医疗美容门诊病历分析
xxxx医疗美容门诊病历
门诊号紫宸星菲医疗美容门诊病历姓名：性别：年龄：医疗美容手术知情同意书门诊手术记录手术安全核查表姓名性别□女□男年龄岁麻醉方式 局麻口局麻加强化手术者手术方式：手术日期：麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者姓名、性别年龄正确:是 否手术方式确认：是 否手术标位正确：是□否□手术知情同意：是□否□麻醉知情同意：是□否□麻醉方式确认：是□否□麻醉设备安全检查完成是□否□皮肤是否完整：是□否□术野皮肤准备正确：是□否□静脉通道建立完成：是□否患者是否有过敏史:是□否□;抗菌药物皮试结果：有□无□术前备血:有□无□假体□/体内植入物□/影像学资料□输血知情同意：是□否口其他: 患者姓名、性别、年龄正确:是 否手术方式确认：是□否手术部位与标识确认：是□否□手术、麻醉风险预警：手术医师陈述:预计手术时□预计失血量□手术关注点□其它口麻醉医师陈述：麻醉关注点口其它□手术护士陈述:物品灭菌合格□仪器设备□术前术中特殊用药情况□其它□是否需要相关影像资料:是□否□其他:患者姓名、性别年龄正确:是 否实际手术方式确认：是□否手术用药、输血的核査：是□否□手术用物清点正确：悬□否□手术标本确认：是□否□皮肤是否完整：是□否□各种管路:中心静脉通路□动脉通路□气管插管□伤口引流□胃管□尿管□其他□患者去向：麻醉恢复□病房□普通恢复室□离院□其他：手术医师签名：麻醉医肺签名：巡回护士签名：手术护理记录单检验报告单粘贴页。
医疗美容门诊部病历管理方法及流程
医疗美容门诊部病历管理方法及流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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医疗美容诊所病历书写
医疗美容诊所病历书写 门诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。 1．认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。 2．记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。 3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如 “发热待诊（查）”等． 4．门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。 5．首诊科室接诊医生必须书写门诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。
处方书写的要求： （1）记载患者一般情况、临床诊断应清晰、完整，并与病历记载相一致。
（2）每张处方限于一名患者的用药。 （3）字迹清楚，不得涂改； 如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。
（4）处方一律用规范的中文或英文名称书写。 a）医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号。
b）药品剂量、规格、用法、用量要准确规范；药品用法的可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。
医疗美容医院顾客门诊病历
病历号：
医疗美容医院
病案号：姓名：性别：年龄：
主诉：
病史：
体检：
皮肤情况
肤质：□粗□光滑□厚□薄类型：□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ
皮质分泌：□旺盛□中等□缺乏毛孔：□粗□细
色泽：□白黄□黑□潮红□晦暗脱屑：□有□无
弹性：□良好□中等□差毳毛：□密□稀□无
疤痕情况：□无□有皱纹情况：
色素性病变
色泽：□均匀□不均匀形态：□规则□不规则□点状□片状□点状融合
方位：□左侧□右侧□双侧
颜色：□暗红□浅褐□深褐□黄褐□青色□青黑色□蓝色□黑色□咖啡色部位：□额部□颞部□颧部□颊部□上睑□下睑□鼻□唇□耳□其他
毛发：□有□无与皮面的的关系：□低于□平□高于累及巩膜：□有□无发病时间：□早发型□迟发型外伤史：□无□有
合并症：□无□有家族史：□无□有血管性病变
部位：□颊部□鼻翼部□鼻头□额颧□下颌□其他
毛细血管扩张：□轻□中□重鲜红斑痣：□粉红型□鲜红型□紫红型□肥厚型结节：□无□有个 cm × cm 厚度 mm
类型：□草莓状□海绵状□混合型□蔓状□角化□其他
毛：□有□无与皮面的的关系：□低于□平□高于累及巩膜：□有□无发病时间：□早发型□迟发型外伤史：□无□有皮肤附属器
痤疮：□黑头□粉刺□丘疹□脓包□结节□囊肿
数量：□单发□散在□聚集部位其他
脱毛
治疗部位：毛发密度：□浓□一般□稀疏
毛发颜色：□黑色□深褐色□浅褐色□灰白色毛发粗细：□粗壮□一般□细软其他情况
诊断：
处置：医师签名：日期：。
口腔、医美病案书写规范
• 防范这一风险的方法就是尽量不要修改病历记录，如果确实需要修改或者改动 一下病历记录，请用正确的方式修改。如果病历记录中书写或者打印出错，用 单横线划掉它，标注修改的日期和时间，然后签上改正内容。 绝不要使用修正 液或用墨水覆盖，或撕除记录。
• 6.治疗记录:①牙体疾病应写明患牙牙位及处理步骤，如龋洞去除后有无露髓， 敏感程度，所用填充材料及所做治疗;②牙髓疾病应记录开髓时情况，是否麻醉， 有无出血，出血量及颜色，拔髓时牙髓的外观，根管数目及通畅程度;③根管治 疗还应记录根管预备情况，所封药物以及充填后X线的表现;④复诊记录应记录 治疗后症状的变化和反应，本次治疗内容及下次就诊计划。病历书写完毕后， 医生应签全名，实习或进修医生还应该请指导老师签名。
二、病历书写规范
• 1、口腔病历书写规范
• 正确的口腔病历书写有以下几个方面
• 1.一般资料:包括姓名、性别、年龄、民族、职业、出生地、通讯地址、电话号 码
• 2.病史
• (1)主诉:就诊时主要的不适症状、部位及发生的时间。
• (2)现病史:按时间顺序记录本次患病病史，包括:疾病发生、发展、做过的任何 治疗及目前情况，有意义的阴性结果与治疗有关的既往病史和治疗室也应记录。
三、病历模板
谢 谢
尘休几岁月 ，，数月无 烟观轮在言 雨茫回尘人 河茫。世依 流，语转旧 ！红难了，
• 医疗美容门诊病历书写规范 • ①内容真实，病历必须客观地、真实地反映求美者情况和诊疗经过，不能臆想
和虚构。 • 内容的真实来源于认真而仔细的问诊，全面而细致的检查，辩证而客观的分析
及正确、科学的判断。 • ②格式规范，美容医师必须按规定格式进行书写。 • 使用规范的医学名词和术语，力求精练、准确。 • ③书写全面，病历各项都应填全，不可遗漏。 • 注明日期和时间，并签全名或盖章，以示负责。
美容行业病历模板
美容行业病历模板
患者信息：
姓名：
性别：
年龄：
联系方式：
主诉：
患者主要症状和不适，如皮肤问题、面部问题等。
现病史：
详细描述患者当前的症状和病情，包括症状的发生时间、发展过程、症状的性质、强度和频率等。
既往史：
包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
个人史：
包括患者的生活习惯、饮食习惯、睡眠情况、工作环境等。
家族史：
包括患者家族中是否有类似症状或疾病的情况。
体格检查：
详细描述患者的身体状况，包括身高、体重、血压、心率等指标的测量结果，以及皮肤、面部等部位的观察结果。
辅助检查：
根据患者的具体情况，选择相应的辅助检查项目，如血液检查、皮肤刮片检查等。
诊断：
根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，确定患者的疾病诊断。
治疗方案：
根据患者的疾病诊断，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、物理治疗、手术治疗等。
预后评估：
根据患者的病情和治疗方案，对患者的预后进行评估，包括治愈时间、康复程度等。
随访计划：
根据患者的病情和治疗方案，制定相应的随访计划，包括随访时间、随访内容等。
注意事项：
针对患者的具体情况，给出一些需要注意的事项，如饮食调理、生活习惯改变等。
签名：
医生签名和日期。
以上是美容行业病历模板的基本内容，根据患者的具体情况和需要，可以适当增加或调整相应的内容。
在填写病历时，医生应当准确、详细地记录患者的病情和治疗过程，以便于后续的随访和评估。
同时，医生还应当遵守相关法律法规和职业道德，确保患者的隐私和权益。
美容皮肤科病历记录
美容皮肤科病历记录美容皮肤科病历记录概述：在美容皮肤科领域，医生对于每个患者的病历记录起着重要的作用。
病历记录是一份全面而详细的文件，用于记录患者的症状、诊断结果、治疗方案以及随访情况。
本文将深入探讨美容皮肤科病历记录的重要性，以及如何编写一份高质量的病历记录。
一、病历记录的重要性1. 提供全面的患者信息在美容皮肤科就诊的患者通常会有各种不同的皮肤问题和需求。
通过详细记录患者的个人信息、症状的起始时间、过去的治疗经历、过敏史以及用药情况等，医生可以全面了解患者的背景和患病情况，从而做出更准确的诊断和治疗计划。
2. 追踪治疗效果和病情变化美容皮肤科的治疗通常是一个渐进过程，需要持续的随访和调整治疗方案。
通过记录每次就诊的详细信息，医生可以清楚地了解治疗效果、病情变化以及患者的反馈。
这样有助于医生及时调整治疗方案，并向患者提供更好的医疗建议。
3. 保护医生和患者的合法权益病历记录是医疗行为的重要证据之一，对于医生和患者的合法权益有着重要的保护作用。
通过准确记录患者的病情、诊断和治疗过程，可以避免纠纷的发生，也方便医生进行专业的回顾与总结。
二、如何编写高质量的病历记录1. 详细描述患者信息在病历记录的开头，应当详细描述患者的个人信息，包括尊称、性别、芳龄、通信方式等。
还应简要介绍患者的主诉，以及症状的起始时间、持续时间和发展趋势等。
对于多次就诊的患者，还应对过往治疗经历进行记录。
2. 准确描述体格检查和诊断结果在病历记录中，应详细描述医生对患者的体格检查结果，包括皮肤病变的部位、形态、大小、质地等。
需要用简洁明了的语言描述医生对患者的诊断结果，确保每个诊断都是准确、清晰的。
3. 给出明确的治疗方案和建议针对每个患者的症状和诊断结果，医生应当给出明确的治疗方案和建议。
在病历记录中，应详细描述医生针对患者制定的治疗计划和用药方案，并阐明预期的治疗效果和注意事项。
4. 记录随访情况和反馈在治疗过程中，医生需要记录每次随访的情况和患者的反馈。
美容整形门诊病历范本-美容整形门诊病历(通用封面)
美容整形门诊病历范本-美容整形门诊病
历(通用封面)
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患者基本信息
- 姓名：[患者姓名]
- 性别：[患者性别]
- 年龄：[患者年龄]
- 身份证号码：[患者身份证号码]
- 联系[患者联系电话]
- 就诊日期：[患者就诊日期]
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主诉
[患者主述的主要症状或问题]
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病史
[患者的既往疾病史、手术史、家族病史等] ---
查体
一般情况
- 体温：[患者体温]
- 脉搏：[患者脉搏]
- 呼吸：[患者呼吸]
- 血压：[患者血压]
外貌
[患者面容、肤色、皮肤状况等描述]
头颈部
[头颈部的检查结果，如颈部淋巴结检查、颈部肿物等]
全身
[患者身体其他部位的检查结果，如心肺听诊、腹部触诊等] ---
诊断
- 主要诊断：[患者的主要诊断]
- 次要诊断：[患者的次要诊断，如合并症等]
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治疗方案
[对患者采取的治疗方案，包括手术、药物治疗、康复等]
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注意事项
[患者及家属需要注意的事项，如用药禁忌、注意饮食等]
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随访计划
[针对患者的随访计划，包括定期门诊复查、电话随访等]
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以上是本次门诊的患者病历范本，仅供参考。
根据患者具体情况，医生需要对病历进行完善和调整。
请严格遵守医疗保密法相关规定，确保患者信息保密。
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1 ————————————————————————————— 陕西华一生物科技有限公司 曲江新区医疗美容诊所
————————————————————————————— 医疗美容门诊病历
姓名：___________________ 性别：______ 年龄：______ 门诊号：_________________ 过敏史：_________________ 2
————————————————————————————— 医疗美容门诊病历 门诊号： 姓名 性别 年龄 婚否 籍贯 民族 职业 学历 通讯地址 联系电话 主诉
现病史
既往 病史
1. 有无高血压、糖尿病、冠心病病史（） 2. 有无肝炎、结核病等传染病史（） 3. 有无手术、外伤史（）4.有无家族遗传病史（） 4. 有无药物过敏史（）6.有无瘢痕病史（） 7.是否在月经期（）8.生育情况（）
整形美容要求 正常、高、超现实 整形美容心理 正常、异常 查体： T： ℃ P: 次/分 R: 次/分 Bp： mmHg
专科情况 辅助检查 初步诊断：
治疗方案： 记录时间： 年 月 日 医师签名： 3
————————————————————————————— 门诊手术记录 门诊号： 姓名 性别 年龄 手术时间 术前诊断 术前用药
手术名称 麻醉方式 手术医师 器械护士 麻醉医师 假体名称 假体类型
手术经过：
术后医嘱：
医师签名： 记录日期： 年 月 日 4
————————————————————————————— 检查报告粘贴单
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手术知情同意书 姓名 性别 年龄 诊断 拟行手术名称 术前须知： 1.虽然医师尽了最大努力，但由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定都能满足患者的要求；可能出现不理想或者并发症，如麻醉意外，麻药过敏，手术意外及术后伤口血肿，感染等。 2.或者应严格遵医嘱（含口头康复指导）治疗，若出现异常反应，应及时来本院就诊，以便进一步处理。 3.患者术后均有手术部位肿胀恢复期（轻者1-3个月，重者半年以上），因个人年龄、体质、手术部位和手术类型不同而异，应耐心等待其恢复。 4.患者日游精神异常、瘢痕增生等疾病不宜手术，术前应如实告诉本院，若隐瞒病史，由此出现异常，本院不承担责任。 5.人体的两侧并不完全相同，因此手术也不可能使两侧如双眼皮、双眉、双耳、双鼻孔、两侧乳房等，完全对称一致。 6.切口瘢痕：手术后必定留下切口瘢痕，无法避免。瘢痕增生的程度与个人体质、手术部位及年龄等多种因素密切相关，而不是手术医师能够人为控制的。个别还有残留线反应及外露，须与医师咨询了解清楚。 7.术后局部皮肤可能出现程度不同的色素沉着。 8.美容手术前后必须照相，相片作为医院的病例资料，由医院保存。 9.美容手术中采用的各种组织代用品，极个别患者可能出现排异反应，医师与患者均难以预测，如若发生，系患者体质所致，与手术本身无关，需取出假体或重新手术；患者不能借故纠缠。 10.手术前患者须提供一周内个人（二级医院以上）血常规、尿常规、凝血四项、传染病四项的化验单及心电图等检查报告单，如不能提供，需在本院进行以上项目的检查。如因本人原因不愿做此项检查的，由此可能产生的不良后果由患者自行承担。 特殊情况说明： 1.参照附录_________________________________________________之条款。 2.其他：
受术者声明： 我对医师向我所告知的手术相关内容完全理解，同意手术。 医师声明： 我已向受术者全面交代了相关手术风险和注意事项，并保证按操作流程规程完成手术，尽量避免手术并发症的发生。 受术者证明人： 我证明医师已向受术者全面交代手术相关风险和注意事项，受术者表示理解并同意接受手术。 受术者： 代签人： 与受术者关系： 医师： 证明人： 6
附录： （一） 重睑术 1.术后眼睑肿胀1-2周，有轻微紧缩感或乏力感。2、术后重睑形态两侧因肿胀程度不同有可能不对称，但恢复后直视下一般不易被察觉。3、早期切口有瘢痕增生、发红、发硬、发痒等现象出现的可能。完全恢复自然约需2-6个月，达到自然状态的时间因个体差异而不同。 （二）眼袋整形术 1.术后可能有切口痕迹或瘢痕轻微增生的现象，一般在3-6个月后逐渐减轻至不明显。 2.本手术对外眼角及睑缘下皱纹只能起减轻作用。3.术后早期因肿胀有引起下睑轻度外翻的可能性，2-3个月后可逐渐恢复。 （三）上睑下垂矫正术 1.手术目的只能尽可能地使双眼平视时达到对称状态，使角膜显示率增加，眼睛神态感增强。2、术后形态不可能像重睑那样自然。若为单侧，术后患侧与对侧形态不能达到绝对一致。3、术后可能有睑闭合不全现象存在。 （四）隆鼻术 1.切口在短期内（2周至2月）有发红现象的可能，恢复后一般不会被看出。2、有排异反应的可能性，如发生，需取出假体。3、术后假体在面部中线左右可能会有5°内的偏科，但恢复后直视下一般不易被察觉。 （五）瘢痕切除术
1.瘢痕不可能完全祛除，只有达到大瘢痕变小瘢痕的目的，切除缝缩后仍会有轻微痕迹，2、在瘢痕增生期（2周至6月内）切口有发红发硬、发痒等现象的可能性。 （六）假体隆乳术
1.术后早期乳房有胀痛、坠重感，单侧或双侧可能有针刺或放射性疼痛等现象。2、极少数人有形成纤维囊挛缩乳房硬化的可能，通过术后早期引流和术后按摩等等措施可预防和降低其发生率。3、假体有发生渗漏和排异反应的可能性，如发生，需取出假体。 （七）注射隆乳术
1.两侧乳房大小不可能完全对称。2、有可能出现乳房硬结、血肿。 （八）除皱术 1.术后除皱术可以达到显著或明显减轻的程度，但不完全消除。2.有切口瘢痕及局部少量头发脱落的可能。3、早期头皮有时有麻木或紧张感觉。4、术后早期由于肿胀淤血可能有面部表情不对称之情况。5、恢复期内面部有不平整现象的可7
能。6、有可能损伤面神经。 （九）游离植皮术
1.植皮处有可能有小部分组织不成活的可能。2、植皮处色泽与正常皮肤色泽有差异。 （十）吸脂术
1.有血肿瘀斑的可能性。2、有脂肪液化和血清肿的可能性。3、皮肤不能绝对平整。4、术后早期有可能皮肤感觉异常。5、有脂肪栓塞的可能性。 （十一）巨乳缩小术
1.巨乳由于基底较大只能相对缩小。2、术后留有切口瘢痕，瘢痕大小因个人体 质差异表现略有不同。3、乳头乳晕有可能有感觉迟钝，有可能部分不能成活。4、 切口有时不能达到一期愈合。 （十二）外院不理想手术修改术 1.修改手术系在以改变自然解剖及自然属性基础上进行的形态矫正术，因此再次手术后保持自然形态的可能性已大为减少，医师再次手术的目的是为使术后最终形态尽可能接近部位的自然形态和降低术前明显之缺陷感。 2.医师同意为就医者行再次矫正术是基于术后形态效果有明显或者显著改变的可能性，但仍有一些不可抗拒的因素使最终形态结果不能与术前医师和就医者的愿望达成一致。就医者在术前与医师咨询沟通时请务必考虑其风险性。 3.外院手术不理想的就医者如同意在我院再次行手术矫正，即认可再次手术后仍有不能如愿的可能性。 8
复诊记录 9
抢救车急救药品目录 针 剂 序号 名称 剂量/支 数量 主要作用 1 肾上腺素 1mg/1ml 2支 加强心肌收缩力，用于心肺复苏和过敏性休克。 2 利多卡因 100mg/5ml 2支 纠正室性心律失常、麻醉用药。 3 阿托品 0.5mg/1ml 2支 改善微循环、解痉、用于休克早期；可散瞳。 4 尼可刹米 0.375/1.5ml 2支 中枢性呼吸兴奋药，用于呼吸衰竭。 5 洛贝林 3mg/1ml 2支 作用于主动脉弓化学感受器，用于外周性呼吸衰竭。 6 酚妥拉明 10mg/1ml 2支 解除小血管痉挛，降低心脏后负荷，改善心功能。 7 硝酸甘油 5mg/1ml 2支 扩张冠状血管、用于冠心病、心绞痛。 8 间羟胺 10mg/1ml 2支 收缩血管、升压，用于休克早期。 9 多巴胺 20mg/2ml 2支 改善肾脏血液循环、升压，纠正休克。 10 速尿 20mg/2ml 2支 利尿、脱水，降低心脏前负荷。 11 西地兰 0.4mg/2ml 2支 洋地黄制剂，抗心律失常，纠正心动过速。 12 氨茶碱 0.25mg/2ml 2支 解痉、平喘，扩血管、利尿。 13 去甲肾上腺素 2mg/1ml 2支 收缩血管、升压，食管及胃黏膜局部止血。 14 异丙肾上腺素 1mg/2ml 2支 心源性、感染性休克，心脏停搏，传导阻滞、哮喘 15 安定 10mg/1ml 2支 镇静、催眠、抗惊厥、抗焦虑。 16 异丙嗔 50mg/2ml 2支 抗过敏、催眠、镇静等作用 17 地塞米松 5mg/1ml 2支 抗炎、抗过敏。 18 纳洛酮 0.4mg/1ml 2支 吗啡拮抗剂，促醒，解毒 19 立止血 1ku/支 1支 凝血酶，用于各种出血的止血。 20 50%葡萄糖 10g/20ml 2支 提供热量，纠正低血糖 21 10%糖酸钙 1g/10ml 2支 应用荨麻疹、湿疹、皮肤瘙痒等 22 25%硫酸镁 2.5g/10ml 2支 降压、解痉、导泻、外敷减轻局部水肿 23 硝苯地平片 10mg/片 1瓶 扩冠、缓解心绞痛，舒张外周血管，降低后负荷 24 速效救心丸 100粒/瓶 2瓶 行气活血，气淤止痛，增加冠脉血流，缓解心绞痛
液 体 序号 名称 Ml/瓶 数量 主要作用 1 5%碳酸氢钠 250 1瓶 防止代谢性酸中毒 2 20%甘露醇 250 1瓶 脱水、利尿、减轻脑水肿和组织水肿 3 10%葡萄糖 500 1瓶 供给热量、补充液体、促进肝脏解毒 4 5%葡萄糖 500 1瓶 供给热量、补充液体、促进肝脏解毒 5 0.9%氯化钠 500 1瓶 补充液体 6 复方氯化钠 500 1瓶 补充体液Na+、CL-、Ca++ 7 低分子右旋糖酐 500 1瓶 扩充血容量