产前检查记录(附页)
第一次产前检查记录表
血压
/
□ 肺部：1未见异常 2异常
□ 阴道：1未见异常 2异常
□ 子宫：1未见异常2异常
mmHg
□ □ □ □
血红蛋白值
g/L 白细胞计数值
/L
血常规
血小板计数值
/L 其他
.
辅助检查
尿常规
血型 血
ABO Rh*
糖*
肝功能
肾功能
尿蛋白
尿糖
尿酮体
尿潜血 其他
.
mmol/L
血清谷丙转氨酶
U/L血清谷草转氨酶
6贫血 7糖尿病
□/□/□/□/□/□/□
.
□/□/□
个人史
1吸烟 2饮酒 3服用药物 4接触有毒有害物质 5接触放射线
6其他
.
□/□/□/史 1流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡 5出生缺陷儿
.
身 高 cm
体重
Kg
体质指数 听诊
妇科检查
心脏：1未见异常2异常 外阴：1未见异常2异常 宫颈：1未见异常2异常 附件: 1未见异常2异常
第1次产前随访服务记录表 编号□□□－□□□□□
孕妇姓名：
现住地址
省
县
乡（镇）
村
组孕妇户口所在地：
省
县
乡（镇）
村
组
填表日期
年月日
填表孕周
周
孕妇年龄
丈夫姓名
丈夫年龄
丈夫电话
孕次
产次
阴道分娩 次 剖宫产
次
末次月经
年 月 日 或不详 预 产 期
年
月
日
既往史 家族史
1无 2心脏病 3肾脏疾病 4肝脏疾病 5高血压 8其他 1遗传性疾病史 2精神疾病史 3其他
第1次产前检查服务记录表
附件1第1次产前检查服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□填表日期年月日孕周周孕妇年龄丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话孕次产次阴道分娩次剖宫产次末次月经年月日或不详预产期年月日既往史1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他□/□/□/□/□/□/□家族史1无 2遗传性疾病史3精神疾病史 4其他□/□/□个人史1无特殊 2吸烟 3饮酒 4服用药物 5接触有毒有害物质6接触放射线 7其他□/□/□/□/□/□妇产科手术史1无２有□孕产史1自然流产 2人工流产 3死胎 4死产 5新生儿死亡 6出生缺陷儿身高cm 体重Kg体质指数（BMI) kg/m2血压 / mmHg 听诊心脏：1未见异常2异常□肺部：1未见异常2异常□妇科检查外阴：1未见异常2异常□阴道：1未见异常2异常□宫颈：1未见异常2异常□子宫：1未见异常2异常□附件: 1未见异常2异常□辅助检查血常规血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L血小板计数值 /L 其他尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他血型ABORh*血糖* mmol/L肝功能血清谷丙转氨酶 U/L血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L 肾功能血清肌酐μmol/L 血尿素 mmol/L阴道分泌物*1未见异常 2滴虫 3假丝酵母菌 4其他□/□/□阴道清洁度：1Ⅰ度 2Ⅱ度 3 Ⅲ度 4 Ⅳ度□乙型肝炎乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体*乙型肝炎e抗原* 乙型肝炎e抗体*乙型肝炎核心抗体*梅毒血清学试验* 1阴性 2阳性□HIV抗体检测* 1阴性 2阳性□B超*其他*总体评估 1 未见异常 2异常□保健指导1生活方式 2心理 3营养 4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响5产前筛查宣传告知 6其他□/□/□/□/□转诊 1无 2有□原因：机构及科室：下次随访日期年月日随访医生签名填表说明：1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕13周前）时填写。
孕妇产检记录表格模板
孕妇产检记录表格模板一、个人信息- 姓名：[填写姓名]- 年龄：[填写年龄]- 身份证号：[填写身份证号码]- 配偶姓名：[填写配偶姓名]- 联系[填写联系电话]- 预产期：[填写预产期]- 管床医生：[填写管床医生姓名]二、产检记录日期 | 检查项目 | 检查结果--- | --- | ---[填写日期] | [填写检查项目] | [填写检查结果] [填写日期] | [填写检查项目] | [填写检查结果] [填写日期] | [填写检查项目] | [填写检查结果] [填写日期] | [填写检查项目] | [填写检查结果][填写日期] | [填写检查项目] | [填写检查结果]三、血常规检查日期 | 血红蛋白(g/L) | 红细胞计数(*10^12/L) | 白细胞计数(*10^9/L) | 血小板计数(*10^9/L)--- | --- | --- | --- | ---[填写日期] | [填写血红蛋白值] | [填写红细胞计数值] | [填写白细胞计数值] | [填写血小板计数值][填写日期] | [填写血红蛋白值] | [填写红细胞计数值] | [填写白细胞计数值] | [填写血小板计数值][填写日期] | [填写血红蛋白值] | [填写红细胞计数值] | [填写白细胞计数值] | [填写血小板计数值][填写日期] | [填写血红蛋白值] | [填写红细胞计数值] | [填写白细胞计数值] | [填写血小板计数值][填写日期] | [填写血红蛋白值] | [填写红细胞计数值] | [填写白细胞计数值] | [填写血小板计数值]四、尿常规检查日期 | 尿蛋白 | 尿糖 | 尿酸碱度 | 尿潜血--- | --- | --- | --- | ---[填写日期] | [填写尿蛋白结果] | [填写尿糖结果] | [填写尿酸碱度结果] | [填写尿潜血结果][填写日期] | [填写尿蛋白结果] | [填写尿糖结果] | [填写尿酸碱度结果] | [填写尿潜血结果][填写日期] | [填写尿蛋白结果] | [填写尿糖结果] | [填写尿酸碱度结果] | [填写尿潜血结果][填写日期] | [填写尿蛋白结果] | [填写尿糖结果] | [填写尿酸碱度结果] | [填写尿潜血结果][填写日期] | [填写尿蛋白结果] | [填写尿糖结果] | [填写尿酸碱度结果] | [填写尿潜血结果]五、B超检查日期 | 检查部位 | 检查结果--- | --- | ---[填写日期] | [填写检查部位] | [填写检查结果][填写日期] | [填写检查部位] | [填写检查结果][填写日期] | [填写检查部位] | [填写检查结果][填写日期] | [填写检查部位] | [填写检查结果][填写日期] | [填写检查部位] | [填写检查结果]六、其他检查日期 | 检查项目 | 检查结果--- | --- | ---[填写日期] | [填写检查项目] | [填写检查结果][填写日期] | [填写检查项目] | [填写检查结果][填写日期] | [填写检查项目] | [填写检查结果][填写日期] | [填写检查项目] | [填写检查结果][填写日期] | [填写检查项目] | [填写检查结果]注：- 以上表格仅供参考，具体检查内容可根据实际需求进行调整。
妇产医院孕妇保健卡初诊记录产前筛查记录
姓名 产前所在地 工作单位 丈夫姓名
年龄 电话
职业 现住址 电话 工作单位
初诊记录
文化程度
初诊日期 孕 前既 往 孕娩史
年 孕前体 mmHg 重：
孕 产 流产
身高
全 血压
身 乳腺
检
心脏： 心率
查肺
cm mmHg
肝
体重 皮肤 妇 甲状腺
脾
月
日
kg
末
次月经：
年 月
家族史
kg 外
外阴
妇 阴道
处 医生签名：
理
项目 唐 氏 综 合 征 及 神 经 管 畸 形 弓形虫病 风疹病毒感染 巨细胞病毒感染 单纯疱疹病毒感染 梅毒 获得性免疫缺陷病毒
产前筛查记录
日期
孕周
结果
AFP HCG
超声检查
科 宫颈
检 宫体
查 附件
日 预
产期
年 月日
药物过敏史
骨 髂棘间径：
cm
盆 髂嵴间径：
cm
外 骶耻外径：
cm
测 坐骨 结节间
cm
量
脊柱
辅
血红蛋 白
助 尿蛋白
检 肝功
查 心电图
水肿g/l 血型型来自血小板尿糖 乙肝表面梅毒 筛查（RPR）
抗原
其他：
高 性 危 高危妊娠累计评分 分
评 高危代号或情况 分 需产前诊断的因素：
产前检查记录表
机构及科室：
1有2无
原因：
机构及科室：
1有2无
原因：
机构及科室：
1有2无
原因：
机构及科室：
转诊
1有2无
原因：
机构及科室：
1有2无
原因：
机构及科室：
1有2无
原因：
机构及科室：
1有2无
原因：
机构及科室：
1有2无
原因：
机构及科室：
下次随访日期
下次随访日期
随访医生签名
随访医生签名
3心理
4运动
5自我监测
6分娩准备
7母乳喂养
8其他
1个人卫生
2膳食
3心理
4运动
5自我监测
6分娩准备
7母乳喂养
8其他
1个人卫生
2膳食
3心理
4运动
5自我监测
6分娩准备
7母乳喂养
8其他
1个人卫生
2膳食
3心理
4运动
5自我监测
6分娩准备
7母乳喂养
8其他
指导
1个人卫生
2膳食
3心理
4运动
5自我监测
6分娩准备
7母乳喂养
g/L
g/L
尿蛋白
尿蛋白
其他辅助检查
其他辅助检查
分类
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
分类
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
1未见异常
2异常
孕产妇系统保健卡外卡产前检查记录表
胎次
日期
足月
足产
引产
人流
自然流产
异位妊娠
葡萄胎
死胎
死产
新生儿死亡
男
女
存
亡
畸形
顺产
胎吸
产钳
臀助
剖宫产
产后出血
其他
即往史
心肺肝肾高血压糖尿病甲亢
过敏史精神病血液病癫痫手术史其他
家族史
双胎
高血压
糖尿病
遗传病
精神病
痴呆
畸形
其也
本人
爱人
体检
基础血压mmHg血压mmHg身高cm体重Kg体重指数
甲状腺心肺肝脾肾乳头
主诉
诊断
答名：
孕产妇系统保健卡（外卡）
产前检查记录单产科编号：
建卡日期：建卡单位：住院号：
姓名实足年龄岁籍贯文化程度职业
工作单位家庭住址县（区）乡村电话
月经史末次月经围产期胎产次
婚姻史：结婚年龄亲缘结婚爱人姓名;年龄工作单位健康情况
现孕史
妊娠反应：无、有（孕月）初感胎动未感感（孕月）剧吐阴道出血发烧
过敏服药病毒感染接触有害物质服避孕药其他
脊柱四肢浮肿腱反射静脉典张其他
妇检
外阴阴道宫颈宫体附件
骨盆测量
骼骨间径骼嵴间径骶耻外径坐骨结节间径
辅助检查
血常规尿常规白带常规血型RPR HIV HbsAg产前筛查
肾功肝功糖筛查B超心电图其他
高危评分
孕周
高危因素
评分
保健指导:
初诊诊断
1、G P周宫内妊娠
2、
病史询问者检查者
入院
日期
处理：转诊无有（原因）：
第1次产前检查服务记录表
第1次产前检查服务记录表
姓 名： 编号□□□－□□□□□
填表日期
年 月 日
孕周
周
孕妇年龄
丈夫姓名
丈夫年龄
丈夫电话
孕 次
产 次
阴道分娩次 剖宫产次
末次月经
年 月 日或不祥
预 产 期
年 月 日
既往史
1无 2心脏病 3肾脏疾病 4肝脏疾病 5高血压 6贫血 7糖尿病 8其他
转诊 1无 2有 □
原因：机构及科室：
下次随访日期
年 月 日
随访医生签名
Kg/㎡
血压
/ mmHg
听 诊
心脏：1未见异常 2异常□
肺部：1未见异常 2异常
□
妇科检查
外阴：1未见异常 2异常□
阴道：1未见异常 2异常
□
宫颈：1未见异常 2异常□
子宫：1未见异常 2异常
□
附件: 1未见异常 2异常
□
辅助检查
血常规
血红蛋白值g/L 白细胞计数值/L
血小板计数值/L 其他
尿常规
尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他
□/□/□/□/□/□/□
家族史
1无 2遗传性疾病史 3精神疾病史 4其他 □/□/□
个人史
1无特殊 2吸烟 3饮酒 4服用药物 5接触有毒有害物质
6接触放射线 7其他 □/□/□/□/□/□
妇产科手术史
1无 ２有 □
孕产史
1自然流产2人工流产3死胎4死产5新生儿死亡6出生缺陷儿
身 高
cm
体重
kg
体质指数（BMI)
乙型肝炎
乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体*
第1次产前检查服务记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
填表日期
年 月 日
孕周
周
孕妇年龄
丈夫姓名
丈夫年龄
丈夫电话
孕 次
产 次
阴道分娩次 剖宫产次
末次月经
年 月 日或不祥
预 产 期
年 月 日
既往史
1无 2心脏病 3肾脏疾病 4肝脏疾病 5高血压 6贫血 7糖尿病 8其他
□/□/□/□/□/□/□
家族史
1无 2遗传性疾病史 3精神疾病史 4其他 □/□/□
□
妇科检查
外阴：1未见异常 2异常□
阴道：1未见异常 2异常
□
宫颈：1未见异常 2异常□
子宫：1未见异常 2异常
□
附件: 1未见异常 2异常
□ห้องสมุดไป่ตู้
辅助检查
血常规
血红蛋白值g/L 白细胞计数值/L
血小板计数值/L 其他
尿常规
尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他
血型
ABO
RH*
血糖*
mmol/L
肝功能
血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L 总胆红素μmol/L 结合胆红素μmol/L
肾功能
血清肌酐μmol/L 血尿素mmol/L
阴道分泌物*
1未见异常 2滴虫 3假丝酵母菌 4其他□/□/□
阴道清洁度：1 Ⅰ度 2 Ⅱ度 3 Ⅲ度 4 Ⅳ度 □
乙型肝炎
乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体*
乙型肝炎e抗原*乙型肝炎e抗体*
乙型肝炎核心抗体*
梅毒血清学试验*
1阴性 2阳性 □
HIV抗体检测*
1阴性 2阳性 □
B超*