十二五重点专科申报表 - 副本

附件2编号：□□□□□□□□□序号：□□国家中医药管理局“十二五”重点专科建设项目申报表申报项目名称：××（重点专科）建设项目申报项目类别：中医□中西医结合□民族医√申报单位名称：×××××（盖章）申报单位类别：政府举办√非政府举办□项目负责人：×××××单位负责人：××××××单位通讯地址：单位邮政编码：电话：单位传真：电子邮件：国家中医药管理局2011年9月一、医院综合情况医院等级人员总数27人副高以上人员数人医疗设备总值50万元年门诊人次人次平均门诊费用/人次66.39元床位总数张年出院人数1805人病床使用率％平均住院日24日病床周转次数次/年/床平均住院费用/人次2791.12元门诊中医/民族医治疗率0％病房中医/民族医治疗率92％年业务收入万元，其中医疗收入占％，药品收入占 %年药品收入万元，其中中药饮片占％、中成药占 %、西药占 %二、申报项目所在科室综合情况国家中医药管理局重点学科是□否□定点时间年月验收时间年月国家中医药管理局中医药科研实验室三级□二级□一级□定点时间年月验收时间年月省级重点专科或建设单位是□否□定点时间年月验收时间年月地级重点专科或建设单位是□否□定点时间年月验收时间年月年门诊人次人次平均门诊费用/人次元床位数张年出院人数人病床使用率％平均住院日日病床周转次数次/年/床平均住院费用元/人次门诊中医/民族医治疗率病房中医/民族医治疗率％年业务收入万元，其中医疗收入占％，药品收入占 %年药品收入万元，其中中药饮片占％、中成药占 %、西药占 %收治急危重症比例％收治疑难病症比例％随访病人数/年人次区域外病人数比例％建设经费投入情况来源数量用途2.3万元设立科室、办公设备、相关设备万元万元专科专用设备仪器设备名称型号规格生产厂家购买日期金额（万元）运行状况妇科诊察床2003 0.3 良好中医诊疗设备仪器设备名称型号规格生产厂家购买日期金额（万元）使用情况B超CX9000E徐州创新2005.76良好半自动生化仪MENBT224济南美医林2005.7 2.5良好尿液自动分析仪MA-4250丹东格瑞2000.6 1.52良好血球分析仪济南美医林2010.11 2.3良好软组织损伤治疗仪R-10211041 河南新天立2003.22良好三、申报项目中医特色优势3个主要优势病种优势病种名称年出院人数门诊人次1、宫颈糜烂150人1355人次2、乳腺增生30人142人次3、慢性盆腔炎及附件炎126人人次3个优势病种中医诊疗方案请写出3个优势病种的中医诊疗方案，作为申报表的附件13个优势病种中医疗效分析请写出3个优势病种的中医临床疗效评价、方案作为申报表的附件2开展的主要中医药/ 民族医药特色疗法种（注：指非药物疗法。

简要说明各特色疗法的名称、主要适应症及效果等，作为申报表的附件3）专科中草药/民族药医院制剂种（注：请列出经省级药监部门批准、目前正在使用的制剂品种名称、主要功效等，作为申报表的附件4）形成的专科护理方案请写出3个优势病种的中医护理方案，作为申报表的附件5学术创新请写出建设周期内专科围绕优势病种在中医药理论、技术、药物及设备、器械等方面的创新作为申报表的附件6四、申报项目科研、教学培训情况科研课题情况课题级别数量国家级省部级地市级注：请详细列出课题名称、课题来源、起止年限、承担单位、完成情况等，作为申报表的附件7科研成果情况成果级别数量国家级省部级地市级注：请详细列出获奖成果名称、授予单位与时间、奖励名称、等级及第几完成单位，作为申报表的附件8学术论文情况发表期刊种类数量国际自然科学类核心期刊国内医学类核心期刊注：请详细列出论文名称、刊登期刊名称、刊登时间、第几作者等，作为申报表的附件9教学与培训1、接收进修人员情况2、举办专题学习培训班情况3、培养研究生情况4、岗位培训情况五、申报项目所在科室人员情况人员总数平均年龄正高副高中级初级院士博导硕导博士硕士学士6 34 2医生总人数执业医师人数执业助理医师人数中医执业（助理）医师比例中西医结合执业（助理）医师比例民族医执业执业（助理）医师比例临床执业（助理）医师比例其他执业（助理）医师比例2 2项目负责人姓名性别女年龄36 学历、学位大专硕、博导师职称执业（助理）医师专业类别妇科在相关专业社会团体任职情况在相关专业期刊编委会任职情况注：项目负责人年龄不超过57岁。

专科带头人姓名性别女年龄36 学历、学位大专硕、博导师职称助理医师专业类别妇科在相关专业委员会任职情况在相关专业期刊编委会任职情况学术继承人姓名性别女年龄43学历、学位大专职称助理医师硕、博导师姓名性别女年龄25学历、学位中专职称硕、博导师主要技术骨干姓名性别年龄学历、学位职称专业类别女26 中专妇科女28 中专妇科女25 中专妇科其他主要人员姓名性别年龄学历、学位职称专业类别六、申报项目建设计划时间建设内容具体指标2011年—2012 妇（专）科1、制定诊疗规范2、人员培训3、质量管理4、设备改善5、扩大科室规模6、先进技术引进应用7、适宜技术推广8、加强科研工作七、地、州、市卫生局审核意见（注：1．说明所填写内容的可靠性。

2．对申报项目的特点、创新性、先进性及建设计划的可行性等进行审核，并提出具体的意见。

3．对申报项目所在科室近两年内是否发生二级以上医疗事故、是否发生严重的医德医风问题以及自2010年4月以来科室及其工作人员是否存在商业贿赂行为予以明示。

）负责人签名：部门（单位）印章年月日附件：1．制订的专科诊疗方案2．优势病种中医临床疗效评价3．开展的主要特色疗法4．专科中草药/民族药医院制剂5．制订的专科护理方案6．学术创新7．科研课题情况8．科研成果情况9．学术论文情况备注说明附：《国家中医药管理局“十二五”重点专科建设项目申报表》填表说明总体要求1．本着实事求是的原则，按照表中要求及本填写说明，认真、仔细填写各项内容，表述准确，简明扼要。

2．申报单位名称、申报单位的人员姓名，除本表规定栏目及附件中允许填写和出现外，其他栏目中不允许填写和出现，如必须使用，请用“×××”代替，然后以备注形式另页说明附在本表附件的后面。

举例：在填写“三、申报项目中医特色优势”中有关临床研究涉及“赵杏林治疗高血压病的临床疗效观察”，在表中应填写“×××治疗高血压病的临床疗效观察”[注①]，然后在本表附件后面备注说明，注①：“赵杏林治疗高血压病的临床疗效观察”。

3．表中出现的所有病名均按《中医病证分类与代码》（GB/T15657-1995，以下简称TCD）中的病名填写，并填写相应的代码，同时在括弧内按照《国际疾病分类》第十版（以下简称ICD-10）填写西医病名及其代码（原则上应标至4位码）。

民族医专科项目的病种名称可按本民族医的病名填写，但也应按前述原则填写相应的西医病名及其代码。

4．填写内容需打印。

封面部分1．编号——由国家中医药管理局填写；序号——由省级中医药管理部门或国家中医药管理局直属（管）医院的上级主管单位按初审后排序填写。

2．申报项目名称——按照通知要求填写项目具体名称。

3．申报项目类别、申报单位类别——请选择在相应的类别后打“√”。

4．申报单位名称——在纸质文本上必须按要求加盖申报单位公章。

5．项目负责人——应填写申报项目所在科室的主要负责人。

专科医院的重点专科项目，如骨伤科医院的骨伤科重点专科项目、眼科医院的眼科重点专科项目等，项目负责人应是收治重点病种的主要科室或学科带头人所在科室的主要负责人，也可以是医院的负责人。

6．单位负责人——应填写申报单位的主要负责人。

一、医院综合情况1．医院等级——填写通过医院分级管理评审所确定的等级，如三级甲等、二级甲等，等等；如未进行分级管理评审的，填写未评审。

2．人员总数、副高以上人员数、床位总数、医疗设备总值——填写2010年底的数据。

3．其余各项数据填写2008—2010年三年的平均数。

二、申报项目所在科室综合情况1．国家中医药管理局重点学科——根据申报项目情况在“是□、否□”的相应栏内“√”，如“是”则在后面填写定点时间和/或验收时间。

2．国家中医药管理局中医药科研实验室——根据申报项目情况填写，如“是”则在“三级□、二级□、一级□”的相应栏内“√”，并在后面填写定点时间和/或验收时间。

3．省级重点专科或建设单位——根据申报项目情况在“是□、否□”的相应栏内“√”，如“是”则在后面填写定点时间和/或验收时间。

4．地级重点专科或建设单位——根据申报项目情况在“是□、否□”的相应栏内“√”，如“是”则在后面填写定点时间和/或验收时间。

5．床位数——填写2010年底的数据。

6．其余各项数据填写2008—2010年三年的平均数。

7．随访病人数/年——“病人”包括门诊病人和出院病人。

8．区域外病人数比例——“区域”的确定原则为：机构位于直辖市的，其“区域”为机构所在直辖市行政区划范围；机构位于直辖市以外地区的，其“区域”为机构所在设区的市级行政区划范围。

9．建设经费投入情况——填写2008—2010年三年的情况，“来源”应包括各级主管部门拨款、各级政府支持、医院自身积累、企业及其他单位和个人的资助等，“用途”作总体说明。

三、申报项目中医特色优势1．3个优势病种——填写专科收治的优势病种。

2．中医诊疗方案——填写3个优势病种中医诊疗方案。

要体现中医临床思维且规范、可行：①中、西医诊断标准明确；②理法方药完整；③治疗方法具有中医特色。

诊疗方案中纳入中医特色疗法、中医诊疗设备、适宜技术、中成药、现代技术、科研成果等内容作为附件1。

3．3个优势病种中医疗效分析——对3个优势病种的中医临床疗效进行评价、分析，主要包括临床主症、体征、理化指标的改善等作为附件2。

4．开展的中医药/民族医药主要特色疗法——填写种类数，并简要说明各疗法的名称、主要适应症及效果等作为附件3。

5．专科中草药/民族药医院制剂——填写品种数，并列出经省级药监部门批准、目前正在使用的制剂品种名称、主要功效等，作为附件4。

6．形成的专科护理方案——写出代表本专科水平的3个病种的中医护理方案，作为附件5。

7．学术创新——填写建设周期内专科围绕优势病种在中医药理论、技术、药物及设备、器械等方面的创新情况作为附件6。

四、申报项目科研、教学培训情况（一）科研课题情况1．填写2008—2010年三年期间作为牵头或主要完成单位所承担的地市级以上课题。

2．请详细列出课题名称、课题来源、起止年限、承担单位、完成情况等，其中“课题来源”，需具体填写，如国家“863”、“973”行业专项、国家支撑计划、国家自然科学基金、国家重大专项等，作为附件7。