联合运动与联合反应
Brunnstrom运动功能恢复6级分期
Brunnstrom运动功能恢复6级分期在康复医学领域，Brunnstrom 运动功能恢复分期是一种被广泛应用的评估体系，用于描述偏瘫患者运动功能恢复的不同阶段。
这一分期方法为康复治疗师制定个性化的治疗方案提供了重要的依据，帮助患者更好地了解自身的康复进程，增强康复的信心。
Brunnstrom 分期将偏瘫患者的运动功能恢复分为 6 个阶段。
第一阶段是弛缓期。
在这个阶段，患者的患侧肢体处于软瘫状态，肌肉张力极低，没有任何自主运动。
这是偏瘫发生后的最初阶段，通常持续数天至数周。
此时，患者的肌肉完全失去控制，无法进行主动收缩，肢体也无法抵抗重力。
进入第二阶段，即联合反应期。
此时，患者的肌肉张力开始逐渐增加，但仍处于较低水平。
联合反应开始出现，即当健侧肢体进行主动运动时，患侧肢体也会出现不自主的运动。
这种联合反应是一种原始的、低级的运动模式，并非真正的自主运动。
例如，当健侧上肢伸展时，患侧上肢可能会出现类似的伸展动作。
第三阶段是共同运动期。
在这个阶段，肌肉张力进一步增加，患者能够进行一些粗大的共同运动模式。
所谓共同运动，是指当患者试图进行某项动作时，患侧肢体多个肌群会同时收缩，产生一种刻板的、固定的运动模式。
比如，当患者试图屈肘时，上肢会以肩关节外展、外旋，肘关节屈曲，前臂旋后的模式运动。
这种共同运动虽然不是正常的协调运动，但相比于前两个阶段已经有了一定的进步。
到了第四阶段，部分分离运动期，患者的运动功能有了更显著的改善。
肌肉张力逐渐接近正常水平，开始出现一些分离运动。
分离运动是指患者能够单独控制某个关节或肌肉进行运动，而不依赖于其他关节或肌肉的协同作用。
例如，患者可以在保持肩关节稳定的情况下，单独屈伸肘关节。
然而，此时的分离运动还不够完善，仍然存在一些共同运动的成分。
第五阶段为分离运动期。
在这个阶段，患者的分离运动更加充分和完善，能够独立完成大多数关节的运动，肌肉张力基本正常。
比如，患者可以自如地进行手指的屈伸、拇指的对掌等精细动作，并且运动的协调性和准确性有了很大提高。
偏瘫运动功能评定
联合反应
对称性联合反应：左右侧表现为相同运 动模式
相反性联合反应：左右侧表现不同运动 模式
①对侧性联合反应： A上肢（对称性）：
健肢的屈曲 患肢的屈曲， 健肢的伸直 患肢的伸直。
B下肢：
内收外展、内旋外旋对称性
健肢的内收、患肢的内收（和内旋） 健肢的外展 患肢的外展（和外旋）
屈伸相反性，
偏瘫运动功能评定
偏瘫患者的异常运动模式
偏瘫是最常见的障碍之一，可见于脑卒中、脑 外伤等多种疾病和外伤。
大脑皮层的主要运动区的功能特点:
1.交叉支配 2.倒置安排 3.运动的精细水平与机
能代表区大小的关系 肌运动愈精细复杂，其 机能代表区愈大。 4.运动柱(motor column)
运动柱
四、共同运动
共同运动（synergy movement）是指偏 瘫患者期望完成某项患肢活动时引发的 一种随意活动。
共同运动是脊髓水平的原始粗大运动， 是脊髓中支配屈肌的神经元和支配伸肌 的神经元之间的交互抑制关系失衡的表 现。
基本的共同运动类型
共同运动包括了随意性和不随意性两个 方面。
共同运动的影响
静位性反射主要包括：
紧张性颈反射 紧张性迷路反射等
非对称性紧张性颈反射：被动将头部转向 一侧，则颜面侧上下肢伸展，后头侧上下 肢屈曲。
对称性紧张性颈反射 ：被动前屈头部，则 上肢屈曲下肢伸展；被动后屈头部，则上 肢伸展下肢屈曲。
紧张性迷路反射
指由于头在空间位置不同，致使内耳的 传入冲动变化，而调整躯体肌紧张性的 反射。
剪健手指甲；
⑤用患手系健侧衬衫袖口的钮扣。
根据动作完成情况进行综合评价，确定手的能力 级别，包括废用手、辅助手C、辅助手B、辅助 手A、实用手B、实用手A六个能力水平。
神经系统疾患康复治疗方法
上肢共同运动
~ 上肢屈肌共同运动
z 肩胛骨内收(回缩)、上提 z 肩关节后伸、外展、外旋 z 肘关节屈曲 z 前臂旋后 z 腕和手指屈曲
~ 如同手抓同侧腋窝前的 动作
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上肢伸展共同运动
z 肩胛骨前伸 z 肩关节内收、内旋 z 肘关节伸 z 前臂旋前 z 腕和手常为伸腕、屈指
~ 如同坐位时手伸向两膝 之间的动作
z 刺激屈肌引起同侧和对侧肢体屈肌收缩 z 当屈肌协同抑制不足时，刺激髋或膝的屈肌不仅可
以使身体同侧屈肌收缩加强，也使对侧髋、膝屈肌 收缩加强
11
原始反射类型
} 紧张性颈反射
~ 颈部关节和肌肉受到牵拉
} 种类
~ 对称性紧张性颈反射(symmetrical tonic neck reflex, STNR)
动时的感觉，而不是运动时的动作本身 ~ 中枢神经系统损伤后，病人感觉到的是异
常的体位、姿势和动作传入的异常感觉
38
Bobath技术:基本手法
} 控制关键点(key point)
~ 人体的某些特定部位，这些部位对身体其他部位或肢 体的肌张力具有重要影响
~ 通过在关键点上的手法操作来抑制异常的姿势反射和 肌张力，引出或促进正常的肌张力、姿势反射和平衡 反应
2
神经发育疗法基本组成
} Brunnstrom技术 } Bobath技术 } Rood技术 } Kabat-Knott-Voss（PNF）技术
3
神经发育疗法共同点
} 治疗对象
~ 神经系统为重点对象
} 治疗原理
~ 按照个体发育的正常顺序 ~ 通过对外周(躯干和肢体)的良性刺激，抑制
异常的病理反射和病理运动模式 ~ 引出并促进正常的反射和建立正常的运动模
康复评定学偏瘫运动功能评定
疼痛不适
肌肉收缩
联合 反应
不当姿势
联合反应的特性
1.伴随患侧肌群肌张力出现
2.只要痉挛存在，联合反应就不会消失
3.痉挛程度越高，联合反应越强越持久
4.诱发不同肌肉的联合反应所需的刺激强度不同 5.诱发刺激的肌肉和出现联合反应的肌肉在脑内的 功能支配区距离越近，所需刺激强度越小 6.诱发刺激去除后，不能马上消失
4.共同运动*
4.Rivermead运动指数
5.痉挛模式与特定姿势
5.偏瘫手的功能评定
6.肩关节半脱位的评定*
共同运动
共同运动（synergy movement）：
偏瘫患者期望完成某项患肢活动时引发的一 种运动模式定型的随意运动。 实质： 是脊髓水平的原始粗大运动，是脊髓中支 配屈肌的神经元和支配伸肌的神经元之间的 交互抑制（reciprocal inhibition）关系失 衡的表现。
7.按照一种固定的模式出现
区别
联合运动
联合反应
正常运动
病理反应
可随意放松或改变 定型的、不能随意放松
去除刺激后才逐渐放松
内容
一、偏瘫患者的异常运动模式 二、偏瘫运动的评定
1.姿势反射
1.Brunnstrom偏瘫六阶段分级法*
2.中枢性瘫痪的本质
2.上田敏评定法
3.联合反应和联合运动*
3.Fugl-Meyer评定法*
上肢
挛 的痉挛模式
模
下肢
式
屈肌模式/ 屈肌优势
1.姿势反射
1.Brunnstrom偏瘫六阶段分级法*
2.中枢性瘫痪的本质
2.上田敏评定法
3.联合反应和联合运动*
3.Fugl-Meyer评定法*
康复评定学第十七章 偏瘫运动
站立时，治疗师若将手放在患侧肩部， 向前向下压，使患者躯干前屈（屈髋）， 因为重心前移，踝跖屈力量增加，诱发 下肢伸肌共同运动模式；为维持重心稳 定，躯干伸肌活动增强，故躯干及髋关 节屈曲抵抗增加，躯干屈曲困难。
第二节 偏瘫运动功能评定
Brunnstrom评价法 Bobath评价法 MAS 上田敏法 Fugl－Meyer评价法 其他
4 级
5
级
痉挛减弱，基本脱离 共同运动，出现分离 运动 1.上肢外展90º （肘 伸展，前臂旋前） 2.上肢前平举及上举 过头（肘伸展） 3.肘伸展位，肩前屈 30º~90º前臂能旋前、 旋后
1. 用手掌抓握，能 从共同运动到分离 握住圆柱及球形物， 运动： 但不熟练 1.健腿站，患侧髋 伸展位能屈膝 2.能随意全指伸开， 2.立位，膝伸直， 但范围大小不等 。 足稍向前踏出，踝 能背屈
简化Fugl-Meyer运动功能评分法 0分 1分 2分 月 日 月 日 月 日
Ⅰ
1
上肢
有无反射活动 不引起反射 活动 同上 完全不能进 行 同上 同上 同上 能引起反射活 动 同上 无停顿地充分 完成 同上 同上 同上
坐位与仰卧位
（1）肱二头肌 （2）肱三头肌 2 屈肌协同运动
（3）肩上提 （4）肩后缩 （5）肩外展 ≥90度 （6）肩外旋
不能随意屈 伸
能平滑地不 停顿地进行
（23）腕环形 运动
不能进行
正常完成
9
手指 不能屈曲 不能伸展 不能保持要 求位置 不能进行 能屈曲但不充 分 能放松主动屈 曲的手指 握力微弱 能用拇指捏住 一张纸，但不 能抵抗拉力 捏力微弱 能完全主动 屈曲 能完全主动 伸展 能够抵抗相 当大的阻力 可牢牢捏住 纸 能抵抗相当 的阻力 同（26） 同上
Brunstrom疗法
㈡床上姿势和床上训练
• ⒈床上姿势 • ⑴屈肌姿势（下肢）：卧床患者在某一期间内会出 现
– 形成是由机械和神经学两方面因素所致，
• ⑵伸肌姿势（下肢）：当下肢伸肌共同运动处于成 熟期时 • ⑶良性床上姿势（下肢）： • 但当下肢屈肌共同运动比伸肌共同运动占优势时， 在床上屈髋、膝肢位就不合适了，必须保持膝伸展 位 • ⑷良性床上姿势（上肢）：弛缓期可利用枕头避免 肱骨上部过度外展以防止肩关节半脱位。
7、足背屈肌群的活化
• 协调共同运动---混乱运动---统合后模式要 素 • 给髋屈肌运动施加阻力，通过诱发下肢全 部屈肌共同运动可使足背屈肌群收缩
㈣各部位的训练方法
• ⒈上肢 • ⑴BrunnstromⅠ--Ⅲ阶段的训练方法：在这 一时期主要是利用联合反应或共同运动 达到治疗的目的，注意诱发和易化患者的 联合反应和共同运动，并让患者逐渐学会 随意控制共同运动。
⒊躯干旋转
• 向左侧躯干旋转时，头向右侧做最大旋转 • • 躯干—颈—上肢模式
⒋头和颈的运动
• 颈椎柔软性的训练----训练手法可用徒手脊 椎牵引法。
– 利用头颈部运动可以诱发肩胛带控制能力差患 者的肩胛带运动。
• 颈部肌肉旋转等长性收缩后，即可做短缩 收缩。
– 对头侧屈给予抵抗时，可增强肩上举肌的紧张 性及肩上举的可能性。
㈢坐位躯干，颈，四肢训练
⒈坐位躯干平衡训练
– 倾斜现象： – 诱发平衡反应 ：为 了保护肩关节让患 者用健手托住患侧 肘部，患侧前臂搭 在健侧前臂上。
㈢坐位躯干，颈，四肢训练
⒉前方倾斜和躯干向前方 屈曲 ：
– 患侧前臂搭在健侧前臂 上 – 必要时治疗者可托住患 者肘部，诱导躯干和上 肢运动。可拉住患者的 前臂带动上臂及肩胛骨 运动。 – 患者躯干平衡能力差时， 患侧膝外旋，这时治疗 者可用自己的膝部稳定 住患者膝部。
Brunnstrom分期
Brunnstrom运动功能恢复6级分期
Brunnstrom将偏瘫肢体功能的恢复过程根据肌张力的变化和运动功能情况分为六阶段来评定脑卒中后运动功能的恢复过程。
联合反应是指，因随意运动或反射刺激使身体某些部位活动时，引起身体另一部分或几部分姿势的固定或改变的无意识活动。
（脑卒中肢体偏瘫患者,当健肢作全力抗阻收缩，诱发患肢发生非随意运动或反射性肌张力增高，称为联合反应。
它的发生被认为是本来潜在存在着的被上位中枢抑制的脊髓水平的运动整合，因损伤而解除了上位中枢的抑制后所表现出来的现象）。
该反应常见于患者的用力活动，试图保持身体平衡或害怕跌倒时。
偏瘫患者大部分都有联合反应，尤其是手臂的联合反应比较重，常在打哈欠，咳簌和打喷嚏时连带发生。
为市场生活带来很多不便。
共同运动是指偏瘫患者期望完成某项患肢活动时引发的一种不可控制的特定的运动模式。
但其运动的模式是定型的，在同一时间点、以同样的努力试图进行某项活动时，参与活动的肌肉及肌肉反映的强度都是相同的，不能选择的。
也就是说，从由意志诱发这一点来看，其是随意的，但从运动模式不能随意改变这一点来看，其又不是随意的。
例如，在同一时间点，偏瘫患者欲抬上臂或欲用手触摸嘴时，均会出现屈肌共同运动模式中相同的某一关节运动或几个关节运动的组合。
共同运动是脊髓水平的原始粗大运动，是脊髓中支配屈肌的神经元和支配伸肌的神经元之间的交互抑制关系失衡的表现。
患侧的上下肢都可以表现为屈曲共同运动模式和伸展共同运动模式。
偏瘫运动功能评定
三、联合反应和运动
（一）联合反应 联合反应（associated reaction）是指当身体某 一部位进行抗阻力运动或主动用力时，诱发患 侧肌群不自主的肌张力增高或出现运动反应。 （二）联合运动 联合运动（associated movement）是正常人随 意运动时出现的正常的、无意识的姿势调整， 可改善该随意运动的完成质量。
因此，在中枢神经系统高级中枢的控制下，粗 大运动被整合成为有目的的定向运动。婴儿发 育到成人阶段，其原始的姿势反射经过高级中 枢的调整已发生了变化。但是，当中枢神经系 统损伤后，这些原始的姿势反射会以更加夸张 的形式重现。由于较高级中枢受损，低级运动 中枢失去了高级中枢的抑制作用，使受其控制 的反射释放出来，引起行为活动的异常，多表 现为肌张力增高，甚至痉挛，在进行任何活动 时都不能选择性地控制所需的肌群，而是以一 种固定的模式（即共同运动模式）来运动。
五、痉挛模式与特定姿势
（一）典型的痉挛模式 痉挛是上运动神经元损伤的特征之一， 脑卒中偏瘫患者的患侧诸肌均有不同程 度的痉挛，因此患者的姿势和运动都是 僵硬而典型的，上肢表现为典型的屈肌 模式（或称屈肌优势），下肢表现为典 型的伸肌模式（或称伸肌优势）。但下 肢长期处于屈曲位的患者可表现为屈肌 模式。
二、姿势反射
（一）静位性反射 静位性反射主要由迷路、颈肌和关节本体感受器的传 入冲动引起，当头部的空间位置发生改变以及头部与 躯干相对位置发生改变时，可以反射性地改变躯体肌 肉的紧张性。这种反射也叫体位反射（position reflex），包括迷路紧张性反射和颈紧张性反射，其作 用是维持身体呈一定的体位如立位、坐位、卧位。颈 和迷路紧张性反射不仅影响肢体的姿势，也影响肌牵 张反射，主要是影响慢伸肌的牵张反射。 紧张性反射主要包括紧张性迷路反射（tonic labyrinthine reflex，TLR）、紧张性颈反射（tonic neck reflex, ATNR）、紧张性腰反射等。 Nhomakorabea6
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联合反应跟联合运动并不等同
联合反应是指，因随意运动或反射刺激使身体某些部位活动时，引起身体另一部分或几部分姿势的固定或改变的无意识活动。
（脑卒中肢体偏瘫患者，当健肢作全力抗阻收缩，诱发患肢发生非随意运动或反射性肌张力增高，称为联合反应。
它的发生被认为是本来潜在存在着的被上位中枢抑制的脊髓水平的运动整合，因损伤而解除了上位中枢的抑制后所表现出来的现象）。
该反应常见于患者的用力活动，试图保持身体平衡或害怕跌倒时。
偏瘫患者大部分都有联合反应，尤其是手臂的联合反应比较重，常在打哈欠，咳簌和打喷嚏时连带发生。
为市场生活带来很多不便。
联合运动则是伴随着随意运动的正常的无意识的姿势调整。
联合运动发生于正常人，以增强身体其它部分的精确运动，或当一个运动需要很大的力量或注意力时出现联合运动。
在偏瘫患者试图活动其患侧肢体时，联合运动可以在健侧肢体上观察到。
简单来说，联合反应是病理的，联合运动可以是生理的也可以是病理的。
这一点可以通过患者能否改变或放松加以区别。
而且，联合反应是刻板的，甚至在身体无主动活动时也发生。
患者也不能使联合反应放松。
只有在刺激停止之后，肢体才能逐渐恢复到原来的体位。
由于联合反应有许多不利的影响，在患者日常活动期间每个尝试都应避免引起这种张力过高的反应。
尽量缓慢的控制肢体，体会运动的过程，从而学会正常的运动轨迹
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