意引流管固定。 效果评价：2005-12-21患者无诉恶心、呕吐，创口 疼痛缓解。
三. 排尿形态改变-留置导尿管 与手术、 麻醉有关。 预期目标 留置导尿管拔除后小便自 解，尿色清，量正常。
1.妥善固定引流管，保持通畅，避免扭曲、受压、脱 出。 2.每天更换引流袋，观察尿液有无异常，及时倾倒。 3.保持外阴与尿道口清洁，每日会阴护理二次，防止 泌尿系感染等。 4.鼓励患者多饮水。 5.生命体征稳定后予以夹管，定时开放，锻炼膀胱功 能。 效果评价：2005-12-21留置导尿管拔除，小便自解。
八. 活动无耐力 与化疗反应 肿瘤引起 机体的高代谢有关。 预期目标 患者能进行日常活动，无 觉乏力。
1.嘱患者多休息，保证睡眠。 2.加强营养，鼓励患者多吃富高蛋白、高维生 素、低脂、易消化的饮食。 3.必要时按医嘱给予静脉补液，营养支持治疗。 4.协助患者完成日常生活活动。 5.适当的时候帮助患者下床活动，避免疲劳。 效果评价：2005-12-21患者已能下床活动。
八. 自我形象紊乱 与乳房切除、化疗后 脱发有关。 预期目标 患者及家属能适应乳房切 除术后自身外观的改变，脱发现象。
1.加强心理护理，做好患者及家属(尤其是丈夫) 的思想工作，让家属多关心患者。 2.向患者讲解如果病情愈合好的话，可以使用 义乳或乳房重建术来矫正。 3.向患者解释脱发只是化疗后一个暂时出现的 副作用，化疗后头发可以重新生长。 4.指导患者使用温和的洗发液，使用软的梳子。 效果评价：2005-12-21患者已能接受现状。
术后病理诊断
左乳浸润性导管癌

手术及治疗：患者于2012-08-06在全麻下行 “左乳Ca根治术”，术程顺利。术后带回胸壁 引流管和胸骨旁引流管各一条，各接一次性简 易负压球吸引。胸部敷料予以胸带加压包扎， 留置导尿管接一次性引流袋，连硬管接镇痛泵 在位、畅，术后按医嘱予吸氧，心监，测生命 体征Q1H,补液等治疗。08-07DC全麻改外Ⅱ， DC吸氧，心监，生命体征监测，停尿管。0807至09体温低热，最高37.8℃,8-10DC胸骨旁 引流，8-12血Rt示白细胞15.37×109/L血红蛋 白103g/L红细胞压积0.34，切口分泌物培养+
一 . 低效性呼吸形态 与术后创口疼痛、 全麻、手术损伤胸膜引起气胸、胸带 加压包扎有关。 预期目标 患者呼吸平稳，血氧饱 和度正常。

1.术毕返房后，予心电监护，氧气吸入，去枕平卧6 小时。 2.严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，节律 及氧饱和度，必要时监测血气分析。 3.观察患者的神志意识、面色，口唇有无发绀。 4.观察胸带包扎松紧是否合适，观察肢端血运，活动 及感觉。 5.听诊双肺呼吸音的变化，必要时行床头胸片检查。 6.评估疼痛的程度,观察连硬管接镇痛泵是否通畅。 效果评价：2012-08-10患者呼吸平稳，氧饱和度正常。
1.鼓励患者多饮水，增加代谢产物的排泄。 2.指导患者床上活动，按摩腹部。 3.多进高纤维食物，水果。 效果评价：2005-12-21患者大便已解。
七. 有感染的危险 与化疗有关。 预期目标 患者体温正常，无感染 发生。
1.密切观察体温的变化，有无感染的征兆。 2.保持病房清洁，定时开窗通风。 3.限制人员探视，避免交叉感染。 4.注意休息及保暖，预防感冒。 5.做好个人卫生，保持口腔及皮肤的清洁卫生。 6加强营养，多吃花生、鱼胶、核桃、冬虫夏草等有 助于升白细胞食物。 效果评价：2005-12-21患者体温正常，无诉不适，无 创口感染发生，复测血常规，白细胞正常。 （5.7×109/L)
五. 有废用综合征的危险 与手术影响 手臂及关节活动、术后患肢活动不当 有关。 预期目标 患者能进行肢体功能锻 炼，未出现废用综合征。
1.向患者讲解引起患肢功能障碍的原因，说明 肢体功能锻炼的重要性及目的，是使其能积 极配合。 2.帮助患者制定患肢功能锻炼计划： 1)术后当天，患肢制动，适当抬高患肢。 2)术后第1~2天，握拳 伸指 屈腕活动。 3)术后第3~4天，屈肘活动。 4)术后第5~7天，患肢做抬上臂活动，避免外 展。
敏结果：表皮葡萄球菌（左氧敏感）开头孢拉定， VC,VB6静滴，8-14分泌物培养结果;48h无细 菌，真菌生长。8-15开左氧静滴。8-15左上肢 胸大肌切缘红肿有所增大。抽脓性分泌物6ml 再次培养。目前患者体温正常，精神良好，情 绪稳定，继续抗炎治疗，指导行左上肢功能锻 练，现能摸到头顶。
护理诊断与问题
阶段小结
2005-12-21

患者，女性，54岁，于2005-12-10门诊拟“左乳 肿块Ca？”收住入院。入院后经充分术前准备和心 理护理后于2005-12-13在全麻下行“左乳癌改良根治 术”，术后经抗炎、止血、补液、止痛、化疗等对 症治疗和精心护理后，现患者神志清，精神好，胸部 创口敷料干燥，创口引流管两条在位、畅，接简易负 压球，粗管排10ml，细管排5ml（24h），淡黄色， 左手已能上举至头顶，胃口好，睡眠佳，二便无殊。
八病区护理查房
——乳腺癌
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一,在我国
占全身各种恶性肿瘤的7%~10%
病因
1.遗传因素 2.雌激素水平
3.初潮过早(＜12岁)，绝经过迟（＞52岁）， 生育(第一胎 足月产 ＞35岁) 4.营养过度、肥胖、高脂饮食、环境及生活方 式等
病理类型
1.非浸润性癌
3.浸润性特殊癌 5.其他罕见癌
谢谢
谢谢
二. 知识缺乏 与缺乏疾病、手术相关知 识有关。 预期目标 患者对疾病、手术有所了 解。
. 1.根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病病 因，手术治疗的目的、意义和重要性. 2.讲解术前准备(如禁食 禁饮 皮试 备皮)及术后 注意事项。 3.向患者简明描述手术室环境，手术步骤，消 除其恐惧。 4.嘱其术前睡眠要充足，要预防感冒。 效果评价：2012-08-05患者对疾病、手术有所 了解。
查体示：自动体位，双乳房对称，左乳外上象限 扪及一肿块3×3cm大小，质中，边界不清，活 动，局部皮肤无凹陷，乳头无凹陷、无溢液、 无溢血，左腋下淋巴结未及肿大，右乳（-）。
辅助检查
血常规、凝血功能、肝肾功能、 小便大便常规头颅CT、X线， 心电图均正常。 腹部B超示轻度脂肪肝，乳 腺B超示左侧乳房外上象限 无回声暗区，考虑嚷肿，双 侧腋窝淋巴结可探及，双侧 乳腺钼靶示，左乳腺恶性钙 化。
四. 潜在并发症 创口感染 皮下积液 皮 瓣坏死 患侧上肢水肿 预期目标 患者无任何并发症发生。
1保持引流管通畅，保持持续有效的负压吸引，妥善 固定，观察引流液的色、质、量的变化，并记录。 2.每天更换负压引流球，注意无菌操作，下床活动时 勿将引流管高于创口。 3.观察患侧上肢皮温、血运、感觉及活动. 4.保持胸带包扎松紧度适宜，若发现异常情况，应及 时报告医生，协助处理。 5.避免在患侧上肢静脉输液，测血压以及避免提重物， 制订患侧上肢功能锻炼计划，并协助实施。 6按医嘱预防性的使用抗生素。 效果评价：2005-12-21左皮下积液，予以延长引流管 放置。
2.早期浸润性癌
4.浸润性非特殊癌
转移途径
1.局部扩展 2.淋巴转移 3.血运转移.
临床表现 早期为患侧乳房出现无痛,单发的小肿 块。若累及到Cooper韧带，致肿瘤表面皮肤凹 陷，即“酒窝征”。如皮下淋巴管被癌细胞堵 塞,出现真皮水肿，皮肤呈“橘皮样改变”。 治疗 局部：手术治疗(主要)、放射治疗。 全身：化疗、内分泌治疗、中药治疗。
1热情接待患者，介绍病区环境及有关规章制度， 介绍责任护士、医生及病友。 . 2提供安静、舒适的病区环境，减少不良刺激， 注意休息，保证睡眠。 3向患者做好术前宣教，说明术前准备的重要性 和目的，使其能积极配合。 4经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人 提出的问题。 5适当地向患者及家属介绍相关疾病，介绍同类 疾病患者现身说法。 6向患者说明术后可通过使用义乳或乳房重建术 来矫正。 效果评价：2012-08-05焦虑减轻，配合手术。
5)术后第8天，肩部活动，逐步增加肩部活动范 围。 6)术后第10天起，指导患者做上臂的全关节活动。 3.做好心理护理，多与患者沟通，告诉其功能的 恢复是个漫长的过程，应循序渐进。 4.必要时按医嘱予药物治疗、配合理疗、按摩等。 效果评价：2005-12-21患者已能上举至头顶。
六.便秘 与手术、活动减少有关。 预期目标 患者大便正常。
1.术前护理诊断 1)焦虑 2)知识缺乏
2术后护理诊断 1)低效性呼吸形态 2)舒适的改变 3)排尿形态改变 4)潜在并发症 创口感染 皮下 积液 皮瓣坏死 患侧上肢水肿 5)有废用综合征的危险
6）便秘
7)有感染的危险 8)活动无耐力 9）自我形象紊乱
一. 焦虑 与担心疾病、环境陌生、手术、 影响体形有关。 预期目标 患者情绪稳定，能配合 治疗。