外科护理学病例

【治疗原则】
可以对症治疗，可用中药或中成药调理。
乳腺癌
【例题】
病例摘要：
女性，40岁。发现右乳肿块5天，无疼痛发热。体检发现右乳房外上象限近乳晕区有一3cm×2cm的肿块，质硬，边界不清，活动度差，无压痛。右腋下可触及一枚1.5cm×1cm质韧淋巴结。钼靶X线检查见图3-14。
请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？
第三部分病例分析题
休克
【例题1】
病史摘要：
男，15岁，12天前由3米高处坠落பைடு நூலகம்突发心慌、出汗l小时。
患者12天前上树玩耍，失手由3米高树上坠下。臀部及左季肋部着地，除受伤部位疼痛外，可以行走。曾到医院检查：P 84次/分，BP 108/80mmHg，胸部X线透视未见异常，要求回家，医生同意随诊观察，嘱如有不适即返院。1小时前大便时突感心慌出虚汗。立即来院。
请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？还需做那些检查？主要治疗措施有哪些？
答：
初步诊断及诊断依据阅读、分析本病例后，初步诊断为：乳腺囊性增生。
诊断依据：
(1)病史：周期性的乳房疼痛。
(2)体征：查体发现片状增厚，未触及局限性肿块。
(3)B超可见乳腺回声稍增厚、增强，纹理紊乱，腺体内并可见多个无回声区。
(3)口渴、心悸、脉搏增快、血压降低、血红蛋白低均是内出血的表现；
(4)腹部B超提示肝膈面损伤，腹腔内积液。
2．鉴别诊断
(1)单纯腹壁或胸壁损伤，未涉及腹内脏器：一般不会有出血性休克的表现；
(2)其他腹内脏器损伤：如十二指肠、结肠、脾均可能损伤、破裂，应注意鉴别；
(3)血胸：有右胸腹外伤史和出血性休克表现，应鉴别。
3．进一步检查
(1)胸腹部X线片：协助鉴别消化道穿孔等其他病变；
(2)诊断性腹腔穿刺：抽出不凝血液有助于诊断；
(3)腹部B超：了解腹内脏器可能的损伤情况。
4．治疗原则
(1)积极抗休克治疗，如输液、输血；
(2)同时准备剖腹探查，根据脾损伤情况决定术式(脾破裂修补、脾切除或部分切除术)。
【例题2】
病史摘要：
查体：T 39℃，P 84次/分，R 20次/分，BP 160/90mmHg。发育营养中等，全身皮肤黏膜无黄染。双肺叩清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性哕爵。心界不大，律齐，未闻及病理性杂音。
腹软，无压痛和反跳痛，未扪及异常包块。
外科检查：右背h方，肩胛骨内侧可见约6cmX 5cm椭圆形皮肤隆起肿块，色暗红，表面有数个脓点。个别脓头破溃，有浅黄色脓液流出。右腋可及淋巴结数枚，最大者约2cm×1.5cm轻度触痛。
病例摘要：
女性，28岁，产后6周。左乳房疼痛，乏力3天。测体温为39.5℃，查体发现左乳房外上象限红肿，皮温高，有压痛。血WBC 13×109/L，N 80%。
请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？
答：
1．初步诊断及诊断依据
(1)初步诊断为急性乳腺炎。
(2)诊断依据：①哺乳期6周，为急性乳腺炎高发人群；②乳房有红、肿、热、痛，伴发热、乏力等全身症状；③白细胞及中性粒细胞均高。
2．鉴别诊断
(1)心绞痛或急性心包炎：一般不会引起休克，可以鉴别；
(2)急性肺栓塞：常有下肢静脉血栓病史，心电图改变不同；
(3)主动脉夹层，出血．性休克。
3．进一步检查
(1)动态观察心电图及血清心肌酶；
(2)血气分析，凝血功能检查；
(3)血常规检查，血糖、血脂、血钾；
(4)影像学检查：超声心动图、腹部B超、胸部X线片。
诊断依据：
(1)左季肋部的外伤史；
(2)有心悸、出汗、脉搏加快、血压下降等失血性休克的表现；
(3)有腹腔积液(积血)的腹部体征；
(4)血红蛋白下降。
2．鉴别诊断
(1)肝破裂：亦可有内出【缸表现一般为右侧胸或肋受力，可有腹膜刺激体征；
(2)肠破裂：可单独发生或与脾破裂同时存在，有腹膜刺激体征；
(3)肾破裂：亦为季肋部外伤导致，但多靠近腰背部(肾脏所在部位)，不是腹腔内出血．故移动性浊音(一)。
3．进一步检查
(1)腹腔穿刺：如能抽出混有胆汁的不凝血液，可协助确诊，亦可除外胃肠道损伤(可能抽出混有食物残潭的消化液)。
(2)必要时行CT检查：能进一步观察损伤部位与程度。
4.治疗原则
(1)严密观察病情，监测生命体征和血红蛋白、血细胞压积等；
(2)输血、输液，纠正休克，同时做好术前准备，进行手术治疗；
请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？
答：
1．初步诊断及诊断依据分析病史初步诊断为：
心源性休克(冠心病，心肌梗死)
诊断依据：
(1)急性起病，劳累诱发胸骨后压榨性疼痛，含服硝酸甘油无效；
(2)血压降低，皮肤湿冷；
(3)辅助检查：心电图：V1-6 ST段弓背向上抬高，室性早搏；
(4)肌钙蛋白T增高。
查体：P 120次/分，BP 80/60mmHg，神清、面色苍白，心肺未见异常，全腹压痛，左上腹为著，伴有轻度肌紧张、反跳痛。移动性浊音(+)。肠鸣音8次/分。
辅助检查：血红蛋白80g/L
请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？
答：
1．初步诊断及诊断依据这是一例少年儿童腹部闭合性损伤，初步诊断为失血性休克，由脾破裂(被膜下迟发性出血)引发。
答：
1．初步诊断及诊断依据阅读、分析本病例后，初步诊断为：右乳腺癌。
诊断依据：
(1)病史：无痛性肿块。
(2)体征：质硬不光滑，分界不清，活动度差的肿块。右腋下淋巴结肿大。
(3)钼靶X线检查：可见边界不规则、呈毛刺状的高密度影。
(1)急性黄疸性肝炎：重症病例，伴急性肝功能衰竭时需鉴别；
(2)胆道下段肿瘤：如胆管癌、十二指肠乳头癌及胰头癌等，均可导致胆道梗阻。
3．进一步检查
(1)影像学检查：腹部B超或CT，用以观察肝内外胆管是否扩张，胆总管内有无结石；
(2)血、尿常规和凝血功能检查，用以做好术前准备，因黄疸会影响凝血功能。
4．治疗原则
查体：T 36.7℃，P 98次/分，R 19次/分，BP 80/50mmHg，皮肤湿冷，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺未闻及哕音，心界不大，心率98次/分，律齐，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及，双下肢不肿。
辅助检查：心电图：V1-6导联ST段弓背向上抬高0.3mV～O.5mV，肌钙蛋白T 1.96ng/ml(正常值d0.05ng/ml)。
请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？
答：
1．初步诊断及诊断依据本例腹部闭合性损伤，初步诊断为肝破裂，腹腔内出血导致失血性休克。
诊断依据：
(1)有右上腹撞伤史，右上腹持续性疼痛，向肩背部放射。右上腹季肋部是肝脏所在，外伤易波及。损伤后刺激膈肌，可引起肩背部疼痛；
(2)有腹膜刺激征和移动性浊音，肝破裂血中混有胆汁，可刺激腹膜，产生腹膜刺激体征。腹腔积血较多而能叩出移动性浊音；
(2)乳房B超检查，除外脓肿形成。
4．治疗原则
(1)消除感染、排空乳汁，患侧乳房停止哺乳，感染严重时应终止泌乳。
(2)脓肿形成前应行抗生素治疗。
(3)脓肿形成后行切开引流。
乳腺囊性增生病
【例题】
病例摘要：
女性，37岁。右乳房痛2年，月经前明显，10～14天，月经后缓解。查体发现右乳房外上象限片状增厚，未触及明显局限性肿块。B超检查结果见图3-13。
查体：T 40℃，P 106次/分，R 26次/分，BP 82/60mmHg。神志欠清、烦躁不安，皮肤巩膜黄染，心率110次/分，余未见异常。腹稍胀，未见肠型及蠕动波，右上腹及剑突下压痛，轻度肌紧张及反跳痛，右肋缘下可及囊性包块，Murphy征(+)，肠鸣音可闻。
实验室检查：Hb 156g/L，WBC 29.8×109/L，总胆红素31μmol/L，直接胆红素25.0μmol/L。
【鉴别诊断】
(1)急性乳腺炎：好发于哺乳期，有局部的红肿热痛和全身发热及乏力的表现。患者不属于急性乳腺炎的高发人群，无乳房局部红肿及全身发热表现，不支持此诊断。
(2)乳腺癌：乳腺癌多可以发现局限的肿块，多无疼痛。本患者的体格检查和B超检查均未发现肿块，不支持乳腺肿瘤的存在。
【进一步检查】
钼靶X线检查：可以发现增生的腺体，同时可以排除早期乳腺癌的存在。
辅助检查：血白细胞21.0×109/L，性粒细胞86%。
请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？还需做那些检查？主要治疗措施有哪些？
答：
1．初步诊断及诊断依据根据病例材料分析后，初步诊断为：背痈，2型糖尿病
诊断依据：
(1)近期发生肩背部肿块，伴有发热等全身中毒症状。
(2)局部检查所见：椭圆形隆起肿块，红、肿、热、痛并有多个脓头，伴局部淋巴结肿大。
男性，54岁，突发胸痛3小时。3小时前跑步追车时突发胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、恶心，未吐。路人给予硝酸甘油舌下含服时病人突然抽搐，意识丧失，经呼叫、按人中及胸外按压，约5秒钟后意识恢复，并被送往医院急诊。患病来无咯血、无大小便失禁。既往有冠心病家族史。无糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，吸烟20年，30支/日，少量饮酒。
(3)血白细胞计数上升，中性粒细胞比例增高。
(4)有2型糖尿病病史10余年。
2．鉴别诊断
(1)多发疖肿：虽然可能发生在一个区域内，但不会这样集中在一个类圆形的范围内，邻接相连，同时发生感染。
(2)急性蜂窝织炎：也有红、肿、热、痛等局部炎症表现及全身感染中毒症状，但其病变扩散较快，红肿边缘界限不清楚，没有多个毛囊同时发生感染的表现。
请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？
答：
1．初步诊断及诊断依据本例病人有胆管结石病史，初步诊断为感染性休克(急性梗阻性化脓性胆管炎)。