健康信息登记表
(完整版)个人健康信息登记表
疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤
7脑卒中8严重型精神障碍9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他
□确认时间年月/□确认时间年月/□确认时间年月
□确认时间年月/□确认时间年月/□确认时间年月
手术
1无2有：名称1时间/名称2时间
外伤
1无2有：名称1时间/名称2时间
住院
个人健康信息登记表
编号
姓名
性别
年龄
身份证号码
合疗证号
工作单位
详细住址
联系电话
监护人姓名
监护人电话
常住类型
1常住2暂住3流动4其他
民族
1汉族2少数民族
血型
1 A型2 B型3 O型4 AB型5不详/RH阴性：1否2是3不祥
文化程度
1文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学本科及以上6不详
职业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8学生9不便分类的其他从业人员
遗传病史
1无2有：疾病名称：
残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾
7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□/□
填表人：填表时间：年月日
1无2有：名称1时间/名称2时间
输血
1无2有：原因1时间/原因2时间
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
8严重型精神障碍9结核病10肝炎11先天畸形12其他
个人健康信息登记表
个人健康信息登记表姓名：性别：年龄：电话：邮箱：健康状况1. 您是否患有以下常见疾病？（可多选）- 心脏病- 高血压- 糖尿病- 呼吸系统疾病（如哮喘、慢阻肺等）- 消化系统疾病（如胃溃疡、胃炎等）- 肝脏疾病（如肝炎、脂肪肝等）- 肾脏疾病- 神经系统疾病（如中风、帕金森等）- 精神疾病（如抑郁症、焦虑症等）- 其他（请注明）2. 您是否有任何过敏史？（可多选）- 食物过敏- 药物过敏- 花粉过敏- 尘螨过敏- 动物毛发过敏- 其他（请注明）3. 您是否有家族遗传病史？（如高血压、糖尿病、心脏病、癌症等，请注明与您的亲属关系）生活习惯1. 您是否有以下不良生活习惯？（可多选）- 吸烟- 饮酒- 熬夜- 不规律饮食- 缺乏运动- 长时间对电子产品过度使用- 其他（请注明）2. 您每天的饮食情况如何？请简要描述您的早、中、晚餐。
3. 您每周进行多少次有氧运动？每次运动时长多久？心理健康1. 您是否经常感到压力过大或情绪低落？2. 您是否有参加任何形式的心理辅导或咨询活动？3. 您是否有养成良好的应对压力的习惯？请简要描述。
就诊情况1. 您是否有定期进行健康体检？2. 您最近一次的体检结果如何？请简要说明各项指标情况。
3. 请列出您常服用的药物名称、用量以及用药频率。
其他事项如有其他重要事项或需要补充的信息，请在下方栏目中填写。
-------------------------------------------------------------------以上是个人健康信息登记表，请如实填写以上问题，以便我们更好地了解您的健康状况。
在填写过程中，请确保提供准确的个人信息和健康信息，保证信息的真实性和保密性。
谢谢您的合作！如有任何疑问，请随时与我们联系。
填写人签名：日期：。
健康档案登记表
健康档案登记表
一、个人信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•身高：
•体重：
•联系电话：
•电子邮件：
二、过去病史
•是否曾经有过以下疾病（√表示有，×表示无）：
–高血压：
–糖尿病：
–心脏病：
–癌症：
–肺病：
–肾病：
–其他：
三、家族病史
•是否有家族史（父母、兄弟姐妹、子女）中有人患有以下疾病（√表示有，×表示无）：
–高血压：
–糖尿病：
–心脏病：
–癌症：
–肺病：
–肾病：
–其他：
四、生活习惯
•吸烟史：
–吸烟年限：
–每天吸烟量：
•饮酒史：
–饮酒频率：
–每次饮酒量：
•饮食习惯：
–主要食物类型：
–每日膳食摄入量：
五、体检结果
•血压：
–收缩压（高压）：
–舒张压（低压）：
•血糖：
•血脂：
–总胆固醇：
–甘油三酯：
–高密度脂蛋白胆固醇：
–低密度脂蛋白胆固醇：
六、运动情况
•是否坚持运动：
–运动类型：
–运动频率：
–每次运动时长：
七、心理健康状况
•是否有焦虑或抑郁症状：
•是否经常感到紧张或压力大：
八、睡眠质量
•平均每晚睡眠时间：
•是否有入睡困难或早醒问题：
九、其他注意事项
•是否对某些食物或药物过敏：
•是否有其他需要特别注意的事项：
以上档案内容仅供参考，您可根据个人实际情况进行填写。
如需详细了解个人健康状况，请咨询专业医生或进行健康体检。
健康状况信息登记表
交通方式： 飞机（班次） 火车（车次） 汽车（几点发车？） 自驾 其它
同行人姓名及联系方式：
本人抵达上海前 14 天
□居住/途径中高风险地区（日期：
），或赴中高风险地区旅游（日
期：
）
□近距离接触过来自中高风险地区的发热伴有呼吸道症状患者（日
期：
）
□近距离接触过新型冠状病毒肺炎疑似/确诊患者（日期：
）
健康状况信息登记表
姓名： 系部：
性别： 班级：
年龄： 身份证号/护照号：
在沪居住（暂住）地址： 户籍地址： 电话（本人）：
监护人/紧急联系人电话：
暑假期间是否离沪：是否（若选“否”跳转至本 目的地：
人目前健康状况）
返程日期： 年月 日 返程是否经过中高风险地区： 是，具体地点为：_____________ 否
填报人：__________________ 填报日期：____________________
□居住/途径
高风险地区）旅游（日期：
）
□其他特别情况 （日期：
）
□无上述情形
本人目前健康状况：
□发热□咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛□肌肉酸痛/关节痛 □气促□腹泻
□无上述异常症状
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿承担由此引起的一切后
果及法律责任。
个人健康信息登记表
个人健康信息登记表编号姓名性别年龄身份证号码合疗证号工作单位详细住址联系电话监护人姓名监护人电话常住类型1常住2暂住3流动4其他民族1汉族2少数民族血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不祥文化程度1文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学本科及以上6不详1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关职业人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8学生9不便分类的其他从业人员婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚生活状态1独居2空巢3其他医疗费用1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困支付方式救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他特殊人群1否是：20-6岁儿童3孕产妇465岁及以上老年人5育龄妇女药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8严重型精神障碍9结核病10肝炎11其他法定传染疾病病12其他□确认时间年月/□确认时间年月/□确认时间年月□确认时间年月/□确认时间年月/□确认时间年月既往史手术1无2有：名称1时间/名称2时间外伤1无2有：名称1时间/名称2时间住院1无2有：名称1时间/名称2时间输血1无2有：原因1时间/原因2时间父亲□/□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□/□家族史1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8严重型精神障碍9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称：残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□/□填表人：填表时间：年月日。
学生健康状况信息登记表(5)(1)(1)
本人承诺以上提供的资料真实准确，如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任。
签字：
年月日
尖草坪区第二实验小学学生健康状况信息登记表
姓名：
性别：
出生年月：年月
身份证号：
年级：
班级：
在并居住（暂住）详细地址：
户籍地址：
联系电话：
寒假期间是否离并：□是□否
（若选“否”转至体温项）：
□飞机（班次：）
□火车（车次：）
□汽车（发车时间：）
□自驾
□其他
返程是否经过中高风险地区：
□是，具体地点为：
□否
同行人姓名及联系方式：
□其他特殊情况（日期： 月 日至 月 日）
□无上述情形
同住/同行人员抵达太原前:
□居住/途径中高风险地区（日期： 月 日至 月 日）。
□近距离接触过来自中高风险地区（日期： 月 日至 月 日）
□近距离接触过境外返并的新型冠状病毒感染的肺炎确诊/疑似患者（日期： 月 日至 月 日）
□其他特殊情况（日期： 月 日至 月 日）
实测体温：℃
近14天内有无以下情况：□发热□咳嗽 □流涕 □咽痛 □咳痰 □胸痛
□肌肉酸痛 □关节痛□气促 □腹泻 □无上述异常症状
本人抵达太原市前：
□居住/途径中高风险地区（日期： 月 日至 月日）。
□近距离接触过来自中高风险地区（日期： 月 日至 月 日）
□近距离接触过境外返并的新型冠状病毒感染的肺炎确诊/疑似患者
员工健康登记表
员工健康登记表
目的
本登记表用于记录员工身体状况，以确保员工健康安全，杜绝传染疾病在公司内传播。
填写要求
1. 员工需如实填写个人健康信息，包括最近14天内的活动轨迹和接触史。
2. 员工需填写最近14天内是否出现以下症状：发热、咳嗽、乏力、喉咙痛、呼吸困难等。
3. 若员工填写“是”或“否”，进行必要的详细说明。
填表须知
- 如填表时无任何症状，请勾选“否”，如有相关症状，请选择“是”并说明。
- 填表信息将严格保密，但公司有权采取员工健康监测措施。
- 填表时应如实填写，不得故意隐瞒或提供不实信息。
员工健康登记表
隐私声明
本表将被严格保密，只有公司相关部门有权利查看。
填写时应如实填写，不得故意隐瞒或提供不实信息。
如填写信息不真实，公司有权采取相应的措施。
学校开学前14天学生健康状况登记表
月日
月日
月日
月日
家长签字
监护人：2020年月日
说明: 1. 体温பைடு நூலகம்况填写:家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常;
2.接触对象情况是指:是否与被诊断新型冠状病毒感染肺炎确诊病例或疑似病例以及疫情重点地区(湖北、境外等地)人员有密切接触;
3.家长务必对以上提供的健康信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，要承担由此带来的全部法制责任。
学校开学前14天学生健康状况登记表
学生
基本
情况
姓名
性别
班级
家长姓名
家庭住址
联系
电话
期间家庭成员是否被隔离/是否确诊/是否疑似
所在小区（社区、街道、村）是否有确认病例
每日
健康
信息
日期
（月日）
体温情况
接触对象情况
外出情况
是否有发热、咳嗽等症状（如有请填写采取的处理措施）
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日