顾客意见记录表
顾客意见（投诉/建议）记录表编号：版本：生效期：年6月28日
心理咨询记录表格模板格
下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。
1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（1－3句话）2．上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？ 3．你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（1－3句话）4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（1－3句话） 5．你想要将什么问题列入日程？（1－3句话） 6．你做了或没做什么家庭作业？
（第次咨询您的编号是：） 心理咨询协议 1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。 2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。 3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。每次咨询____分钟，每周咨询___次。 4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。特殊情况下的费用,由协议双方协商。 5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。 6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。 7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。 8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。 9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。 10、在咨询途中来访者和咨询师，其中任何一方认为咨询可以停止，就可以终止咨询协议。剩余费用按第4条规定退回。 来访者签字： 咨询师签字： ______年__月__日
健康教育咨询活动记录表
健康教育咨询活动记录表 活动时间：2012年5月31 活动地点：孟家院乡卫生院 活动形式：公众咨询 活动主题：吸烟的危害 组织者：孟家院乡卫生院 接受健康教育人员类别：辖区内居民及流动人口接受健康教育人数：35 健康教育资料发放种类及数量：100份 活动内容：在这世界无烟日来临之际，向公众宣传吸烟的危害，让吸烟的人将戒烟提上日程。 活动总结评价：通过这次宣传，让居民了解了吸烟的危害，与戒烟的方法基本上掌握了戒烟的要点。 存档材料请附后 □书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□签到表 □其他材料 填表人（签字）：马喜春负责人（签字）：李志 军 填表时间：2012年5月31日
高血压患者不吃药的危害 导语：高血压是一种常见病，同时又是一种慢性病，病人必须长时间服用药物才能控制其血压，但是有一部分人服用一段时间的药物就自行停止了，或者根本就不服用药物，认为在平常当中多注意一下饮食血压就可以恢复正常了，殊不知这样对高血压病人会产生很大的危害。高血压病人不服用药物会很危险的，对此，专家提醒，患有高血压的病人一定要坚持服用药物加以治疗才可更好的控制血压，更有利于身心健康。 高血压是人们最关心的心血管疾病密切相关的一种内科常见病，病人的人数相当多，其并发症的死亡也在不断增加，但是有些高血压患者认为只要在食物上减少胆固醇和高热量、高蛋白的摄入就可以降低血压，减少其死亡率，因而拒绝服用降压药来控制其血压，殊不知高血压患者不吃药是一个很大的误区。高血压不吃药会产生以下几个危害： 危害一 高血压是动脉血管内的压力异常升高。动脉血管如同流水的管道，心脏如同水泵，管道内的压力异常升高，泵就要用更大的力量将水泵到管道内，久而久之，泵就会因劳累而损害。长期的高血压若不及时有效的降压，心脏就会因过度劳累而代偿性有肥厚扩大，进而出现功能衰竭，这就是高血压性心脏病、心力衰竭产生的原因之一。 危害二 血管内压力过高，脆弱硬化部分的管道就容易爆裂，发生在脑血管，使脑血管受伤，患有脑血管疾病。 危害三
客户档案登记表实用版
客户档案 日期 最新修订时间 填表人 客户 1.姓名昵称（小名）职称 2.公司名称地址 3.住址 4.电话（公）（宅）手机 5.出生年月日出生地籍贯 6.身高体重身体五官特征（如：秃头、关节炎、严重背部问题等） 教育背景 7.高中名称与就读期间大专名称 毕业日期学位 8.大学时代得奖记录研究所 9.大学所属兄弟或姐妹会擅长运动是 10.课外活动、社团 11.如果客户未上过大学，他是否在意学位 其他教育背景 12.兵役军种退役时军阶 对兵役的态度
家庭 13.婚姻状况配偶姓名 14.配偶教育程度 15.配偶兴趣/活动/社团 16.结婚纪念日 17.子女姓名、年龄是否有抚养权 18.子女教育 19.子女喜好 业务背景资料 20.客户的前一个工作 公司名称 公司地址 受雇时间受雇职衔 21.在目前公司的前一个职衔职衔日期 22.在办公室有何“地位”象征 23.参与的职业及贸易团体所任职位 24.是否聘顾问 25.本客户与本公司其他人员有何业务上的关系 26.关系是否良好原因 27.本公司其他人员对客户的了解 28.何种联系关系性质 29.客户自己对公司的态度 30.本客户长期事业目标为何 31.短期事业目标为何 32.客户目前最关切的是公司前途或个人前途
33.客户多思考现在或将来为什么特殊兴趣 34.客户所属私人俱乐部 35.参与之政治活动政党 对客户的重要性质为何 36.是否热衷社区活动如何参与 37.宗教信仰是否热衷 38.对本客户特别机密且不宜谈论之事件（如离婚等） 39.客户对什么主题特别有意见（除生意之外） 生活方式 40.病历（目前健康状况） 41.饮酒习惯所嗜酒类与份量 42.如果不嗜酒，是否反对别人喝酒 43.是否吸烟若否，是否反对别人吸烟 44.最偏好的午餐地点晚餐地点 45.最偏好的菜式 46.是否反对别人请客 47.嗜好与娱乐喜读什么书 48.喜欢的度假方式 49.喜欢观赏的运动 50.车子厂牌 51.喜欢的话题 52.喜欢引起什么人注意 53.喜欢被这些人如何重视 54.你会用什么来形容本客户
客户服务满意度反馈表
客户服务满意度反馈表 1.您的年龄段是_______. A.10岁以下 B.10—20 C.20—35 D.35—50 E.50岁以上 2.您是通过什么途径知道我们的小店的？ A.人人微信等网络平台 B.同学介绍 C.路过看到摆摊 D.其他_______ 3.您曾从我们小店买过什么类型的商品？（可多选） A.饼干类 B.饮料类 C.蜂蜜类 D.面膜类 4.您对我们的商品的印象怎么样？ A.很好 B.比较好 C.一般 D.差 E.很差 5.您觉得我们的商品价格与其他商店比怎么样？ A.偏高 B.始终 C.偏低 6.您觉得我们的服务态度怎么样？ A.很好 B.比较好 C.一般 D.差 E.很差 7.在您的印象中，我们的什么类产品最值得买？ A.饼干类 B.饮料类 C.蜂蜜类 D.面膜类 8.请问您认为值得购买的原因是什么？ A.产品质量高 B.价格最公道 C.服务态度好 D.进口商品，有新鲜感 E.其他_________ 9.在您的印象中，我们的什么类产品最不值得买？ A.饼干类 B.饮料类 C.蜂蜜类 D.面膜类 10.您认为最不值得购买的原因是什么？ A.产品质量高 B.价格最公道 C.服务态度好 D.其他_________ 11.请向我们提出您宝贵的建议： _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 感谢您的配合，谢谢！
客户意见反馈表格式
客户意见反馈表格式 篇一：客户意见反馈表-样本 意见反馈表 尊敬的顾客： 衷心的感谢您对我们公司的信任和支持。为不断的提高我公司的服务质量，完善我们的工作，为了给您提供更优质的服务。在致以我们诚挚的问候的同时，请您在百忙之中填写一下意见反馈表。我们热切的盼望着对您在我们的工作提出宝贵意见和建议，我们将不胜感激，谢谢您的配合! 一、基本情况 二、个人意见与改进建议 填表日期：年月日填表时间：时分 意见反馈表 尊敬的顾客：
衷心的感谢您对我们公司的信任和支持。为不断的提高我公司的服务质量，完善我们的工作，为了给您提供更优质的服务。在致以我们诚挚的问候的同时，请您在百忙之中填写一下意见反馈表。我们热切的盼望着对您在我们的工作提出宝贵意见和建议，我们将不胜感激，谢谢您的配合! 一、基本情况 二、个人意见与改进建议 填表日期：年月日填表时间：时分 篇二：客户意见反馈表-样本 客户意见反馈表 尊敬的客户： 衷心的感谢您对我们公司的信任和支持。为不断的提高我公司的产品和服务质量，完善我们的工作，为了给您提供更优质的产品及服务。在致以我们诚挚的问候的同时，请您在百忙之中填写一下意见反馈表。我们热切的盼望着对您在我们的工作提出宝贵意见和建议，我
们将不胜感激，谢谢您的配合! 一、客户基本情况 二、产品及服务工作评定 三、需求描述与改进建议 客户代表签字/盖单：年月日 篇三：客户意见反馈表-样本 客户意见反馈表 尊敬的客户： 衷心的感谢您对我们公司的信任和支持。为不断的提高我公司的产品和服务质量，完善我们的工作，为了给您提供更优质的产品及服务。在致以我们诚挚的问候的同时，请您在百忙之中填写一下意见反馈表。我们热切的盼望着对您在我们的工作提出宝贵意见和建议，我们将不胜感激，谢谢您的配合! 一、客户基本情况 二、产品及服务工作评定
纹绣顾客咨询登记表
纹绣顾客咨询登记表 填写日期：年月日
顾客签字： 纹绣知情同意书 顾客信息： 亲爱的朋友： 纹眉、眼线、唇是女性朋友们完善美、升华美的一种最快捷最有效的方式，为了实现最佳的效果以及更好的服务顾客朋友，请您在选择纹绣项目前认真阅读以下内容及注意事项并确认您已悉知： 1、纹眉、眼线、纹唇不适宜对象（如有画“√”） □口腔溃、上火或皮炎者；□瘢痕性体质者；□有呼吸道炎症：如发热、哮喘病者； □女性三期者（妊娠期、哺乳期、月经期）；□有严重心脏病者；□糖尿病患者； □高血压、脑溢血等严重疾病；□皮肤敏感体质者；□传染病患者：如肝炎、性病等；□血小板减少者；□精神病患者；□过分偏执且无视专业纹绣师建议者。 2、顾客皮肤肤质： 油性皮肤（）；干性皮肤（）；中性皮肤（）；混合性皮肤（）；敏感性皮肤（）； 过敏性皮肤（）； 特别说明：由于个人体质和皮肤上的差异，均有上色深浅不同的情况，对上色较浅或残缺者，如有需要：眉毛、美瞳线1-3月内：唇3-6月内可免费补色一次。（超过期限视为重新操作收费） 3、顾客所需操作部位原始特殊情况记录确认： （顾客签字：）4、顾客须知：
●顾客需年满18周岁，且具有独立的民事和刑事能力。 ●顾客确认自己并无皮肤病或传染亲性疾病（如肝炎、艾滋病及性病等），若有此类病但并未及时告知服务方的，由此产生的后果由顾客方自行承担。 ●顾客确认自己并无破伤风病史，心脑血管疾病、高血压、糖尿病、低血糖或身体过于虚弱，感冒等影响操作的疾病，若有此类疾病但并未及时告知服务方的，由此产生的后果由顾客方自行承担。 ●顾客纹绣后皮肤由于经过暴晒灼伤等造成不良影响的，服务方不予负责。 ●为顾客服务过程中所使用的针、配套针帽、色料杯及手套等均为一次性产品。 ●纹绣项目的眉、眼、唇等操作对称性设计不可能做到完全对称，职能相对对称。 ●纹绣过程中如刺入浅层血管可能发生晕染现象，此为不可逆。纹绣师会尽量避免，但无法保证绝对不发生。 ●因顾客方在纹绣后护理不周，造成纹绣着色褪色、增生等情况，服务方不负任何责任。 ●顾客纹绣后因处理不当造成发炎、溃烂等病状，服务方不负任何责任：因个人体质问题出现不良反应，如瘢痕体质、皮肤癌等造成不上色、褪色、晕色、增生及溃烂等状况，服务方不负任何责任。 ●在签订协议并付款后，因顾客个体差异感知疼痛或因个人其他原因中途放弃，不予退款。 5、本知情同意书最终解释权归服务方所有。 6、患者知情选择： ●我理解对医院操作前后的照相表示理解和接受，并且（）同意医院将照片用于学术交流和宣传推广。 顾客方本人已详细阅读明白并同意上述所有内容条款，并遵守纹绣师对我的参考建议，配合术后修复过程。如因上述内容发生冲突，虽有相关责任顾客自负。 顾客签字：操作日期： 补色记录：
酒店客户意见反馈表
尊敬的客户: 您好! 我们诚意邀请您为崤山宾馆进行评价并提供意见，您的宝贵意见将给予我们莫大的帮助，非常感谢! Part.1 您对客房服务的印象及意见 1、 您对总台接待人员的服务态度印象如何? □ 很好，服务非常热情，有宾至如归的感觉 □一般，没什么特别感觉 2、 您对客房服务人员的服务质量印象如何? □很好，随叫随到，服务非常热情 □一般，没什么特别感觉 3、 您对客房员工的仪容仪表印象如何？ □很好，着装统一，仪容庄重大方 □一般，没有注意 □较好，基本满意，比同级别酒店略好 □较差，我很不满意 □较好，服务比较周到热情 □较差，服务员没什么服务意识 □较好，基本满意，比同级别宾馆略好 □较差，和同级别酒店还有很大差距 4、请您为客房卫生质量打分（1为最低分，5为最高分）： □ 1分 口 2分 口 3分 口 4分 口 5分 Part.2 您对餐饮服务的印象及意见 1、您对餐厅吧台接待人员的服务态度印象如何? □很好，服务非常热情亲切 □一般，没什么特别感觉 2、您对餐厅服务人员的服务态度印象如何？ □很好，随叫随到，服务非常热情，有宾至如归的感觉 □一般，没什么特别感觉 □较差，服务员没什么服务意识 3、 请您为餐厅菜品的质量打分（ 1为最低分，5为最高分） 色 □ 1分 □ 2分 □ 3分 □ 4分 □ 5分 香 □ 1分 □ 2分 □ 3分 □ 4分 □ 5分 味 □ 1分 □ 2分 □ 3分 □ 4分 □ 5分 4、您对客房员工的仪容仪表印象如何? □很好，着装统一，仪容庄重大方 □一般，没有注意 □较好，基本满意，比同级别宾馆略好 □较差，和同级酒店还有很大差距 5、请您为餐厅卫生质量打分（1为最低分，5为最高分） □ 1分 口 2分 口 3分 口 4分 口 5分 酒店客户意见反馈表 □较好，基本满意，比同级别宾馆略好 □较差，我很不满意 □较好，服务比较周到热情
酒店客户意见反馈表
酒店客户意见反馈表尊敬的客户： 您好！ 我们诚意邀请您为崤山宾馆进行评价并提供意见，您的宝贵意见将给予我们莫大的帮助，非常感谢！ 您对客房服务的印象及意见 1、您对总台接待人员的服务态度印象如何 □很好，服务非常热情，有宾至如归的感觉□较好，基本满意，比同级别酒店略好 □一般，没什么特别感觉□较差，我很不满意 2、您对客房服务人员的服务质量印象如何 □很好，随叫随到，服务非常热情□较好，服务比较周到热情□一般，没什么特别感觉□较差，服务员没什么服务意识 3、您对客房员工的仪容仪表印象如何 □很好，着装统一，仪容庄重大方□较好，基本满意，比同级别宾馆略好 □一般，没有注意□较差，和同级别酒店还有很大差距 4、请您为客房卫生质量打分（1为最低分，5为最高分）： □ 1分□ 2分□ 3分□ 4分□ 5分 您对餐饮服务的印象及意见 1、您对餐厅吧台接待人员的服务态度印象如何 □很好，服务非常热情亲切□较好，基本满意，比同级别宾馆略好 □一般，没什么特别感觉□较差，我很不满意 2、您对餐厅服务人员的服务态度印象如何 □很好，随叫随到，服务非常热情，有宾至如归的感觉□较好，服务比较周到热情 □一般，没什么特别感觉□较差，服务员没什么服务意识 3、请您为餐厅菜品的质量打分（1为最低分，5为最高分）： 色□ 1分□ 2分□ 3分□ 4分□ 5分 香□ 1分□ 2分□ 3分□ 4分□ 5分 味□ 1分□ 2分□ 3分□ 4分□ 5分 4、您对客房员工的仪容仪表印象如何 □很好，着装统一，仪容庄重大方□较好，基本满意，比同级别宾馆略好 □一般，没有注意□较差，和同级酒店还有很大差距 5、请您为餐厅卫生质量打分（1为最低分，5为最高分）： □ 1分□ 2分□ 3分□ 4分□ 5分
中医药健康咨询活动记录表
通知 各村卫生室医生、广大村民： 为提高我镇居民的健康意识，让居民了解不同季节不同人群的饮食、生活习惯的中医养生注意事项决定在我院举办主题为“普及中医药健康维护、四季养生知识”咨询活动，请通知居民们届时参加。具体安排如下： 时间：2016年3月6日 08：30-12：00 地点：丁集镇卫生院 宣传主题：“普及中医药健康维护、四季养生知识” 参加人员：本辖区内居民 丁集镇卫生院 2016年3月5日丁集镇卫生院中医药健康咨询活动记录表
填表时间：年月日 丁集镇卫生院中医药健康咨询活 动现场 咨询内容： 1、问：健康我们平时都是说没得病痛之类的就叫健康，在你们看来除了没得病，还有没得其它的内容？ 答：健康分为生理健康和精神健康两类，我们平常说的身体没病痛，其实只是生理健康中的一个方面，如有些疾病在早期，它不一定会有症状体现出来，而当等出现相应症状的时候，却又不是早期了，所以没有病痛连生理健康都还算不上，其次，生理健康了，心理是否健康也很重要，现在由于生活素质的提高，加上现今社会生活节奏的加快，精神压力的逐步增大，很多人其实生理都一直处于亚健康状态，而精神多少都有一些问题
的。当然这些都需要到医院找相关医生作相关一些检查后才能确定，所以健康与否，得需要定期作健康检查才能明确知道。 2、中医健康主要是有些什么要求，怎样做才能不生病？ 答：中医健康主要就是黄帝内经上说的几句话：夫上古圣人之教下也，皆谓之：虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来？什么是恬淡虚无，就是一个字“静”，要静，要虚静。这是《老子》的一种思想，后来老子大量引用：“至虚极,守静笃”。为什么现代的人那么浮躁？这个浮躁不是说现在竞争压力大，而是因为心不静。恬惔虚无是一种平和的心态，这个是最重要的。在恬惔虚无心态的基础上，真气从之则是中医说的人体的气，包括宗气元气营气卫气这类的气，就会顺从的在体内运行，用西医的说法就是各脏器功能旺盛，激素分泌均衡。“精神内守”就是说“精神”不要外泄，精气和神气留在体内，不要外泄。这样的话还有什么病呢？什么病都没有了，“病安从来”。 3、问：人为什么会生病？我明明能吃能睡，又不感冒，可为什么还是经常会生病？ 答：中医认为，人体发生疾病主要有正与邪两个方面。“正”是指人体的正气，也就是抗病能力，“邪”是指一切致病的因素。发病的过程就是正气与邪气斗争的过程。总的来说，只要正气旺盛，致病因素就不能危害人体，人也就不会发生疾病。所以中医非常重视保护人体的正气，在没有发病的情况下，就采取防护，也称为“治未病”。 4、问：我知道正气是什么了，可我们要怎样来保护正气？ 答：在我们发的资料上面，有关于如何保护正气的内容，我主要就讲一点我自己的体会吧，刚才樊老师说过了，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来？其实那里面的真气，也就相当于我们现在说的正气了，要想保护好正气，一是要产生得快，如何产生呢？一般就是由饮食吸取，我们在饮食方面就要注意膳食搭配，营养要均衡。二是消耗得少，我们体内产生了正气，如果自己不注意保护，消耗过快，跟不上补充，咋办？自然就会生病了，那么怎样才能让它消耗得慢呢？就是刚才的那句了，恬淡
中医药咨询活动记录表
健康教育活动记录表 活动时间： 2017年1月5日活动地点：马过河镇新街 活动形式：健康咨询主办单位：马过河镇卫生院 合作伙伴：接受健康教育人数： 51 健康教育资料发放种类及数量： 1种51余份 活动主题 : 中医药健康服务知识咨询 宣教人：张龙李智李艳敏 活动小结 : 为进一步让辖区村民了解中医药相关知识，提升自我保健意识，发挥中医 药在基本公共卫生服务中的特色优势，马过河镇卫生院于2017 年 1 月 5 日组织相关人员到马过河新街进行中医药健康服务知识咨询活动，共咨询50 余人。 活动评价：通过本次咨询，促进了辖区村民了解中医药相关知识，提升自我保健意识，发挥中医药在基本公共卫生服务中的特色优势，为规范基本公共卫 生中医药服务起到了良好的推动作用。 存档材料请附后 □书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□签到表□其他材料负责人（签字）：张龙填表人（签字）：李艳敏 填表时间： 2017 年 01 月 05 日
健康教育活动记录表 活动时间： 2017年2月 9日活动地点：马过河镇新街 活动形式：健康咨询主办单位：马过河镇卫生院 合作伙伴：接受健康教育人数： 32 健康教育资料发放种类及数量：3种 90余份 活动主题 : 中医药养生保健知识咨询 宣教人：张龙李智李艳敏 活动小结 : 在这次中医养生与药膳食疗中医知识健康教育咨询中，通过健康知识讲解、健康咨询指导、健康资料发放等形式开展了此次宣传教育活动，本次活动参加人数 32 人，发放《健康手册》 32 份，《中医药知识手册》 32 份，中医处方 32 份，其中 32 人参加了健康咨询，通过健 康咨询，使居民对中医养生与药膳食疗知识知晓率有所提高，养成良好的健康行为。 活动评价：通过本次咨询使社区居民了解中医养生与药膳食疗的相关知识，学会如何在生活中使用药膳食疗以达到养生的目的，使居民对相关知识的知晓情况有了进一步的提 高，在日常生活中能更合理的维护自己和家人的健康，达到了预期咨询目的，圆满完成此 次宣传任务。为今后的健康教育起到了重要作用。 存档材料请附后 □书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□签到表 □其他材料 负责人（签字）：张龙 填表时间： 填表人（签字）：李艳敏2017年02月09日