东乡小学创建省防减示范校申请表
省级示范“平安学校”申报表样本
省级示范“平安学校”申报表市州： XX市县市区（市直）：XX区附件2湖北省省级示范“平安学校”验收情况表学校名称：XX市XX区XX小学验收时间：附件3XX市“平安校园”创建工作负面清单1、校内无治安刑事案件（以公安机关意见为准，主要指发生在校内的各类治安刑事案件和涉及本校师生的治安刑事案件）2、无涉校伤亡事故（以公安、教育、应急管理、消防、市场监管等部门意见为准，主要指交通事故、生产安全事故、火灾事故、食品安全事故等）3、校园及周边无重大风险隐患（以公安、教育、应急管理、房管、消防、司法、卫健、文旅、生态环境、民政、体育、城管、商务、民宗等部门意见为准，主要指生产安全隐患、房屋安全隐患、消防隐患、生态环境隐患、宗教迷信隐患和精神障碍患者、吸毒人员、扬言报复社会人员肇事肇祸风险、重大涉校矛盾纠纷风险以及学校周边违规经营娱乐、上网服务、彩票点、油气站、集贸市场、垃圾站、公共停车场等场所）4、无校园欺凌暴力（以公安、教育等部门意见为准，主要指涉及本校学生的欺凌暴力事件）5、无教育普法盲区（以司法部门意见为准，主要指本校完成普法工作情况）6、无涉校突出信访问题（以信访部门意见为准，主要指有无来信来访反映本校突出问题情况）7、无涉校（师生）“电诈”案件（以公安、教育等部门意见为准，主要指有无涉及本校和本校师生的电信诈骗案件）8、学校平安建设第一、第二责任人无违纪违法问题（以纪检监察、公安、教育、检察院、法院等部门意见为准，主要指学校主要负责人、分管负责人有无违纪违法问题）注：统计时间为XXX年6月（含）至2021年4月（含）。
附件4申报学校验收情况一览表验收区（单位）：组别：第组组长、组员签字：注：1、不合格请注明理由；2、有负面情形请注明具体情况。
7。
江西省中小学实施素质教育工作示范学校申报
江西省中小学实施素质教育工作示范学校
申
报
表
学校名称：
校长姓名：
申报时间：
江西省人民政府教育督导室制
填写说明
一、为加强和完善中小学实施素质教育工作督导评估制度，规范学校自评申报和评估认定工作，特制定《江西省申小学实施素质教育工作示范学校申报表》、《江西省中小学实施素质教育工传示范学校申报自评(评价)表》，供全省中小学在创建申报省级实施素质教育示范学校过程申使用。
二、《江西省中小学实施素质教育工作示范学校申报表》，反映学校办学行为、办学条件和实施素质教育工作特色情况，《江西省中小学实施素质教育工作示范学校申报自评(评价)表》，执行《江西省中小学实施素质教育工作督导评估指标体系评分细则》标准，供学校在开展自评、广泛征求教职工的意见的基础上，组织力量认真、实事求是的填写。
《江西省中小学实施素质教育工作示范学校申报自评(评价)表》中“督导评估得分”栏分别由县、市、省督导评估组填写。
示范小学申请报告5篇
示范小学申请报告5篇第1篇示例：尊敬的小学招生办公室：我是某某某的父母，我们非常荣幸向贵校提交此份示范小学申请报告，希望能够为我家孩子提供一个良好的教育环境，让他能够健康快乐地成长。
我家孩子是一个活泼可爱、聪明机智的孩子，他从小就展现出了对知识的渴望和追求。
在家庭教育的培养下，他学习态度认真，课业成绩优异，积极参加各种课外活动，具有一定的领导能力和团队合作精神。
我们深信，只要给予他一个适合的教育平台，他将能够不断地发展自己的潜力，实现自己的人生价值。
我们选择贵校作为我家孩子的教育机构，是因为我们对贵校在教育教学方面的声誉和影响力深表认可。
贵校拥有一支优秀的师资队伍，教学设施完善，课程设置科学丰富，注重学生的全面发展，培养学生的创新精神和批判思维。
我们相信，让孩子在这样的环境中学习，将为他未来的成长奠定坚实的基础。
我家附近的示范小学也给予了我们很多的信心。
从示范小学的教学理念和办学特色来看，与我家孩子的教育追求和性格特点十分契合。
我们相信示范小学能够为我家孩子提供一个更加良好的学习环境和更为丰富多彩的学习体验。
我们家对教育付出了巨大的关注和努力，希望从基础铺垫开始，为孩子的未来蓝图打下坚实的基础。
我们愿意积极配合示范小学的工作，与学校共同努力，共同成长。
我们由衷地希望贵校能够接纳我家孩子，让他有机会在这里学习成长，开启一个美好的教育之旅。
我们深信，通过我们的共同努力和合作，我家孩子一定能在贵校里茁壮成长，成为栋梁之才。
再次感谢贵校对我们报名的关注和支持！期待能够得到贵校的青睐，谢谢！此致敬礼家长签名：XXX日期：XX年XX月XX日第2篇示例：示范小学申请报告尊敬的示范小学招生办公室：您好！我是一名来自XX小学的家长，我怀着无比崇敬和敬畏之情，希望您能接受我的孩子在示范小学就读的申请。
我知道示范小学是一所有着深厚教育底蕴和优质教学资源的学校，我深信这是我孩子能得到全面发展和优质教育的最佳选择。
我想简单介绍一下我的孩子。
自治区义务教育阶段教育教学改革示范校申报表
自治区义务教育阶段教育教学改革示范校申报表摘要：一、背景介绍二、申报对象三、申报条件四、申报材料五、申报流程六、评审标准七、总结正文：一、背景介绍随着我国教育事业的发展，义务教育阶段的教育教学改革越来越受到广泛关注。
为了推动教育教学改革，提高教育教学质量，自治区开展了义务教育阶段教育教学改革示范校的评选活动。
本文将详细介绍自治区义务教育阶段教育教学改革示范校的申报相关事项。
二、申报对象申报对象为全区范围内义务教育阶段的各级各类学校，特别是那些在教育教学改革方面取得显著成果的学校。
三、申报条件1.办学方向正确，全面贯彻国家教育方针，积极推进素质教育。
2.教育教学改革成果显著，具有创新性和示范性。
3.师资队伍优良，教师专业素养高。
4.教育教学设施设备齐全，能满足教育教学需要。
5.学校管理水平高，内部机制健全。
6.社会评价良好，具有良好的社会声誉。
四、申报材料1.自治区义务教育阶段教育教学改革示范校申报表。
2.学校基本情况介绍，包括学校历史、规模、师资、教育教学改革举措等。
3.教育教学改革成果证明材料，如获奖证书、论文发表、改革案例等。
4.教师队伍情况介绍，包括教师学历、专业素养、教育教学成果等。
5.学校管理水平介绍，包括内部管理机制、教学质量监控、学生评价等。
6.社会评价材料，如媒体报道、家长满意度调查等。
五、申报流程1.学校自主申报，填写申报表，准备相关材料。
2.县级教育行政部门审核，符合条件的上报地市级教育行政部门。
3.地市级教育行政部门复审，符合条件的上报自治区教育行政部门。
4.自治区教育行政部门组织专家评审，确定获奖学校名单。
5.获奖学校名单公示，无异议后予以表彰。
六、评审标准评审标准主要包括以下几个方面：1.办学方向和素质教育推进情况。
2.教育教学改革举措的创新性和实效性。
3.教师队伍的专业素养和教育教学水平。
4.学校管理水平和教学质量监控。
5.社会评价和学生家长满意度。
七、总结自治区义务教育阶段教育教学改革示范校评选活动旨在表彰那些在教育教学改革方面取得优异成绩的学校，鼓励更多学校积极参与教育教学改革。
01防震减灾科普示范学校申报表
2017年 月 日
山西省防震减灾科普示范学校申ห้องสมุดไป่ตู้表
学校名称
河西镇河西村小学校
学校地址
高平市河西镇河西村
基本情况
学校建筑是否达到防震设防要求
学校建筑达防震设防要求
何时被评为市级科普示范校
2015年11月
在校学生地震科普知识普及率是多少
95％
防震减灾科普工作简介
1.开展防震减灾知识科普教育；
2.成立“防震减灾”科普兴趣小组；
3.设立防震减灾科普教育场所；
4.定期开展防震减灾专题讲座；
5.开展紧急避震疏散演练；
6.组织学生观看防震减灾系列视频。
县(市、区)地震局(公章)
2017年 月 日
县(市、区)教育局(公章)
2017年 月 日
市地震局(公章)
2017年 月 日
市教育局(公章)
2017年 月 日
省地震局(公章)
2017年 月 日
表五：东乡县迎省检各校应准备资料记载表(小学)
幼 岗 圩 一 二 实 北 附 糖 特 小 珀 杨 邓 占 马 虎 黎 甘 王 红 红 水 糖 儿 上 上 小 小 小 港 小 小 教 璜 干 桥 家 圩 圩 圩 圩 坑 桥 星 亮 库 所 园 积 桥
协 助 乡 镇 场 准 备 资 料
学乡县迎省检各校应准备资料记载表（小学） (表五)
学
资料 类别
校
材料名称
30、乡（镇）场小学统计好本乡（镇）场3-5周岁幼儿花名册，本乡（镇）场幼儿园数及已审批幼儿园数，填写好幼儿园花名册。 （含分园）及东乡县XX乡（镇）场0-18岁分村分年龄与姓别人口统计表。
幼 岗 圩 一 二 实 北 附 糖 特 小 珀 杨 邓 占 马 虎 黎 甘 王 红 红 水 糖 儿 上 上 小 小 小 港 小 小 教 璜 干 桥 家 圩 圩 圩 圩 坑 桥 星 亮 库 所 园 积 桥
31、XX乡（镇）场学前教育三年行动计划。（2011-2013学年度） 学前教 32、XX乡（镇）场学前教育办公室《关于规范学前教育情况汇报》。（2012-2013学年度） 育资料 33、XX乡（镇）场学前教育办公室落实《江西省幼儿保育工作十条规定》情况汇报。（2012-2013学年度） 34、填写好XX乡（镇）场学前教育入园率统计表；2012-2013学年度幼儿花名册；幼儿园基本情况表。 35、各乡（镇）场中心完小负责指导一所中心幼儿园做好迎“省检”准备工作。 1、成立以校长为组长的贫困生资助工作领导小组，配有专职的资助工作人员。（相关机构制度要上墙） 贫困生 2、完善2010年以来的资助档案材料，要求资助档案分类管理并规范。相关材料完善、真实、资助台帐清楚（按自制封面、资助文 资助 件、公示图片、资助学生花名册、申请表等顺序装订成册。（花名册学生信息确认签名一栏必须有学生手签字，申请表内容必须 填写齐全并贴有学生照片） 1、XX乡（镇）场学校周边环境整治领导小组机构。（由乡镇政府分管教育的领导任组长） 2、2010-2013年上、下学期校园周边环境整治方案、总结。 3、2010-2013年上、下学期校园及周边环境整治情况摸底表。 4、校园及周边环境整治相关制度。 5、领导小组会议记录，每年不少于四次。 学 校 综 治 工 作 6、整治相关图片及其他资料。 7、成立了学校社会治安综合治理领导小组。 8、有社会治安综合治理相关制度。 9、2010、2011、2012年学校社会治安综合治理工作计划、总结、责任书。 10、2010-2013年“和谐平安校园”创建计划、总结、申报表。 11、法制副校长工作活动情况。 12、其他（法制教育预防青少年违法犯罪、矛盾纠纷排查等）有关资料。 13、整理装订好2010-2012年上级下达有关治理教育乱收费方面的文件（分年度整理）。 14、每学期开学收费的收费公示牌、治理和乱收费相关资料。 15、学校对各班收费的督导检查记录及对班级乱收费现象的处罚决定。 1、做好图书室布置检查工作，确保有专、兼职工作人员负责图书管理、登记、借阅手续齐全。所有图书必须登记造册。分门别类上 书架，有图书借阅制度和手续，并对照中小学图书建设标准及时添置和购买图书。（2010年以来） 2、做好音体美器材管理、登记、使用工作，所有音体美器材必须有专、兼职人员管理，并登记造册，做好使用记录。 电教图 书音体 3、做好实验仪器的管理使用工作，实验室中须有专、兼职人员管理，做到回收、使用两不误。对有毒药品和重点实验器材有专门管 美器材 理制度。 4、做好远程教育多媒体教学器材的管理、登记、使用工作，确保电脑维护到位，使用规范。 5、所有图书、音体美器材、多媒体设备都要有台帐。实验室有实验计划、实验报告、教学仪器进、出使用、报损等制度和册表。 农民技 要办好1所农民技术学校，孝岗镇一、二小与社区联系各办一所。要有场所、设备、教材及活动记录，培训效果有关资料。 术学校
儿童青少年近视防控示范学校申请表
儿童青少年近视防控示范学校申请表申请学校信息
- 学校名称：[填写学校名称]
- 学校地址：[填写学校地址]
- 学校联系人：[填写学校联系人姓名]
- 联系人[填写联系人电话]
- 学校类型：[填写学校类型，如小学、中学等]
学校现状
请简要描述学校的现状，包括但不限于以下方面：
- 学生人数和年级分布
- 学生近视率及其影响
- 学校目前已经采取的近视防控措施
申请理由
请简要说明为什么你的学校希望成为儿童青少年近视防控示范学校：
- 学校对儿童青少年近视防控的重视程度
- 学校在这个领域的特殊优势和经验
- 学校希望通过示范学校项目获得什么样的支持和资源
申请计划
请简要描述学校计划在成为儿童青少年近视防控示范学校后将要实施的具体计划：
- 确定目标和指标，例如降低近视率、提高学生眼健康水平等- 制定计划的时间表和阶段性目标
- 针对学生、教师和家长的近视防控措施
- 具体的宣传和推广计划
协议和承诺
请确认以下内容：
- 学校愿意积极主动地参与儿童青少年近视防控示范学校项目，并严格按照计划执行
- 学校将积极配合相关调研和数据采集工作
- 学校将为项目相关培训提供合作机会和资源支持
申请人信息
- 申请人姓名：[填写申请人姓名]
- 申请人职务：[填写申请人职务]
- 申请人联系[填写申请人联系电话]
- 申请人邮箱：[填写申请人邮箱]
请将填写完整的申请表发送至指定邮箱进行申请。
谢谢！。
示范小学申请报告
尊敬的领导：您好！我谨代表我校全体师生，向您提交一份关于申请成为示范小学的报告。
我校自成立以来，始终秉承“以人为本，全面育人”的办学理念，以培养德、智、体、美全面发展的社会主义建设者和接班人为目标，不断探索创新，取得了显著的成绩。
现将我校的基本情况、办学特色、成果展示及未来发展规划汇报如下，恳请领导予以审批。
一、基本情况我校位于XXX市，占地面积XXX平方米，建筑面积XXX平方米。
现有教学班XXX个，在校学生XXX名，教职工XXX名。
其中，高级教师XXX名，中级教师XXX名，初级教师XXX名。
学校设施齐全，拥有教学楼、实验楼、图书馆、体育馆、食堂等，为学生提供了良好的学习和生活环境。
二、办学特色1. 德育为先，全面发展我校始终坚持德育为先，以培养学生的道德品质、文明素养和法制观念为核心，积极开展各类德育活动，如主题班会、校园文化节、志愿服务等，让学生在活动中受到教育，养成良好的行为习惯。
2. 科研兴校，特色发展我校高度重视教育教学研究，成立了科研领导小组，定期开展课题研究、教学研讨等活动。
同时，积极引进先进的教育理念和教学方法，如翻转课堂、微课等，提高教学质量。
3. 素质教育，多元发展我校注重学生素质教育的实施，开设了丰富的课外活动，如体育、艺术、科技、社会实践等，满足学生个性化发展需求。
此外，我校还与多家企业、高校建立了合作关系，为学生提供实习、实训机会。
4. 家校共育，和谐发展我校重视家校合作，定期举办家长会、家庭教育讲座等活动，加强家校沟通，共同关注学生成长。
同时，学校还成立了家长委员会，参与学校管理，促进家校和谐发展。
三、成果展示1. 教学成果近年来，我校教师在各类教育教学比赛中屡获佳绩，共有XXX人次获得国家级、省级、市级奖项。
学生在各类竞赛中表现优异，共有XXX人次获得国家级、省级、市级奖项。
2. 科研成果我校承担了XXX项国家级、省级、市级教育科研项目，共有XXX篇论文在核心期刊发表，XXX篇论文在学术会议上交流。
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表4：宣教效果（每学年）
抽查受教育比例
33.3%
获奖情况（防震减灾）
2011年获得焦作市防震减灾示范学校
来校参观次数
12
来校参观人数
263
媒体发表科普文章次数
0
媒体报道次数
3
其他有关情况：
通过扎实开展防震减灾科普知识教育，提高了我校师生防震减灾的意识，使师生进一步掌握了防震避震技能、提高了自救互救能力和识别地震谣传能力，为最大限度地减轻地震灾害损失，保障社会稳定和经济建设顺利进行，具有非常重要的现实意义。
小组活动次数
4
小组活动人数
333
参加市、县
宣传活动次数
1
参加市、县
宣传活动人数
24
参加全国、省
宣传活动次数
无
参加全国、省级
宣传活动人数
无
组织演习次数
2
组织演习人数
333
其他有关情况：
在宣传教育方面，我校主要围绕“四个一”开展活动：
一是上好一堂防震减灾教育课。学校要求各班利用班会课上一节防震减灾教育课。各班主任都能积极通过上网或看书查找资料，认真备课，以生动形象的语言进行授课，切实：
盖 章
年 月 日
省辖市地震工作主管部门意见：
盖 章
年 月 日
河南省地震工作主管部门意见：
盖 章
年 月 日
注：如填写不下可另附页。此表一式三份，可以复印。
333
学校教师人数
23
学校已经被命名的情况：
焦作市防震减灾科普示范学校
其他有关情况：
沁阳市柏香镇东乡小学位于河南省沁阳市西部，距市区约12公里。东乡小学建于1949年，现有9个教学班，学生333人，教职工23人，其中一级教师9人，市级骨干教师4人。学校占地面积1.3万平方米，生均39平方米，建筑面积2285平方米，生均6.9平方米。教学楼、办公楼、综合楼布局合理，运动场地达到国家标准，辅助用房配备完善，均达到省定标准，是一所标准化小学。
河南省防震减灾科普示范学校申报表
申报单位 (盖章)：沁阳市柏香镇东乡小学
地 址：沁阳市柏香镇东乡三街
邮 政 编 码：454585
表1： 学校基本情况
学校名称
东乡小学
地址
沁阳市柏香镇东乡三街
邮编
454585
学校负责人
焦小亮
电话
传真：
联系人
严二宾
电话
上级主管部门
沁阳市教育局
学校班级数
9
学生总人数
二是看一部宣传片。组织同学到多媒体教室观看防震减灾专题宣传教育片，让师生们更深刻地认识到防震减灾的重要性。
三是读好一本书。教育局印发的《地震及防震常识》人手一本，学校要求各班认真组织学生学习阅读。
四是开展一次疏散逃生演习。每学期学校都组织一次地震逃生演习，提升学生逃生技能，把地震可能带来危害减轻到最小。
表2：条件保障情况
示范学校领导小组成立时间
2010年11月
组长姓名
焦小亮
职务
校长
是否列入
教学计划
是
创建时间
2010年11月
授课教师人数
9
每年经费投入
10000元
宣传栏面积
8平方米
是否有校园网站
是
活动室面积
40平方米
是否有校园刊物
是
其他有关情况：
2010年11月，由沁阳市委市政府投资60余万元新建的功能楼投入使用，功能楼拥有标准教学仪器室、实验室、舞蹈教室、音乐教室、美术教室、体育器材室等。学校各种功能室齐全。
学校操场占地面积6000平方米，位于学校教学区西侧。操场拥有标准的200米环形跑道，单杠、双杠、爬梯等体育器械一应俱全，操场还有标准篮球场3个，乒羽区有乒乓球台7付，羽毛球场2个，排球场、足球场各一个。
表3：宣教活动（每学年）
授课课时
8
授课班级
9
主题班会次数
6
知识讲座次数
3
知识竞赛次数
1
夏令营次数
无