院感三乙检查标准
院感检查标准
院感检查标准一、背景介绍院感（医院感染）是指患者在医疗机构内接受诊疗过程中，由于各种原因导致的新发感染。
为了确保医疗机构提供的医疗服务安全可靠，减少院感的发生，需要制定相关的检查标准。
二、目的院感检查标准的目的是为了评估医疗机构院感管理的有效性和合规性，发现问题并及时采取改进措施，确保患者和医务人员的安全。
三、检查内容1. 医疗机构的院感管理制度和规章制度是否完善，并且能够得到有效执行。
2. 医疗机构是否建立了院感管理团队，明确各成员的职责和权限。
3. 医疗机构是否开展了院感培训，包括医务人员的院感知识和操作规范培训。
4. 医疗机构是否建立了院感监测和报告系统，能够及时发现和报告院感事件。
5. 医疗机构是否制定了院感防控指南，包括手卫生、消毒灭菌、隔离措施等。
6. 医疗机构是否建立了院感事件的调查和处理机制，能够及时采取纠正措施并追踪效果。
7. 医疗机构是否进行了院感风险评估，针对高风险科室采取相应的预防措施。
8. 医疗机构是否建立了院感数据收集和分析系统，能够对院感发生的趋势和原因进行分析。
9. 医疗机构是否开展了院感宣传教育活动，提高患者和医务人员的院感意识和参与度。
四、检查方法1. 文件资料查阅：检查医疗机构的院感管理制度、规章制度、培训记录、监测报告等文件资料的完整性和合规性。
2. 现场观察：检查医疗机构的院感管理团队的组成和工作情况，院感防控设施的设置和使用情况。
3. 随机访谈：随机选择医务人员进行访谈，了解他们对院感管理的认识和操作规范的掌握情况。
4. 数据分析：对医疗机构的院感数据进行统计和分析，评估院感发生的趋势和原因。
五、评估标准1. 医疗机构的院感管理制度和规章制度是否完善、合规，并能够得到有效执行。
2. 医疗机构是否建立了院感管理团队，明确各成员的职责和权限。
3. 医疗机构是否开展了院感培训，医务人员是否具备院感知识和操作规范。
4. 医疗机构是否建立了院感监测和报告系统，能够及时发现和报告院感事件。
医院院感科检查标准
医院院感科检查标准一、背景介绍院感科（院内感染科）是医院中负责预防和控制院内感染的科室。
院内感染是指在医疗机构内住院或者接受医疗服务的患者因感染而导致的不良事件。
为了确保医疗机构的安全和患者的健康，医院院感科需要定期进行检查，以评估医院的院内感染控制措施是否得当。
二、检查目的医院院感科检查的目的是评估医院的院内感染控制措施的有效性，发现和纠正潜在的院内感染风险，提高医院的院内感染控制水平。
三、检查内容1. 检查医院院感科的组织结构和人员配备情况，包括院感科的职责和权限、人员数量和资质要求等。
2. 检查医院院内感染控制制度和流程是否完善，包括感染控制委员会的设立和运作、感染控制手册的编制和更新等。
3. 检查医院的感染监测和报告系统，包括感染监测指标的选择和监测方法、感染报告的及时性和准确性等。
4. 检查医院的感染预防和控制措施，包括手卫生、消毒灭菌、环境清洁、床位管理、医疗废物处理等方面的措施是否得当。
5. 检查医院的医疗器械和设备的感染控制措施，包括器械的清洗、消毒和灭菌方法、设备的维护和保养等。
6. 检查医院的感染防控培训和教育情况，包括员工的感染防控知识和技能培训、培训内容和频率等。
7. 检查医院的感染事件管理和应急响应措施，包括感染事件的报告、调查和处理、应急响应的准备和执行等。
四、检查方法1. 文件审查：查阅医院的感染控制制度、流程和手册等文件，评估其完整性和合规性。
2. 现场检查：参观医院的感染控制科室、手卫生设施、消毒灭菌中心、床位区域等，观察和评估其设施设备的状态和操作规范。
3. 访谈：与医院院感科的负责人、感染控制人员、医护人员等进行面对面的访谈，了解其对感染控制措施的理解和执行情况。
五、检查结果与报告根据检查的内容和方法，评估医院的院内感染控制水平，并提出改进建议。
检查结果和报告应详细说明医院的优势和不足之处，为医院提供改进和提升的方向和措施。
六、总结医院院感科检查是医院管理的重要环节，对于提高医院的院内感染控制水平和保障患者的安全至关重要。
院感检查标准
院感检查标准一、引言院感（医院感染）是指在医疗机构内发生的与医疗活动相关的感染。
为了确保医疗机构的安全和卫生，院感检查成为了医疗机构管理中不可或者缺的一环。
本文将详细介绍院感检查的标准格式，以确保检查工作的准确性和有效性。
二、检查对象院感检查的对象是医疗机构内的各个科室和部门，包括但不限于病房、手术室、门诊等。
三、检查内容1. 医疗设备和器械的消毒和灭菌情况：检查医疗设备和器械的消毒和灭菌操作是否符合规范，是否存在交叉感染的风险。
2. 医疗废物的处理情况：检查医疗废物的分类、包装、运输和处理是否符合相关法规和规范，防止废物对环境和人员造成污染和伤害。
3. 医疗机构的清洁和消毒情况：检查医疗机构内各个区域的清洁和消毒情况，确保环境卫生符合标准，减少院内感染的发生。
4. 医务人员的手卫生和个人防护情况：检查医务人员是否正确使用洗手设施，是否佩戴个人防护用品，以降低院内感染的风险。
5. 感染控制措施的执行情况：检查医疗机构是否落实感染控制措施，如隔离、消毒、通风等，以减少院内感染的传播。
6. 医疗机构的感染监测和报告情况：检查医疗机构是否建立完善的感染监测和报告制度，及时发现和报告院内感染的情况。
四、检查方法1. 实地检查：检查人员将亲自到医疗机构进行实地检查，观察和记录医疗设备、废物处理设施、清洁和消毒情况等。
2. 文件审核：检查人员将审核医疗机构的相关文件，如消毒记录、感染监测报告等，以确认医疗机构是否按照规范进行操作和记录。
3. 采访医务人员：检查人员将与医务人员进行面谈，了解他们对感染控制的认识和操作情况，以评估医务人员的培训和执行情况。
五、检查结果和报告1. 检查结果：根据实地检查、文件审核和采访医务人员的情况，检查人员将给出具体的检查结果，包括符合标准的情况和存在问题的情况。
2. 检查报告：检查人员将根据检查结果编写检查报告，报告包括医疗机构的基本信息、检查内容、检查结果、存在问题的整改要求等，以便医疗机构进行整改和改进。
院感检查标准
院感检查标准一、背景介绍院感（医院感染）是指患者在医疗机构中接受医疗过程中所发生的感染。
院感的发生会给患者和医疗机构带来严重的健康和经济负担。
为了提高医疗质量和保障患者的安全，医疗机构需要进行院感检查，以评估和控制院感的发生。
二、检查标准1. 检查目的院感检查的目的是评估医疗机构内院感的发生情况，发现和纠正潜在的院感风险，提高医疗质量和患者的安全。
2. 检查范围院感检查的范围包括医疗机构内的各个科室、病房、手术室、实验室等，涵盖医疗过程中可能发生院感的各个环节。
3. 检查内容（1）医疗机构管理制度的建立和执行情况：包括院感管理制度、感染控制委员会的设立和运行、院感培训和宣教等。
（2）医疗设施与设备的卫生状况：包括病房、手术室、实验室等各个科室的清洁和消毒情况，医疗设备的维护和管理等。
（3）医疗废物的处理和管理情况：包括医疗废物的分类、采集、运输和处置等。
（4）患者感染的监测和报告情况：包括患者感染的监测和报告制度的建立和执行情况，患者感染的报告和调查等。
（5）手卫生和个人防护的执行情况：包括医务人员的手卫生和个人防护措施的执行情况，手卫生设施和消毒剂的供应和管理等。
（6）消毒灭菌的执行情况：包括医疗器械的消毒灭菌情况，消毒灭菌设备和药剂的供应和管理等。
（7）抗生素的合理使用情况：包括抗生素的使用指南和管理制度的建立和执行情况，抗生素的使用和监测等。
4. 检查方法院感检查可以通过以下方法进行：（1）文件和记录的审查：检查医疗机构的管理制度、培训记录、感染监测报告、消毒灭菌记录等相关文件和记录。
（2）现场检查：对医疗机构内的各个科室、病房、手术室等进行现场检查，包括设施、设备、废物处理等。
（3）访谈：与医务人员进行访谈，了解他们对院感管理的认识和执行情况。
5. 检查评估根据检查的内容和方法，对医疗机构的院感管理情况进行评估。
评估结果可以分为合格、基本合格和不合格三个等级，以指导医疗机构改进院感管理。
三乙检查细则
结、反馈，有改进措
施。
【Ａ】符合“Ｂ”， 每年总结一次，逐年持续改
并
进有成效。
持续改进有成效。
2．6．1．1
【Ｃ】
1、医院有完善的保障患者
患者及其近亲属对病 1．有保障患者合法权 合法权益相关制度，每年至
情、诊断、医疗措施 益的相关制度并得到 少开展一次全员培训，完善
和医疗风险等具有知 落实。
培训资料。
1．1．1．1 【Ｃ】
医院的功
医院符合卫生行政部
按年平均每天住院病人
能、任务和门规定三级医院设置标 数核定为开放床位数，与卫
定位明确，准，获得批准等级至少正 生技术人员之比和病房护士
保持适度规 式执业五年以上。
之比。
模，符合卫
生行政部门 （1）开放床位与卫生技术
规定三级医 人员之比1∶1．15。
院设置标 （2）开放床位与病房护士
醉、高危诊疗操作、 由主诊医师履行书面知情同
特殊诊疗（如化疗） 意手续，抽查10份病历并询
或输血、使用血液制 问患者及其近亲属。
品、贵重药品、耗材
等时履行书面知情同
意手续。
【Ｂ】符合“Ｃ”， 职能部门至少每季度一次
并
对上述工作进行督导、检
职能部门对上述工作 查、总结、反馈，有改进措
进行督导、检查、总 施等相关资料。
3．2．3．1 【Ｃ】
有危急值报告制 1．有临床危急值报告制度 1. 查内外科各两个病区
度与处置流程。 及流程。包括重要的检查
有、无制度与流裎。
(C2.3.4.A)
（验）结果等报告的范 围。 2．接获非书面危急值报告 者应规范、完整、准确地 记录患者识别信息、检查 （验）结果和报告者的信 息，复述确认无误后及时 向经治或值班医生报告， 并做好记录。 3．医生接获临床危急值后 及时追踪与处置。 4．相关人员知晓上述制度 与流程，并正确执行。
院感检查标准
院感检查标准一、引言院感（医院感染）是指在医疗机构内发生的与医疗活动有关的感染。
为了确保医疗机构的安全和卫生，减少院感的发生和传播，制定院感检查标准是必要的。
本文将详细介绍院感检查标准的内容和要求。
二、院感检查标准的目的1. 确保医疗机构内的卫生和安全；2. 预防和控制院感的发生和传播；3. 提高医疗机构的服务质量和声誉。
三、院感检查标准的内容1. 医疗机构的环境卫生- 确保医疗机构的清洁和整洁；- 定期清洗和消毒医疗设备和器械；- 确保医疗废物的正确处理。
2. 医疗机构的感染控制措施- 制定和执行感染控制政策和程序；- 建立有效的感染监测和报告机制；- 提供必要的感染控制培训和教育。
3. 医疗机构的手卫生措施- 医务人员应时常洗手，特殊是在接触患者先后；- 提供充足的手卫生设施和洗手液；- 定期进行手卫生培训和评估。
4. 医疗机构的器械和设备消毒- 确保医疗器械和设备的正确消毒和灭菌；- 建立消毒和灭菌程序，并定期进行验证；- 提供必要的消毒培训和指导。
5. 医疗机构的感染预防和控制- 严格执行手术室感染控制措施；- 确保患者在手术前进行必要的预防性抗生素使用；- 加强医疗废物的管理和处置。
四、院感检查标准的要求1. 医疗机构应建立院感管理团队，负责制定和执行院感检查标准；2. 定期进行院感检查，包括自查和第三方检查；3. 检查结果应及时反馈给相关部门和人员，并进行整改；4. 建立院感监测系统，采集和分析院感数据，及时采取措施；5. 进行定期的院感培训和教育，提高医务人员的院感意识和知识水平。
五、结论制定和执行院感检查标准对于保障医疗机构的卫生和安全至关重要。
通过严格执行院感检查标准，可以预防和控制院感的发生和传播，提高医疗机构的服务质量和声誉，保障患者的安全和健康。
医疗机构应建立院感管理团队，定期进行院感检查，并及时整改和培训，以确保院感检查标准的有效实施。
院感检查标准
院感检查标准一、引言院感（医院感染）是指患者在医疗机构接受医疗过程中获得的新的感染。
为了保障医疗机构的安全与质量，减少院感的发生，制定一套科学合理的院感检查标准是非常重要的。
本文将详细介绍院感检查标准的内容和要求。
二、检查范围院感检查标准适合于所有医疗机构，包括各级医院、诊所、疗养院等。
检查的范围包括但不限于以下几个方面：1. 医疗环境：包括病房、手术室、检验室、药房等。
2. 医疗设备：包括医疗仪器、器械、床铺等。
3. 医护人员：包括医生、护士、清洁人员等。
4. 患者管理：包括患者的隔离、洗手、消毒等。
三、检查内容院感检查标准主要包括以下几个方面的内容：1. 环境卫生：检查医疗环境的清洁情况，包括地面、墙壁、天花板、家具等的清洁度。
2. 消毒措施：检查医疗设备的消毒情况，包括手术器械、注射器、床铺等的消毒是否符合标准。
3. 医护人员操作规范：检查医护人员的操作规范，包括洗手、穿戴手套、隔离措施等是否符合规定。
4. 患者管理：检查患者的管理情况，包括患者的隔离、清洁、换床单等是否符合标准。
四、检查方法院感检查标准的检查方法主要包括以下几个方面：1. 视察法：检查人员通过实地视察医疗机构的各个区域，观察环境卫生、消毒措施、医护人员操作等情况。
2. 问询法：检查人员与医护人员进行交流，了解他们的操作规范、消毒方法等情况。
3. 抽样检测法：对医疗设备、床铺等进行抽样检测，检测其是否存在细菌、病毒等病原体。
五、检查结果与评价根据检查的内容和方法，对医疗机构进行评价。
评价结果可以分为以下几个等级：1. 优秀：医疗机构在各个方面都符合标准，没有发现任何问题。
2. 良好：医疗机构在大部份方面符合标准，但存在一些小问题，需要改进。
3. 合格：医疗机构在部份方面符合标准，但存在一些较大问题，需要及时整改。
4. 不合格：医疗机构在多个方面都不符合标准，存在严重问题，需要即将整改。
六、整改要求对于评价结果为良好、合格和不合格的医疗机构，应制定相应的整改要求，包括但不限于以下几个方面：1. 加强培训：对医护人员进行院感知识和操作规范的培训，提高其意识和技能。
院感检查标准
院感检查标准一、引言院感（医院感染）是指在医疗机构中，患者在接受诊疗过程中被病原体感染的现象。
为了保障患者的安全和健康，医疗机构应制定和执行院感检查标准，以预防和控制院感的发生和传播。
本文将详细介绍院感检查标准的内容和要求。
二、院感检查标准的目的1. 提供一个统一的标准，确保医疗机构对院感的预防和控制工作进行全面、系统、科学的评估。
2. 促使医疗机构建立和完善院感预防和控制的制度、流程和措施。
3. 为院感预防和控制工作提供评估和改进的依据，提高医疗机构的院感管理水平。
三、院感检查标准的内容1. 医疗机构的组织管理（1）医疗机构应设立院感管理部门或者委员会，负责院感预防和控制工作的组织、协调和监督。
（2）医疗机构应制定院感预防和控制的相关制度、规程和工作流程，并定期进行评估和更新。
（3）医疗机构应加强院感培训，提高医务人员对院感预防和控制的认识和能力。
2. 患者的感染风险评估与管理（1）医疗机构应对患者进行感染风险评估，根据评估结果采取相应的预防和控制措施。
（2）医疗机构应建立患者感染风险管理档案，记录患者的感染风险评估结果和采取的预防措施。
3. 医疗器械和设备的管理（1）医疗机构应建立医疗器械和设备的清洁、消毒、灭菌等管理制度，确保其符合相关标准和规定。
（2）医疗机构应定期对医疗器械和设备进行检查和维护，确保其正常运行和使用安全。
4. 医务人员的个人卫生和手卫生（1）医务人员应按照像关规定佩戴个人防护装备，如口罩、手套等，减少院感的传播风险。
（2）医务人员应定期接受手卫生培训，并按照规定正确洗手，特殊是在接触患者先后。
5. 患者环境的清洁和消毒（1）医疗机构应制定患者环境的清洁和消毒标准，确保患者环境的卫生和安全。
（2）医疗机构应加强患者环境的监测和评估，及时发现和处理潜在的院感风险。
6. 患者隔离和感染控制（1）医疗机构应根据患者的感染风险评估结果，采取相应的隔离措施，防止院感的传播。
（2）医疗机构应建立感染控制团队，负责感染病例的诊断、治疗和隔离管理。
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查阅资料
现场查看
查化验单
查化验单
每项不符合要求扣1分，
部分不符合扣0.2-0.5分
(4)
3)ICU：
a.布局合理，治疗室有流动水洗手设施。监护室每天进行空气消毒，有条件应配有空气净化装置。
b.感染病人与非感染病人分开，特殊感染病人单独安置。
c.工作人员进入ICU穿戴需符合规定、洗手，患有感染性疾病者不得进入。
无记录每份扣0.5,不全扣0.2分
有样未采1例扣0.2分
无统计扣0.5分，
统计不全扣0.2分
无统计扣0.5分，
统计不全扣0.2分
未开展扣1分，部分开展扣0.5分
未开展扣1分，部分开展扣0.2分
5
1
0.5
0.5
0.5
1
0.5
4.重点部门医院感染管理
1
(1)各重点科室医院感染管理制度
查资料
无资料扣1分
9
水笼头安装符合要求
抽病房医生考核无菌操作
现场查看
违反原则扣1分
水龙头安装不符合要求扣0.5~1分
3.2
消毒灭菌药械的管理
2
（1）掌握消毒剂的选用原则，常用消毒液的名称、浓度、配置方法及注意事项
现场查看与提问
违反使用原则每项扣1分，
回答不出扣0.5分，
回答不全扣0.2分，
4
2
（2）采购的消毒灭菌药有必要证件并登记。自配消毒药剂应按操作程序配制准确，并做好有关登记，配制环境要清洁无尘
二、（七）医院内感染管理50分扣分_ _______得分_______
评审项目
应得分
评审内容
检查方法
评价方法
扣分
得分
扣分理由
整改建议
责任人
1.组织机构落实，开展感染知识宣教
2
（1）医院感染管理三级组织每3-6个月召开一次会议并有记录
（2）成立医院感染科，并有专职人员配备，人数符合“规范”要求
（3）专职人员需进行岗位培训
现场查看
一处不合格扣0.1~0.3分
5.2
手术室人员及手术器具设备的管理
2
0.2
0.5
0.3
0.3
0.3
0.2
0.2
（1）严格限制非手术室人员进入，必须进入须换衣裤、鞋帽，手术病人更换好手术专用衣裤、帽子、袜套方能进入手术室，工作人员外出必须更换外出衣服、鞋
（2）手术器械及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的避免使用化学灭菌剂浸泡。
d.严格执行无菌技术操作
e.加强抗感染药物应用的管理，密切监测特殊感染或高度耐药菌感染的病人，并严格消毒隔离。
f.严格探视制度，限制探视人数
现场查看
查阅资料
a~b每项不符合要求扣1分，
部分不符合扣0.2-0.5分
c~f每项不符合要求扣0.5分，
部分不符合扣0.2分
评审项目
应得分
评审内容
检查方法
评价方法
未开展扣1分，项目不全扣0.3分，化验单不全扣0.3，不符合标准扣0.3分（允许一次不合格重复采样）
浓度监测不符要求扣1分
评审项目
应得分
评审内容
检查方法
评价方法
扣
分
扣分理由
整改建议
责任人
3.医院感染管理措施的落实（15分）
1
（1）掌握消毒灭菌原则及用过的医疗器材和物品的消毒灭菌程序。
抽考护士一名
回答不出扣1分，
现场查看
不符合要求扣0.2分
评审项目
应得分
评审内容
检查方法
评价方法
扣分
扣分理由
整改建议
责任人
6、供应室
总分
5分
6.1
布局管理
1.5
1
（1）严格划分污染区、清洁区、无菌区，区间有实际屏障。流程线路采取强制通过方式。
现场查看
部分不符合扣0.5~1分
评审项目
应得分
评审内容
检查方法
评价方法
扣分
扣分理由
整改建议
责任人
续
重点部门医院感染管理
(4)
2）血透室：
a．布局合理。
b．建立健全消毒隔离制度。透析机定期消毒，严格检测；透析器、管路应一次性使用。
c．对病人常规进行血液净化前肝功能、肝炎病原学等化验检查。
d．透析器入口液的细菌数≤200cfu/ml，透析器出口液的细菌数≤2000cfu/ml
现场查看
查资料
违者一例扣0.1~0.5分
评审项目
应得分
评审内容
检查方法
评价方法
扣分
扣分理由
整改建议
责任人
5.3
开展各种检测
2
0.5
0.5
0.5
（1）每月抽查作手指、空气、无菌物品、使用中的消毒液细菌学监测.所有的监测均有记录及报告单
（2）内窥镜监测：腹腔镜、关节镜、胆道镜，每月一次采样作细菌培养
（3）手术室的各类包（敷料包、器械包等）符合要求，体积不超过30*30*50cm，并且包布清洁，包外有标签物品（名称、消毒日期、有效期、签名），有指示胶带，包内有化学指示卡
查会议记录
查医院文件
查岗位培训证
无记录扣0.5分
无感染科扣1分，专职人员数不符扣0.5分
无证扣0.5分，不合扣0.2分
2.开展医院感染的各项监测
9
4
（1）每月全院感染发病率、感染例次发病率、感染部位。<100床、100~500床、>500床的医院感染发病率应分别低于7%、8%、10%
（2）漏报率监测（监测数不少于每年出院人数的10%），医院的漏报率应低于20%
现场检查
查阅资料
未做扣0.5分，
培养超标扣0.2分
未做扣0.5分，
培养超标扣0.2分
每包不符合标准扣0.2分
0.2
（4）消毒设备的管理
紫外线灯设置、测试、登记、使用符合卫生部要求
不符合要求扣0.2分
0.3
（5）手术病人感染反馈：每月向手术科室及时了解手术切口愈合情况，有记录
无登记扣0.3分
登记不全扣0.1分
查看证件、现场环境及登记本
无证件扣1分
无登记扣0.5分
环境不洁扣0.2分
评审项目
应得分
评审内容
检查方法
评价方法
扣分
扣分理由
整改建议
责任人
3.3
一次性使用医疗用品管理符合有关规定，医院污物处理符合要求
6
0.5பைடு நூலகம்
0.5
4
1
（1）检查一次性医疗用品购置的登记及有关证件
（2）查外包装上有无厂名、厂址、生产日期、消毒灭菌日期、有效期、消毒标记
1
1
1
（5）医院感染卫生学监测
1）紫外线消毒效果监测；
2）重点科室空气、物体表面、医护人员手及使用中消毒液、高危医疗器械的细菌学监测每月一次，并符合要求
3）消毒液浓度监测
查看登记本
查看原始化验单，并符合卫生部的要求
消毒液浓度现场监测
无累计时间扣0.5，不全扣0.2分，无强度测定扣0.5，不全扣0.2分
部分不符扣0.2分
续
重点部门医院感染管理
(4）
5）口腔科
a.设器械清洁室和消毒室
b.操作前洗手；操作时戴口罩、帽子；
c.器械消毒灭菌应按照“消毒—清洗—再消毒（或灭菌）”的原则清洗消毒灭菌”的程序进行；
d.接触病人伤口和血液的器械用后灭菌；
常用口腔科检查器、填充器、托盘等每人用后均应消毒；
e.器械尽量采用物理方法灭菌，有条件的医院可配备快速灭菌器；使用化学灭菌剂，每日进行浓度的监测。
（3）按《浙江省医疗卫生机构一次性使用医疗用品管理办法》的规定，做好对一次性医疗器具使用后的处理。
（4）生活垃圾、医疗垃圾分开运送，标记明确，防渗漏。
查登记，查证件
现场查看
现场查看
现场查看
登记不全扣0.5分
不符合要求扣0.5分
使用处理不符合要求扣0.5分
部分未毁形扣0.5分（密封收集的可不毁形），未考虑自身防护扣0.5分
d.正确使用消毒液（浓度、方法、更换时间）
e.各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类无害化处理
f.化验单应消毒后发放
g.保持室内清洁卫生。每天对空气、物体表面及地面进行常规消毒
现场查看
C项不符合要求扣1分，
部分不符合扣0.5分；
其余各项不符合要求扣0.5分，
部分不符合扣0.2分
评审项目
应得分
评审内容
（5）药库有抗生素年消耗量统计及年总消耗费用占全院药品年总支的比例（百分比）
（6）外科系统开展围术期预防用药
（7）三级医院广泛开展耐药菌监测。
查管理方法内容,实用性,针对性,可操作性
抽一个内科或外科,查二份病历
抽一个内科查二份病历
查看统计资料
查看统计资料
查外科病历二份
查看细菌室登记本
无办法扣1分，
无实用性扣0.5分
0.1
（1）手术通知单上必须注明隔离种类和感染诊断
查手术通知单
无注明扣0.1分
0.1
（2）应有隔离标志，手术时挂于门口
查隔离牌
无挂牌扣0.1分
5.4
特殊感染手术的管理
0.5
0.1
（3）参加手术人员要有明确分工，术中需要室外物品时需室外人员传递，室内人员不得外出
现场查看
不符合要求扣01分
0.2
（4）手术完毕，医务人员的手套、衣、帽、鞋应留在手术间，消毒后送洗，手术后器械及物品的消毒、标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒，手术废弃物品置有明显标记的塑料袋内，封闭运送，无害化处理。