天津市基本医疗保险意外伤害附加保险理赔申请书样张20140529
意外伤害保险理赔申请书
意外伤害保险理赔申请书尊敬的保险公司：
我，林某，在您公司购买的意外伤害保险中，不幸遭遇了一次意外伤害事故。
经过医生检查，我的伤势严重，需要进行手术治疗。
现特申请意外伤害保险理赔，具体情况如下：
一、受伤经过
2021年11月18日晚上9时许，我在公司下班回家的路上，因路面状况不佳，不慎跌倒，导致膝盖骨折和手腕扭伤。
当时我感觉非常疼痛，立即报警求助，并由120救护车将我送往附近的医院接受治疗。
二、医疗费用
我在医院住院治疗了8天，期间接受了各种必要的检查和手术治疗，包括X光、CT、MRI等检查和膝盖骨折手术和手腕支架固定手术。
经医院核算，我的医疗费用共计人民币34,000元。
三、保险金额
根据我的保险条款，我的意外伤害保险总保额为100万元。
在此，我申请报销我的医疗费用，并请求将诊疗费用34,000
元计入我的保险理赔总额中。
四、提供证明材料
我将提供以下证明材料：
1、事故报案证明。
2、公司的工伤证明。
3、医院开具的收据和发票。
4、住院和手术的病历记录。
在此，我郑重承诺所提交的材料均属实，如有不实之处，愿意接受法律惩罚。
希望保险公司能够尽快处理我的理赔申请。
谢谢！
此致
敬礼
申请人：林某
日期：2021年11月29日。
意外伤害保险理赔申请书 (2)
意外伤害保险理赔申请书尊敬的理赔专员：我是XXX（保险人）的客户，我在此要向您提交一份关于意外伤害保险的理赔申请书。
我在保险期间内发生了一次意外事故，受伤严重，需要接受医疗治疗。
我希望通过保险公司的帮助，快速解决我的伤害赔偿事宜。
以下是我详细的理赔申请信息。
一、基本信息姓名：XXX身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXX保险单号：XXXXXXXXXXXXX手机号码：XXXXXXXXX联系地址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX二、事故发生的情况事故发生时间：20XX年XX月XX日事故发生地点：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX事故经过：在上述时间和地点，我在停车场行车时，不慎撞上了一块在地上遗留的大石头，导致车辆不稳，猛烈撞到了地面，我由于没有系安全带，冲出车外，不幸受到了严重的伤害。
在该意外事故中，我受伤严重，导致骨折、皮肤划痕等多种伤害，为了解决所有的医疗费用问题，我需要进行一次全面的治疗。
三、医疗记录我在受伤后，被立即送往了医院，并在该医院接受了全面的检查和治疗。
下面是我的治疗记录：日期诊断记录医院名称费用金额20XX年XX月XX 日受伤伤势检查XXX医院 XXX元20XX年XX月XX日手术治疗 XXX医院 XXX元20XX年XX月XX日康复理疗XXX医院XXX元20XX年XX月XX日药品支持XXX医院 XXX元由于我的伤势比较复杂，治疗过程中，我还进行了多次复查、药物支持等操作。
总体来说，我的医疗费用已经超过了XXX元。
四、理赔请求根据我保险单中的保险条款，我要求保险公司支付我由于该意外事故导致的医疗费用和其他费用，包括：1. 住院费用2. 手术费用3. 麻醉费用4. 检查费用5. 康复费用6. 治疗费用以上费用合计约为XXX元。
在此，我还要提请保险公司注意的是，由于我的工作需要，这段时间我无法上班，并且无法得到相应的收入补贴，希望保险公司能够给予我一些经济上的资助。
五、加强联系方式为了保证理赔事宜的顺利处理，我在此提供更多联系方式，便于保险公司进行跟进核查。
意外伤害保险理赔申请书 (4)
意外伤害保险理赔申请书意外伤害保险理赔申请书尊敬的保险公司：我是您公司的客户，已经购买了意外伤害保险。
在保险有效期内，我不幸发生了一次意外伤害事故，为此我向贵公司提交理赔申请，希望贵公司能够尽快给予处理。
我在提交理赔申请前，先要向贵公司提供一些必要的信息，以供处理我的理赔申请：1. 保险单号：我的保险单号为xxxxxx。
2. 保险起止时间：我的保险起止时间为xxxxx。
3. 事故发生时间：我的意外伤害事故发生于xxxx年xx月xx日。
4. 事故发生地点：我在xxxxxx地点发生了该事故。
5. 事故经过：当时我正在________（填写相关情况），突然发生了意外伤害事故，具体情况如下：（1）简要概述事故经过：________（2）如有伤者，请说明伤者状况及治疗情况：________6. 已经采取的应急措施：我已经采取了________（如有）应急措施，包括________（如有）。
7. 医疗记录：我已经到xxxxxx医院进行治疗，以下是我的医疗记录：（1）住院时间：________（2）诊断结果：________（3）手术及治疗情况：________以上是我的意外伤害事故的基本情况，根据保险条款，我有权获得相应的赔偿，因此希望贵公司能够给予及时处理，以保障我的权益。
附上相关证明文件：（1）医药费用清单：请查看附件。
（2）医院开具的住院病历、出院记录：请查看附件。
（3）诊断证明书：请查看附件。
（4）其他相关证明文件：请查看附件。
理赔申请人签字：________日期：________以上是一份标准的意外伤害保险理赔申请书。
在填写时，请根据自己的实际情况进行修改和完善，确保申请书的真实性和完整性。
在递交申请书前，请将所有相关证明文件准备齐全，以加快理赔处理的速度。
如果您有任何疑问，可以随时联系贵公司的客服，他们将为您提供满意的答复。
意外损伤赔付申请书模板
意外损伤赔付申请书
尊敬的保险公司：
您好！我是（申请人姓名），因在（发生时间）发生了一起意外事故，导致我（受伤情况）。
在此，我向您提交意外损伤赔付申请书，请您予以审核。
一、事故经过
（此处简要描述事故发生的时间、地点、原因及经过。
）
二、受伤情况
（此处详细描述受伤部位、伤情及就医情况。
）
三、医疗费用
（此处列出受伤后产生的医疗费用，包括住院费、手术费、药品费等。
）
四、申请赔付理由
根据我国《保险法》及相关法律法规，我被保险人在保险期间内遭受意外伤害，且符合保险合同约定的赔付条件。
因此，我向您申请赔付意外损伤保险金，以减轻我因意外事故造成的经济负担。
五、申请材料
1. 保险单原件及复印件；
2. 申请人身份证原件及复印件；
3. 医疗机构出具的诊断证明书及病历资料；
4. 医疗费用清单及支付凭证；
5. 其他与事故相关的证明材料。
六、申请金额
根据保险合同约定，我申请意外损伤保险金赔付金额为（具体金额）。
七、联系方式
申请人：（姓名）
联系电话：（电话号码）
通讯地址：（详细地址）
敬请保险公司尽快审核我的赔付申请，我将积极配合贵公司的调查核实工作。
在此，我衷心感谢保险公司的关心和帮助。
此致
敬礼！
申请人：（签名）
（申请日期）。
医保意外伤残申请书范文
医保意外伤残申请书范文# 医保意外伤残申请书尊敬的医保部门工作人员：您好！我叫[申请人姓名]，今年[X]岁，是[所在地区][具体住址]的居民。
今天我怀着一颗七上八下的心来写这个医保意外伤残申请，就像一个在沙漠里找水的人，迫切地希望能得到医保的“甘霖”来缓解我的困境。
事情是这样的，[具体日期]那天，我感觉自己就像被命运开了一个大玩笑。
当时我正[描述受伤场景，如：在小区里正常走路，突然被一只横冲直撞的小狗给绊倒了，那小狗跑得比火箭还快，一下子就没影了]，这一摔可不得了，就像一块玻璃从桌上掉下来，“哗啦”一下，我整个人就倒在地上起不来了。
我当时那个疼啊，感觉身体就不是自己的了。
后来被送到医院，经过医生一番检查，就像侦探在破案一样，最后得出的结论是我受到了很严重的伤害，造成了[详细列出伤残情况，如：左腿骨折，右臂脱臼，还有腰部也受到了严重的挫伤]。
这就好比一辆原本好好的汽车，突然被撞得七零八落，各个零件都出了问题。
我知道医保就像一个温暖的大家庭，是专门来帮助我们这些遇到困难的人的。
所以我现在特别希望能够申请医保意外伤残的相关救助。
我这一受伤啊，家里就像突然被乌云笼罩了一样。
我不能像以前那样工作赚钱了，家庭的经济负担一下子就变得像大山一样重。
以前我还能给家里添砖加瓦，现在却成了家里的“负担”，这让我心里特别不是滋味。
我已经按照要求准备好了所有的材料，包括医院的诊断证明、病历、检查报告等等，就像学生交作业一样，一样不落地都整理好了。
这些材料就像我的“证据”，能证明我现在的状况是多么需要医保的帮助。
我希望医保部门能够像超级英雄一样，尽快审查我的申请。
如果我的申请能够通过，那对于我来说就像黑暗中看到了曙光，我就能得到及时的治疗和康复，也能让我这个摇摇欲坠的家庭重新稳定下来。
再次感谢您在百忙之中查看我的申请，希望您每天都能开开心心的，就像我希望自己能早日恢复健康一样。
申请人：[申请人姓名]联系电话：[电话号码]申请日期：[具体日期]。
理赔申请书(2014)
3、本人声明上述开户银行名称、户名和账号均真实有效，因本人过错导致转帐不成功、未及时或未全额收到理赔款项的，中国人民健康保险股份有限公司不承担责任。
【行政责任】进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，可能会受到15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，也会受到相应的行政处罚。
【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任。
声明与授权
1、本人声明以上填写内容真实详尽，无虚假及重大遗漏。
4、根据保险监管部门规定，以现金方式给付的保险金不得由保险代理机构、保险代理业务人员和保险营销员代领，上述事宜本人已知晓。
申请人：
日期：
理赔申请书
申请人身份
被保险人指定受益人被保险人的继承人监护人投保人其他：
申请人姓名证ຫໍສະໝຸດ 类型证件号码联系地址
联系电话
被保险人姓名
性别
年龄
保险单号
证件类型
证件号码
联系地址
联系电话
理赔类别
医疗费用身故保险金残疾保险金重大疾病住院定额护理保险金其他
出险日期
年月日
出险地点
出险原因
被保险人现状
□痊愈□治疗中□治疗结束□残疾（失能）□身故（身故日：年月日）
申请原因及出险事故说明：
申请资料1：
申请资料2：
申请资料3：
申请资料4：
申请资料5：
申请资料6：
申请资料7：
申请资料8：
医保意外伤残申请书范文
医保意外伤残申请书范文尊敬的医保部门工作人员：您好！我叫[申请人姓名]，今年[X]岁，是[具体住址]的居民。
今天我怀着一颗有点沉重但又充满希望的心来写这个医保意外伤残申请。
事情是这样的，那是一个平常得不能再平常的日子，就像一杯白开水，本来以为就这么平平淡淡地过了。
可谁知道，命运就像个调皮的小鬼，突然跟我开了个超级大的玩笑。
[具体日期]，我正[描述意外发生时正在做的事情，例如“我正美滋滋地走在回家的小路上，心里还盘算着晚上吃啥好呢”]，结果意外就像个不速之客，一下子就降临了。
[详细描述意外发生的经过，例如“突然从旁边窜出一辆失控的自行车，直直地就朝我撞了过来，我都没反应过来就被撞飞了出去，然后重重地摔在了地上，那一瞬间我感觉自己就像个破布娃娃被人狠狠地扔了出去”]这一摔可不得了啊，我当时就感觉全身哪哪都疼，就像被一群小怪兽在身上又踩又咬的。
后来去医院一检查，好家伙，那诊断结果就像一盆冷水，把我浇了个透心凉。
我被诊断为[列出具体的伤残情况，如“左腿骨折，右臂严重挫伤，还伴有脑震荡等一系列问题”]。
这就好比我本来是一辆好好的汽车，突然就被撞得七零八落，各个零件都出了问题。
这个意外对我的生活那影响可太大了。
以前我能活蹦乱跳地干好多事儿，现在呢，就像个行动不便的小蜗牛。
简单的事情，像自己穿个衣服、洗个脸啥的，都变得特别困难，更别说像以前那样出去和朋友玩耍或者上班赚钱了。
我感觉自己就像被困在了一个小笼子里，哪儿也去不了，啥也干不了。
我知道医保就像我的救命稻草一样，所以我赶紧来申请意外伤残的医保救助。
我已经按照要求准备好了各种材料，就像战士出征前准备好了武器一样。
这些材料包括医院的诊断证明、病历本、各种检查报告等等，都整整齐齐地放在一起了。
我真的希望医保部门能够拉我一把，就像在黑暗中给我点亮一盏明灯一样。
这样我就能有更多的机会去接受治疗，慢慢地恢复健康，重新回到我以前那正常的生活。
我也想早点从这个被意外打乱的世界里走出来，重新去感受生活的美好。
意外伤害保险理赔申请书
意外伤害保险理赔申请书一、背景在生活和工作中，意外伤害经常发生。
不同于疾病保险的健康问题，意外伤害保险在受到意外伤害时提供赔偿。
保险公司对于意外伤害保险的理赔申请有一定的要求和流程，本文档将介绍意外伤害保险理赔申请书的撰写要点及流程。
二、要点2.1 保险单号码保险单号码是申请理赔的重要标识，需要在申请书中准确填写。
如果不确定可以通过保险公司客服查询。
2.2 联系人信息联系人信息包括姓名、电话、地址等，保险公司需要通过这些信息与申请者联系。
申请者需要确保电话通畅，以便保险公司能够及时联系。
2.3 事故经过事故经过是理赔申请书的核心内容，需要清晰详细地描述。
事故经过应包括事故发生的时间、地点、经过、受伤部位等。
保险公司需要据此判断是否符合理赔条件。
2.4 医疗记录医疗记录是保险公司审核理赔申请的重要依据。
申请者需要提供医院的诊断报告、医学检查报告等相关医疗记录。
2.5 账户信息财务信息是理赔流程中最后一个环节，需要提供与申请者名称相符的银行账户信息。
同时，申请者需要确保账户信息准确无误，以免因为账户信息错误导致赔款无法到账。
三、流程3.1 提交理赔申请申请者需要按照保险公司规定的方式提交理赔申请书及相关证明材料。
一般来说，申请者可以提交纸质申请书或电子版申请书。
3.2 审核保险公司在收到理赔申请后，将对申请材料进行审核。
在审核期间，保险公司可能会联系申请人，要求提供更多的信息和材料。
3.3 理赔如果申请符合保险公司的理赔条件，保险公司将会发出理赔通知书。
申请人需要按照通知书的要求提供银行账户信息。
保险公司会将赔款打入申请者的银行账户中。
四、总结意外伤害保险理赔申请书需要包括保险单号码、联系人信息、事故经过、医疗记录、账户信息等一系列重要信息。
申请者需要按照保险公司要求提交材料，并及时提供相关信息和资料。
如果申请符合保险公司的理赔条件，保险公司在审核通过后将会发出赔款。
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李四 申请人签名：
受托人签名：
张三
申请日期： 2013 年 6 月 1 日
此处必须人
字 亲笔签
经办人： 经办日期：
就诊材料 住院 □ 收据 □清单 □病历（复印件） □检查化验报告 特殊材料 □驾驶证（复印件） □行驶证（复印件） □事故责任认定书 □民事调解书/判决书 身故材料 □受益人身份证（复印件） □户口本（复印件） □关系证明 □医学死亡证明/法医鉴定书 □户籍注销证明
其他 □分割单（复印件） □分割单介绍信 □备注
慎划伤右手小指，由家人张三拨打 120，送往天津医院，诊断为右手小指伸肌腱断 裂，为进一步治疗到总医院住院，住院 7 天后出院。
加盖公章，此项目栏可另附）
写清时间、地点、人物、起因、经过、结果；要清晰阐
述，客观记录。如有转院，要写明原因。
就诊年度
就诊日期
就诊医院
2013 年 2013-5-20 急救中心
天津市基本医疗保险意外伤害附加保险
理赔申请书
一、基本信息：
基本信息必须完整无误填写
参保类别
城镇职工 □城乡居民 申请类型
意外门急诊 意外住院 □意外残疾
参保人
李四
李四 帐户户名
身份证号 61 2 0 1 0 6 1 9 7 2 1 1 0 5 0 1 8 4
银行名称 光大银行 除身故外，账户必须是参保人本人姓名开立
银行账号 6 2 2 6 6 1 2 5 5 1 9 5 2 1 8 5
□意外身故
年龄 42
二、保险事故、票据（门急诊、住院）情况：
事故日期
年 月 日 2013
5
20
事故地点
家中
2013 年 5 月 20 日早上 9 点左右，李四在家中收拾房间关窗时，玻璃松动掉下，不
事故情况
（单位或村委会开具事故证明，
2013 年 2013-5-20 天津市天津医院
收据张数
（红兰两联收据算一张）
1 8
就诊金额
就诊类别（门诊/住院）
340 120 2581 门诊
2013 年 2011-5-20 至 天津医科大学总医院
1
5-26
34768 住院
按费用发生的先后顺序填写
按门诊、住院依次填写，不同医院分开填写； 如有 120 票据，也应另填写一条
声明：本人已知悉申请书背面申报须知，以上所填写内容及提供的理赔材料均合法、真实、有效，本人愿承担相应责任；同 时本人授权天津市基本医疗保险意外伤害附加保险服务中心可向任何机构和个人查询或获得与参保人相关的记录、报告和资料。
联系地址： 天津市河西区越秀里 3-1-302
联系电话： 13820012345
合计（元）
￥： 37689
三、如实告知： 是否需要分割单
是
□否
是否有后续治疗
□是
否
四、授权委托请填写以下内容：
兹委托 张三 ，身份证 120111197504304082
赔事宜，本人委托代办人所提供的相关资料仅限此次申请之用。
，与参保人 夫妻 关系，办理相关理
五、材料提供：
基础材料 □参保人身份证（复印件） □社保卡（复印件） □银行存折/卡（复印件） □受托人身份证（复印件） 门诊 □ 收据 □清单 □病历 □处方 □检查化验报告 □放射报告 □手术记录