病历质控制度
医院病历质量控制制度
医院病历质量控制制度引言概述：医院病历质量控制制度是医院管理中非常重要的一环，它涉及到患者的治疗效果、医院的声誉以及医疗安全等方面。
建立完善的病历质量控制制度可以有效提高医疗服务的质量，保障患者的权益，降低医疗纠纷的发生率。
一、规范病历书写1.1 病历书写要求清晰、准确医生在书写病历时，应该遵循规范的格式，字迹清晰，内容准确。
避免使用简写或者模糊不清的字体，确保病历可以被准确理解。
1.2 病历内容完整病历中应包含患者的个人信息、主诉、病史、体格检查、诊断、治疗方案等内容，确保病历内容完整，为患者的治疗提供全面的参考。
1.3 病历修改规范医生在修改病历时应当注明修改的原因，并在修改处签名、注明时间，保证病历的真实性和完整性。
二、病历审核机制2.1 定期进行病历审核医院应建立定期的病历审核机制，对医生书写的病历进行审核，发现问题及时纠正，确保病历质量。
2.2 多学科参与审核病历审核应由多学科医生参与，包括主治医生、护士、临床药师等，确保不同专业的医生对病历的准确性都进行审核。
2.3 建立病历审核记录对每次病历审核的结果应建立记录，包括问题发现、整改情况等，以备查证。
三、病历质量评估3.1 制定评估标准医院应根据国家相关规定和医院实际情况，制定病历质量评估的标准和指标，确保评估的客观性和科学性。
3.2 定期进行病历质量评估医院应定期对病历进行质量评估，发现问题及时整改，确保病历质量的持续改进。
3.3 建立病历评估报告每次病历质量评估应生成评估报告，包括评估结果、问题反馈、整改措施等内容，供医院管理层参考。
四、培训医务人员4.1 病历书写培训医院应定期组织医务人员进行病历书写规范培训，提高医生的书写水平和规范意识。
4.2 病历审核培训医院应对病历审核人员进行培训，提高其审核病历的能力和水平，确保审核的准确性和及时性。
4.3 病历质量管理培训医院管理层应定期组织病历质量管理培训，加强对医院病历质量控制制度的理解和执行，提高医院整体的病历质量。
病历质控制度
病历质量控制制度为规范我院病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《四川省打印病案暂行规定》的要求，结合我院实际，制定以下制度。
一、病历质控责任1、医院建立病历三级质控体系，一级质控由科室质控组长负责，二级质控由科室副主任医师（或主治医师）负责，三级质控由医务科质控医师负责。
2、科主任是科室病历质控的第一责任人；护士长分管护理文书质量，并有责任对科室病历质量进行监督和提出建议。
有资质的执业医师和护士（护师）是相应病历文书的直接责任人。
3、科主任和护士长应全面把控科室病历的运行情况，把对病历内容的检查列为每日工作的内容之一，及时发现病历中存在的问题并及时指导修正。
对于科内病历存在的问题应经常组织科内医护人员进行培训学习。
4、医务科对运行病历定期或不定期进行检查，检查情况记录在案，作为病历评比和奖惩的依据。
5、医务科质控医师对出院病历进行第三级质控，检查发现的问题返回科室修改，并对返修病历记录在案，作为对科室病历评比和奖惩的依据。
6、科室应建立相应的科室病历质控制度，在科内开展病历评比并实施奖惩措施。
二、病历质控关注的要点1、病历书写时限：入院8小时内完成首次病程记录，24小时内完成入院记录；病史陈述者24小时内在入院记录上签字盖拇指印确认；2、出院后5个工作日内完成第一、二级病历质控并交到医务科（质控科）。
3、患者入院后，急诊手术前应有主治医师查房记录，非急诊手术病历48小时内完成主治医师查房记录；一周内完成（副）主任医师查房记录；在院期间每周必须一次主治医师查房记录，每两周至少一次（副）主任医师查房记录。
4、病历书写中错别字、标点符号运用错误、语句不通顺、医学术语使用不当、自造简化语、基本格式错误等一律返回修改。
5、双签名：各种同意书，必须由病人本人或其授权委托人签名（盖手指印），病历中医生的打印签名后必须手写签名确认。
病历质控制度
病历质控制度病历质量控制制度为规范我院病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《四川省打印病案暂行规定》的要求，结合我院实际，制定以下制度。
一、病历质控责任1、医院建立病历三级质控体系，一级质控由科室质控组长负责，二级质控由科室副主任医师（或主治医师）负责，三级质控由医务科质控医师负责。
2、科主任是科室病历质控的第一责任人；护士长分管护理文书质量，并有责任对科室病历质量进行监督和提出建议。
有资质的执业医师和护士（护师）是相应病历文书的直接责任人。
3、科主任和护士长应全面把控科室病历的运行情况，把对病历内容的检查列为每日工作的内容之一，及时发现病历中存在的问题并及时指导修正。
对于科内病历存在的问题应经常组织科内医护人员进行培训学习。
4、医务科对运行病历定期或不定期进行检查，检查情况记录在案，作为病历评比和奖惩的依据。
5、医务科质控医师对出院病历进行第三级质控，检查发现的问题返回科室修改，并对返修病历记录在案，作为对科室病历评比和奖惩的依据。
6、科室应建立相应的科室病历质控制度，在科内开展病历评比并实施奖惩措施。
二、病历质控关注的要点1、病历书写时限：入院8小时内完成首次病程记录，24小时内完成入院记录；病史陈述者24小时内在入院记录上签字盖拇指印确认；2、出院后5个工作日内完成第一、二级病历质控并交到医务科（质控科）。
3、患者入院后，急诊手术前应有主治医师查房记录，非急诊手术病历48小时内完成主治医师查房记录；一周内完成（副）主任医师查房记录；在院期间每周必须一次主治医师查房记录，每两周至少一次（副）主任医师查房记录。
4、病历书写中错别字、标点符号运用错误、语句不通顺、医学术语使用不当、自造简化语、基本格式错误等一律返回修改。
5、双签名：各种同意书，必须由病人本人或其授权委托人签名（盖手指印），病历中医生的打印签名后必须手写签名确认。
病历质控制度
病历质控制度文件编码（008-TTIG-UTITD-GKBTT-PUUTI-WYTUI-8256）病历质量控制制度为规范我院病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《四川省打印病案暂行规定》的要求，结合我院实际，制定以下制度。
一、病历质控责任1、医院建立病历三级质控体系，一级质控由科室质控组长负责，二级质控由科室副主任医师（或主治医师）负责，三级质控由医务科质控医师负责。
2、科主任是科室病历质控的第一责任人；护士长分管护理文书质量，并有责任对科室病历质量进行监督和提出建议。
有资质的执业医师和护士（护师）是相应病历文书的直接责任人。
3、科主任和护士长应全面把控科室病历的运行情况，把对病历内容的检查列为每日工作的内容之一，及时发现病历中存在的问题并及时指导修正。
对于科内病历存在的问题应经常组织科内医护人员进行培训学习。
4、医务科对运行病历定期或不定期进行检查，检查情况记录在案，作为病历评比和奖惩的依据。
5、医务科质控医师对出院病历进行第三级质控，检查发现的问题返回科室修改，并对返修病历记录在案，作为对科室病历评比和奖惩的依据。
6、科室应建立相应的科室病历质控制度，在科内开展病历评比并实施奖惩措施。
二、病历质控关注的要点1、病历书写时限：入院8小时内完成首次病程记录，24小时内完成入院记录；病史陈述者24小时内在入院记录上签字盖拇指印确认；2、出院后5个工作日内完成第一、二级病历质控并交到医务科（质控科）。
3、患者入院后，急诊手术前应有主治医师查房记录，非急诊手术病历48小时内完成主治医师查房记录；一周内完成（副）主任医师查房记录；在院期间每周必须一次主治医师查房记录，每两周至少一次（副）主任医师查房记录。
4、病历书写中错别字、标点符号运用错误、语句不通顺、医学术语使用不当、自造简化语、基本格式错误等一律返回修改。
5、双签名：各种同意书，必须由病人本人或其授权委托人签名（盖手指印），病历中医生的打印签名后必须手写签名确认。
病历质控制度
病历质控制度一、 为了进一步提高病案（历）质量，以丹东市卫生局印发的《病历书写规范》为指导，结合我院实际情况，本着以人为本、患者至上、尊重生命、严格求实的精神，经我院病案委员会讨论通过以丹东市第一医院住院病历质量评价表作为检查标准定期检查。
目的：进一步提高医疗质量，保障医疗安全，同时也为了保护好医患双方的合法权益及医疗安全。
各级医务人员必须高度重视、严格执行，把我院医疗质量提高到一个新水平。
二、病历质量检查的组织形式：（一）住院病历检查：1、运行病历检查：1) 各科由科主任指定一名三基过硬，责任心强的主治医师以上职称的医师作为科内质控人员，负责抓好本科病历。
2)各科质控人员对每份病历的书写质量问题，随时向科主任汇报，科主任负责抓好质量。
3) 医院病历质控组每月抽查每个科室3份以上住院病历，对病历完成的及时性和规范性等情况进行检查，按病历质量标准评分、奖罚。
4) 医院质控组负责召开一次各科质控人员会议，通报病历抽查情况，针对存在问题，研究对策，提高质量。
5)由医务科组织现病历抽查，发现未及时完成者，每份罚款50元。
（二）出院病历检查：1、病人出院当天，由主管医师整理病历，并对病历的完整性进行初步检查。
2、主管医生在规定时限内整理完善病历内容及书写质量后，由科室质控员、科室主任再次审核。
3、病案室对收回的每份出院病历进行出院病历分析。
4、由院病案管理委员会领导对全院出院病历进行终末质量抽查。
（三）门诊病历检查：每月一次抽查一定数量的各科门诊病历，质控办每月组织督查。
（四）急诊病历检查(包括留观病历)：每月由科主任或科室质控员组织抽查每位急诊医生书写的急诊病历；医务科每月组织督查。
（五）麻醉会诊单／麻醉记录单检查：麻醉科主任或质控员组织每月抽查；医务科每月组织督查。
五、病历质量检查信息反馈：1、病历检查结果通过整改通知书的形式及时反馈给科室及本人，限期整改，并适时追踪。
2、每次在科主任会上通报病历质量检查情况，通报病历质量检查的具体缺陷及奖惩情况反馈给各科室。
病历质控制度
病历质量控制制度为规范我院病历书写管理,提高病历质量,保障医疗安全,根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《四川省打印病案暂行规定》的要求,结合我院实际,制定以下制度。
一、病历质控责任1、医院建立病历三级质控体系,一级质控由科室质控组长负责,二级质控由科室副主任医师(或主治医师)负责,三级质控由医务科质控医师负责。
2、科主任就是科室病历质控的第一责任人;护士长分管护理文书质量,并有责任对科室病历质量进行监督与提出建议。
有资质的执业医师与护士(护师)就是相应病历文书的直接责任人。
3、科主任与护士长应全面把控科室病历的运行情况,把对病历内容的检查列为每日工作的内容之一,及时发现病历中存在的问题并及时指导修正。
对于科内病历存在的问题应经常组织科内医护人员进行培训学习。
4、医务科对运行病历定期或不定期进行检查,检查情况记录在案,作为病历评比与奖惩的依据。
5、医务科质控医师对出院病历进行第三级质控,检查发现的问题返回科室修改,并对返修病历记录在案,作为对科室病历评比与奖惩的依据。
6、科室应建立相应的科室病历质控制度,在科内开展病历评比并实施奖惩措施。
二、病历质控关注的要点1、病历书写时限:入院8小时内完成首次病程记录,24小时内完成入院记录;病史陈述者24小时内在入院记录上签字盖拇指印确认;2、出院后5个工作日内完成第一、二级病历质控并交到医务科(质控科)。
3、患者入院后,急诊手术前应有主治医师查房记录,非急诊手术病历48小时内完成主治医师查房记录;一周内完成(副)主任医师查房记录;在院期间每周必须一次主治医师查房记录,每两周至少一次(副)主任医师查房记录。
4、病历书写中错别字、标点符号运用错误、语句不通顺、医学术语使用不当、自造简化语、基本格式错误等一律返回修改。
5、双签名:各种同意书,必须由病人本人或其授权委托人签名(盖手指印),病历中医生的打印签名后必须手写签名确认。
病历终末质量质控制度
2.定期对医护人员进行病历质量考核，考核结果作为其业务能力评价和职称晋升的重要依据。
3.对考核不合格的医护人员进行再培训，直至其病历质量达到标准要求。
九、病历终末质量控制培训
1.定期举办病历书写规范和质量管理培训班，提高医护人员对病历质控的认识和能力。
3.推动病历质控信息化与医院其他管理系统的融合，实现信息资源共享。
十一、病历终末质量控制宣传与教育
1.开展病历质量宣传教育活动，提高全体医护人员对病历质控重要性的认识。
2.通过医院内部媒体、宣传栏等形式，普及病历书写规范和质控知识。
3.加强与患者及其家属的沟通，提高他们对病历质控的认知，共同促进医疗质量的提升。
二十、病历终末质量控制文化建设
1.培育以质量为核心的文化氛围，将病历质控理念融入日常医疗服务中。
2.通过病历质量竞赛、优秀病历展示等活动，提升全院医护人员对病历质控的文化认同。
3.强化病历质控在医疗服务中的重要性，形成全院上下共同关注、共同参与的良好局面。
二十一、病历终末质量控制对外交流
1.积极参与国内外病历质控学术交流，引进先进的病历质控理念和方法。
三、病历终末质量控制标准
1.病历完整性：病历内容应真实、完整、准确，不得有遗漏或虚构。
2.病历规范性：病历书写应遵循国家卫生健康委员会及医院相关规范要求。
3.病历及时性：病历应在规定时间内完成，确保病程记录的连续性和完整性。
四、病历终末质量控制流程
1.病历归档：出院病历应由医护人员及时整理、归档。
2.质量审查：设立病历质控小组，对归档病历进行质量审查。
3.展望未来，结合医疗行业发展需求，探索病历质控的新方法、新技术，以适应医疗质量管理的更高要求。
病历质控制度
病历质量控制制度为规范我院病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《四川省打印病案暂行规定》的要求，结合我院实际，制定以下制度。
一、病历质控责任1、医院建立病历三级质控体系，一级质控由科室质控组长负责，二级质控由科室副主任医师（或主治医师）负责，三级质控由医务科质控医师负责。
2、科主任是科室病历质控的第一责任人；护士长分管护理文书质量，并有责任对科室病历质量进行监督和提出建议。
有资质的执业医师和护士（护师）是相应病历文书的直接责任人。
3、科主任和护士长应全面把控科室病历的运行情况，把对病历内容的检查列为每日工作的内容之一，及时发现病历中存在的问题并及时指导修正。
对于科内病历存在的问题应经常组织科内医护人员进行培训学习。
4、医务科对运行病历定期或不定期进行检查，检查情况记录在案，作为病历评比和奖惩的依据。
5、医务科质控医师对出院病历进行第三级质控，检查发现的问题返回科室修改，并对返修病历记录在案，作为对科室病历评比和奖惩的依据。
6、科室应建立相应的科室病历质控制度，在科内开展病历评比并实施奖惩措施。
二、病历质控关注的要点1、病历书写时限：入院8小时内完成首次病程记录，24小时内完成入院记录；病史陈述者24小时内在入院记录上签字盖拇指印确认；2、出院后5个工作日内完成第一、二级病历质控并交到医务科（质控科）。
3、患者入院后，急诊手术前应有主治医师查房记录，非急诊手术病历48小时内完成主治医师查房记录；一周内完成（副）主任医师查房记录；在院期间每周必须一次主治医师查房记录，每两周至少一次（副）主任医师查房记录。
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病历质量控制制度
为规范我院病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据
《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《四川省打印病案暂行规定》的要求，结合我院实际，制定以下制度。
病历质控责任
1、医院建立病历三级质控体系，一级质控由科室质控组长负责,
二级质控由科室副主任医师（或主治医师）负责，三级质控由医务科质控医师负责。
2、科主任是科室病历质控的第一责任人；护士长分管护理文书质
量，并有责任对科室病历质量进行监督和提出建议。
有资质的执业医师和护士（护师）是相应病历文书的直接责任人。
3、科主任和护士长应全面把控科室病历的运行情况，把对病历内
容的检查列为每日工作的内容之一，及时发现病历中存在的问题并及时指导修正。
对于科内病历存在的问题应经常组织科内医护人员进行培训学习。
4、医务科对运行病历定期或不定期进行检查，检查情况记录在
案，作为病历评比和奖惩的依据。
5、医务科质控医师对出院病历进行第三级质控，检查发现的问题返回科室
修改，并对返修病历记录在案，作为对科室病历评比和奖惩的依据。
6、科室应建立相应的科室病历质控制度，在科内开展病历评比并实施奖惩
措施。
二、病历质控关注的要点
1、病历书写时限：入院8 小时内完成首次病程记录，24 小时内完成入院
记录；病史陈述者24 小时内在入院记录上签字盖拇指印确认；
2、出院后5 个工作日内完成第一、二级病历质控并交到医务科（质控
科）。
3、患者入院后，急诊手术前应有主治医师查房记录，非急诊手术病历48
小时内完成主治医师查房记录；一周内完成（副）主任医师查房记录；在院期间每周必须一次主治医师查房记录，每两周至少一次（副）主任医师查房记录。
4、病历书写中错别字、标点符号运用错误、语句不通顺、医学术语使用不
当、自造简化语、基本格式错误等一律返回修改。
5、双签名：各种同意书，必须由病人本人或其授权委托人签名（盖手指
印），病历中医生的打印签名后必须手写签名确认。
6、病历写作应提高内涵，不能千篇一律复制，查房记录应体现上
级医师查房水平，病程记录应记录病情进展、变化、辅助检查结果、病情
相关分析，作何处理措施均应详细记录，包括用药调整、调整原因和药品名称。
7、七吻合。
医嘱、病程记录、处方、辅助检查结果、治疗记录（含
医嘱执行记录、手术记录、治疗记录等）、票据和费用清单“七吻
合”。
8、首页填写应按照卫计委印发的《住院病案首页数据填写质量规
范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016 版）》要求填写。
9、ICD 编码。
疾病诊断编码统一使用ICD-10 编码，手术和操作
编码统一使用ICD-9-CM-3。
联网报账病历的首页和病历内容中所下诊断应符合ICD-10，手术和操作名称应符合ICD-9-CM-3。
10、术后应在24 小时内及时计费，计费情况应与病情及手术记录相吻
合。
病人查费前和出院前，经管医生应仔细检查两者是否吻合。
医保病历计费应按医保计费规则逐条核对无误。
11、其它不符合《病历书写基本规范》的，一律视作错误。
12、在院运行病历使用后应及时归架；未经医务科批准，未出院病历运
行期间不得提供给患方复印、查阅。
病历上交环节应登记签字，防止遗漏遗失。
病历运行期间如有公安、司法、保险等部门
需复印或查阅病历的，应按规定到医务科备案。
三、病历书写格式参照《四川省打印病案暂行规定》，结合我院实
际统一为：
纸张规格：A4纸，单位重量不低于80g/张。
页面设置：
采用对页边距
上（页眉）（装订线）：3.5cm 下：1.3cm 左页边距：1.5cm 右页边距：1.5cm 字符数与行数：使用默认字符
数，正文每页30-31 行。
字体
中文字体：宋体。
英文字体：Times New Roman。
颜色：黑色。
字号：病历内容使用五号字；项目标题使用五号字
加重。
四、奖惩措施医务科对运行病历检查时，查出的乙级病历每份处罚责任
人
200 元
1、
9、
10、
，丙级病历每份处罚责任人 300 元。
检查标准参照《四川省住院 病历质量评审标准单项否决（丙级）项》 、《四川省住院病历质量 评审标准单项否决（乙级）项》 。
此处所指责任人包括科主任、护 士长、有资质的管床医护人员等相关人员， 处罚人数不限于一人。
2、 医务科质控医师在第三级质控中查出问题而需返修的病历， 按 本年度
返修病历占归档病历总数的百分比，年底参照 此百分比扣 罚科室年终奖 。
3、 在病历评比中， 对病历质量、数量符合优胜条件者 （数量优胜， 零错
误、零超期、全甲级）给予相关科室和个人相应奖励。
4、
5、
6、
7、
8、
（注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。
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