社保生育表格
南宁市生育保险待遇申报表
存
社 保 经 办 机 构 填 写
本人承诺所提交的材料真实合法，如有虚假，愿承担由此引发的法律责任。
单位经办人签字：
（请核对以上所有信息无误后，签字确认）
社保经办人：
承诺人：
日期： 年 月 日
复核人：
确认日期： 年 月 日 经办时间： 年 月 日 复核时间： 年 月 日
注：请认真填写表格，如实准备申报材料，核对无误后提交；具体填表及申报材料说明详见第二联背面。
申报项目 二、生育并发症（勾选）
□妊娠期糖尿病 □妊娠期高血压疾病 □妊娠期肝内胆汁淤积症 □母胎血型不合 □HELLP综合征
□羊水栓塞（DIC） □羊膜腔感染综合征 □子宫破裂
□产后出血（休克）
□产褥期乳腺炎 □产褥期感染
□葡萄胎
□异位妊娠
医疗票据张数
二、待遇核算
医疗票据金额合计
Байду номын сангаас
第 一 联第
二 联
男职工配偶身份证号
开户名称：
申
收款账户 信息
□社保卡账户
□单位账户 银行账号：
报
开户银行：
单
一、 基本项目（勾选）
位
生育：□顺产（○单胎、○多胎） □难产（○单胎、○多胎）
填 写
流产：□流产（○未满4个月 ○满4个月） □先兆流产治疗（○未满4个月 ○满4个月）
计生手术：□皮埋术 □输卵管（输精管）结扎 □输卵管（输精管）复通 □宫内节育器（○放置、○取出）
一基本项目勾选顺产单胎多胎难产单胎多胎流产先兆流产治疗皮埋术输卵管输精管结扎输卵管输精管复通宫内节育器放置取出二生育并发症勾选异位妊娠母胎血型不合产褥期感染妊娠期糖尿病羊膜腔感染综合征户名
六安市城镇职工生育保险生育登记表
经办机构经办人：
说明: 1、本表一式二份，经办机构留存一份，医疗机构留存一份，参保人单位留存一份。
2、办理登记时，应同时提供①身份证原件复印件，②结婚证原件复印件，③生殖保健服务证及复印件
六安市城镇职工生育保险生育登记表
单位名称(盖章)：日期：
参保人姓名
李四
(1寸照片)
社会保障卡号
身份证号码
12345678901111XXX
配偶姓名身份证号码
王五12345678901111XXX
结婚证编号
生殖服务证编号
怀孕时间
预产期
申请定点服务机构名称
□
申请免费生育机构名称
□பைடு நூலகம்
本人自愿到免费生育医疗机构分娩，接受基本的生育医疗服务，在此范围内个人不需承担生育医疗费；如要求医院提供特需诊疗服务，个人愿承担相应费用。参保人签字：
生育险表格
生育保险待遇申请表
填表说明
一、本表一式一份,由社保经办机构留存。
二、生育次月20日后申报。
三、需附材料：
（一）申请平产、剖宫产、助娩产待遇还需提供：
1.计划生育证明原件及复印件一份；
2.婴儿出生医学证明原件及复印件一份；
3.医疗诊断证明或出院记录原件及复印件一份。
（二）申请符合计划生育政策的流产、引产还需提供：
1.计划生育证明原件及复印件一份；
2.从确认怀孕开始（末次月经）时间的病历原件及复印件一份；
3.医疗机构出具的流产或引产时间证明原件及复印件一份。
（三）申请不符合计划生育政策的节育、复通手术还需提供：
1.结婚证原件及复印件一份；
2.医疗费发票原件及复印件一份；
3.病历、出院小结及住院费用明细汇总清单原件及复印件一份。
(四)未就业配偶待遇还需提供:
1.计划生育证明原件及复印件一份；
2.婴儿出生医学证明原件及复印件一份；
3.医疗诊断证明或出院记录原件及复印件一份；
4.生育医疗费发票原件及复印件一份；
5.配偶未就业承诺书一份。
重庆市生育保险待遇申报表
重庆市生育保险待遇申报表在重庆市，生育保险对于保障职工在生育期间的合法权益起着至关重要的作用。
而生育保险待遇申报表则是申请享受相关待遇的重要文件。
一、生育保险待遇申报表的重要性生育保险待遇申报表是职工向相关部门申请生育保险待遇的正式书面材料。
它承载着职工的个人信息、生育情况、医疗费用等关键内容，是审核和发放生育保险待遇的重要依据。
填写准确、完整的申报表能够确保职工顺利获得应有的待遇，减轻生育带来的经济负担。
二、申报表的基本信息1、职工个人信息姓名：＿____身份证号码：＿____联系电话：＿____工作单位：＿____单位社保编号：＿____2、生育信息生育时间：＿____生育方式（顺产、剖宫产等）：＿____胎儿数量：＿____3、配偶信息（如有）配偶姓名：＿____配偶身份证号码：＿____三、生育保险待遇的具体项目1、生育医疗费用包括产前检查费、分娩医疗费、计划生育手术费等。
职工需要提供相关的医疗费用发票、清单等凭证。
2、生育津贴生育津贴是对职工因生育而暂时中断工作期间的工资性补偿。
其计算标准通常与职工所在单位上年度职工月平均工资以及产假天数有关。
3、一次性生育补助金（符合条件的男职工配偶享受）男职工配偶未就业且未参加其他社会保险，符合相关规定的，可以申请一次性生育补助金。
四、填写申报表的注意事项1、信息真实准确务必确保所填写的个人信息、生育信息等真实无误，如有虚假填报，可能会导致申请失败甚至承担法律责任。
2、材料齐全除了填写申报表，还需要准备相关的证明材料，如身份证、结婚证、准生证、出生医学证明、医疗费用发票等，按照要求一并提交。
3、填写规范字迹清晰、工整，使用黑色签字笔填写。
对于表格中的选项，要在对应的方框内打勾或填写具体内容，不得随意涂改。
4、按时提交注意申报表的提交时间限制，逾期可能会影响待遇的申请和发放。
五、申报表的提交和审核流程1、提交职工将填写完整的生育保险待遇申报表及相关证明材料提交给所在单位，由单位统一向社会保险经办机构申报。
宿州职工生育保险登记表
宿州市职工生育保险登记表
单位名称(盖章)： 单位编码： 填表日期： 参保职工姓名
(1寸照片) 医保编号
身份证号码 配偶姓名 身份证号码
结婚证编号
计生手术类别 生殖服务证
编 号
单位缴费费率
怀孕时间
预产期(或计生手术预定日期) 申请定点服务机
构名称
单位经办人: 联系电话:
医保中心经办人: 联系电话:3066909 温馨提示:
1、本表一式两份，一份中心留存，一份单位或参保职工留存。
2、办理生育登记时，应提供 ①身份证及复印件；②《生殖保健服务证》或《生育证》及复印件;参保男职工无业配偶产前登记时，还须提供无业证明、男女双方户口本、未报销证明。
3、异地安置、驻外人员需由所在单位开具证明；参保职工（随异地父母或配偶）在异地生育，应持异地派出所或居委会、村委会开具的居住证明。
4、办理计生手术登记时，应提供①结婚证及复印件；②有关计生手术证明:上环需提供单位分管计生工作领导出具的证明；取环和流产需提供街道居委会或办事处计生证明。
5、参保职工领取《宿州市生育保险就诊及报销须知》后，请职工本人认真阅读并在以下横线上写明“生育保险报销须知已领，相关注意事项已清楚。
”，签名按手印确认： 签名： 年 月 日。
生育服务登记表(二孩)模板
生育服务登记须知
1.夫妻拟生育第一、二个子女的，生育前用碳素钢笔或黑色签字笔填写此表。
生育服务登记为备案制，非行政许可与行政确认。
2.登记人须如实反映本人及配偶的婚姻与生育情况。
生育后填写此表的，还应在“已生育补登记”一栏填写新生儿的信息。
3.登记人登记信息与事实不符，造成违法后果的，相关部门可依法追究登记人法律责任；将依法将登记人失信行为记入政府及相关部门诚信档案。
4.“子女数量”包括夫妻已经生育子女和其他子女总数，“其他”是指：收养的子女、以前婚姻形成的有抚养关系的继子女。
5.“第一个子女”一栏用于二孩生育登记时填写，第一孩生育登记不用填写。
6. 此表在村（居）计生专干处领取，也可在湖南省卫生计生委门户网站上下载打印。
负责登记的计划生育工作人员，应当保护登记人的隐私。
7.禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别终止妊娠。
初婚二孩承诺书
XXX计生办：
我们二人系合法夫妻，男方身份证号码
与女方身份证号码于年月日合法初婚，于年月日合法生育一政策内 (男/女）孩，（未/已）办理了《独生子女父母光荣证》，办理时间：年月日，证号：
现女方已孕政策内二孩，末次月经时间：年月日，预产期：年月，现申请办理《生育服务证》，原办理的《独生子女父母光荣证》已退还。
我们对上述情况的真实性负责，如有不实，愿意承担相应的法律责任，所取得的《生育服务证》自发证之日起即无效。
特此承诺。
男方姓名（手模）：女方姓名（手模）：
身份证号码：身份证号码：
户籍地址：户籍地址：
现居住地地址：现居住地地址：
联系电话：
年月日年月日。
社保参保人员生育待遇申请表
社保参保人员生育待遇申请表申请人信息
姓名：
性别：
身份证号码：
联系电话：
公民身份证正反两面复印件：
户籍所在地证明：
配偶信息
姓名：
性别：
身份证号码：
联系电话：
结婚证书复印件：
户籍所在地证明：
生育情况
怀孕日期：
预产期：
是否为第一胎：
是否为双胞胎：
是否为高龄产妇：（35岁及以上）是否为单亲家庭：
出生证明（婴儿）复印件：
配偶职业信息
职业单位：
单位地址：
单位电话：
申请人就业与缴纳社会保险情况
参加社会保险的开始日期：
单位名称：
单位地址：
参保人姓名：
参保人身份证号码：
参保人联系电话：
申请人生育待遇申请
根据《社会保险法》第38条的规定，我作为社会保险参保人员，因生育需要申请生育待遇。
请贵单位对我的申请进行审核和处理。
我特此申请，并保证申请所提供的信息真实、完整、准确，如有不实，愿意承担相关法律责任。
申请人（签字）：
日期：。
职工生育待遇申领表
杭州市余杭区职工生育待遇申领表
填表说明：
1. 此表格一式二联，每联加盖单位公章有效
2. 生育、流产、计划生育手术类别分别用代码填写：1）7个月及以上生产或早产；2）助娩产；3）剖
宫产；4）3个月及以上、7个月以下流产、引产；5）3个月以下人工流产；6）计划生育手术。
3．附报材料（原件和复印件）：1）结婚证；2）计划生育行政部核发的生育证明（即准生证）；3）医疗机构出具的婴儿出生医学证明；4）医院出具的出院记录。
（流产材料：结婚证；证历本病史；诊断证明）。
特别提醒：1.申领生育津贴待遇，需参保职工连续缴纳生育保险费满12个月；
2.申领生育待遇时间，职工产后或手术后次月至18个月内。
经办人：联系电话：填报日期：
杭州市余杭区职工生育待遇申领表
单位名称：单位社保编号：
1. 此表格一式二联，每联加盖单位公章有效
2. 生育、流产、计划生育手术类别分别用代码填写：1）7个月及以上生产或早产；2）助娩产；3）剖
宫产；4）3个月及以上、7个月以下流产、引产；5）3个月以下人工流产；6）计划生育手术。
3．附报材料（原件和复印件）：1）结婚证；2）计划生育行政部核发的生育证明（即准生证）；3）医疗机构出具的婴儿出生医学证明；4）医院出具的出院记录。
（流产材料：结婚证；证历本病史；诊断证明）。
特别提醒：1.申领生育津贴待遇，需参保职工连续缴纳生育保险费满12个月；
2.申领生育待遇时间，职工产后或手术后次月至18个月内。
经办人：联系电话：填报日期：。
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附件1
成都市用人单位生育津贴拨付申请表
生育津贴申请人次合计：
单位经办人：申请时间：年月日医保经办人：经办时间：年月日
备注：本表一式两份（用人单位、医保经办机构各留存一份），生育津贴最终拨付明细和金额由医保经办机构盖章确认，如有变动，以医保经办机构打印的《成都市生育津贴拨付表》为准。
精选范本
附件2
成都市生育津贴拨付申请表
单位经办人：申请时间：年月日
生育津贴拨付申请注意事项
①本申请表仅作为参保人员生育医疗费已在本市定点医疗机构刷卡联网结算，而未能通过成都市社会保险网上经办系统申领生育津贴待遇时使用。
②申领生育津贴待遇时间为参保人员生育医疗费在定点医疗机构刷卡联网结算次月20日后，申领时限为参保人员生育或施行计划生育手术后12个月内。
③单位参保职工应由用人单位经办人为其办理，个体参保人员由本人或委托他人办理。
④填报该申请表时，应按参保人员生育或施行计划生育手术时间的先后顺序进行填写，同时须提供生育人员出生证明原件及复印件。
⑤申请表中“生育方式”填写顺产、难产、剖宫产、流产、引产。
⑥本表格可根据实际情况进行增加，一式两份，电脑填写，A4纸打印。
⑦生育保险具体规定请登录成都市人力资源和社会保障网查询，网址为：
附件3
成都市生育、计划生育手术医疗费审批表
单位名称: 单位编码：
填表说明：①婴儿死亡的不填写出生证明编号；②审批表中“生育方式”填写顺产、难产、剖宫产、流产、引产；③配偶社保编码可以不填写；④生育多胞胎的，出生医学证编号对应填写多个
号；⑤此表一式两份，电脑填写，A4纸打印。
附件4
成都市生育、计划生育手术并发症医疗费审批表:
附件5
异地生育医疗机构基本情况表
年月日
附件6
情况说明
XXX医保经办机构：
本人姓名XXX，身份证号XXXXXX，户籍所在地XXXXXX，生育前12个月在成都市及户籍所属地无任何工作单位（或于X年X月X日从单位辞职待业在家至今）。
未在任何地区参加生育保险、城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险（城乡居民医疗保险）等任何社会保险，也未享受任何社会保险待遇。
或仅参加了XXX地区XXX保险（未参加其他任何社会保险），由于XXX原因不符合XXX保险享受条件（或由于XXX原因，本人愿意放弃报销）。
如今后发现有重复享受社会保险待遇的情形，本人将承担相应法律责任。
本人在XXX医保经办机构报销男职工配偶生育医疗补贴后，今后不再以任何理由要求XXX医保经办机构撤销结算或要求退还存档资料。
特此承诺！
姓名（按指印）：
单位盖章：
年月日。