(方案)三级查房制度.doc

三级查房制度为确保医院医疗护理质量、规范诊疗行为，杜绝医疗事故的发生，特制定本制度。

1.各级医师查房要求1.1住院医师：带领轮转住院医师、实习医师对经治患者每天至少查房二次（包括一次下午交班查房）。

对所分管患者进行系统查10房，询问病情，作相应的体检，查阅辅助检查报告及医嘱执行情况，结合患者的治疗效果进行处理。

在正常工作日，必须在新患者入院后2小时内进行一级查房。

对危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者，随时观察病情变化并及时处理，遇有疑难问题，应立即报告上级医师帮助解决。

及时向上级医师汇报经治患者的病情、诊断及治疗情况。

按病历书写规范书写病历，做好疑难、危重、死亡病例讨论的记录。

做好外科室及外院会诊医师的陪同、介绍工作，并及时记录、落实会诊意见。

完善上级医师查房的准备工作，汇报病情并提出自己的诊疗建议，对上级医师提出的问题必须认真回答，做好床头笔记，按时按质完成上级医师所布置的各项医疗工作；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；带教、指导实习医师完成日常诊疗工作，修改实习医师记录的医疗文书；了解病人饮食情况，征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。

1.2主治医师：带领总住院医师、住院或进修医师、实习医师每天至少查房一次，责任护士参加。

在正常工作日必须在新患者入院后24小时内完成二级查房。

对所管患者进行系统查房，倾听病员的陈述，了解病员病情变化，特别对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查；制定具体诊疗计划，并向上级医师汇报，征求上级医师处理意见。

决定一般手术和必要的检查及治疗；指导下级医师实施各项特殊治疗操作。

对下级医师应严格要求，检查住院医师、进修医师医嘱和病史书写质量，纠正其中的错误和不准确的记录，对不合格病历应责令重写。

监督下级医师医疗工作完成质量，指出其工作中的不足，避免和杜绝医疗事故发生，指导下级医师以更高水平做好各项工作。

决定病人出院、转科、会诊等事宜。

参加对危重病人的抢救工作，及时掌握病情变化，采取有效的治疗措施，必要时应报请主任医师（含副主任医师）参加诊治；疑难危重病例或特殊病例应及时向科主任汇报并安排副主任以上医师查房。

完善（副）主任医师查房前的相应准备，对下级医师病情汇报做必要的补充，尤其对疑难、危重病例应及时提出自己的诊疗建议，并完成上级医师的各项指示。

结合查房帮助下级医师提高医学理论，技术和操作水平，多做考核性提问，检查住院医师对实习医师的教学工作质量。

注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、饮食、医院管理等各方面意见，协助护士长搞好病房管理。

以身作则，加强医患沟通，减少医患矛盾。

1.3科主任、主任医师（含副主任医师）：每周查房不少于2 次。

在正常工作日必须在新患者入院后72小时内完成三级查房。

告“病危”患者发布病危通知后三天内必须每天有主任（含副主任）医师查房。

重点检查疑难病例诊疗工作；审查新入院、重危病人的诊断、治疗计划；指导参与重危患者抢救工作；决定重大手术及特殊检查及治疗；对本科难以解决的病例，决定院内外会诊；抽查病历和其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况；分析病例，介绍国内外先进的医学理论及诊断、治疗方法，讲解有关重点疾病的新进展，帮助提高下级医师的业务水平；经常关心和参加危重患者的抢救工作，听取医师、护士、患者及家属对医疗、护理的意见。

检查医嘱、病历、各种记录、护理质量。

分管床位的副主任以上医师必须每日留有明确去向和联系方式，以便下级医师请示及时参与患者的诊治。

2.查房要求2.1上级医师查房时，下级医师要做好各项准备工作，如病历、影像学检查片（可在PACS系统上展现），各项检查报告及所需用的检查器材。

经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。

主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，结束一个病例查房时，要作出明确诊疗指示。

上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，标明“XXX 主治/主任医师查房”。

上级医师要按规定检查下级医师记录的准确性、完整性并签字。

经治医师对所管辖患者的重大诊疗意见及病情突然变化，必须及时报告请示上级医师，作出正确处理。

医嘱的增减修改必须在病程录上记录并陈述理由。

2.2查房时各级医师要聚精会神，下级医师原则上不看病历向上级医师汇报病情，并提出诊疗意见和请求解决的问题。

查房时，上级医师要边听边核实资料，然后进行检诊，行为动作均要为下级医师示范。

查房时，上级医师要为下级医师解答问题，也要向下级医师提出问题。

下级医师要认真观察上级医师检诊动作，必要时模仿重复动作，对上级医师指示不理解要提问，有异议可提出，经解释后仍需按上级医师指示执行。

2.3查房作风严谨，对患者要热情、亲切，加强与患者、家属的沟通。

认真执行保护性医疗制度。

加强自我保护意识。

注意保护患者隐私，对预后不良的疾病，或对患者有精神刺激的情况，不应在患者面前谈论。

但对上述病情必须向家属（委托人）明确告知。

2.4查房时要体现文明礼貌，尊敬师长，下级医师未经上级医师许可不得擅自离开或做其他与查房无关的事情，上、下级医师各有正确的位置和正确态度。

3.各类病例查房要求3.1一般病例：主任医师（含副主任医师）必须在新患者入院72 小时内进行三级查房。

经三级查房后，如临床诊断明确，治疗方案确定，治疗效果良好，病情无反复，在以后住院期间可维持二级查房（统计时可按三级查房统计）。

3.2危重病例：对重危患者发布病危通知后当日内应有副主任以上医师（含副主任医师）查房，连续查房三天。

住院医师（包括进修医师、实习医师）应随时观察病情变化，必要时可随时请主治医师或主任医师（含副主任医师）临时查房，被请医师不得拒绝。

3.3疑难病例：指入院时诊断不明确，住院期间辅助检查有重要发现、并将导致诊断治疗更改者、治疗效果不好的病例。

每周必须进行三级查房，入院二周诊断仍未明确必须有科内讨论，必要时可申请院内、外会诊和讨论。

3.4出院、转院病例：对一般病例，在出院、转院前应进行二级查房（统计时作三级查房病例数）；对危重、疑难病例，在出院、转院前进行三级查房。

3.5急诊留观病例：当班医师必须在急诊留观病员入观察室后半小时内进行查房；主治医师或住院总医师必须在急诊留观患者入观察室后6小时内进行查房；主任医师（含副主任医师）必须在急诊留观患者入观察室后48 小时内进行查房。

3.6急诊危重留观病例：应随时观察病情变化并及时处理，必要时应请上级医师临时查房。

4.三级查房内容4.1住院医师（包括进修医师、实习医师）：对新入院患者首次查房，应详细询问患者的现病史（起病时间、主要症状、病情的演变过程、伴随症状、与本病有鉴别意义的阴性症状、诊治经过及发病后精神、食欲、体重、睡眠和大小便有无异常情况），既往病史（包括传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏史、重要药物应用史），系统性疾病回顾，个人史、月经史、婚育史及家族史，进行全面的体格检查，分析实验室与特殊检查结果，并对资料进行归纳，做出诊断和治疗计划；后续查房应包含患者症状、体征的变化、临床处理的依据、疗效的评价、实验室检查结果对诊断治疗意义的分析和疾病诊断、治疗计划变更的依据以及伙食生活等内容。

危重患者应随时观察病情演变及救治效果。

4.2主治医师：首次查房应包含对疾病诊断（诊断依据、鉴别诊断以及必要的实验室检查）进行核查、审核治疗计划、指出治疗过程中应该注意的问题；后续查房应根据病情演变及诊疗经过，着重疗效的评价、实验室检查结果对诊断、治疗意义的分析，对危重、疑难病例，查房应抓住病员目前的主要矛盾和解决矛盾的措施和方法。

4.3主任医师（含副主任医师）：首次查房应包括对疾病诊断（诊断依据、鉴别诊断以及必要的实验室检查）、治疗计划的意见以及治疗过程中应该注意的问题。

后续查房应着重对诊断有无变更、治疗计划修订、疗效评估及诊治过程中注意事项。

对危重、疑难病例查房应着重解决主要矛盾的措施和方法。

5.三级查房形式5.1上午正规查房：5.1.1上午正规查房是主要的查房形式，应携带病历夹或移动查房系统。

科主任、主任医师（含副主任医师）查房时，主治医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参加；主治医师查房时，住院医师、实习医师、进修医师参加。

5.1.2查房医师层次5.1.2.1住院、进修医师5.1.2.2主治医师5.1.2.3正、副主任医师注：如病区医疗安排缺其中一个层次，原则上由上一级医师代替下一级医师查房，但下级医师不得代替上级医师查房。

5.2查房时间：5.2.1住院、进修医师每日查房：7:30 时或晨交班后开始。

5.2.2主治医师每日查房：8:00 时开始。

5.2.3正、副主任医师查房：8:30 时开始。

5.2.4上级医师提前查房时，下级医师需提前作好相应准备。

5.3查房纪律5.3.1查房时应维持病区的安静，任何人不能打扰或侵占查房时间（除抢救重危患者、急会诊及手术等之外），查房时不会客，不接电话。

5.3.2所有查房人员在查房时必须严肃认真，思想集中，注重仪态，除回答问题外应保持安静，不得闲谈和任意出入。

5.3.3除查房医师外，其余任何人原则上不得翻阅病历夹。

6.下午交班查房6.1各病区由一位主治及以上医师带领下级医师查房。

6.2查房时间：每日16 时至16:30 时（或按病区需要合理安排）。

6.3重点检查重危患者、新患者、当天和明日手术患者、特殊患者等，并作相应处理。

同时应对一般患者做一次巡视查房。

6.4检查当天的各种辅助检查报告，对尚未完成的诊疗工作及时向值班医师交班。

6.5有危重患者须向当天夜值班医师床边交班，并书写病程记录和交班记录。

6.6下午交班查房，需填写日交班记录，并注明查房医师姓名。

7.晚间值班查房7.1由当天值班医师负责带领实习医师进行。

7.2查房时间：每日19:00 时开始，具体可按病区需要安排。

7.3对一般患者进行巡视查房，重点检查下午交班所涉及的重危患者、当天和明日手术患者、新患者等。

密切观察病情变化，并做相应处理，处理有困难应请示上级医师。

7.4检查当天的各种辅助检查报告，及时给予相应处理。

7.5及时在病程记录和交接班本上记录患者病情和诊疗情况。

7.6对患者及家属所提出的问题耐心做好解释工作。

8.晨间巡视查房8.1由值班医师负责带领实习医师进行。

8.2巡视时间在交班前。

8.3重点巡视重危及本班值班过程中病情变化的患者，并记录在交接班本中。

9.节假日查房9.1节假日上午8:00 时各科必须安排一名副主任职称者查房，危重患者科主任亲自查房。

9.2对所管辖的重点查危重和新入院三天的患者，需做特殊处理的患者必须向值班医生作床边交班。

9.3值班医师下午15:00 时应对本科患者巡房一次，重点掌握危重患者的病情变化，需抢救的危急患者必须及时请示上级医师。