第八章社区慢性病病人的管理和护理
慢病工作管理制度模板范本
慢病工作管理制度模板范本慢性病工作管理制度目录第一章总则第二章慢性病工作管理指导思想第三章慢性病工作管理的基本原则第四章慢性病工作管理的组织架构第五章慢性病工作管理的职责与权力第六章慢性病工作管理的工作流程第七章慢性病工作管理的考核评估第八章慢性病工作管理的保密与安全第九章慢性病工作管理的奖惩措施第十章慢性病工作管理的附则第一章总则第一条为加强慢性病工作管理，提高慢性病防治水平，保障广大患者的权益，根据相关法律法规和政府部门的要求，制定本制度。
第二条本制度适用于所有从事慢性病工作管理的人员，包括但不限于医疗机构的医生、护士、管理人员等。
第三条慢性病工作管理是指对慢性病的预防、治疗、康复等工作进行有效管理的过程。
第四条慢性病工作管理的目标是通过有效的管理手段，提高慢性病防治的效果，减少患者的病情恶化，提高生活质量。
第五条慢性病工作管理应遵循科学、规范、人文的原则，充分考虑患者利益和社会效益。
第二章慢性病工作管理指导思想第六条慢性病工作管理应以人为本，注重多学科、综合治疗的原则，重视终身管理和患者自我管理能力的培养。
第七条慢性病工作管理应推行分级诊疗制度，提倡全面预防和综合干预，积极探索智慧医疗、健康管理等新的模式。
第八条慢性病工作管理应加强协同治疗，建立健全的协作机制，实现医患共同参与、共同决策和共同治疗。
第三章慢性病工作管理的基本原则第九条慢性病工作管理应坚持预防为主，防治结合的原则，重点从源头上控制慢性病的发生和进展。
第十条慢性病工作管理应坚持个性化、精细化的原则，根据不同患者的特点和需求，制定个体化的诊疗方案。
第十一条慢性病工作管理应坚持信息化、数字化的原则，建立健全的慢性病管理信息系统，实现信息共享和数据分析。
第十二条慢性病工作管理应坚持连续性、协同性的原则，确保患者在不同医疗机构之间的医疗过程的协同和延续。
第四章慢性病工作管理的组织架构第十三条慢性病工作管理的组织架构包括领导机构、管理机构、技术支持机构和服务机构。
社区常见慢性病患者的护理与管理PPT
社区慢性病患者护理与管理的意义
提高生活质量
通过有效的护理和管理，可以 帮助慢性病患者控制病情，减
少并发症，提高生活质量。
降低医疗费用
良好的护理和管理可以减少患 者的住院次数和就诊频率，从 而降低医疗费用。
社区常见慢性病患者的 护理与管理
汇报人：可编辑 2024-01-10
contents
目录
• 社区慢性病概述 • 社区慢性病患者的常见类型 • 社区慢性病患者的护理方法 • 社区慢性病患者的自我管理 • 社区慢性病患者的心理支持 • 社区慢性病患者的管理策略与建议
01
社区慢性病概述
慢性病的定义与特点
05
社区慢性病患者的心理支持
心理疏导与安慰
定期开展心理健康讲座
邀请专业心理咨询师为慢性病患者讲解心理健康知识，帮助他们 了解疾病与心理状态的关系。
个性化心理疏导
针对不同患者的心理问题，提供个性化的心理疏导和安慰，帮助他 们缓解焦虑、抑郁等情绪。
建立心理支持小组
鼓励患者加入心理支持小组，通过分享经历、互相鼓励，增强战胜 疾病的信心。
注慢性病防治。
完善社区医疗服务体系
建立慢性病档案
为社区慢性病患者建立健康档案，记录病情、治 疗情况及随访信息。
提供定期随访服务
安排医护人员定期对慢性病患者进行电话或上门 随访，了解病情变化。
优化转诊机制
建立与上级医院的转诊通道，确保慢性病患者得 到及时、专业的治疗。
提高慢性病患者自我管理能力
培训慢性病管理知识
糖尿病
总结词
糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，以高血糖为主要特征。
慢性病患者的健康管理及社区护理
慢性病患者的健康管理及社区护理慢性病作为一大类疾病，可累及在全身各个系统，长期积累导致的疾病形态损害，患者需要长期治疗控制病情来保障身心健康。
近年来国内老龄化的发展导致慢性病呈逐渐上升的趋势进展，已成为当前社会需面临的严峻问题，是公共卫生服务项目需重点关注的话题。
由于病程漫长，慢性病患者处于出现病理和生理性的改变之外，心理也存在一定的复杂改变，而心理因素在影响病情和疾病防控质量方面又起到关键的作用。
为了延缓疾病的发展，改变患者当下不良生活习惯，为社区慢性病患者进行一系列的健康管理和社区护理，在有效提升慢性病患者生活质量方面有重要意义。
一、什么是慢性病慢性病的范围属于长期存在且难以治愈的非传染性疾病，临床常见的慢性病主要有消化系统疾病、呼吸系统疾病、泌尿生殖系统疾病等，具有病程漫长、迁延不愈、病因复杂的特征。
主要危害是造成心、脑、肾等重要器官的损伤，影响到日常劳作能力及生活质量，患者需要承受长期的医疗费用，增加了对家庭和社会的经济负担。
公共卫生对慢性病的可改变病因分析中报道，吸烟、不健康膳食、过量饮酒等行为风险均可为慢性病的高危因素，其次是环境污染和职业暴露等。
在对慢性病的流行病学研究中表示，慢性病危险因素与死亡和快速增长提示着国家未来将承受着巨大的负担，慢性病是影响居民生活质量、致残、丧失劳动能力的重要原因，近年来在发展中国慢性病的发病上升趋势仍未得到明显的遏制，需要持续性加强对慢性疾病的健康管理。
二、对慢性病的健康管理及社区护理1.慢性病患者的特征表现慢性病最典型的共同特征为起病隐匿，甚至可能伴随终生，因发病机制和病变位置不同，临床症状也存在明显差异，如心脏疾病多表现为胸闷、胸痛、呼吸急促等，脑血管疾病多伴随不同程度的中枢神经功能障碍，呼吸疾病以咳嗽、喘息、呼吸道气流受阻为主，严重者甚至可造成晕厥甚至休克。
临床上慢性病通常可互相影响，部分高血压患者可合并冠心病、脑卒中、糖尿病等，而脑卒中和冠心病存在密切的关联，近年来慢性病患病率呈年轻化特点，影响疾病的控制和患者本身的身体素质、年龄、心理、生理、生活习惯等息息相关，因此在对慢性病进行健康管理和社会护理前，需要展开慢性疾病危险因素的综合评估，了解慢性病的流行病学和疾病之间的联系，以此来确保健康管理护理工作的针对性和实效性。
社区慢病护理与管理制度
小区慢病护理与管理制度
一、在主管院长(站长)和护士长旳领导下开展工作。
二、积极参与小区慢性病旳管理工作，配合全科医师和各级防保人员制定防治措施，并协助督促执行。
三、充足发挥慢病网络旳支持作用，建立定期联络渠道，理解慢病患者动态。
四、按照慢病管理旳规定，参与建立健康档案，与医生共同负责慢病病人旳定期监测，按规定进行记录。
五、要通过多种形式对慢性病患者进行健康知识旳传播，健康行为干预，督促和指导慢性病患者积极进行治疗及护理。
六、指导慢性病患者和家眷掌握疾病护理与有关知识、技能，协助慢性病患者获得最大旳舒适与安全感。
七、协助全科医师做好慢性病患者旳治疗、复查、随访管理工作。
运用家庭访视和小区护理服务旳机会，予以慢性病患者以心理支持，协助减轻慢性病对患者导致旳精神压力。
第八章 社区慢性病管理与护理
糖尿病患病率20岁以上人数超过2000万人 ，糖耐量减低患者人数超过3000万人
2008年上海“高血压展望”研讨会
上海高血压研究所所长朱鼎良:
，中国目前高血压患者可能达1.8亿。 近年来，中国三十五岁左右人群以及农村人群中，患高血压人数迅 速攀升。 在中国十大危害人们生命的因素中，高血压名列第一。 不仅患者增多，血压正常值内偏高者也增加迅速。这样的高血压“ 后备军”数量已超过患者数量，约达两亿。
哺乳动物的寿命是其生长期的5倍至6倍。人的生长期是用最后一颗牙 长出来的时间（20-25岁）。因此人的寿命最短为100岁，最长为150 岁。
事实？
应该活到120岁，却只有70岁。 本该70、80、90很健康，可现在40多就不健康，50多岁得冠心病，60多岁死了。 北京市调查，小学生有了肥胖、高血压，中学生脂肪肝、动脉硬化。
慢性病的并发症成为最终死因
慢性病并发症： 心绞痛、心肌梗死、动脉硬化 脑血栓 肾微血管病变 其它：急性感染、视网膜微血管病变
分析：对心、脑、肾重要脏器造成直接或间接不可逆损害 ，最终因功能衰竭而死
慢性病患病率、发病率高的原因分析
老龄人口增加：60岁以上人口已经超过总人口的 1/10，患慢性病者占80%
糖耐量减低者3000万, 居世界第二位
肿瘤每年新发160万 冠心病每年新发75万 脑卒中每年新发150万
COPD2000多万 50--90年代高血压患者增加了132%，这10年又增加了7000万 70--90年代恶性肿瘤死亡粗率上升了29%
2003年世界卫生组织研究结果表明：
我国冠心病发病率男性大于女性
不合理营养（高 糖、高脂、高 盐）、烟草、酒 精
社区慢性病病人的管理和医疗护理培训课件ppt精品模板分享(带动画)
提高社区慢性病病人的生活质量 降低医疗费用，减轻家庭经济负担 促进社区卫生服务的发展 提高医护人员的专业水平和服务质量
慢性病管理技 术的不断进步
医疗护理培训 的面临的挑战： 提高居民健康 意识、加强医 疗资源分配、 提高医护人员
素质
完善慢性病管理流程和规范
培训效果：通过培训，提高社区医护人员对慢性病的管理和医疗护理能力，为社区居民提供更好的健康服务
培训效果评估方 法：问卷调查、 访谈、观察等
评估结果：了解学 员掌握知识和技能 情况，为改进培训 提供依据
反馈意见收集：及时 收集学员对培训的意 见和建议，不断完善 培训内容和方法
实践应用：将培训效 果评估和反馈意见应 用于实际工作中，提 高医疗护理质量
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家庭护理的重要性：家庭是慢性病病人康复的重要场所，家庭护理对病人的恢 复和生活质量有着至关重要的影响。
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社区护理服务：社区护理服务可以为慢性病病人提供方便、及时的医疗护理服 务，包括健康咨询、疾病预防、康复指导等。
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家庭和社区的协作：家庭和社区需要紧密协作，为慢性病病人提供全面的医疗 护理服务，包括药物治疗、心理支持、营养指导等。
效果评估：对干预措施进行定期评估，及时调整方案，确保效果
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团队协作：医生、护士、社区工作者等各方紧密合作，共同推进慢性病管理工作
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健康教育的重要性：提高社区居民对慢性病防治的认识和意识
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社区慢性病PPT课件
张娟娟
1
1.识记：慢性病的概念及危险因素；高血压、糖 尿病诊断标准和分类。
2.理解：慢性病的特点和社区管理原则；高血压、 糖尿病的危险因素
3.运用：高血压、糖尿病患者进行管理
2
2007年6月23日，侯耀文 因突发心源性心脏病在北 京昌平区沙河玫瑰园别墅 家中去世。享年59岁
2.按影响程度分类可分为3类：致命性慢性病、 可能威胁生命的慢性病、非致命性慢性病。 每一类慢性病按起病情况又分为急发性和渐 发性。
7
1.不良的生活方式：不合理的膳食、缺乏身体 活动、使用烟草
2.自然环境和社会环境 3.个人的遗传和生物以及家庭因素 4.精神心理因素
8
高脂、高胆固醇 高盐 烟熏、腌制 无规律 暴饮暴食 精细 变质 高热量
知晓率为可被诊断为高血压的调查对象在调查前就知道 自己患有高血压者的比例； 治疗率为可被诊断为高血压的调查对象中近2周内服降 压药者的比例； 控制率为可被诊断为高血压的调查对象中目前通过治疗 血压在140/90 mmHg 以下者的比例。
22
不可改变因素
遗传、年龄和性别
可改变的危险因素
超重和肥胖或腹型肥胖 膳食高钠低钾 饮酒 吸烟 缺少体力活动 添加心里因素
将 军 肚
苹 果 腰
23
首次发现血压增高的患者，应在不同的时点多次测量血压，在 未服用药物的情况下，非同日3次测量，收缩压≥140mmHg和 （或）舒张压≥90mmHg，可诊、靶器官损害、并存的临床情 况进行危险分层。分为低危、中危、高危和极高危4个层次。
划
18
护理人员在社区慢性病管理 的作用体现：
1.作为全科团队成员与其他卫生技术 人员协同开展工作 2.利用全科的知识化技能延伸护理服 务范围 3.一专多能的综合服务能力满足社区 居民多方面需求 4.在社区卫生服务中心、社区及委会 与社区居民中起到桥梁和纽带作用
社区慢性病病人的护理与管理
（二）慢性病社区管理模式 1.慢性病群组管理模式（Group Visits） （1）以病人为中心的群组管理模式。 （2）以医生为中心的群组管理模式。 2.慢性病自我管理模式（CDSM）
PART.03
常见慢性病病人的社区护理与管理
一、高血压病人的社区护理与管理 （一）高血压的流行病学特点
01 患病率逐年升高 02 致残率和病死率高 03 知晓率、治疗率和控制率偏低
（二）高血压的危险因素 1.不可改变因素 遗传、年龄、性别。 2.可改变因素 不良生活方式：体重、饮食、吸烟、活动。
（三）高血压的诊断与评估
血压水平的定义和分级
级别 正常血压 正常高值血压 高血压
1级高血压（轻度） 2级高血压（中度） 3级高血压（重度） 单纯收缩期高血压
收缩压 ＜120 120～139 ≥140 140～159 160～179 ≥180 ≥140
三、慢性病社区管理的意义
有利于利用慢性病自身特点，提高治疗效果 有利于降低成本，促进社区人群的健康 有利于发挥社区优势，更好地利用卫生资源 有利于降低医疗费用
PART.02
慢性病社区管理
一、慢性病社区管理原则和策略
（一）原则 1.社区及家庭水平上降低共同危险因素，进行生命全程预防 2.三级预防并重，作为一类疾病来进行共同防治 3.全人群策略和高危人群策略并重 4.鼓励病人共同参与、促进和支持病人自我管理 5.加强社区慢性非传染性疾病防治的行动 6.以生态健康促进模式及科学的行为改变理论为指导
（三）糖尿病的诊断与评估
01 糖尿病的诊断标准 02 糖调节受损的诊断标准 03 常见健康问题
1.糖尿病的诊断标准
糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L； 空腹血浆葡萄糖（FPG）≥7.0mmol/L； 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中2 2h葡萄糖水平（2hPG） ≥11.1mmol/L。
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二、慢性病的特点
• • • • • 1、病因复杂； 2、发病隐匿，潜伏期长；症状和体征不明显 3、病理改变不可逆； 4、病程长，并发症多； 5、预防效果明显。
三、慢性病的分类
• 1.致命性慢性病 • 1）急发性：胰腺癌、肺癌、肝癌等。 • 2）渐发性：后天免疫不全综合症、骨髓衰竭等。 • 2.可能威胁生命的慢性病 • 1）急发性：血友病、中风、心肌梗死等。 • 2）渐发性：肺气肿、老年性痴呆等。 • 3.非致命性慢性病： • 1）急发性：痛风、支气管哮喘、胆结石等。 • 2）渐发性：怕金森病、风湿性关节炎、慢性支气管炎、 高血压。 •
（二）高血压的危险因素
• • • • • • 1.超重和肥胖 2.饮食习惯 3.过量饮酒 4.精神因素 5.遗传因素 6.年龄与性别
（三）高血压病人的社区管理
• • • • • 1.筛查 2.随访 3.分类干预P88 4.健康体检 5.评价指标
（四）高血压病人的社区护理
• 1.血压及症状监测 • 2.饮食护理：低盐、低脂、低热量清 谈饮食，高纤维、新鲜蔬果。 • 3.运动护理： • 4.用药护理 • 5.心理护理 • 6.健康指导
第八章 社区慢性病 病人的管理与护理
兰溪市卫生进修学校 吴惠云
第一节 慢性病概述
• 学习目标 • 1、掌握慢性病的预防措施、高血压和糖 尿病病人的社区管理与护理； • 2、熟悉慢性病的高危因素； • 3、了解慢性病的分类；
一、慢性病的概念
• 慢性病----是非传染性疾病，它不是特 指某种疾病，而是对一类起病隐匿，病 程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染 性生物病因证据，病因复杂，并且还未 被确认的疾病的概括性总称。
2.糖尿病的诊断
• （1）糖尿病症状+任意血糖≥11.1mmol/L • （2）空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L • （3）口服葡萄胎尿量试验，2小时血浆葡 萄糖≥11.1mmol/L • 符合以上任何一条，且在另一日再测 证实，即可诊断糖尿病。 •
（二）糖尿病的危险因素
• 1.不可变因素：遗传、年龄、妊娠糖尿病、巨大 儿生产史、多囊卵巢综合征（PCOS)。 • 2.可变因素 • 1）糖耐量异常 • 2）不合理膳食 • 3）肥胖或超重 • 4）缺乏运动 • 5）高血压、高血脂 • 6）精神紧张
（一）糖尿病的临床表现与诊断
• 1.临床表现 • 1型糖尿病的典型症状包括;多饮水、多尿、 多食和体重减轻。 • 2型糖尿病病人上述的各种症状可明显， 容易被忽视。糖尿病病人还会有一些不典 型的症状，例如经常感到疲惫、视力下降、 皮肤瘙痒、手足麻木、伤口愈合缓慢、经 常或者反复发生感染，容易饥饿等。
三、慢性病的高危因素
（一）行为和生活方式因素 • 1.吸烟 • 2.酗酒 • 3.不合理饮食 • 4.缺乏运动 （二因素 （四）精神心理因素
三、慢性病的防制措施
• • • • • • 1.积极推进健康的生活方式 2.及时发现和管理高风险人群 3.提高慢性病诊治康复效果 4.完善慢性病监测信息管理 5.加强慢性病防治有效协同 6.促进技术合作和交流
（三）糖尿病病人的社区管理
• 1.筛查：高危人群每年测血糖一次 • 2.随访评估：确诊病人每年4次免费监 测血糖。 • 3.分类干预P88 • 4.健康体检 • 5.评价指标
（三）糖尿病病人的社区护理
• • • • • • • • （1）饮食护理 （2）运动护理 （3）用药护理 （4）病情监测 （5）健康指导 （6）并发症护理 1）低血糖 2）糖尿病足
第二节 常见慢性病病人的 社区管理与护理
一、高血压病人的社区管理与 护理
（一）原发性高血压 1.原发性高血压的临床表现与诊断； 临床表现：头痛、头晕、耳鸣、心悸、注意力不 集中、记忆力减退、手脚麻木、烦躁易怒等症 状。 2、诊断：收缩压/舒张压≥140/90mmHg,测量血 压不在同一日，测量三次，均符合上述标准， 即可诊断。
二、糖尿病病人的社区管理 与护理
• 糖尿病是一种多病因的代谢疾病，是由于胰岛素 分泌的相对或绝对不足，以及靶细胞组织细胞对 胰岛素敏感性降低所引起的代谢紊乱，包括糖、 脂肪、蛋白质、水、电解质等一系列代谢紊乱。 • 特点：慢性高血糖，伴随因胰岛素分泌不足或作 用缺陷引起的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，可致 眼、肾、神经、血管和心脏等组织、器官的慢性 并发症，以至最终发生失明、下肢坏疽、尿毒症、 脑卒中或心肌梗死，甚至危及生命。是继心脑血 管、肿瘤之后第三位的“健康杀手”。