超关节外固定结合内固定治疗pilon-C3型骨折25例

至馥；黧鉴熟；ii 黧黧黧黧歪W 歪。

系rl 壶d 歪He 至al 壶th 型D 至ige 至st 歪M 至ed 要ie 至5tl 至P 至eri 至od 至ic 至al 至歪杰至至歪至至至Ⅲ曩至歪蟊蕊；i 临床报道1临床分析产程异常因素行剖宫产共196例(29．47％)，枕位异常、宫口扩张缓慢、羊水污染、胎心监护图形异常、产后出血等原因；胎位异常因素，143例(21．50％)包括羊水过少、臀位、巨大儿、胎儿宫内窘迫等，正常分娩危险性较高；头盆不称，138例(20．75％)，绝对骨盆狭窄为78例，相对头盆不称为60例，破水后宫缩良好的情况下试产不成功；社会因素为14例(2．1l ％)，B 超提示羊水偏少但A FI >8，胎心监护N ST (一)不愿复查及进一步检查，胎膜早破，初产头浮均无明显剖宫产指征而要求剖宫产者占50％。

以上例证可以看出必须提高产科医生对剖宫产的认识，提高其技术水平，加强孕产期监护，合理掌握剖宫产指征，即可在一定程度上降低剖宫产率。

产程异常和胎儿因素是剖宫产率上升的主要原因，初产妇比例、产龄上升及孕期监护技术的提高，异常情况得到及时诊断，异常情况均选择剖宫产。

而在剖宫产的原因中，以胎儿窘迫为指征的剖宫产，近年来有逐渐上升的趋势，在有些地区已成为剖宫产的首位指征．社会因素对剖宫产指征的各个方面均有较大的影响。

由于初产妇比例增加，且只生一胎占大多数，产妇及家属优生优育的愿望强烈，也不愿让孕妇忍受分娩的疼痛及恐惧，而选择剖宫产。

此外，由于阴道分娩率明显降低，一些医生缺乏临床实践经验，对难产的处理技能低下，对正常阴道分娩没有信心，也会陷入了剖宫产越来越多、阴道分娩越来越少的恶性循环。

宣教全面营养，合理增长体重，避免巨大儿的发生不仅可降低剖宫产率，而且还可减少母婴诸多的并发症。

合理选择对象，加强产程观察，可提高试产成功率，鼓励正常阴道分娩，降低剖宫产率．2讨论通过以上分析说明开展孕期宣教，加强孕期、产前保健、孕产期监护，提高产科医生的技术水平，正确掌握剖宫产指征，可使剖宫产率有所下降，把对母婴的危险降低到最小，使剖宫产在产科领域真正发挥其应有的作用。

参考文献F1]高秀敏．剖宫产率升高的原因分析及护理对策[J ]护理研究，2006，(02)[2]胡冰梅，林静吟，袁建环．2104例剖宫产指征分析[J ]广东医学，2002，(05)[3]罗来敏，戴钟英，童剑清，巨大儿400例分析．实用妇产科杂志，1994，10(6)：306—308作者单位：112001辽宁省铁岭市中心医院超关节外固定结合内固定治疗pi l on —C 3型骨折25例苏景涛田广勤王铁【中图分类号】R 322．7+2【文献标识码】C 【文章编号11672—5085(2008)04一0131一02【摘要】目的：探讨超关节外固定结合有限内固定治疗P i l on —C 3型骨折的可行性和有效性。

方法：对25例骨折行切开复位，保持关节面平整，骨片克氏针或螺钉固定，缺损植骨，单臂外固定架行胫跟关节固定，维持对位和保持患肢长度．结果：全部病例得到随访，优良率达84％。

骨折全部愈合，无感染及创性关节炎发生．结论：超关节外固定结合有限内固定是治疗pi l on —c3型骨折简单、实用且有效的方法。

既能使骨折获得良好复位，又能得到坚强固定，并能早期踝关功能煅炼。

【关键词】超关节外固定；有限内固定；P i l on —Cs 型骨折Pi l o n 骨折是由高能量损伤引起的胫骨下关节面粉碎骨折，及胫骨远端粉碎骨折，骨折片向四周爆裂。

临床处理不当将造成关节病废。

我院自2006年7月～2007年4月共收治pi l on —C 。

型骨折25例，应用超关节外固定结合有限内固定治疗，取得了满意效果。

现报告如下．1临床资料1．1一般资料：本组25例，均为pi l on —C 。

骨折。

男22例，女3例，年龄18～56a ，平均34a ．左13例，右12例。

高处坠落伤18例，车祸伤7例。

均为闭合骨折。

合并伤：腰椎骨折5例，骨盆骨折3例。

受伤距手术时间2h ～10d ．术中植骨18例，自体骨n 例，异体骨7例。

1．2治疗方法：腰麻或连续硬膜外麻醉下，先行腓侧外后方切口，用行胫前内侧外后方切口，用克氏针或钢板固定以恢复腓骨长度。

再行胫前内侧切口，旁胫骨脊5m m 弯向胫骨内侧至内踝顶，以充分显露踝关节前方和内踝。

踝穴插入一骨刀，保持关节面平整并防止骨片游离。

牵引并撬拨恢复胫骨长度及依骨缺损程度，采用自已或异体骨植骨。

骨片用克氏针或螺钉固定，并用三维单臂外固定架跨越踝关节及骨折端行胫跟固定，并维持踝关节90。

功能位。

C 形臂下视骨折情况，延长或加压调整外固定器，恢复踝关节关系。

术后2周扶双拐不负重行走，6周去跟骨固定针，行踝关节非负重功能煅炼，以早期踝关节磨造，并恢复踝关节功能。

2结果全部25例均得到随访，随访时间6m o ～2a 临床愈合时间8～16w k ，平均12w k 无1例骨不连、骨感染及关节僵直．参照齐氏[1]提出的评定标准，优良21例，可4例，无差级。

3讨论3．1pi l on —C 。

骨折治疗原则式选择：按照A 0推荐的pi l on 骨折处理顺序的4原则[2]：①腓骨长度的恢复：腓骨长度的恢复与固定不仅可以恢复踝穴的正常宽度，维持踝关节的稳定，对预防可能出现的创伤性关节炎有很大意义。

对预防可能出现的创伤性关节炎有很大意义。

且有助于胫骨的复位，还可为胫骨的复位，还可以胫骨长度的恢复提供参照，并增加胫骨恢复后的稳定性．②胫骨关节面的解剖重建。

③干骺端骨缺损植骨。

④胫骨支持内固定．传统的膏外固定和跟骨牵引保守治疗，无法使关节骨片准确复位，也不能对抗关节另一端的压应力、剪力和扭应力，也无法完成骨缺损的植骨，易产生关节畸形和创伤性关节炎。

Pi l on —C ，骨折属高能量损伤，往往同时伴有皮肤软组织的损伤。

植入复杂的内固定物，如A 0苜蓿叶形支撑钢板其优良率仅为69％[3]，且需作较大切I El 和广泛的骨膜剥离，再者因骨折粉碎严重无法使铜板得到牢固固定，且易引起皮肤坏死，伤口感染，钢板外露，早期处理不当会造成踝关节病废。

3．2超关节外固定结合有限内固定：是治疗pi l on —C ，型骨折切实有效的方法超关节外固定结合有限内固定弥补了石膏和牵引固定的不足，有限内固定有利于骨片的准确复位和位置的稳定，以对抗肌肉和关节囊的牵拉力．超关节外固定可在直视下调整骨折对位对线及维持肢体长度。

同时减除对骨折端的压应力，也防止了扭应力和剪力的发生与影响。

从而稳定骨折对位和改善愈合环境[‘]。

二者结合应用，术后2周既鼓励病人扶双拐不负重下床活动，6周即去除跟骨固定以开始踝关节功能煅炼，使关节面自行磨造，有利于关节面光滑。

并可部分负重煅炼。

从此减少创伤性关节炎的发生，还可提高骨折愈合和创伤关节一131—临床报道誊未垂Ⅲ爱系至誊未未熏至至歪未；墨竺矍黧熬；黧堡篓熏薹翼至W至。

至rl歪d歪HeⅢal爱th未D系ige至st高M东ed至ic墨塞裂煞东未；面与软组织的修复质量．关节功能的康率显著提高，本组优良[21荣国威，翟桂华，刘沂等译．骨折内固定[M]．第1版．北京：宰达84％．人民卫生出版社，1995：4093．3骨缺损应植骨：因胫骨骨折粉碎严重且蹋陷，易形成骨缺[3]焦文仓，任先军．A O苜蓿叶形支撑钢板治疗pi l onl骨折的损，本组18例应用自体骨或异体骨进行植骨既促进了骨愈合，又临床评价[J]．骨与关节损伤杂志，2000，15：266—268保持了复位的关节面平整，是预防和治疗骨不连的有效方法．[4]毛宾尧，胡裕桐，应忠追等．关节骨折的超关节外固定架应参考文献用[J]骨与关节损伤杂志,2000,15：271--273[1]苎，徐号香2，型：苎基裕警踝都旋前类骨折脱位，远其疗效分作者单位；150518黑龙江省哈尔滨市呼兰区第二人民医院析[33．中华骨科杂志，1993；13：100机械通气在急诊内科的应用史爱群【中图分类号]R246．1【文献标I R硒JI B【文章编号]1672--5085(2008)04—0132--01【摘要】我院急诊科近十年来开展机械通气抢救内科范围的急危重症，使许多重症呼吸功能得以支持，为进一步治疗提供了可能，从而提高了急危重症的抢救成功率。

【关键词】机械通气；急诊内科；应用我院急诊科近十年来开展机械通气抢救内科范围的急危重症，使许多重症呼吸功能得以支持，为进一步治疗提供了可能，从而提高了急危重症的抢救成功率．现将机械通气的应用体会总结如下。

1机械通气的适应症、禁忌症掌握机械通气的指征：抓好时机及时实施机械通气一般机械通气无绝对禁忌症，相对禁忌症有：急性呼吸道梗阻，肺大泡及张力性气胸．当存在相对禁忌症时，须尽早实施有效相应处理，待相对禁忌症解除而仍存在上机指征，权衡利弊，仍然须机械通气．适应症：①C O PD的急性呼吸衰竭。

②严重感染、休克，中毒等出现的A R D S．③呼吸中枢功能不全导致急性呼吸衰竭．④呼吸肌无力或疲劳和肌无力，有机磷农药中毒所致中间综合症。

⑤心跳骤停，呼吸停止。

综上，凡在临床上出现低通气量、低氧血症、呼吸机疲劳均可考虑机械通气，以达到提高氧合，改善通气，减少呼吸作功，减少心脏负荷，维持气体交换及适应功能，为下步治疗提供机会．2机械通气模式的选择及参数设置2．1通气模式：通常有：控制通气(C M R)；辅助／控制通气(A／C)；同步间歇指令通气(SI M V)；压力支持通气(PSV)；持续气道内正压通气(cPA P)等。

对不同疾病，疾病的不同阶段所选模式亦不同．通常病人完全无自主呼吸时，须采取控制通气模式。

病人有自主呼吸，自主呼吸微弱，及换气功能差，须采用辅助一一控制通气．间歇指令通气通常用于自主呼吸好转，为脱机前做准备，锻炼呼吸肌，一般与压力支持通气联合应用。

2．2呼吸机参数的设置，是一个不断探索的问题，一般潮气量设为：6～10m l／K g．A RD S病人潮气量设为6m l／K g，因为A R D S病人有大量肺泡塌陷，肺容积减少，应用机械通气须采用小潮气量，适应水平呼气末正压(PEEP)的肺保护及肺开放的适应策略。

呼吸频率一般12～15次／分，当潮气量及PH值降低时，须提高呼吸次数以达到预期的pH值和PaC O=，氧浓度设置(FI O z)：起始时为100％．根据血氧饱和度及血气分析调整Fi oz，目标达到40％以下。

呼气末正压(PEE P)：在以肺泡萎缩为特征的肺疾病中，应用呼吸末正压可提高氧合，而且应用呼吸机开始，因有内源性肺容量减少。

至少应用3～5cm H：D的PEE P，最佳PE E P按压力～容量曲线下拐点以上2～3cm H20水平设置PEEP。