血液透析质量控制评分标准草案2015.7.11

随机抽查5份肝炎病例的检验报告单，不足5例者全查。
1
每缺1项扣0.1分；
乙肝和丙肝患者必须分区分机透析，感染病区的机器不能用于非感染病患者的治疗。
现场查看。
1
未分机进行隔离透析扣1分；未分区进行透析扣1分；
对可能通过血液传播的传染病患者，透析器及透析管路均不得复用。
现场查看。
1
发现1例违规即该项0分；
宜昌市血液透析质量控制评分标准草案（2015）
一、行政管理（总分10分）
评估内容
评估方法
分值
评分细则
实得分
1、卫生行政部门核准开展肾病学专业诊疗科目。
查看《医疗机构执业许可证》（含血液净化专业科目许可）复印件有效。
２
不能提供不得分。
2、设置血液透析室的医疗机构应当根据《医疗机构血液透析室管理规范》，制定并落实血液透析室管理的规章制度、技术规范、操作规程、应急预案、人员岗位职责。
查看医师执业证、资格证书、进修培训证。
2
每人缺每一项扣0.2分
透析机台数（）,专职医师人数（）
人员机器比例不达标的扣0.5分。
在血液透析岗位相对固定，医师转科周期须半年以上。
查看排班表。
2
专职医师在透析岗位轮转周期不到半年，每人次扣0.5分。
2、专职护士
血液透析室或中心配备专职注册护士，并经过血透专职培训。
查看工程师学历证、职称证
查看人事部门出示的1个年度的血透室人员信息表。
2
20台机器以上单位未配备专职技术员不得分；
20台机器以下单位兼职技术员不得是公司人员或非本单位人员，否则不得分；
专业技术人员不具备中专以上学历不达标扣0.5分。
三、血液透析医疗机构场地要求（总分15分）
评估内容
评估方法
分值
评分细则
1
每缺1项扣0.5分。
透析液的溶质浓度每月测定一次，并登记归档（采样部位为透析液进入透析器前的部位）。
查看近一年检测报告单。每台透析机每年至少检测1次。
2
缺1次扣0.2分。
缺未达标时段的整改记录，扣1分，整改后仍未达标者扣2分。
每月测定一次透析液的细菌培养（采样部位透析液进入透析器前的部位）。
查看透析液的细菌培养检测报告，要求每台透析机至少1年检测1次，要求细菌数＜100 cfu/ml；高通量透析超纯透析液标准＜0.1cfu/ml；HDF置换液出口采样＜10-6cfu/ml（待定）。
2
未开展监测扣2分，监测缺项或记录不全扣1分；
缺未达标时段整改记录，扣1分，整改后仍未达标者扣2分。
每班结束后进行透析机消毒并记录。
查看至少5台血透机相关记录。
2
无记录每台扣0.5分，记录不全扣0.2分。
血液透析区设有洗手设施：流动水、非手接触式水龙头、洗手液、干手纸，洗手处张贴洗手流程图。
查看洗手设施。
面积、地面承重情况、地漏和通风条件以及水处理系统自来水供给量和压力（水管直径≥16mm，压力要求≥1.5Kg/cm2）。
现场查看。
3
面积及地面承重不符合设备要求，扣0.5分；使用面积小于水处理机占地面积1.5倍，扣0.5分；
未配备温湿度计，扣0.5分；
地面未进行防水处理，未设置地漏，扣0.5分；
隔音和通风条件不良，扣0.5分。
2
缺1次扣0.5分；
缺未达标时段整改记录，扣1分，整改后仍未达标者扣2分。
每月测定一次透析液的内毒素含量（采样部位透析液进入透析器前的部位，置换液在补液管出口处采样）。
查看透析液内毒素检测报告单；
要求每台透析机至少1年检测1次，内毒素＜1.0 EU /ml；高通量透析超纯透析液标准＜0.03 EU/ml；HDF置换液标准＜0.03 EU/ml（待定）。
现场查看。
2
面积或间隔不达标扣1分；
抢救设备不齐全扣1分。
治疗台清洁整齐。无菌物品、药品应在有效期内，分类存放并标识清晰。
1
不符合要求，每处扣0.2分。
3、配液间
干湿分区，配备专门搅拌设备。
现场查看。
1
设置不合理扣1分。
4、库房
符合要求，化学消毒物品合理存放。
现场查看。
1
设置不合理扣1分。
5、水处理区
查看复用记录本。
提问复用相关知识。
1
无记录本扣1分，记录不全扣0.5分。
未正确回答问题扣0.5分。
五、透析用水及透析液(总20分)
评估内容
评估方法
分值
评分细则
实得分
1、透析用水
至少每月应测定一次细菌数量并达标细菌数＜100 cfu/ml（采集部位为反渗水输水管路的末端）。
查看近一年检验科出具的检验报告，及未达标时段的整改记录。
1
无透析机档案，每台扣0.1分；
每缺一种机器操作流程扣0.5分。
2、血液透析器及管路
必须有注册证、生产许可证；一次性耗材不得重复使用。
查看注册证、生产许可证，必要时查看出货单。
1
每缺一种证书扣0.5分；
一次性耗材重复使用者扣1分。
复用的透析器和滤器必须明确标明为可复用的血液透析器和滤器。（不复用单位直接得分）
3
细菌数测定未按时限检查，缺1次扣0.2分；1年未查扣3分；
缺未达标时段整改记录，扣1分，整改后仍未达标者扣3分；
反渗水供水系统有死腔扣1分，开放式水箱扣1分。
每3个月测定1次内毒素含量，要求＜1 EU/ml（采集部位为反渗水输水管路的末端）。
查看近一年检验科出具的检验报告，未达标时段的整改记录。
5
1
未配置手卫生设施扣1分，配置不全每缺1项扣0.5分；
每个治疗车、诊疗台或透析单元均配备速干手消毒剂。
查看至少2台治疗车、诊疗台。
1
每台治疗车、诊疗台未配备速干手消毒剂扣0.5分。
2、医务人员
医护进行有创性操作时，戴手套；对不同病人进行操作，更换手套。
现场查看。
1
不达标不得分。
定期体检。
提供工作人员的体检报告（2年1次）。
查看各文件，电子版或纸质版有效；
岗位职责；
规章制度需包含医院感染管理制度、血液透析登记制度、工作人员体检制度、血液透析设备保养维修消毒等制度；
应急预案需包含停水、停电、地震及各种并发症处理流程；
有医护技术规范；
有医护操作规程；
现场抽考一医生、一护士。
4
无规章制度扣0.5分，不完善扣0.2分；
无技术规范扣0.5分，不完善扣0.2分；
5
缺1次扣0.5分。
缺未达标时段整改记录，扣1分，整改后仍未达标者扣5分。
六、血液透析消毒隔离制度（总15分）
评估内容
评估方法
分值
评分细则
实得分
1、环境、物品表面、设施
每月进行空气、物体表面和医务人员手培养。
查看消毒设施及检测报告单。（物品表面<10cfu/cm2，空气<500cfu/m3，医务人员手<10cfu/cm2）
查看护士注册证、血透专职培训记录。
2
每人缺一项扣0.2分，无血透专职培训记录，每人次扣0.2分。
每台透析机至少配备0.4名护士。
查看排班表。
2
透析机总数5台及以下配备2人，少1人，扣1分；
6台及以上按0.4人/台配备，少1人，扣1分。
透析机台数（）专职护士人数（）CRRT机器台数（）
3、工程师
有20台以上透析机的血液透析单位配专职工程师一名；不足20台血液透析机的中心可由相关人员兼职；工程师需要具有中专以上学历。
评估内容
评估方法
分值
评分细则
实得分
1、血液透析机
3级医院至少配备10台血透机，其它医院至少配备5台血透机。
查看机器台数、种类。
2
血液透析机总台数（），不达标的扣2分
由正规厂家生产、有标准型号。
查看产品注册证、生产许可证。
2
每缺一种证书扣1分。
每台透析机建立独立档案；
建立不同机型机器操作流程。
查看日常维护档案、操作流程
查看透析器商标。
0.5
使用了未明确标明“可复用”的透析器或滤器不得分。
每个复用透析器上有相应的标识（患者姓名、年龄、性别、住院号、复用次数、日期）
0.5
标识不规范，每缺1项扣0.1分，
透析器之间未分隔存放扣0.2分。
透析器复用，必须签复用同意书。
1
有1人未签署复用同意书扣0.5分。
3、水处理设备
正规厂家生产、有标准型号。
内毒素测定未按时限检查，缺1次扣0.5分；1年未查扣3分分。
每年测定1次化学污染物情况。
查看近一年检测报告。
2
化学污染物一年未查，扣2分；
缺未达标时段整改记录，扣1分，整改后仍未达标者扣2分。
2、透析液
购买的浓缩液和/或干粉，4证齐全。
查看注册证、生产许可证和经营许可证、卫生许可证。
现场电脑检查。
1
不达标不得分。
统计并登记本年度透析病人的保有量，年度转出、退出、肾移植及死亡患者数量。
现场电脑核查该年度透析病人信息报表。
隔离治疗区应配备感染患者专门的透析操作用品车。
现场查看。
1
未配备感染患者专门的透析操作用品车扣0.5分；
工作人员相对固定。
现场对照排班表查看。
1
感染区无固定工作人员或工作人员兼顾非感染区患者的扣1分。
七、血液透析病历及网络登记（总15分）
评估内容
评估方法
分值
评分细则
实得分
1、总体信息
至少具备1台能够上网的电脑，必须进行血液净化病例信息登记。
6、复用室
（不复用单位直接得分）
保持通风。
位于反渗水的终点。