睡眠障碍的诊断及治疗

第二十章睡眠障碍Sleep Disorders人民卫生出版社第二十章睡眠障碍概述第一节失眠症第二节发作性睡病第三节阻塞性睡眠呼吸暂停综合征第四节不安腿综合征睡眠的生理快速眼动睡眠（rapid eye movement, REM）非快速眼动睡眠（non-rapid eye movement,NREM）NREM的特征全身代谢减慢多数神经细胞活动下降脑电图出现慢波NREM分期1期（入睡期）2期（浅睡期）3期（中度睡眠期）4期（深度睡眠期）REM的特征➢REM睡眠脑活动和脑电图表现与NREM 1期相似➢自主神经不稳定，肌张力进一步降低➢各种感觉功能明显减退正常的睡眠结构睡眠开始首先进入NREM，经过一段时间后进入REM，在整个睡眠周期中NREM和REM睡眠交替进行，一般每夜4～6个交替周期，其中NREM占75％～80％，REM睡眠占20% ～25%正常的睡眠结构控制睡眠的解剖结构网状上行激活系统、中缝核、孤束核、蓝斑、丘脑网状核、下丘脑及额叶眶面皮质等与睡眠有关的神经递质乙酰胆碱、多巴胺、5-羟色胺、肾上腺素、γ－氨基丁酸等失眠症第一节Insomnia第一节失眠症概念失眠是以入睡及/或睡眠维持困难所致的睡眠质量或数量达不到正常生理需求而影响白天社会功能的一种主观体验，是最常见的睡眠障碍性疾患诊断1.患者主诉有失眠包括入睡困难（卧床30分钟没有入睡）、易醒、频繁觉醒（每夜超过2次）、多梦、早醒或醒后再次入睡超过30分钟，总睡眠时间不足6小时。

有上述情况1项以上，同时伴有多梦、醒后有头昏、乏力等不适症状诊断2.社会功能受损白天有头昏、乏力、精力不足、疲劳、昏昏欲睡及注意力不集中等症状，严重者出现认知能力下降从而影响工作和学习诊断3.上述情况每周至少3次，持续至少一个月4.排除各种神经、精神和躯体疾病5.多导睡眠图作为失眠的客观指标睡眠潜伏期超过30分钟；实际睡眠时间每夜少于6小时；夜间觉醒时间超过30分钟治疗1．睡眠卫生教育和心理治疗2．药物治疗：第一代巴比妥类第二代苯二氮卓类第三代非苯二氮卓类发作性睡病第二节Narcolepsy病因及发病机制临床表现概念是一种原因不明的慢性睡眠障碍四大主征不可控制的病理性睡眠猝倒发作睡瘫瘫痪睡眠幻觉诊断鉴别诊断治疗病因遗传因素易感基因位于6号染色体上的人白细胞抗原（HLA）等位基因DQA1*0102、DQB1*0602、DRB1*1501其它情绪、压力、疲劳、过饱等是发作性睡病诱发因素，大笑和暴怒是目前公认的最易诱发的因素发病机制脑干的神经元之间的功能失衡影响REM睡眠的调节脑脊液中食欲素水平降低可能是发作性睡病的一项敏感特异的指标。

病因及发病机制概念临床表现诊断鉴别诊断治疗➢白天突然发生不可克制的睡眠发作，可以发生在静息时，也可以在一些运动如上课、驾车、乘坐汽车、看电视等情况下发生，甚至在吃饭、走路、洗澡时都可能发生➢睡眠持续时间从几分钟到数小时不等➢与正常人疲劳时的睡眠不同，它不能被充分的睡眠所完全缓解概念临床表现病因及发病机制诊断鉴别诊断治疗1.病理性睡眠➢觉醒时突然躯体随意肌失去张力而摔倒，持续几秒钟，偶可达几分钟，无意识丧失概念病因及发病机制临床表现诊断鉴别诊断治疗2.猝倒发作➢发生于刚刚入睡或刚觉醒时数秒钟到数分钟内，表现为肢体不能活动，不能言语，发作时意识清楚，患者常有濒死感，这种发作可以被轻微刺激所终止概念病因及发病机制临床表现诊断鉴别诊断治疗3.睡眠瘫痪➢出现于睡眠到觉醒之间的转换过程中，也可发生于睡眠开始➢幻觉内容包括视、听、触觉的成分，常常有类似于梦境般的稀奇古怪的内容概念病因及发病机制临床表现诊断鉴别诊断治疗4.睡眠幻觉➢患者在看似清醒的状态下出现漫无目的的单调、重复的动作，需与癫痫复杂部分发作和失神发作相鉴别概念病因及发病机制临床表现诊断鉴别诊断治疗5.自动行为➢可有睡眠时不自主肢体运动、夜间睡眠不安、记忆力下降等该病通常于10~30岁起病，很少在5岁以前和50岁以后发病，男、女发病率差别不大概念病因及发病机制临床表现诊断鉴别诊断治疗6.其他症状1.嗜睡或突然感觉肌无力2.白天频繁小睡或突然进入睡眠的症状持续至少3个月3.猝倒发作4.相关症状还包括睡眠麻痹、睡眠幻觉、自动行为、夜间频繁觉醒诊断概念病因及发病机制临床表现鉴别诊断治疗目前发作性睡病的诊断标准5.多导睡眠图证实下述一项以上：睡眠潜伏期＜10分钟；REM 睡眠潜伏期＜20分钟；多次小睡潜伏期实验（MSLT ）平均潜伏期＜5分钟；出现两次或两次以上睡眠始发的REM 睡眠6. HLA 检测证实DQB1*0602或DR2阳性概念病因及发病机制临床表现诊断鉴别诊断治疗7.临床症状不能用躯体和精神方面疾病解释8.可以伴有其它睡眠障碍，如周期性肢体运动障碍或中枢性或外周性睡眠呼吸暂停，但不足以引起以上症状的主要原因以上8项中如符合第2和第3两项，或符合1、4、5和7项，均可诊断概念病因及发病机制临床表现诊断鉴别诊断治疗◆特发性睡眠过多症◆Kleine-Levin 综合征◆复杂部分性癫痫发作◆其他（低血糖反应性发作性睡病、低血钙性发作性睡病、脑干肿瘤所致的发作性睡病）鉴别诊断治疗概念病因及发病机制临床表现诊断一般治疗保持生活规律、养成良好的睡眠习惯、控制体重、避免情绪波动、白天有意安排小憩以减轻症状。

尽量避免较有危险的体育活动，如登山、游泳、驾车及操作机械等。

对患者进行心理卫生教育，减轻心理压力鉴别诊断治疗概念病因及发病机制临床表现诊断传统的中枢兴奋剂：苯丙胺匹莫林马吲哚派甲酯新型中枢兴奋剂：1. 莫达非尼每日200~400mg 2. 三环类抗抑郁药对猝倒发作疗效较好3. 左旋多巴及单胺氧化酶抑制剂司来吉兰（selegiline ）对提高觉醒度也有一定的疗效概念病因及发病机制临床表现诊断鉴别诊断治疗药物治疗第三节阻塞性睡眠呼吸暂停综合征Obstructive Sleep Apnea Syndrome是指在每晚的睡眠中，反复出现呼吸暂停和低通气次数30次以上，或平均每小时呼吸暂停和低通气次数5次或5次以上（通常用呼吸紊乱指数RDI 或呼吸暂停低通气指数AHI 表示）病因及危险因素发病机制概念临床表现诊断与鉴别诊断治疗与预后第三节阻塞性睡眠呼吸暂停综合征①年龄增大②男性，因其气道较女性狭长③肥胖及颈围增粗④鼻咽部疾病和气道解剖异常，如扁桃腺及腺样体肥大、鼻中隔弯曲、下颌后移、小下颌等病因及危险因素概念发病机制临床表现诊断与鉴别诊断治疗与预后第三节阻塞性睡眠呼吸暂停综合征⑤长期大量饮酒及服用镇静药物⑥内分泌疾病，如甲状腺功能减退及肢端肥大症等⑦遗传体质和遗传疾病也明显影响该病的发生和发展，例如Treacher-Collins 综合征、Down 综合征、Apert’s 综合征、软骨发育不全等概念病因及危险因素发病机制临床表现诊断与鉴别诊断治疗与预后第三节阻塞性睡眠呼吸暂停综合征◆发病机制不清◆上呼吸道解剖、咽部肌群为主要因素◆中枢的调控能力、肺容量及从睡眠中唤醒能力均可影响OSAHS 的发病OSAHS 对机体的损害主要是呼吸暂停和低通气造成的低氧血症和高碳酸血症发病机制概念病因及危险因素临床表现诊断与鉴别诊断治疗与预后第三节阻塞性睡眠呼吸暂停综合征①打鼾是最常见的症状，并伴有呼吸暂停②可出现睡眠行为异常，如夜间出现恐惧、周期性肢体抽动、夜游、谵语等③常有的睡眠障碍，如频繁的夜间觉醒、睡眠片断、窒息感、夜间排尿次数增多等临床表现概念病因及危险因素发病机制诊断与鉴别诊断治疗与预后第三节阻塞性睡眠呼吸暂停综合征④多数患者伴有注意力不集中、记忆力减退、易怒、烦躁、性格改变、性功能减退、心悸或心律失常、高血压、肺动脉高压、水肿、红细胞增多、认知功能减退⑤更严重者合并心力衰竭和其它脑功能减退的症状和体征概念病因及危险因素发病机制临床表现诊断与鉴别诊断治疗与预后第三节阻塞性睡眠呼吸暂停综合征多导睡眠图是诊断OSAHS 的金标准 根据所记录的呼吸暂停和低通气次数的结果，按RDI 或AHI 分为：①轻度：5~15次/小时②中度：16~30次/小时③重度：>30次/小时诊断与鉴别诊断概念病因及危险因素发病机制临床表现治疗与预后第三节阻塞性睡眠呼吸暂停综合征➢典型的呼吸暂停和低通气持续10~50秒，呼吸事件在REM 期睡眠中可持续几分钟，多出现在仰卧位时➢血氧饱和度通常在呼吸停止的30秒内达最低水平，并在血氧饱和度达最低后3秒钟内出现EEG 微觉醒➢血氧饱和度曲线随呼吸事件的反复出现，呈“锯齿状”波动➢睡眠脑电图显示睡眠片段化，1期睡眠增加，3期、4期和REM 睡眠减少以及反复出现呼吸性微觉醒概念病因及危险因素发病机制临床表现诊断与鉴别诊断治疗与预后第三节阻塞性睡眠呼吸暂停综合征多导睡眠图的特点是：➢单纯鼾症➢低通气综合征➢各种中枢神经系统病变引起的中枢性呼吸暂停➢陈－施呼吸综合征➢发作性睡病➢特发性过度睡眠➢睡眠不足综合征诊断与鉴别诊断治疗与预后概念病因及危险因素发病机制临床表现第三节阻塞性睡眠呼吸暂停综合征➢减少危险因素➢治疗相关疾病➢药物治疗➢经鼻持续正压气道通气（nCPAP ）➢口腔矫正器➢手术治疗诊断与鉴别诊断治疗与预后第三节阻塞性睡眠呼吸暂停综合征概念病因及危险因素发病机制临床表现治疗与预后第三节阻塞性睡眠呼吸暂停综合征OSAHS 是一种具有潜在危险的疾病➢尽早发现并及时治疗者预后良好➢对于已经合并高血压、心脏病、慢性脑缺氧症状患者，经过治疗后上述症状可明显改善或消失➢对于长期不治患者除合并前述并发症外，还可出现猝死及心、脑血管意外等情况概念病因及危险因素发病机制临床表现诊断与鉴别诊断不安腿综合征第四节Restless Legs Syndrome, RLS不安腿综合征主要表现为静息状态下双下肢难以形容的感觉异常与不适，有活动双腿的强烈愿望，患者不断被迫敲打下肢以减轻痛苦，常在夜间休息时加重病因及发病机制概念临床表现辅助检查诊断与鉴别诊断治疗病因及发病机制概念原发性临床表现辅助检查诊断与鉴别诊断治疗➢原发性RLS 具体病因不清楚➢目前认为可能与遗传、脑内多巴胺功能异常有关根据文献报道由Ⅲ型脊髓小脑共济失调继发者占45％、Ⅱ型腓骨肌萎缩症占37％、缺铁性贫血占24％、尿毒症占17.3％、妊娠妇女占11.5％、胃手术后占11.3％、震颤麻痹占6.7％、糖尿病占1％合并有RLS继发性概念病因及发病机制临床表现辅助检查诊断与鉴别诊断治疗发病机制➢血液循环障碍➢内源性阿片释放➢多巴胺能神经元损害➢铁缺乏➢遗传因素临床表现概念病因及发病机制辅助检查诊断与鉴别诊断治疗◆任何年龄均可发病，但中老年人多见，男:女＝1:2◆患者有强烈活动双腿的愿望，常伴有各种不适的感觉症状◆肢体远端不适感是本病的特征之一，如麻木、蚁走、蠕动、烧灼、疼痛、痉挛等临床表现概念病因及发病机制辅助检查诊断与鉴别诊断治疗◆80%患者有周期性肢动（PLM ），表现为睡眠时重复出现刻板样的髋、膝、踝关节的三联屈曲致使拇趾背伸◆由于夜间不适感明显，加之PLM 影响睡眠，95%的患者合并睡眠障碍概念病因及发病机制临床表现辅助检查诊断与鉴别诊断治疗辅助检查➢用多导睡眠图检测入睡期的肢体运动、夜间睡眠PLM是目前唯一有效的客观指标➢肌肉活检没有特异性改变概念病因及发病机制临床表现诊断与鉴别诊断治疗1995年制定的RLS 诊断标准➢主述感觉异常而无法抗拒的肢体活动➢运动神经源性肌不宁➢静息时加重，活动后缓解➢傍晚和夜间加重辅助检查诊断与鉴别诊断概念病因及发病机制临床表现治疗。