眼科入院记录
入院记录(青光眼)
姓名：xxx 工作单位：无性别：女住址：xxx年龄：74岁入院时间：2017-09-05 17:10职业：无记录时间：2017-09-06 10:00籍贯：贵州病史陈述者：患者本人及家属民族：苗族可靠程度：可靠婚姻：已婚电话：主诉：双眼视力渐降3+年，眼痛1+月。
现病史：3+年前，患者无明显原因出现双眼视力逐渐下降，无眼红痛、眼胀、畏光、流泪，无视物遮挡、视物变形，患者当时未予重视，未到任何医疗机构诊治；2016年7月患者曾到“毕节市某医院”就诊，诊断为“双眼白内障、视神经萎缩”，建议患者到上级医院诊治（具体不详），患者未进一步诊治；1+月前，患者感双眼疼痛，偶感头晕，无眼胀、虹视、畏光、流泪，无恶心、呕吐等不适，患者曾到“当地县医院”诊治，检查患者双眼眼压高，建议患者到上级医院诊治（具体不详），今患者为进一步诊治来我院就诊，门诊测眼压：右眼41mmHg，左眼47mmHg，检查后以“1、双眼青光眼2、双眼白内障”收住入院。
起病以来，患者精神、睡眠及饮食尚可，大小便无明显异常，体力、体重无明显改变。
既往史：患者对“青霉素”药物过敏；否认“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史；否认“外伤史、手术、输血”史；否认食物、药物过敏史；预防接种史不详；各系统回顾无重大疾病史。
个人史：出生于贵州并久居此地。
否认疫区生活史及疫水接触史、毒物接触史。
否认吸烟、嗜酒、药物成瘾等其他嗜好。
无特殊不良生活习惯，否认冶游史。
婚育史：23岁结婚，育3子2女，爱人及子女均体健。
月经史：20岁5—7天47岁，月经规律，量中，无痛经史。
28—30天家族史：父母亲已故，否认家族中“青光眼”病史，否认家族相关疾病史及家族遗传病史。
以上病情陈述属实，病史陈述者签名：年月日时体格检查T 36.7℃，P62次/分，R18次/分，Bp136/68mmHg；患者发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，检查合作，对答切题。
第二十一节眼科病历
第二十一节眼科病历第二十一节眼科病历----第二十一节眼科病历-----------眼科病历书写要求病历书写同一般病历内容要求，必要时也可用图表式病历，但须特别注意下列各项:（一）病史1.主诉应注明眼别。
2.现病史详细记录眼病发病过程；如曾在他院治疗，应记载其诊断及治疗经过；并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。
3.过去史详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。
4.个人史记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。
5.家庭史记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。
（二）体格检查眼部检查部分列入眼科情况项内（必要时绘图表示）。
如用表格病历，应按表格内容填写，可将眼部病变绘于有关图内，加以必要的文字说明。
眼科情况下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。
1.视力包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。
2.眼睑①皮肤:色泽，有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。
②形态:睑裂大小，是否对称，有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全。
③睑缘:有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。
④睫毛:方向、分布疏密、有无变色、双行睫。
⑤眉毛:有无脱落、变色。
3.泪器①泪腺:有无皮肤红肿、压痛、肿块。
②泪点:大小、位置，是否闭塞。
③泪小管:有无狭窄、阻塞。
④泪囊:有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕，有无挤出物及其性状。
⑤鼻泪管:有无狭窄、阻塞。
4.眼球①是否存在，缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。
②大小、形状，位置（突出，内陷或偏斜），搏动。
③有无运动障碍或震颤。
5.结膜睑结膜①贫血或充血（弥漫性抑局限性）。
②光滑，透明，粗糙，肥厚，血管是否模糊，睑板腺可见否。
③乳头肥大，滤泡及疤痕（颜色、形态、大小、位置、排列）。
④出血，溃疡，坏死，异物，结石，新生物，睑球粘连。
⑤有无分泌物，性状及量多少。
球结膜①充血范围及程度，注意系睫状充血、结膜充血或混合充血，出血（颜色、范围、位置），水肿。
②光滑，透明，湿润，干燥，比托（Bitot）斑色素沉着。
眼科住院病历范文30份
眼科住院病历范文30份# 眼科住院病历。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[例如教师、工人等]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]主诉：双眼视力下降[X]月。
现病史：患者[X]月前无明显诱因下开始出现双眼视力下降，看东西就像隔了一层雾似的。
开始的时候以为是没休息好，就没太在意。
可是呢，这视力越来越差，看个电视都费劲，得凑到跟前儿去。
也没有眼痛、眼红这些症状。
患者自行使用了一些眼药水（具体名称不详），滴了好几天，一点用都没有，这才着急忙慌地来咱们医院了。
这期间没有头部外伤史，也没有吃什么特别的药影响视力。
日常生活也受到了很大影响，出门都得小心翼翼的，生怕撞到东西。
既往史：患者平素身体还算可以，就是有点小毛病。
有高血压病史[X]年了，一直在吃降压药（[具体降压药名称]），血压控制得马马虎虎，就像个调皮的孩子，有时候听话，有时候又不太听话。
否认糖尿病、心脏病等其他慢性病史。
没有做过眼部手术，不过小时候得过一次麻疹，那时候眼睛也有点不舒服，不过很快就好了，就像一场小风波过去了。
没有药物过敏史，也没有食物过敏史，啥都能吃，不挑食，就是这眼睛的问题让人头疼。
个人史：患者出生并生长于本地，就像一棵扎根在这片土地的老树一样。
不抽烟，因为闻不了烟味儿，说那烟味就像毒气一样。
偶尔会喝点小酒，但是不多，就一杯两杯的，解解馋。
平时的工作环境也没有什么特别的，不存在接触有毒有害物质的情况。
生活作息比较规律，早睡早起，像个老派的养生家，但是不知道为啥眼睛就出问题了呢。
家族史：家族里没有遗传性眼病的病史，父母都健在，眼睛也还不错，没有青光眼、白内障之类的毛病。
家里其他人身体也都挺好，没有什么特殊的家族疾病。
就患者自己这么倒霉，眼睛出状况了，感觉像个被挑中的“倒霉蛋儿”。
体格检查：体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X] / [X] mmHg。
左眼白内障病例模板
眼科入院志姓名：骆菊香性别：女年龄：68民族：汉族身份证号：入院日期：2012-11-5 14:14:23家庭住址：凉州区科技巷社区主诉：左眼渐进性视物模糊1年余。
现病史：患者自述于入院前1年无明显诱因出现左眼渐进性视力下降、视物模糊伴眼前固定不动暗影，发病后左眼无红、肿、胀、痛、同侧头痛、恶心、呕吐等症状。
未予重视，亦未予治疗，近期左眼视物模糊症状加重，遂于今日特来我院眼科就诊，眼科门诊检查后以“左眼白内障”收住入院。
入院后患者无发烧，咳嗽、咳痰，二便如常。
既往史：既往健康，无输血史；预防接种史不详。
过敏史：无青霉素等药物过敏史；无其他食物过敏史。
传染病史：无伤寒；无结核、肝炎等传染病史。
其他眼病史：无其他眼病史。
手术外伤史：无手术史及外伤史。
慢性疾病史：无个人史：生于原籍，否认疫水疫地接触史，近期无异域居住史，生活规律，无特殊不良嗜好。
婚育史：适龄婚育，子女均体健，家庭关系和睦。
家族史：否认家族性传染病史。
体格检查T:36.5℃P:80次/分R:20次/分BP:120/80mmHg体格检查：发育正常，营养中等，神智清楚，精神尚可，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。
头颅五官发育正常，耳鼻无异常，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称，肋间隙无增宽及变窄，呼吸动度均等，呼吸音清晰，无啰音。
心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界不大，心音有力，节律齐，心率80次/分，各瓣膜听诊区无病理性杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，无静脉曲张及蜘蛛痣，肝脾肋下未触及，腹部无压痛、反跳痛，未触及明显包块，叩诊鼓音，无移动性浊音，肝区双肾区无叩击痛。
肠鸣音正常。
肛门及外生殖未查，脊柱及四肢发育正常无畸形，关节活动自如，生理反射存在，巴彬斯基征等病理反射未引出。
辅助检查：1．血常规：白细胞5.15x10~9/L，红细胞3.68x10~12/L，血红蛋白125g/L，血小板数目70x10~9/L。
2．尿常规：未见明显异常。
眼科病历书写规范汇总
眼科病历书写规范汇总入院记录专科特点一、现病史：（1）视力减退：发生时间，突然黑曚抑或逐渐缓熳减退，是否伴眼红、眼痛、畏光、流泪。
（2）有无视物变形、复视、雾视、红绿彩环、闪光感、黑影飘动等。
（3）有无夜盲、晚间能否走黑路，是否碰墙、绊脚或蹒跚等。
（4）有无怕光流泪，有无眼球疼痛，转动痛，牵拉痛，胀痛或钝痛。
（5）有无眼外伤（化学性、机械性、辐射性）、创伤物的种类（金属性、非金属性、植物性、胶带等），致伤物是锐性还是钝性，致伤物的速度、距离、受伤环境。
（6）患眼疾后是否得到诊治，如已诊治，用药情况如何，疗效如何。
（7）其他现患全身疾病应另起一段予以记录，但不应记录在既往史中。
如：患者因白内障住院，同时患2型糖尿病5年、原发性高血压2年、稳定型心绞痛型冠心病1年，现注射胰岛素、口服降压药治疗，这些全身疾病应另起一段予以记录，但不应记录在既往史中。
二、既往病史。
既往有无高血压，糖尿病，心脏病等全身病史，怎样控制治疗？乙肝，结核等传染病史，药物，食物过敏史，手术史，有无后遗症？外伤史，输血史，预防接种史等。
三、家族史。
着重询问与眼疾有关的全身疾病病史（如高血压、糖尿病、血液病、内分泌和代谢性疾病）和遗传疾病史。
小儿眼疾应询问母孕期病史，小儿生长发育史。
四、月经史及婚育史。
对于女性患者一定要仔细询问月经史，部分患者由于羞愧或知识不足，不会告知医生其怀孕的事实，从而导致医生治疗、检查时采取了禁忌措施（如致畸药物、检查）。
五、专科检查：（1）视力：远视力、近视力、矫正视力、光感、光方向及色觉等。
（2）眼睑：有无红肿、水肿、瘀血斑、疤痕、肿块、睑缘糜烂、眼裂大小、睫毛情况等。
（3）泪器：有无溢泪、泪小点位置和大小、冲洗泪道有无阻塞、压迫泪囊区有无分泌物、泪囊区皮肤有无红肿、压痛。
（4）结膜：睑结膜有无充血、浸润肥厚、乳头滤泡、疤痕、结石、溃疡、肉芽组织增生。
球结膜有无充血、出血、水肿、干燥、粘连、增生等。
（5）巩膜：颜色、色素、充血、隆起、压痛、新生物。
中医眼科住院病历范文
中医眼科住院病历范文
患者基本信息
姓名：[患者姓名]
性别：[患者性别]
年龄：[患者年龄]
住院号：[住院号]
入院日期：[入院日期]
诊断：[初步诊断]
主诉
[患者主诉的症状描述]
现病史
[详细描述患者目前出现的症状和病情发展情况]
既往史
- 曾患有的眼科疾病或手术史：[列举既往的眼科疾病或手术史] - 曾患有的其他疾病或手术史：[列举既往的其他疾病或手术史] - 过敏史：[列举患者过敏史，包括药物过敏和其他过敏史]
体格检查
[详细描述患者的眼部体格检查结果，包括视力、眼压、眼球结构、眼部表面等方面]
辅助检查
- 检查1：[检查结果及所见]
- 检查2：[检查结果及所见]
- 检查3：[检查结果及所见]
- ...
诊断与治疗计划
- 主要诊断：[明确患者的主要诊断，如角膜炎、青光眼等]
- 详细诊断：[根据体格检查和辅助检查结果，进一步详细诊断患者病情]
- 治疗计划：[根据诊断结果设计针对患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等]
治疗过程与效果
[详细记录患者的治疗过程和治疗效果，包括用药情况、手术操作过程、治疗效果等]
出院小结
[总结患者的住院治疗情况，包括治疗效果、建议的后续治疗等]
注意事项
- [特别注意患者的相关注意事项，如禁忌药物、饮食调理等] - [其他需要特别注意的事项]
以上是中医眼科住院病历范文，仅供参考。
具体病历内容需根据患者具体情况进行详细填写。
细菌结膜炎住院病历模板
细菌结膜炎住院病历模板
患者信息：
姓名：__________________
性别：__________________
年龄：__________________
联系方式：__________________
入院记录：
入院时间：XXXX年XX月XX日，上午10点
入院诊断：细菌性结膜炎
入院状况：患者眼部红肿、疼痛、流泪、畏光，且有黏性分泌物实验室检查：
1. 血常规检查：白细胞计数增高，中性粒细胞比例增加
2. 尿常规检查：未见异常
3. 眼科检查：结膜充血、水肿，角膜清亮，未见溃疡
治疗过程：
1. 给予抗生素眼药水（如妥布霉素滴眼液）频繁滴眼，每次1-2滴，每2小时一次，晚上睡觉前涂抗生素眼膏（如红霉素眼膏）
2. 给予消炎药物（如头孢克肟）口服，每日两次，每次一片
3. 眼部护理：保持眼部清洁，避免用手揉眼睛，避免过度用眼
4. 密切观察病情变化，如症状持续加重，考虑住院治疗
出院记录：
出院时间：XXXX年XX月XX日，上午10点
出院诊断：细菌性结膜炎
出院状况：患者眼部红肿消退，疼痛缓解，流泪停止，畏光症状减轻，且分泌物减少
注意事项：
1. 继续使用抗生素眼药水，每日三次，每次1-2滴，持续使用一周
2. 避免用手揉眼睛，保持眼部清洁
3. 避免过度用眼，多休息，多吃富含维生素的食物
4. 如症状未完全消失或再次出现，请及时就医。
眼科住院病历模板(清晰整齐)
眼科住院病历(第1次) 过敏史：姓名：性别：年龄：籍贯：职业：婚配：民族：入院日期：现在住址：邮编：病史采集日期：联系人姓名：与患者关系：病史叙述者：联系人住址：联系电话：可靠程度：现病史：既往史：个人史：婚育史：月经史：家族史：体格检查T P R BP发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。
全身皮肤、粘膜未见黄染、紫绀，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，双眼详见专科检查。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。
鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。
口唇无紫绀，伸舌居中，口腔黏膜无充血及溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心率82次/分，未闻及杂音。
腹部平坦，腹壁静脉无充盈，无蠕动波，腹肌柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢呈正常生理弯曲，神经系统生理性反射存在，病理性反射未引出。
实验室及辅助仪器检查暂缺。
专科检查眼别右眼左眼视力视力：矫正视力：视力：矫正视力：眼睑眼睑皮肤无红肿及压痛，无内、外翻，无倒睫眼睑皮肤无红肿及压痛，无内、外翻，无倒睫。
泪器泪腺无红肿、压痛，泪点位正，泪囊区皮肤无红肿、压痛，无脓性分泌物溢出，冲洗通畅。
泪腺无红肿、压痛，泪点位正，泪囊区皮肤无红肿、压痛，无脓性分泌物溢出，冲洗通畅。
结膜结膜无充血、水肿及增生，无乳头、滤泡及瘢痕，结膜囊未见分泌物。
结膜无充血、水肿及增生，无乳头、滤泡及瘢痕，结膜囊未见分泌物。
巩膜无黄染、充血、结节、隆起及压痛。
无黄染、充血、结节、隆起及压痛。
角膜直径约11.0mm，透明，无混浊、浸润、溃疡。
fl（-），kp（-）直径约11.0mm，透明，无混浊、浸润、溃疡。
fl（-），kp（-）前房深度正常，无积血、积脓及异物，闪辉（-）深度正常，无积血、积脓及异物，闪辉（-）虹膜虹膜棕色，纹理清，无粘连、萎缩及新生血管。
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医院
眼科入院记录
病室：床号：第（）次入院住院号：
姓名：职业：
性别：出生地：
年龄：住址：
婚姻：病室叙述者：
民族：
入院时间：年月日时分（步行、抬送、平诊、急诊）入院
主诉：
现病史：
既往史：体健
传染病史（无、有）
手术外伤史（无、有）时间医院：输血成分：
输血史（无、有）
食物或药物过敏史（无、有）
预防接种史（无、有）
其他：
个人史：成人
生于（原籍：）血吸虫疫水接触史（无、有）
嗜好生活起居（规律、）
其他：
儿童
第胎，足月、早产、过期产、顺产、难产：（产钳助产、）
喂养（母乳喂养、人工喂养、混合喂养），生长发育与同龄儿（相同、）
定期户外活动（有、无），接种免疫（按计划、）
其他：
月经史：
婚育史：
家族史：类似病史（有、无），遗传病史（有、无），其他。