2015年茅坝镇慢性病管理责任书
基层公卫慢性病管理工作计划
一、前言随着我国经济的快速发展和人民生活水平的不断提高，慢性病已成为威胁人民群众健康的重要因素。
为有效预防和控制慢性病，保障人民群众身体健康，提高生活质量，结合我国基层公共卫生服务实际情况，特制定本工作计划。
二、工作目标1. 提高基层公共卫生慢性病防治管理水平，实现慢性病早发现、早诊断、早治疗。
2. 提高慢性病患者的自我管理能力，降低慢性病并发症发生率。
3. 提高慢性病患者的健康知识普及率，增强群众健康意识。
4. 完善慢性病防治服务体系，实现慢性病防治工作的规范化、制度化。
三、工作措施1. 建立健全慢性病防治组织体系。
明确各级慢性病防治机构职责，加强部门协作，形成上下联动、齐抓共管的慢性病防治工作格局。
2. 加强慢性病防治队伍建设。
培养一支专业、高效的慢性病防治队伍，提高基层医务人员慢性病防治能力。
3. 完善慢性病防治信息管理系统。
建立健全慢性病防治信息数据库，实现信息共享，提高慢性病防治工作效率。
4. 开展慢性病筛查和早期干预。
通过社区健康体检、家庭医生签约服务、健康讲座等形式，对社区居民进行慢性病筛查，对高危人群进行早期干预。
5. 加强慢性病患者的规范化管理。
对确诊的慢性病患者，建立健康档案，定期随访，实施个性化治疗方案，提高患者的自我管理能力。
6. 开展慢性病健康教育。
通过多种渠道普及慢性病防治知识，提高群众对慢性病的认识，引导群众养成健康的生活方式。
7. 加强慢性病防治宣传。
充分利用各种媒体，宣传慢性病防治政策、知识和技能，营造全社会关注慢性病防治的良好氛围。
8. 完善慢性病防治保障政策。
积极争取政府支持，加大慢性病防治资金投入，保障慢性病防治工作顺利开展。
四、工作进度安排1. 第一季度：完成慢性病防治组织体系建设，开展慢性病防治队伍建设。
2. 第二季度：完善慢性病防治信息管理系统，开展慢性病筛查和早期干预。
3. 第三季度：加强慢性病患者的规范化管理，开展慢性病健康教育。
4. 第四季度：总结全年慢性病防治工作，完善慢性病防治保障政策。
2015乡镇卫生院责任书[管理资料]
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天祝藏族自治县中心卫生院、乡镇卫生院2015年工作责任书及考核方案第一章行政管理工作第一条建立健全院务会等各种必备组织机构。
平时检查：每少一个组织或职能发挥不充分，每项扣50元。
年终考核：每少一个组织或职能发挥不充分，每项扣0.5分，扣100元。
第二条全县卫生计生工作会后15日内，结合本院实际将责任书考核内容具体分解到各科室和个人。
做好救护车使用管理，服从卫生计生局统一调度。
平时检查：未将责任书结合本单位实际进行细化、分解并与相关科室和个人签订，扣100元；救护车1次不服从卫生计生局统一调度，扣单位500元。
年终考核：同平时检查，每项扣0.2分。
第三条遵守卫生法律、法规，认真贯彻落实卫生计生局和上级业务主管部门要求必须贯彻落实的文件及会议精神；各项工作年初有安排，半年、年终有总结；医疗、卫生信息（社区人群健康状况、卫生服务和初级卫生保健信息，因病致贫、因病返贫情况，掌握社区人口、行政村、组，死亡和疾病动态及上级规定的防保资料）资料完整准确，并及时上报，规范管理；建立资料室，健全资料借阅管理制度。
1、未经卫生计生行政部门批准，不得擅自设立门诊；不得擅自扩大诊疗范围。
新设门诊一律按《医疗机构管理条例》及相关法规的有关规定设置审批。
年终考核：每发生一起违反卫生法律法规的案件，扣0.5分，扣300元；每发现一次医疗广告未经卫生计生局批准，扣1分，扣500元。
2、认真贯彻落实卫生计生局和上级业务主管部门要求必须贯彻落实的各类文件、会议精神；每半年向乡镇党委、政府领导汇报1次卫生工作情况；以单位记录和卫生计生局提供的资料为准。
平时检查：每查出一份（次）要求必须贯彻落实的会议及文件精神未贯彻落实，或贯彻不力，造成不良后果，扣100元。
年终考核：每查出一份（次）要求必须贯彻落实的文件及会议精神未贯彻落实，或贯彻不力，造成不良后果，或未向乡镇党委、政府汇报，扣0.2分，扣200元。
3、各项工作年初有安排，半年、年终有总结；医疗、卫生信息资料完整准确。
慢性病管理例会制度
慢性病管理例会制度1、设专（兼）职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划。
2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。
3、对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。
4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。
5、对本辖区已确诊的三种慢性病（高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病）患者进行控制管理。
为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。
6、建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。
7、村医医生及卫生院坐诊医生发现上述各类慢性病时，及时上报公卫组，如有漏报、谎报等一经查实，必当严肃处理。
慢性病监测制度1、公共卫生组全面负责慢性病管理工作。
确定本辖区相关业务管理者和监督者，以及慢性病的报告责任人。
2、报告范围：高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病3、接诊医生发现确诊的上述三种需要报告的病例，定期内向公共卫生组报告，公共卫生组收到报告卡，审核登记后，及时向县疾控中心报出卡片。
4、各种表卡填写要完整，字迹要清楚，不漏项。
5、凡未按要求上报者，按年度考核细则的规定与考核挂钩，若隐瞒不报的，一经查实后严肃处理。
健康教育工作管理制度1、制定健康教育工作计划，定期召开例会，开展健康教育和健康促进工作。
2、建立健康教育宣传板报，定期推出新的有关各种疾病的科普知识，倡导健康的生活方式。
3、提供健康心理和医疗咨询等服务。
4、针对不同人群的常见病、多发病开展健康知识讲座，解答居民最关心的健康问题。
5、发放各种健康教育手册、书籍，宣传普及防病知识。
6、完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录及效果等资料。
居民健康档案管理制度1、加强档案的管理和收集、整理工作，有效地保护和利用档案。
健康档案采用统一表格，在内容上要具备完整性、逻辑性、准确性、严肃性和规范性。
2、建立专人、专室、专柜保存居民健康档案，居民健康档案管理人员应严格遵守保密纪律，确保居民健康档案安全。
乡慢病管理计划
**乡慢病管理计划**乡慢病管理计划一、加强慢性病患者的管理 1.我院门诊及高村卫生室继续实行35岁以上的人群首诊测血压制度，要求35岁以上人群每年尽可能测一次血压，查一次血糖。
35岁以上患者门诊首诊测量血压率达到≥95%，并做好了日门诊日记记录，切实提高了病人的发现率。
2. 对发现的高血压糖尿病患者要求进行复诊，确诊后为其建立健康档案，纳入慢性病管理。
3.每季度按时对慢性病患者进行规范化随访管理，对患者提供药物指导并告知应该运用健康生活方式生活。
4每年给慢性病患者至少面对面随访四次,控制不满意，半月增加一次随访。
,仍不达标者转诊，我院对村卫生室做回的随访表进行审核并已按要求录入基本公共卫生管理系统. 5我每年定期为慢性病患者进行一次健康体检，并及时将体检结果反馈给患者，对体检有异常的结果进行及时进行复查并告知注意事项。
6.在全辖区范围内开展慢性病患者健康管理工作，高血压二型糖尿病患者规范管理率达到60%以上高血压控制率大于等于40%，糖尿病控制率大于等于35%。
7.在工作中我院将每个患者信息都登记在花名册中，以便于查找，每次随访工作都有登记，有记录高有高血压患者管理登记簿。
糖尿病患者管理登记簿。
8.20XX年我院继续报告高血压糖尿病患者死亡人数，并且进行死因监测上报以及死亡封档。
9. 完成上级主管部门交办的临时性工作。
二慢性病健康教育宣传情况 1. 为加大健康教育宣传力度，切实提高群众的防骗意识，我院在20XX年将利用宣传栏宣传材料大力进行了慢性病防治知识健康教育宣传，20XX年9月1日全民健康生活方式行动日.20XX年10月8日，全国高血压日，20XX年10月29日世界卒中日。
20XX年11月14日联合国糖尿病日，我院将进行面对面宣传活动。
是在各村进行宣传活动，我院将利用宣传防病知识，使居民对慢性病防治知识知晓率达到85%以上，并做好资料汇总和信息上报工作。
2. 我院20XX年将继续对村民进行至少四次慢性病自我管理培训，增加村民为高血压和糖尿病的防治知识。
慢性病管理制度范文（4篇）
慢性病管理制度范文第一章总则第一条为了规范慢性病管理工作，提高慢性病患者的生活质量，延缓病情的发展，减轻社会负担，特制定本制度。
第二条本制度适用于所有慢性病管理工作，包括慢性病的预防、治疗、康复、健康教育等方面。
第三条慢性病管理工作应遵循科学、规范、公平、便利的原则。
第四条慢性病管理工作应与其他医疗机构、社区卫生服务机构、社会团体等相关部门和单位合作，形成合力。
第五条各级医疗机构、社区卫生服务机构、社会团体等应加强慢性病管理人员的培训和学习，提升管理水平。
第二章慢性病管理基本要求第六条慢性病管理工作应建立完善的慢性病管理档案，包括慢性病患者的个人信息、病历、诊断结果、治疗方案等。
第七条慢性病管理应根据不同患者的情况，制定个体化、全程化的管理方案。
第八条慢性病管理应加强对患者的健康教育，提高患者的自我管理能力。
第九条慢性病管理工作应加强对患者的随访和评估，及时调整治疗方案。
第十条慢性病管理应注重团队合作，建立跨学科的专家团队，提供全面的医疗服务。
第三章慢性病管理措施第十一条慢性病管理应加强对患者的健康教育，包括慢性病的病因、发病机制、预防措施等方面的知识。
第十二条慢性病管理应制定个体化的治疗方案，包括药物治疗、饮食调节、运动锻炼等方面的内容。
第十三条慢性病管理应提供定期的随访服务，了解患者的病情变化，及时调整治疗方案。
第十四条慢性病管理应加强对高危人群的筛查工作，提前发现潜在患者，进行干预和治疗。
第十五条慢性病管理应充分利用信息化技术，建立慢性病管理平台，方便患者和管理人员的沟通和交流。
第十六条慢性病管理应加强对患者的康复服务，提高生活质量和生活能力。
第四章组织管理第十七条慢性病管理工作由专门的管理机构负责组织和协调。
第十八条慢性病管理机构应设立专门的慢性病管理部门，负责慢性病管理的规划、组织和实施工作。
第十九条慢性病管理机构应根据工作需要，设立相应的科室和工作岗位，并配备必要的医疗设备和药品。
第二十条慢性病管理机构应加强对管理人员的培训和学习，提高管理水平。
慢性病管理制度模版
慢性病管理制度模版第一章总则第一条为了加强对慢性病患者的管理，提高其自我管理水平，预防和控制慢性病的发病和加重，制定本慢性病管理制度。
第二条慢性病管理制度适用于本公司及下属各分支机构的慢性病患者。
第三条本制度的目标是通过合理规范的管理和服务，提高慢性病患者的生活质量，延长其寿命，并降低医疗费用和社会负担。
第二章慢性病管理的基本要求第四条慢性病患者应按时就医，接受定期随访，并按医师要求进行治疗和药物管理。
第五条慢性病患者应积极参与自我管理，包括控制饮食、适度锻炼和遵医嘱服药等。
第六条慢性病患者应定期复查，如实向医生反映自身情况，并配合医生的治疗和康复计划。
第三章慢性病管理的组织与职责第七条公司设立慢性病管理办公室，负责慢性病管理工作的组织、协调和监督。
第八条慢性病管理办公室的职责包括：1. 制定和实施慢性病管理制度；2. 组织开展慢性病防控和教育宣传活动；3. 协调相关部门和单位，提供慢性病管理服务；4. 统计和分析慢性病患者的相关数据。
第九条慢性病管理办公室设有专职人员，包括慢性病管理专家、慢性病管理师等。
第十条慢性病管理师的职责包括：1. 定期对慢性病患者进行访视和评估；2. 对慢性病患者进行健康教育和指导；3. 协助医生制定治疗和康复计划；4. 监测慢性病患者的健康状况和治疗效果。
第四章慢性病管理的内容与方法第十一条慢性病管理的内容包括以下几个方面：1. 健康评估和风险评估；2. 健康教育和培训；3. 个体化的治疗和康复计划；4. 定期复查和随访。
第十二条慢性病管理的方法包括以下几个方面：1. 建立慢性病患者的健康档案；2. 建立慢性病患者的治疗和康复计划；3. 提供定期复查和随访服务；4. 提供健康教育和培训。
第十三条公司应建立完善的慢性病管理信息系统，包括慢性病患者的个人信息、病历资料、医疗费用和健康指标等。
第五章慢性病管理的监督与评估第十四条慢性病管理的监督与评估应由慢性病管理办公室负责，定期进行。
新农合特殊慢性病规范管理通知单
新农合特殊慢性病规范管理通知单患者、性别、年龄、详细地址：。
因为您所患疾病属于新农合慢性病管理、报销范围，您经过自行申报，专家组鉴定、确认，于年确定为：类、。
为了您的健康，加强我镇新农合特殊慢性病规范管理，避免漏报、错报、少报等现象，请您仔细阅读慢性病报销服务流程及管理制度。
为了进一步方便您就医、看病、吃药等问题，我们下设有包村责任医师，具体工作由他/她负责。
您村包村责任医师；医师，联系电话。
患者；、家属；、关系；、联系电话；。
医院存根高桥镇中心卫生院年月日新农合特殊慢性病规范管理通知单患者、性别、年龄、详细地址：。
因为您所患疾病属于新农合慢性病管理、报销范围，您经过自行申报，专家组鉴定、确认，于年确定为：类、。
为了您的健康，加强我镇新农合特殊慢性病规范管理，避免漏报、错报、少报等现象，请您仔细阅读以下慢性病报销服务流程及管理制度。
1、特殊慢性病就诊补偿仅限于镇卫生院及以上医疗定点机构，不在新农合定点医疗机构就诊的，其发生的医疗费用不给予报销。
2、新农合特殊慢性病报销仅限于您申报的疾病，与该病无关的疾病不给于报销。
3、慢性病患者在就诊前告知医师，开具复式处方，复式处方必须要有药房调剂师划价签字，收费处核对盖章，所开具发票联必须与财务入账联一致，必要时要有患者签字及联系电话，字迹清楚，该处方价格与报销发票相符，不能随意乱涂乱改或无医师签字等现象，处方及发票不得损坏，否则不给予报销。
4、将每次看病就医报销联处方及发票自行保管，于每年（阳历）11月20日前携带农合本及当年参合发票、身份证、户口本到卫生院办理补偿报销手续。
5、新农合政策为更进一步解决特殊慢性病就医看病问题，为农民患者减轻身体的痛苦、家庭的压力、经济的负担。
严禁杜绝无病假医，小病大治，徇私舞弊，弄虚作假，骗取慢性病资格，诈取合疗资金等现象，一经查实，取消鉴定成员资格，追回已补偿合疗资金，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
6、特殊慢性病患者实行动态管理，每3年复核一次。
2015年度慢性病(高血压+糖尿病)管理工作经费考核方案
2015年度茅坝镇慢性病管理工作经费发放方案为了我镇2015年慢性病管理工作的有序开展，确保管理到位和经费发放合理，按上级有关文件要求及我院公共卫生工作考核方案，制定慢性病管理工作经费发放方案如下：一、工作要求1、村医必须能提供健康管理、指导相应的服务，了解高血压、糖尿病、重型精神病的诊断、治疗及健康指导工作；掌握慢性病体检的相关技能，正确测量血压、血糖，不具备以上要求的不能承担此项工作任务。
2、慢病访视表必须按季度随访，对指导用药3次未能控制的，村医务必进行转诊并按季度进行随访，如果患者拒绝转诊，必须在转诊单“拒绝转诊”一栏签字。
3、村医每月按时上交一部分慢病访视表，不能拖到每个季度的后一月，以便及时录入。
对按月上交访视表的，扣当月访视人次经费的3%.二、慢性病管理经费发放：慢病管理经费包括高血压及糖尿病，其中：高血压病人2200人，访视18元/次，2200x18x4=158400元。
糖尿病病人680人，18元/次，680x18x4=48960元。
合计：207360元。
详见测算表。
三、经费发放要求:1、按时按要求完成慢性病管理且资料完善的，按标准和实际管理对象发放相应经费；2、如有造假者或者只完善资料，而未实际管理到位的，经费一律不予发放；3、管理到位，资料不完善的，在规定时间内完善资料后，发80%，在规定时间内仍不完善资料的，经费不予发放；资料完善，但管理不到位，按要求责令从新管理，符合要求后发放70%；未开展工作，经费不予发放；4、对本村底数不清，开展工作不实的，发放应发经费的50%；5、对首诊确诊高血压，未纳入管理的1人扣50元，从应发经费中扣除；6、各卫生室应按照上级下发之任务数进行管理，完成上级下发指标，任务未完成1列者或已确诊慢性病患者未纳入管理1列的扣50元。
反之，新发现一例确诊慢性病例纳入管理的，同样按照相关规定给予补助(以负责慢病管理人员核实为准)。
7、慢性病患者90%以上要有联系电话，低于90%的，低一个百分点的扣10元；8、未按时交公共卫生报表的，该月无公共卫生服务经费。
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2015年度茅坝镇慢病管理责任状
为搞好我镇慢病管理工作，掌握本镇高血压，糖尿病相关危险因素分布的基本情况，我院对各村管理慢病人员的村医进行签定以下责任状：
一、本村慢病管理负责人要对本村高血压、糖尿病患者进行筛查登记，填入慢性病患者管理登记本，并对慢性病患者进行评估和分类，以及慢病患者实施分类随访管理，并为患者开具健康处方，对慢性病防治工作质量控制和效果评价，开展慢性病防治相关健康教育。
二、对慢性病患者建立登记管理，责任到人，对慢性病进行规范化管理。
我院每季度将进行考核一次，纳入绩效考核，对未认真完成任务的村医进行批评并扣除绩效。
对认真完成任务的村医给予发放全额绩效工资，并给予相应的奖励。
三、对慢病管理人数的任务数以及慢病访视表不得造假，对发现一例者，扣罚双倍的管理经费。
茅坝镇卫生院
村医负责人：
2015-4-25。