护理文书质量评价标准(第二次修订 2015年12月)
护理文书书写质量考核标准
时间具体到分钟。
2、患者特殊用药后有观察记录。
护理 3、准确记录各种引流液的色、质、量和管道通畅情况。
记录 4、准确记录出入量、有小结和24h总结，汇总无误
单 5、输血（血型、血液成分、量、时间，过程观察）有记录，执行护士双
签名。
6、发生突发事件(猝死、自杀、坠床、跌倒、输液或输血反应、烫伤等)
有记录及总结。
术期 记录
2、术前、中、后及出院根据病人病情动态进行评估，责任护士签全名。
单 3、跌倒/坠床及压疮评分与入院评估单吻合。
输血 监测 单
1、项目填写齐全、正确、无漏项，双人核对，记录输血起止时间，执行 护士双签名。 2、输血过程中严密观察病人生命体征并记录，有交接护士签名及不良反 应记录。
分值
扣分标准
一份不符合要求扣1分 100分 提前记录扣3分
无记录扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣3分
无记录扣2分 不符合要求一次扣2分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣2分
不符合要求一次扣1分
不符合要求一次扣2分
不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣2分
单 记3、录医正嘱确每，班阳查性对标，记护明士显长。每周组织总查对，查对有记录，签名符合要求
住院
。1、书写规范，眉栏、项目填写齐全、正确、无漏项，页面清洁整齐，无 涂改
患者 护理 评估 单及 告知 书跟 踪单
2、病人基本情况评估及时，与患者实际符合。 3、跌倒/坠床评估单评估及时，与患者实际相符，按要求动态评估。压 疮评估单评估及时，与患者实际相符，按要求动态评估。 4、及时告知相关项目，有护士及家属签名。
护理文书质量评价标准
0.5分/处/项
出入量记录计算、记录准确（每班小结24小时总结出入量），与体温单相关内容保持一致
3
做不到不得分
输血制品记录输注前实施护理告知，有输血前、输血过程中、输血结束以及输血后的观察记录
2
0.5分/项
转科由转出科室护士书写转科小结，接收科室书写按新入院
2
做不到不得分
出院
当班完成，内容包括出院日期、护理小结、健康指导
1
做不到不得分
其他
因抢救患者未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记所有内容，并加以注明
2
做不到不得分
注：每次现场至少查看5份病历。
2
新入院每天测体温、脉搏两次，连续3天，无异常后改为每日14:00测体温、脉搏一次
1
体温37.5℃及以上者、危重、术后病员每日测体温、脉搏四次，直至体温恢复正常3天后改为每日一次，呼吸遵医嘱测量并记录
2
出入量记录频次应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次
1
大小便记录频次应当将前一日24小时次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次，特殊情况标记正确
1
各种特殊标记绘制正确
做不到不得分
特殊记录
5分
患者住院期间发生的特殊情况有记录，且记录与实际相符
5
记录与实际不符0.5分/项；无记录不得分
手术清点记录
15分
手术后即时完成，不缺项。手术名称按最终手术名称填写。
15
缺项、错项0.5分/项
其他做不到扣全值
护理
记录
35分
新入院
入院时间、入院方式、主诉、自理情况、语言表达、安全护理评估、情绪状态、对疾病的认识、专科护理观察、入院宣教等
护理文书质量考评标准
18、出入量记录不准确或计算有误
护理 19、有病情变化无及时的客观病情记录；护理措施及效果与实际不符 记录单 20、未体现专科特点，护理评估不全面
25分 21、未使用医学术语或用词不当，出现错别字
22、有病危医嘱，但无记录
23、护士长对危重、手术患者观察无记录
24、输血单、输血记录不完善
25、临床路径表楣栏缺项；执行医嘱、护理措施落实未签名及执行时 临床 间；有变异未注明原因及未及时退出路径 路径单 10分 26、未及时进入护理临床路径；病历无路径标识、无月总结
27、临床路径登记本缺项、漏项
质控 5分
28、质控小组未及时进行质控活动、评价、记录
备注 5分
29、用笔颜色错误，楣栏缺项、错误 30、有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等 31、未签全名或字迹潦草
不及格科室：
合格率：
医嘱单 5、未正确签署执行日期、时间、执行者；执行不及时 10分 6、皮试无结果，无执行时间、无双人核对签名
入院护 7、填写不全、遗漏、各种风险评估单评估不全面
理评估 记录单
8、各种风险评估单动态评价不及时、漏项
20分 9、护理计划制定不及时、不完整；未满足患者的个性化需求
10、清点过程无二人核对、围手术记录单交接时间不相符、漏记
护理文书质量考评结果统计
项目 分值
质量标准
问题统计（频次）
1、漏记录体温、脉搏、呼吸、大便次数，药物过敏名称转页未记录； 入院当日及其后缺血压、体重记录
体温单 2、每页、物理降温无降温标志，连线不正确
4、“请假”、“外出”病人无记录或记录不正确
术前护 11、麻醉、手术、病人离室前无三方核对单（含术中输血核对） 理评估 单、手 12、术毕患者生命体征记录与麻醉记录单末次数值不一致 术护理 13、手术标本送检无记录 记录单
护理文书质量评价标准
护理文书质量评价标准日期： 科室： 护士长签字： 得分：注：每次现场至少查看5份病历，检查病历的数量为病人总数的10%。
项目 评价标准标准分 扣分标准 扣分项 总要求 15分病重、病危以及病情发生变化、需要监护的患者有记录5 未做到扣全值 记录客观、真实、准确、及时、规范，反映动态变化，应用医学术语，用词恰当，无错别字，与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾 10 做不到不得分医嘱单 20分医嘱处理及时、准确10 未正确签署执行日期、时间、执行者0.5分/项其他0.5分/项药物试验结果标记及时、正确5 医嘱班班复核、每日总核对、每周大查对一次，符合要求，有记录 5 体温单 10分按时、准确填写各项，病人住院期间各项活动表述准确2 各项活动表述不正确1分；/项0.2分/项/处；记录与原始数据符合不符1分入院时测量身高、血压和体重并记录，住院期间血压和体重根据患者病情和医嘱测量并记录 2 新入院每天测体温、脉搏两次，连续3天，无异常后改为每日14:00测体温、脉搏一次1 体温37.5℃及以上者、危重、术后病员每日测体温、脉搏四次，直至体温恢复正常3天后改为每日一次，呼吸遵医嘱测量并记录2 出入量记录频次应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次1 大小便记录频次应当将前一日24小时次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次，特殊情况标记正确 1 各种特殊标记绘制正确1做不到不得分特殊记录 5分 患者住院期间发生的特殊情况有记录，且记录与实际相符5 记录与实际不符0.5分/项；无记录不得分手术清点记录 15分手术后即时完成，不缺项。
手术名称按最终手术名称填写。
15缺项、错项0.5分/项其他做不到扣全值护理 记录 35分新入院入院时间、入院方式、主诉、自理情况、语言表达、安全护理评估、情绪状态、对疾病的认识、专科护理观察、入院宣教等 5 0.5分/项住院期间记录主诉和病情动态变化、特殊治疗、护理措施和效果，体现专科特点和治疗护理的连续性，无病句、错字、不规范用语和缩写。
护理文书质量评价标准
5、输液卡需经二人核对，并在二联上均签核对者全名及核对时间
6、需做皮试的药物，在输液卡上签做皮试的时间和全名及看皮试结果的时间和全名。皮试结果输入微机病人信息栏内。青霉素类抗生素应每日复核并在输液卡上双签名
3.未执行中医护理方案，每个病种扣10分；未体现辩证施护，每个病种扣8分。
4.未开展4项以上适宜的中医护理技术，每少一项扣10分；不掌Байду номын сангаас相关技术，每人扣5分。
10、抢救危重病人未能及时进行护理记录时，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明
11、护理记录应真实可靠与医疗记录相符
15
一项符合要求扣0.5分
患者入院评估及护理记录单
1、眉栏应齐全，无漏项
2、根据患者病情准确、及时、客观的评估患者情况
3、根据患者病情准确、及时、客观的记录病情变化、处理措施及效果
4、药物过敏试验阳性者，记录在护理记录单上
5、患者入院评估及护理记录单应由本院注册护士书写
6、首次护理记录应在病人入院后本班内完成，按需要给与特别指导和专科评估，体现专科特色。
7、手术当日有术后记录，术后前三天每天至少记录一次，各种管路护理正确，并正确记录引流液的颜色性状、引流量
8、患者因各种原因离开病房，当班护士应追查其去向，在患者入院评估及护理记录单做记录，并记录返回时间
护理文书质量评价标准（100分）
项目
标准要求
分值
扣分标准
危重患者护理文书
1、页面整洁、无漏项
2、文字表述准确，用医学术语，语句通顺，标点正确，无错别字
3、详细记录出入量，每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量
1护理管理质量评价标准2015
2
1.2.11有关于护理规章制度、岗位职责等相关文件规定的制度，有修订标识。
做不到不得分
2
1.2.12护士长知晓制度、职责修订的相关规定与程序，护士知晓修订后的相关制度。
不知晓不得分
2
1.3.1护理人员分层管理，落实岗位责任制。
不符合要求每项扣1分
2
1.3.2实行责任制整体护理。每位责任护士分管一定数量的患者，职责明确，有效落实护理工作。
做不到不得分
2
1.4.2落实护理查房、病例讨论和护理会诊，护理业务查房每月1次，资料齐全，记录规范，解决患者实际需要。
不符合要求每项扣1分
3
1.4.3有护理会诊人员名单和资质。
做不到不得分
2
1.4.4护士长明确护理会诊人员资质要求。
不知晓不得分
2
1.4.5对存在问题与缺陷改进有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。
1.护理管理质量评价标准（100分）
项目
质量标准
评分细则
分值
1.1组织管理25分
1.1.1科室有管理小组，职责明确，成员经过相关培训，具有一定的管理能力。
一项不符合扣1分
2
1.1.2按照国家卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范开展护理活动。
不符合要求不得分
2
1.1.3护理人员具有执业资格，对取得执业证书的护士单独值班前有考核评价。
做不到不得分
2
1.5.5护士知晓健康宣教的主要内容，及健康教育方式（至少三种：个体宣教、讲座、书面、播放视频等）。
不知晓一项扣1分
2
1.5.6护士能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。
做不到不得分
二级医院护理文书书写质量考核评分标准
医
嘱
单
10分
1.及时执行临时医嘱，有执业资格的护士签名、签时间、准确到分钟
2.医嘱有皮试者，填写过敏试验的结果正确，无漏填写
1处不符合要求扣1分
护理记录
30分
1.按规范书写日期、时间
2.按时按要求完成记录
3.病情、措施及效果栏书写能准确反映病情，体现整体护理观念和护理程序的运用及专科特点，有健康教育内容，护理措施全面，具体可行
二级医院护理文书书写质量考核评分标准
科室：检查日期：检查人员：得分：
项目
分值
基本要求
评分标准ห้องสมุดไป่ตู้
书写总要求
10分
1.外观整洁、无破损
2.字迹清楚可辨、无涂改
3.使用医学术语
4.按《护理文书书写内容及要求》用黑色笔书写
5.楣栏及尾栏填写完整
6.记录内容客观、真实、及时、准确，完整
7.书写错误按规范要求修改方法修改，每页不超过三处
有措施无效果描述1次扣1分
手术护理记录
20分
1.手术护理记录单即时记录，项目填写完整无缺
2.填写器械敷料数字后无修改
1处不符合要求扣1分
3.无菌包灭菌指示卡粘贴于手术护理记录单粘贴处。植入体内医疗器具的标识粘贴在手术同意书背面
4.清点时如发现器械、敷料的数量与术前不符，及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，请手术医师在手术护理记录单上签名
备注：1、每项扣分以扣完该项最高分值为准，不倒扣分。
2、总分为100分，85分级以上为甲级，84.5-70分为乙级，69.5分以下为丙级；
3、无手术护理记录的病历按90分为满分计算：（90分减去扣分部分）÷90×100%＝实得分
护理文书质量评价标准
科室： 项目 检查时间： 评价内容及质量要求 检查人：
应知 护士知晓护理文书书写基本要求。 应会
楣栏项目齐,图表绘制清洁整齐,点、线、圆正确、清晰，无涂、粘、刮现象。 新入院患者应有首次体温、脉搏、呼吸、血压、体重，并填写正确。 手术、新入院、转入、发热病人按要求测量体温、脉搏、呼吸，降温后复测体温绘制正确 。 药敏试验结果记录当日体温单相应栏，记录正确。 底栏内容（体重、血压、出入量、大便次数）填写正确，无缺项现象。 无遗漏记录T、P、R和大便次数的现象，数据客观真实，与病情相符。 体温单页码正确，无缺页，纸张打印整洁。 医嘱执行后及时填写执行时间及执行人的全名，时间准确、字迹清晰，无涂、粘、刮现象 。 纸张打印整洁，无破损。 医嘱单页码正确，无缺页。 住院患者均有入院评估单。 能根据患者病情建立各种评估单。 各种评估单能按要求填写，项目填全，书写规范。 字迹清楚，无涂、粘、刮现象。 无缺项及漏填现象，纸张打印整洁，无破损。 能根据护理文书书写要求和患者病情及时护理记录单，按要求填写病室动态交班报告。 楣栏各项及页数按要求填全。 记录及时、准确、客观、真实。 记录注明日期、时间，并具体到分钟，签全名。 签名及时，字迹清楚，纸张打印整洁，无涂、粘、刮现象。 输血记录及时、准确、规范，输血时间记录与医嘱、临床用血单一致。 临床用血单按要求填写，签名规范。
得分
体 温 单
医 嘱 单 评 估 单 护理 记录 单及 病室 报告 输血 记录
标准（2015年修ຫໍສະໝຸດ ）扣分标准 得分： 扣分原因和存在问题 扣分
查人：
不符合要求扣0.5分/处 不符合要求扣0.5分/处 不符合要求扣0.5分/处 不符合要求扣0.5分/处 不符合要求扣0.5分/处 不符合要求扣0.5分/处 不符合要求扣0.5分/处 不符合要求扣0.5分/处 不符合要求扣0.5分/处 不符合要求扣0.5分/处 不符合要求扣0.5分/处 不符合要求扣0.5分/处 不符合要求扣0.5分/处 不符合要求扣0.5分/处 不符合要求扣0.5分/处 不符合要求扣0.5分/处 不符合要求扣0.5分/处 不符合要求扣0.5分/处 不符合要求扣0.5分/处 不符合要求扣0.5分/处 不符合要求扣0.5分/处 不符合要求扣0.5分/处 不符合要求扣0.5分/处
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护理文书质量评价标准
科室：检查者：检查时间：得分：住院号及责任护士：
项目及
分值
技术实施要点扣分标准扣分及原因
基本
要求（20分）1.记录内容客观、真实、及时、准确、完整。
不客观、不及时、不真实扣
5分。
2.按要求用笔规范；字迹清楚可辨，无错别字，无刮、粘、涂改，无简写及化学分子
式书写。
书写错误按规范要求修改方法修改，每页不超过2处，每处不超过3个字。
语句通顺，标点正确，使用医学术语。
记录时间格式采用24小时制。
1.修改不符要求扣1分/
处；
2.其余一处不符扣0.5分。
3.由注册护士书写后，签电子全名及打印后手工签全名。
实习生、无证护士书写需有
上级护士审阅签字。
上级护士审阅、修改和补充时按规范用笔、签名及注明修改时间。
一处不符扣1分。
4.各种记录项填写完整（包括眉栏、正文、尾栏），无漏项、漏页，格式正确，
1.漏项一处扣1分，每页漏
项扣分不超过5分。
2.漏页一处扣5分，扣分最
多不超过10分。
3.格式不正确一处扣0.5。
5.外观整洁、无破损，排序正确。
一处不符合扣0.5分。
6.各种评估表实际评分结果与记录相符。
一处不符扣0.5分。
体温单（20分）1.各种标记正确，点圆、线直、均匀、清晰，次数符合要求。
一处不符合扣0.5分，缺一
次扣1分。
2.40℃以上及35℃以下填写内容正确、规范。
一处不符扣1分。
3.按要求记录血压、大便、小便、出入量、体重、药物过敏等项目，无错漏项。
一处不符扣1分。
4.入院日期、住院天数、手术（分娩）天数按要求填写，书写正确。
一处不符扣1分。
5.高热病人采取降温措施后有体温变化标志。
一处不符扣1分。
医嘱单1．执行医嘱正确、规范。
一处不符扣1分。
1
（20分）2．执行医嘱及时，时间精确到分钟，有执业资格的医务人员签名。
临时医嘱
要求在15分钟内执行。
一处不符扣1分。
3．各种皮试结果标记及时、清楚。
未进行标识扣5分。
护理
记录单（40分）1.记录格式正确，书写日期、时间规范，具体到分钟。
一般患者护理记录单
与危重患者护理记录单转换时有注明。
一处不符扣1分。
2.记录内容符合要求，能准确反映病情。
一处不符扣1分。
3.记录频次符合规定，按要求有各种小结记录。
缺一次扣5分。
4.体现整体护理观念和护理程序，突出专科特色，有健康教育及治疗护理效
果动态评价记录
一处不符扣1分。
5.护理记录与医疗记录内容一致，记录治疗时间与医嘱相符。
一处不符扣1分。
6.发生突发事件（坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）时有记录。
一次无记录扣5分。
7.出入量记录及时、准确、规范。
一处不符扣1分。
8.护理计划准确完整，评价、停止计划及时。
一处不符扣1分。
9.出院小结记录符合要求，出院指导正确、详细、具体。
一处不符扣0.5分。
手术护理记录单（100分）1.填写器械敷料数字准确，签名正确，无修改。
一处不符扣3分。
2.无菌包灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识按要求粘贴于手术护理记录
单背面。
一处不符扣5分。
3.器械、敷料查对记录符合要求。
一处不符扣10分。
4.术中出现的特殊情况及处理经过及时记录。
一处不符扣5分。
5.器械护士和巡回护士在手术护理记录上签全名。
一处不符扣2分。
6.术前指导和术后访视、转科交接记录完善。
一处不符扣5分。
2。