医疗质量与安全考核表(1)
麻醉科医疗质量与安全评价考核表(完成)
5
麻醉记录单记录全面、准确、清晰，不得有涂改,，正副页一致。
抽查手术病历麻醉单5份，一份未能达到扣2分。
麻醉谈话
5
择期手术，术前一天完成与患者谈话，内容全面、麻醉同意书记录完整，有病人或/和病人近亲属签字。
查住院手术病历麻醉同意书5份，缺一例不得分；记录不完整，一处扣2分。
药品管理
10
麻醉及抢救药品实行专人管理，帐务相符，无过期。
查看原始资料，业务学习缺1次扣2分，三基三严未考核扣3分，无组织扣3分，无记录扣2分，无培训计划及登记表扣3分。
继续医学教育
5
参学率80％
每降低1个百分点扣0.5分
注：1、根据考核评分标准，每月对麻醉科进行一次检查，其结果纳入质量考核，与绩效挂钩，并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据，对存在的问题在周会或科主任会议上通报。
麻醉药品未按要求管理扣2分；抢救药品不齐全或过期扣2分。
仪器使用保养工作
5
按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。
查记录，无记录不得分，记录不全每次扣1分，仪器处于临用状态，有一台仪器不处于临用状态扣2分。
培 训
5
科室每月组织1次业务学习，每半年医院组织1次三基三严考核，合格率100％（含补考）；科室成立由科主任担任组长的领导小组，制定培训计划，建立平时培训考核登记本。
麻醉期间擅自离开岗位扣2分，病情发生突变不及时向上级医师或科主任报告扣5分，不及时告知术者扣5分。
值班制度
5
值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有工作，并做好相关记录。
现场抽查，脱岗一人一次扣2分，未履行职责一人一次扣2分。
访视随访
5
术前访视病人及时，体检细心，记录准确；术后随访全麻在48小时完成，一般麻醉在72小时内完成，有麻醉并发症及时随访和处理，在麻醉单上有记录；镇痛泵的使用管理到位。
卫生院医疗质量与安全管理考核表(均等办)
3.环境卫生管理（3分）
科室卫生有专人负责督查，办公区域物品摆放、卫生清洁；（4分）。
4.安全生产管理（6分）
1.每季度科室会有安全生产（消防工作）工作安排，加强安全宣传培训，（查资料、查会议记录）；2.特殊设备维修管理和警示提；3.熟练消防器材、防暴器材使用；4.科室日常消防安全管理；5.网络信息安全；6.日常巡查台账记录（每项扣1分，合计6分）。
5.科室绩效管理（3分）
1、科室制定绩效工资考核方案，方案明确考核办法切合实际，考核结果及应用；2、科室是否执行二次绩效工资分配制度；3、二次绩效工资分配是否合理。（每项扣1分，合计3分）。
6.下乡开展本科工作督导（6分）
1.每季度是否下乡开展工作督导；2.督查存在问题是否整改；3.整改工作资料痕迹。
卫生院
均等办考核日期：年月日
考核项目
（100分）
考核标准
扣分原因
得分
奖 惩
1.感控质量（12分）
1.各类台账的登记；2.消毒剂及一次性无菌物品的使用及摆放（有效期）；3.手卫生4.职业防护；5.环境卫生；6.医疗废物的分类及处置。（每项扣2分，合计12分）。
2.职业礼仪（10分）
1.仪表端庄（头发前不过眉、后不过肩），着装符合要求（工作服清洁，佩戴胸牌和工作用表、不戴首饰、不穿高跟响底鞋及拖鞋、不留长甲及染甲）、不在办公区域吃零食、上班不玩手机游戏，不浏览与工作无关的网页、不看非业务书籍、不做私活、不闲聊、不迟到、早退。（8分）。
二季度考核存在问题：上级下达管理指标任务是720人，截止第一季度完成575，距离指标要求存在一定差距。（未达到的按比例相应扣分）
10.重精健康管理工作（5分）
医疗质量考核表(较完整)
临床医疗各科室医疗质量通用考核表（200分）科室：日期：得分：
住院部临床非手术科室医疗质量考核表（200分）科室：日期：得分：
住院部临床手术科室医疗质量考核表（300分）科室：日期：得分：
重症监护室医疗质量考核表附加部分（100分）
重症监护室在执行《住院部临床非手术科室医疗质量考核标准》或《住院部临床手术科室医疗质量考核标准》基础上，同时执行如下考核：
日期：得分：
麻醉科医疗质量考核表（100分）
日期：得分：
医技各科室医疗质量通用考核表（100分）科室：日期：得分：
检验科工作质量考核表（100分）日期：得分：
输血科工作质量考核表（100分）日期：得分：
药剂科工作质量考核表（200分）日期：得分：
放射科（CT）工作质量考核表（100分）日期：得分：
病理科工作质量考核表（100分）日期：得分：
超声科、心电图室、脑电图室工作质量考核表（50分）日期：得分：
门诊医疗质量考核表（100分）日期：得分：
急诊（科）医疗质量考核表（100分）
日期：得分：
留观病历书写质量评估表（100分）。
中医科医疗质量常规考核表
中医科医疗质量常规考核表1. 考核目的中医科医疗质量常规考核表用于评估中医科医疗机构的综合医疗质量水平，按照医疗质量管理要求，定期检查和监控医疗机构的运行情况，发现问题并采取相应的改进措施，以提升医疗质量，保障患者安全。
2. 考核内容中医科医疗质量常规考核内容包括但不限于以下方面：2.1. 医疗服务- 门诊医疗服务：包括门诊接待、医生问诊、病情评估、方案制定等环节的考核；- 住院医疗服务：包括住院接待、医生查房、护理服务、手术操作等环节的考核；- 病案管理：包括病案存档、病案质量评审等环节的考核；- 医疗器械使用：包括医疗器械的选择、清洁消毒、维护保养等环节的考核。
2.2. 医疗安全- 医疗过程安全：包括医生合理用药、医疗操作规范、手术后处理等环节的考核；- 医疗事故管理：包括医疗事故报告、处置及追踪、事故教育培训等环节的考核；- 医疗设施安全：包括病房环境、手术室安全设施等环节的考核；- 医疗信息安全：包括病历、医疗数据的保密与管理等环节的考核。
2.3. 医疗质量管理- 质量管理制度：包括质量管理制度文件的建立与执行等环节的考核；- 绩效考核：包括医务人员的考勤、工作绩效评估等环节的考核；- 不良事件报告和分析：包括不良事件的报告、分析及改善措施的跟踪等环节的考核；- 患者满意度调查：包括对患者满意度的调查、反馈总结及改进措施的执行等环节的考核。
3. 考核方法中医科医疗质量常规考核采用定期抽查和全面检查相结合的方式进行。
定期抽查需强调公正、客观、随机性；全面检查包括现场检查和文档审核，对医疗机构的各个环节进行综合评估。
4. 考核周期与频率中医科医疗质量常规考核周期一般为一年，具体频率可根据医疗机构的规模、性质和管理情况来确定。
对于高风险医疗机构，可适当缩短考核周期，加强对其的监督和管理。
5. 考核结果与措施中医科医疗质量常规考核的结果将形成考核报告，根据考核结果，医疗机构应采取相应的改进措施，提出整改计划，并按时落实。
全科医疗质量考核表
工作
效能
70
临床业务考 核
中心临床科室考核 平均值
3
0
服务数量
按各科室标准执行
4
0
科室:
手术室医疗质量季考核细则（100分）
时间：Байду номын сангаас
得分:
按规定参加继续教育、 三基考核
1
科研论文
完成论文数》20%X科 医师人数
1
工作
效能
70
临床业务
考核
中心临床科室考核平 均值
30
服务数量
按各科室标准执行
40
药剂科医疗质量季考核细则（100分）
科室：时间：得分:
项目
考评内容
分值
考评标准
备注
E疗 安全
10
缺陷、投 诉、纠纷
核实缺陷或投诉 、（含数字城市投 诉）
医疗 过程 控制
14
科内质量 管理
每月一次安全医 疗会议，进行质量 分析改进。
2
制度落实
相关制度
2
药品质量 管理
按医院规定执行。
4
指令性任 务
按院部及各职能 科室要求完成任 务
4
麻醉药品 管理到位
参照麻醉药品管 理规定
2
医疗 结果 控制
4
质控考核
外来质控考核名 次
4
科教
2
继续教 育、各类 培训、学 习三基考 试
纠纷
核实缺陷或投诉（含数 字城市投诉）
10
医疗 过程 控制
14
科内质量 管理
每月一次安全医疗会 议，进行质量分析改进
4
制度落实
相关制度
2
设备维护
综合医院医疗质量与安全考核表
对照值班表或处方、医嘱，
核查《医师资格证》、《医
发现无资格、非卫技人员执业扣5分/人；医师超执业范围
师执业证》、《护士执业证
10
执业扣3分/人；无本机构注册证书扣3分；实习、进修医
》及其他岗位证书，审查依
生独立执业扣2分/人。
法执业情况。
查医疗废物处理、消毒隔离
和重点部门的管理情况（感
3、医院感染管理符合相关规 定。
督导人员：
2、科室设置达到《医疗机构
基本标准》要求，符合《医 疗机构执业许可证》登记内
核查医疗机构科室设置
容。
35
床位配置低于基本标准低限，每下降2%扣1分
10
必设诊疗科目每缺1个扣5分
三、基本情况
3、人员配备达到相应的《医 疗机构基本标准》。
核查医生、护士、卫技人员 花名册和资格、执业、职称 证，人员与科目相符。
染性疾病科、口腔科、手术 室、重症监护室、新生儿病 房、产房、内窥镜室、血液
5
一处不符合规定扣2分。
透析室、导管室、临床检验
部门、消毒供应室等）。
4、病案及时归档，按规定时 间妥善保存，无丢失等现象 。
检查病案室，随机抽查病案 归档情况。
5
管理混乱、病案管理不到位，扣3分，发现病案丢失扣5分 。
1、有医疗质量管理部门，对 临床、医技科室行使指导、 检查、考评和监督职能；对 查阅相关资料。 发现的问题，有针对性的改 进措施；实行责任追究制。
三、基本情况
10
每床位配备卫生技术人员比例每下降2%扣1分；床护比每 下降2%扣1分；人员职称不达标每人扣5分；每个必设诊 疗科目无注册医师扣10分，每个非必设诊疗科目无注册医 师扣5分；其它人员配备不达标扣5分/人。
医疗质量考核表(较完整)
临床医疗各科室医疗质量通用考核表（200分）科室：日期：得分：考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题1、依法执业抽查的病历中，发现有不具备独立执业的人员或超范围执业，报院办公会讨论处罚。
一票否决。
102、认真履行岗位职责，遵守劳动纪律迟到一人扣1分，迟到达半小时扣2分；经查擅离职守扣5分；旷工与擅离职守，另行处理。
103、行为规范以病员投诉核实为准，态度不好一次扣2分，吵架扣5分并另行处理。
54、执行首诊负责制，无推诿、拒诊、遗弃病人查实扣5分，情节严重报院办公会讨论处罚 55、知情告知3日内无医患沟通及记录，每次扣2分，记录简单不全面扣2分，缺相关知情同意书每次扣5分，可以倒扣156、医疗技术准入凡擅自开展新技术、新项目，查实扣5分，另报院办公会讨论处罚57、合理用药重点查抗菌药、营养药、激素，凡无指征使用每项扣1分；抗菌素不合理联合使用扣1分；选用抗菌药物不当扣1分。
药品比例超标按医院相关文件执行58、合理检查查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征的检查项目，每项扣1分；特殊检查未征得病员及家属同意扣1分；查当月CT、X光片，阳性率＜70%分别扣1分109、合理治疗查阅病历，无适宜治疗计划扣1分；特殊治疗未征得病员及家属同意扣1分；输血无明确指征扣1分1010、查对制度每发现一次违规者扣5分 511、单病种管理与临床路径未达到单病种控制指标，每项扣2分，无病种质量与费用分析报告扣2分，临床路径不按要求实施扣2分（此项可倒扣）512、“三基三严”培训、考核“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%，1人以上不合格扣5分513、医疗质量与持续改进PDCA未做到扣5分（按三乙标准考核） 514、各科室各质控报表数据准确，上报医务部内容不准确一次扣1分；不及时上报每次扣3分；未上报扣5分5考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题15，不良事件与隐患上报漏报一例扣5分1016、医疗安全与持续改进小差错一次扣2分；重大差错扣5分，医疗事故另行处理，无持续改进扣5分1517、五个敏感制度执行情况执行欠缺一次扣2分，未执行扣5分 5 18、入、出院诊断符合率≥95%每低于标准1%扣2分 519、平均住院日≤12天每超过一日扣2分 520、危重病人抢救成功率≥80%每下降1%扣2分1021、治愈好转率≥85% 每下降1%扣2分1022、临床主要诊断与病理诊断符合率≥60%每下降1%扣2分10 23、甲级病历率≥90%，住院病历科室质量管理小组评定病历等级误差＜10%，无丙级病历发现一份乙级病历扣10分；出现丙级病历扣40分。
临床科室医疗质量与安全管理评价标准与考核表(手术科室)试行
1
医务人员人人知晓核心制度，熟悉医院主要医疗管理规定
现场抽考2-3条应知的医疗制度或规定，不知晓制度/规定的核心内容扣0.5分/题/人，掌握不全扣0.2分/题/人
医疗规章制度21分
会诊制度
2
严格执行会诊制度，急会诊、术前会诊、普通会诊、全院会诊及时到位；院内普通会诊申请单需有主治医师以上审核签字，会诊医嘱按时开具，会诊记录规范并体现会诊意见执行情况
总分
100分
实得分
注:1、扣分及加分均不超过单项分值
2、此标准解释权在医务部
医德医风
6
党办根据科室医德医风工作情况评价
评价结果每月由党办报医务部
培训学习
2
科室成立考核领导小组，有培训计划，建立培训考核登记本，每月定期组织业务学习
无组织或无计划或无登记表此项不得分，违反医院相关培训制度、规定、每次扣1分、业务学习缺1次扣0.5分
质量指标
40
按要求完成主要医疗治疗指标
评价主要医疗质量指标完成情况（见附件）
转入转出会诊后3天内完成转科，未按规定及时转科，每例扣1分
其他医疗制度/规
定
2
按要求执行本考核未列举的其他医疗管理制度或规定
未按制度或规定执行扣1分/例，执行不到位扣0.5分/例
医疗规章制度21分
手术部位表示
1
术前、术者或主管医师应会同病房护士、患者或家属三方共同核对、确认手术部位并做好标示
未按制度执行扣1分/例
病例讨论制度
2
疑难、术前及死亡病例讨论应在上级医师主持下及时进行，按要求规范记录
无讨论扣2分/例，执行不到位扣1分/例
值班、交接班制度
2
科室排班（包括各班）应符合规定要求，值班人员坚守岗位，二/三线班联络通畅。执行床边交接及交接班后巡视病房规定，规范完成交接班记录
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7、是否按规定及时打印病历
8、出院时是否有上级医师同意出院的病程记录，是否有患者病情评估情况
9、每年度开展一次培训
交接班制度
1、交班内容是否认真、详细
2、是否有一班人员、二班人员签字及三线班联络方病例讨论内容格式是否完成齐全及时
2、24小时内有无上级医师查房记录
3、如有科间会诊，是否及时完成
4、每月至少2次疑难、危重病人讨论记录
5、病情变化时是否有患者病情评估记录
6、各项知情同意、医患沟通是否完善
7、各种诊疗记录是否及时、规范
8、抢救记录（抢救人员资质、抢救记录）
9、病历是否完成（及时性、完整性、规范性）
10、死亡病人是否在死亡后一周内进行讨论
11、手术/有创操作记录是否在24小时内完成，是否规范
12、术后病程记录是否规范，主刀医师是否在规定时间完成查房
13、有无术后病情评估记录
14、手术医师资质，是否存在越级手术现象
15、非计划再次手术上报、讨论
16、每年度开展一次培训
检查人：得分：
附件1：
临床科室医疗质量与安全考核表（1）
科室：检查日期：
项目
项目要求
存在问题
病历书写规范
1、入院记录是否及时完成
2、首次病程记录是否及时完成
3、上级医师首次查房记录是否及时完成
4、病历中是否有和患者沟通的记录，记录内容中是否能够体现不同的诊疗方案
5、有无病情评估，首次病程记录、上级医师首次查房记录是否有患者病情评估情况
手术/有创操作病人管理
1、择期中等以上手术是否有术前讨论记录
2、各类知情同意书签署是否规范
3、术前小结是否完善
4、术前检查是否完善
5、手术/有创操作部位标识是否及时完成
6、手术病人是否有安全核查表
7、术中输血记录是否正确
8、手术清点记录有无错误
9、是否有麻醉前后访视记录
10、手术病人是否在手术前进行手术风险评估