骨结核药物治疗PPT课件
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骨与关节结核讲义ppt课件
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临 床 表 现(clinical features)
1.慢性病,发病多隐渐、缓慢. 2.结核中毒症状. 3.小儿有“夜啼”. 4.可有肿胀,有压痛,功能障碍. 5.寒性脓肿(椎旁脓肿)窦道. 6.合并感染—红、肿、热、痛.
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辅 助 检 查(assistant examination)
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特 点(character)
1.椎体结核占绝大多数. 2.腰椎发病率最高,胸椎次之,胸腰段第三.多.
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病 理(pathogenesis)
1.椎体中心型 结核:多 见于10岁以下儿童, 胸椎居多,病变快,成 从病变较慢.
1.是一种继发性病变,约90%继发于肺结核.
2.绝大多数是通过血液传播的.
3.全身抵抗力降低时-发病.
4.好发于儿童和青少年,30岁以下者占80% 以上.
5.好发于脊柱,占1/2,其次是膝、髋、肘关 节。
6.好发部位胸腰椎椎体及长骨骨端等.
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2
病 理(pathology)
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2.椎体边缘型结核:多见 于成人,腰椎居多,椎 间盘破坏,椎体楔变, 寒性脓肿,寒性脓肿 的蔓延途径.
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临 床 表 现(clinical features)
1.结核中毒症状. 2.儿童:性情急躁,不好嬉耍,夜啼. 3.疼痛、最先出现，加重、缓解方式. 4.畸形,多后凸. 5.局部压痛、叩击痛. 6.活动受限,拾物试验阳性.
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临 床 表 现(clinical features)
抗结核药PPT幻灯片课件
二线抗结核病药
对氨基水杨酸(PAS) 常与其他抗结核病药合用，可延缓耐药性的产生。现主要与一线 抗结核病药合用治疗结核病。胃肠道反应多见；经肾排泄时易在尿 中析出结晶而损害肾脏。
丙硫异烟胺 临床主要与其他抗结核病药联合，用于一线药物治疗无效的患 者。以胃肠道不良反应较多见；也可致周围神经炎及肝损害。
抗结核病药
本章主要内容
第一节 疾 病 概 述 第二节 代 表 药 物 第三节 治 疗 方 案
学习要点
掌握常用抗结核病药（一线药物）的抗菌特点、临 床应用、不良反应及用药护理。
熟悉抗结核病药的应用原则。
第一节 结核疾病概述
结核病
结核病是由结核分枝杆 菌感染引起的一种慢性传染 病，可累及全身组织和器官 ，以肺结核最为常见。
第二节 抗结核病代表药
异烟肼（INH，雷米封）
【药动学特点】
口服吸收好，1～2h血药浓度可达高峰，并迅速分布于 全身组织和体液中，易透过血脑屏障和细胞膜，并能渗透 到关节腔、胸水、腹水、肾脏、纤维化或干酪化的结核病 灶及淋巴结中，且易渗入细胞中。大部分在肝脏中代谢成 无活性的乙酰异烟肼和异烟酸，代谢产物及少量原形药物 经肾脏排泄。
吡嗪酰胺(PZA)
吡嗪酰胺单用易产生耐药性，但与其他抗 结核药物联用无交叉耐药性，所以临床上主 要与其他抗结核药物联合使用，是联合用药 的重要成分。
吡嗪酰胺的不良反应较多，这也是其不单 用的原因。如长期、大量使用可发生严重的 肝脏损害，出现转氨酶升高、黄疸甚至肝坏 死。此外尚能抑制尿酸盐排泄，诱发痛风。 所以吡嗪酰胺联合用药时还可以使不良反应 明显减少。
【抗菌作用】抗菌谱广泛
利福平抗菌谱广与异烟肼不同：包括结核分枝杆菌、麻 风杆菌、G+尤其耐药金葡均有效、对部分G-、病毒、沙眼 衣原体也有效。其抗菌机制是特异性地抑制细菌依赖DNA 的RNA多聚酶，阻碍mRNA的合成而产生抗菌作用，对人 体及动物细胞内的RNA多聚酶则无影响。
骨和关节结核PPT课件
1、非手术治疗 全身支持治疗 患肢制动 抗结核药物 后期功能锻炼
-
21
2、手术治疗 滑膜切除术 病灶清除术 植骨关节融合术 晚期病变已稳定而残留畸形或其它功能 障碍者，可截骨矫形或人工关节成形术
-
22
仔细询问结核病史及接触史
骨关节结核临床表现
X线检查具有重要价值，滑膜TB不特异
活动期血沉加速，
CT、MRI、脓肿穿刺、病理检查等
四、鉴别诊断
1、类风湿性关节炎：主要与滑膜结核鉴
别，手足小关节，多关节，活检，关
节液细胞学检查
-
9
2、化脓性关节炎：发病急，全身中毒症
状，WBC增多，一般不难鉴别，骨结
核穿入关节时，有类似表现，仔细询问
病理演变三期：渗出期 巨噬细胞
纤维蛋白渗出
多形核白细胞
增殖期 上皮样细胞
郎汗氏细胞
干酪样变性期
-
3
三个方向发展： 病灶纤维化、钙化或骨化愈合 病灶被纤维组织包围，长期静止 病灶发展扩大
-
4
1、单纯骨结核 骨松质结核：中心型：侵润坏死死
骨 边缘型：无死骨
骨干结核：溶骨性 干骺端结核：即有死骨又有新骨 2、单纯滑膜结核 3、全关节结核
早期用药：
联合用药：
足量：药量及用药时间足够
常用抗结核药物：异烟肼、利福平、乙
胺丁醇，一线药，
- 注意肝肾功
11
2、局部治疗 局部制动：缓解肌肉痉挛，防止畸形、 病理性骨折 局部注药：单纯滑膜结核关节内注射抗 结核药物 手术治疗：病灶清除术，清除术后可行 关节融合术，成形或矫形
-
12
病灶清除术适应征：
附近骨质疏松
-
7
单纯松质骨结核：骨小梁模糊，晚期有容骨性 变化，死骨形成或空洞
-
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2、手术治疗 滑膜切除术 病灶清除术 植骨关节融合术 晚期病变已稳定而残留畸形或其它功能 障碍者，可截骨矫形或人工关节成形术
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仔细询问结核病史及接触史
骨关节结核临床表现
X线检查具有重要价值，滑膜TB不特异
活动期血沉加速，
CT、MRI、脓肿穿刺、病理检查等
四、鉴别诊断
1、类风湿性关节炎：主要与滑膜结核鉴
别，手足小关节，多关节，活检，关
节液细胞学检查
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9
2、化脓性关节炎：发病急，全身中毒症
状，WBC增多，一般不难鉴别，骨结
核穿入关节时，有类似表现，仔细询问
病理演变三期：渗出期 巨噬细胞
纤维蛋白渗出
多形核白细胞
增殖期 上皮样细胞
郎汗氏细胞
干酪样变性期
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三个方向发展： 病灶纤维化、钙化或骨化愈合 病灶被纤维组织包围，长期静止 病灶发展扩大
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1、单纯骨结核 骨松质结核：中心型：侵润坏死死
骨 边缘型：无死骨
骨干结核：溶骨性 干骺端结核：即有死骨又有新骨 2、单纯滑膜结核 3、全关节结核
早期用药：
联合用药：
足量：药量及用药时间足够
常用抗结核药物：异烟肼、利福平、乙
胺丁醇，一线药，
- 注意肝肾功
11
2、局部治疗 局部制动：缓解肌肉痉挛，防止畸形、 病理性骨折 局部注药：单纯滑膜结核关节内注射抗 结核药物 手术治疗：病灶清除术，清除术后可行 关节融合术，成形或矫形
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病灶清除术适应征：
附近骨质疏松
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单纯松质骨结核：骨小梁模糊，晚期有容骨性 变化，死骨形成或空洞
骨关结核PPT课件
2
2019/8/22
发病特点
• 与生活贫困有直接关系 • 随着耐药菌出现，发病率有回升趋势
3
2019/8/22
发病特征
• 骨关节结核是由结核杆菌引起的慢性破坏性病变，多发于 儿童和青年。95%由肺结核引起。病变易累及脊柱 （1/2），髋和膝关节。儿童易累及四肢长骨和手足短骨。 多为单发，短骨可多发。结核杆菌经血行到骨关节，停留 在血管丰富的松质骨和关节的滑膜。
肿周边明显的环状强化。
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2019/8/22
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2019/8/22
• MRI表现： • 可发现早期脊椎结核的炎性水肿，T1WI均匀或混杂的低
信号；T2WI混杂的高信号或部分均匀的高信号；增强多 不均匀强化，椎体终板附件可见米粒状低信号影，为死骨 信号。受累椎间盘多呈T1WI低信号、T2W不均匀混杂高 信号，增强扫描椎间盘不均匀强化。
发现死骨及脓肿，ＭＲＩ在细菌浸润阶段即有异 常信号，并可观察脊髓的情况。Ｂ超可探查脓肿 的位置与大小。关节镜检和滑膜活检对诊断有价 值
9
2019/8/22
治疗
• （一）全身治疗 • １，支持疗法：休息、营养 • ２，抗结核药物疗法常用的药物有异烟肼、利福
平、链霉素、对氨基水杨酸钠、乙胺丁醇和丁胺 卡那。用药时间为两年。治愈标准为：全身情况 良好，体温正常，食欲良好；局部症状消失，无 疼痛，窦道闭合；Ｘ线表现脓肿消失，病灶钙化； ３次血沉正常；起床活动一年无复发
不快，ＣＴ可确诊
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2019/8/22
诊断与鉴别诊断
• ４，脊柱肿瘤：多见于老人，骨破坏可累及椎弓根，椎间 隙不窄，无椎旁脓肿
2019/8/22
发病特点
• 与生活贫困有直接关系 • 随着耐药菌出现，发病率有回升趋势
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2019/8/22
发病特征
• 骨关节结核是由结核杆菌引起的慢性破坏性病变，多发于 儿童和青年。95%由肺结核引起。病变易累及脊柱 （1/2），髋和膝关节。儿童易累及四肢长骨和手足短骨。 多为单发，短骨可多发。结核杆菌经血行到骨关节，停留 在血管丰富的松质骨和关节的滑膜。
肿周边明显的环状强化。
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• MRI表现： • 可发现早期脊椎结核的炎性水肿，T1WI均匀或混杂的低
信号；T2WI混杂的高信号或部分均匀的高信号；增强多 不均匀强化，椎体终板附件可见米粒状低信号影，为死骨 信号。受累椎间盘多呈T1WI低信号、T2W不均匀混杂高 信号，增强扫描椎间盘不均匀强化。
发现死骨及脓肿，ＭＲＩ在细菌浸润阶段即有异 常信号，并可观察脊髓的情况。Ｂ超可探查脓肿 的位置与大小。关节镜检和滑膜活检对诊断有价 值
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2019/8/22
治疗
• （一）全身治疗 • １，支持疗法：休息、营养 • ２，抗结核药物疗法常用的药物有异烟肼、利福
平、链霉素、对氨基水杨酸钠、乙胺丁醇和丁胺 卡那。用药时间为两年。治愈标准为：全身情况 良好，体温正常，食欲良好；局部症状消失，无 疼痛，窦道闭合；Ｘ线表现脓肿消失，病灶钙化； ３次血沉正常；起床活动一年无复发
不快，ＣＴ可确诊
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2019/8/22
诊断与鉴别诊断
• ４，脊柱肿瘤：多见于老人，骨破坏可累及椎弓根，椎间 隙不窄，无椎旁脓肿
骨关节结核ppt演示ppt课件
治疗
非手术疗法：支持疗法、抗结核药物、制 动（石膏背心、支具3月）
手术治疗：
1. 切开排脓：挽救生命 2. 病灶清除：植骨融合，术后卧床休息3-6个月 3. 矫正畸形：后突畸形
.
22
常见心律失常心电图诊断的误区诺如 病毒感 染的防 控知识 介绍责 任那些 事浅谈 用人单 位承担 的社会 保险法 律责任 和案例 分析现 代农业 示范工 程设施 红地球 葡萄栽 培培训 材料
禁忌证（contraindications）：（1）病 人年龄过大或过小，不能耐受较大手术者； （2）有其他脏器活动性结核或严重疾病， 不能耐受手术；（3）病人全身中毒症状严 重，抗结核药物效果不佳或产生耐药性。2、 3并非绝对禁忌证。术前准备：术前应用抗 结核药物至少2周；血红蛋白10克以上；合 并混合感染、体温较高者不宜行大范围病 灶清除术，术前7天开始应用敏感抗生素。
3.实验室检查： 贫血、白细胞计 数正常或稍高、 血沉加快，脓液 结核杆菌培养阳 性率70%左右。
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4.X线平片： 中心型松质骨结核：骨小梁模糊，呈磨砂玻璃
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病理及分类：
1 骨结核：
1）松质骨结核：（1）中心型；（2）边缘 型。
2）密质骨结核：可有葱皮样骨膜反应 3）干骺端结核：
结核-骨与关节结核PPT课件
32
谢谢
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3月24日是什么节日
-
1
骨与关节结核
护理系外科教研室 岑晓勇
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2
病因
• 继发感染
• 原发病灶→到达骨或关节→潜伏→
诱发
→到达骨或关节→
抑制或消灭
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骨与关节结核
• 特点
儿童和青少年，好发脊柱，
其次是膝关节、髋关节和肘关节
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骨与关节结核
病理变化
早期是单纯骨结核或单纯滑膜结核 晚期成为全关节结核
舒适体位 局部制动 药物止痛 抗结核治疗
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饮食指导 • 高热量 • 高蛋白 • 高维生素
护理措施
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护理措施
• 维持有效的气体交换
• 加强病情观察（脊柱结核）
• 吸氧
• 呼吸道护理
•
保持呼吸道通畅
•
气管插管或切开护理
•
术后伤口引流护理
-
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护理措施
• 康复护理 • 休息（卧硬板床、正确轴向翻身） • 局部制动 • 功能锻炼
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用药护理和指导
• 观察抗结核治疗的效果 体温、食欲、体重、局部疼痛、血
沉 • 观察有无药物不良反应
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19Biblioteka -20停药的 标准
• 全身情况良好、体温正常 • 局部病灶消失、无疼痛，窦道闭合 • X线脓肿消失、钙化， • 3次血沉正常 • 活动1年，
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健康教育
• 功能锻炼
• 注意用药监护
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处理原则
• 1.非手术治疗 • 全身支持治疗 • 局部制动 • 抗结核治疗 • 2.手术治疗 • 术前抗结核治疗至少2周且全身症状改善
(医学课件)骨结核
预后情况
治愈率较高
并发症风险
骨结核的治愈率较高，但治疗周期较长，需 耐心治疗。
治疗不当或病情严重可能导致并发症，如关 节畸形、神经损伤等。
复发率较低
功能恢复
经过规范治疗，骨结核的复发率较低，但需 注意预防再次感染。
治疗过程中需关注功能恢复，以最大程度地 保留关节活动能力和减少后遗症。
THANK YOU.
病理变化
结核分枝杆菌在骨骼系统中繁殖，导致局部炎症、渗出、肉芽肿和干酪样坏 死等病理变化。
分类
1 2
根据发病部位
可分为脊柱结核、髋关节结核、膝关节结核等 ，其中脊柱结核最常见。
根据病情严重程度
可分为早期骨结核、中期骨结核和晚期骨结核 。
根据病理变化
3
可分为单纯性骨结核和全关节结核。
02
病理及病理生理
疼痛机制
骨结核患者疼痛的主要原因是炎症反应和神经受压，炎症反应可引起局部疼痛，而神经受 压则可引起放射性疼痛。
骨破坏机制
骨结核患者骨破坏的机制尚不完全明确，可能与免疫反应、炎症反应、力学因素等有关。
与其他疾病的鉴别诊断
01 02
与其他感染性病变鉴别
骨结核需与其他感染性病变相鉴别，如骨髓炎、化脓性关节炎等。这 些病变的发病部位、临床表现、影像学表现等方面均与骨结核有所不 同。
。
手术时机
02
当药物治疗无效或者病情较为严重时，需考虑手术治疗。
手术效果
03
手术治疗可以有效地提高患者的生活质量和恢复时间，但存在
一定的并发症风险。
其他治疗
物理治疗
包括热疗、冷疗、电疗等，可以缓解疼痛和肌肉紧张的症状。
康复训练
在医生或康复治疗师的指导下进行康复训练，以恢复肌肉力量和关节功能。
(医学课件)骨结核
关节融合术
通过手术将病变关节融合 ，以减轻疼痛和稳定关节 。
截肢手术
对于严重的骨结核，截肢 手术可能是必要的治疗措 施。
康复治疗
物理治疗
物理治疗可帮助恢复关节功能，减轻疼痛和僵硬 。
矫形器与假肢
根据需要，患者可穿戴矫形器或假肢来辅助行走 或恢复关节功能。
职业治疗
职业治疗可帮助患者重新适应日常生活和工作。
生活方式
缺乏锻炼、营养不良、吸烟等不良 生活方式也增加了骨结核的风险。
流行病学与预防措施
流行病学
骨结核在全世界范围内都有发生，但在一些发展中国家和贫困地区更为常见。近年来，随着抗结核药物的发展和 卫生条件的改善，骨结核的发病率有所下降。
预防措施
预防骨结核的关键在于控制结核的传播途径，包括加强卫生宣传教育，提高公众对结核病的认识和警惕性；加强 卫生监督和疫情报告制度，及时发现和管理结核患者；以及积极治疗和管理肺结核等其他部位结核患者，以减少 结核杆菌的传播。
素有关。
并发症
03
骨结核治疗不当可能导致并发症，如病理性骨折、关节畸形等
。
长期随访与生活质量评估
长期随访
骨结核患者需要长期随访，以便及时发现并处理可能的复发或并 发症。
生活质量评估
骨结核患者的生活质量受到疾病和治疗的影响，需要进行评估， 以便制定更好的治疗方案。
康复治疗
在随访期间，根据患者情况可选择适当的康复治疗，以改善患者 的生活质量。
03
骨结核的诊断与评估
临床表现与症状
疼痛
骨结核患者通常会感到患处疼 痛，特别是在活动时。疼痛可 能会逐渐加重，影响日常生活
。
肿胀
患处可能会出现肿胀，触摸时 可能会有压痛感。
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• 2、复治患者：以药物敏感试验和既往用药史为基础，以个体化为主体，疗程延长至24 个月，强化期为6个月。
• 根据药敏试验选择尚未发生耐药的其他一线药物，再加上注射类药物(比如左氧氟沙星或阿米卡星 等)，组成强化期至少含有4种有效药物，巩固期至少含有2～3种有效药物的化疗方案。
治疗 局部治疗
局部注射抗结核药物具有药量小、局部药物浓度好和全身反应小的优点， 最适用于早期 单纯性滑膜结核患者。常用药物为异烟肼，剂量为100～200 mg，每周注射l～2次，视 关节积液的多少而定。每周注射1～2次，3个月为1个疗程。
若进行药敏试验的难度较大或无法得到准确的试验结果，可在临床综合判断预测耐药 情况的基础上，参考二线抗结核药物使用的相关标准进行抗结核药物的组合，也就是 所谓的经验性治疗。
耐药结核治疗
营养支持 药物治疗【1】
➢ A组 氟喹诺酮类，包括高剂量左氧氟沙星（≥750mg/d)、莫西沙星及加替沙星。 ➢ B组 二线注射类药物，包括阿米卡星、卷曲霉素、卡那霉素（或链霉素） ➢ C组 其他二线核心药物，包括乙硫异烟胺（或丙硫异烟胺）、环丝氨酸（或特立齐酮）、
无实验室检测证据支持的临床耐药脊柱结核的判定
在临床工作中，我们经常遇到一部分患者，在罗氏培养及基因检测等方面均未明确其 结核分枝杆菌临床分离株是否对抗结核药物耐药。 ➢ 经历1次以上失败的病灶清除术者，并且术前、术后均按标准抗结核治疗方案治疗 3-4周； ➢ 无明显诱因的脊柱结核复发者 ➢ 脊柱结核并发慢性窦道者，并且窦道持续1年以上不愈合的骨结核患者。 具备以上3条之一，可判断临床耐药可能。
X线摄片检查对诊断骨与关节结核十分重要， 但不能作出早期诊断，一般在起病2个月后方有X线 片上叮见的改变。
核素骨显像可以早期显示出病灶，但不能做定性诊断，也不是常规检查项目。 CT检查可以发现普通X线片不能发现的问题，特别是显示病灶死骨及空洞有独特的优点，病灶周围
寒性脓肿亦可以清晰地得到显示。 MRI检查可以在炎性浸润阶段时就显示出异常信号，具有早期诊断的价值。脊柱结核的MRI片 对截
①全身情况良好，体温正常，食欲良好； ②局部 症状消失，无疼痛，窦道闭合； ③X线表现脓肿缩小 乃至消失，或已经钙化；无死骨，病灶边缘轮廓清晰； ④3次红细胞沉降率检查都正常； ⑤患者起床活动 已1年，仍能保持上述4项指标。符合标准的可以停止抗结核
药物治疗，但仍需定期复查。
耐药结核药物治疗
耐药脊柱结核临床又分为原发耐药和继发耐药两种
治疗 手术治疗
(1)切开排脓 (2)病灶清除术：病灶清除术的手术指征：①骨与 关节结核有明显的死骨及大脓
肿形成；②窦道经久不愈者；③单纯性骨结核髓腔内积脓压力过高者； ④单纯 性滑膜结核经药物治疗效果不佳，即将发展为全关节结核者；⑤脊柱结核有脊髓 受压、神经根刺 激症状者。 为提高手术的安全性，术前应用抗结核药物4～6周，至少3周。
机密
骨结核药物治疗与监护
罗晶晶 2020.3.31
引用指南及文献
• 《骨关节结核诊疗共识（讨论稿）》2012年12月 • 《耐药脊柱结核临床诊疗专家共识》2019
什么是骨关节结核
• 骨关节结核是一种继发性结核病，原发病灶为肺结核或消化道结核。在我国，以原发于 肺结核的占绝大多数。骨关节结核可以出现 在原发性结核的活动期，但大多发生于原 发病灶已 经静止，甚至痊愈多年以后。在原发病灶活动期，结 核分枝杆菌经血循环到 达骨与关节部位，不一定会 立刻发病。它在骨关节内可以潜伏多年，待机体的 抵抗力 下降，如外伤、营养不良、过度劳累、糖尿病、 大手术等诱发因素，都可以促使潜伏 的结核分枝杆 菌活跃起来而出现临床症状。
治疗有效评估
红细胞沉降率 在活动期明显增快；病变趋向静止或治愈，则红细胞沉降率逐渐下降至 正常。红细胞沉降率是用来检测病变是否静止和有无复发的重要指标。
每次穿刺时如果发现积液逐渐减少，液体转清，说明有效果，可以继续穿刺抽液及注 射抗结核药物；如果未见好转，应及时更换治疗方法。
撤药标准
用药满1～1.5年后能否撤药的标准为：
WHO提倡用基本抗结核药物 INH RFP PZA S(链霉素) EMB TB1(氨硫脲)
• 二线抗结核药物：卡那霉素（Kin）丁胺卡那霉素（Am）卷曲霉素（Cm）对氨基水杨酸 （PAS）乙硫异烟胺（Eto）丙硫异烟胺（Pto）环氨酸（Cs）
药物治疗方案：
• 1、初始：6HREZ/12HRE 3HRSE/9HRE
瘫患者的脊髓有无受压与变性有着重要意义。 超声波检查可以探查深部冷脓肿的位置和大 小。
治疗 全身治疗
基本药物治疗 • 异烟肼（INH,H）; 利福平（RFP,R）; 吡嗪酰胺（PZA,Z）；乙胺丁醇（EMB,E）；链霉素
（SM,S）
异烟肼 H
利福平 R
吡嗪酰：做到规范、综合、全程的科学管理。
利奈唑胺和氯法齐明。 ➢ D组 分为3个亚组
➢ D1吡嗪酰胺、乙胺丁醇和高剂量异烟肼 ➢ D2贝达喹啉和德拉马尼 ➢ D3对氨基水杨酸、亚胺培南西司他丁钠、美罗培南、阿莫西林克拉维酸钾、氨硫脲
➢ 分组原则：喹诺酮为首选药物，并至少选择一种注射类药物，如卡那霉素、丁胺卡那或卷 曲霉素。这两组至少使用6个月以上，同时必须选择2-3种二线核心药物。例如：环丝氨酸、 利奈唑胺、丙硫异烟胺等辅助治疗。药敏实验提示仍敏感一线药物仍可使用。
原发耐药脊柱结核：指既往未接受过抗结核药物治疗的脊柱结核患者或者用抗结核 药物＜1个月的患者，由于感染了耐药结核分枝杆菌而对抗结核药物耐药
获得性耐药脊柱结核：指在治疗过程中出现与形成的对抗结核药物耐药，又称继发 性耐药。
形成原因包括：不规律用药+医原性耐药+药物不良反应、心理因素等限制用药+误诊误治等 等
诊断
借助于PPD、抗结核抗体、结核分枝杆菌PCR检查，以及结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT) 等能确诊一部分早期骨关节结核患者；
一部分患者借助试验性抗结核治疗可以获得早期诊断与治疗；
关节镜检查及滑膜活检对诊断滑膜结核的早期诊断有重要价值。
剩下的相当一部分患者可能只有静待疾病进展到影像学检查出现典型表现时方能确诊。
• 根据药敏试验选择尚未发生耐药的其他一线药物，再加上注射类药物(比如左氧氟沙星或阿米卡星 等)，组成强化期至少含有4种有效药物，巩固期至少含有2～3种有效药物的化疗方案。
治疗 局部治疗
局部注射抗结核药物具有药量小、局部药物浓度好和全身反应小的优点， 最适用于早期 单纯性滑膜结核患者。常用药物为异烟肼，剂量为100～200 mg，每周注射l～2次，视 关节积液的多少而定。每周注射1～2次，3个月为1个疗程。
若进行药敏试验的难度较大或无法得到准确的试验结果，可在临床综合判断预测耐药 情况的基础上，参考二线抗结核药物使用的相关标准进行抗结核药物的组合，也就是 所谓的经验性治疗。
耐药结核治疗
营养支持 药物治疗【1】
➢ A组 氟喹诺酮类，包括高剂量左氧氟沙星（≥750mg/d)、莫西沙星及加替沙星。 ➢ B组 二线注射类药物，包括阿米卡星、卷曲霉素、卡那霉素（或链霉素） ➢ C组 其他二线核心药物，包括乙硫异烟胺（或丙硫异烟胺）、环丝氨酸（或特立齐酮）、
无实验室检测证据支持的临床耐药脊柱结核的判定
在临床工作中，我们经常遇到一部分患者，在罗氏培养及基因检测等方面均未明确其 结核分枝杆菌临床分离株是否对抗结核药物耐药。 ➢ 经历1次以上失败的病灶清除术者，并且术前、术后均按标准抗结核治疗方案治疗 3-4周； ➢ 无明显诱因的脊柱结核复发者 ➢ 脊柱结核并发慢性窦道者，并且窦道持续1年以上不愈合的骨结核患者。 具备以上3条之一，可判断临床耐药可能。
X线摄片检查对诊断骨与关节结核十分重要， 但不能作出早期诊断，一般在起病2个月后方有X线 片上叮见的改变。
核素骨显像可以早期显示出病灶，但不能做定性诊断，也不是常规检查项目。 CT检查可以发现普通X线片不能发现的问题，特别是显示病灶死骨及空洞有独特的优点，病灶周围
寒性脓肿亦可以清晰地得到显示。 MRI检查可以在炎性浸润阶段时就显示出异常信号，具有早期诊断的价值。脊柱结核的MRI片 对截
①全身情况良好，体温正常，食欲良好； ②局部 症状消失，无疼痛，窦道闭合； ③X线表现脓肿缩小 乃至消失，或已经钙化；无死骨，病灶边缘轮廓清晰； ④3次红细胞沉降率检查都正常； ⑤患者起床活动 已1年，仍能保持上述4项指标。符合标准的可以停止抗结核
药物治疗，但仍需定期复查。
耐药结核药物治疗
耐药脊柱结核临床又分为原发耐药和继发耐药两种
治疗 手术治疗
(1)切开排脓 (2)病灶清除术：病灶清除术的手术指征：①骨与 关节结核有明显的死骨及大脓
肿形成；②窦道经久不愈者；③单纯性骨结核髓腔内积脓压力过高者； ④单纯 性滑膜结核经药物治疗效果不佳，即将发展为全关节结核者；⑤脊柱结核有脊髓 受压、神经根刺 激症状者。 为提高手术的安全性，术前应用抗结核药物4～6周，至少3周。
机密
骨结核药物治疗与监护
罗晶晶 2020.3.31
引用指南及文献
• 《骨关节结核诊疗共识（讨论稿）》2012年12月 • 《耐药脊柱结核临床诊疗专家共识》2019
什么是骨关节结核
• 骨关节结核是一种继发性结核病，原发病灶为肺结核或消化道结核。在我国，以原发于 肺结核的占绝大多数。骨关节结核可以出现 在原发性结核的活动期，但大多发生于原 发病灶已 经静止，甚至痊愈多年以后。在原发病灶活动期，结 核分枝杆菌经血循环到 达骨与关节部位，不一定会 立刻发病。它在骨关节内可以潜伏多年，待机体的 抵抗力 下降，如外伤、营养不良、过度劳累、糖尿病、 大手术等诱发因素，都可以促使潜伏 的结核分枝杆 菌活跃起来而出现临床症状。
治疗有效评估
红细胞沉降率 在活动期明显增快；病变趋向静止或治愈，则红细胞沉降率逐渐下降至 正常。红细胞沉降率是用来检测病变是否静止和有无复发的重要指标。
每次穿刺时如果发现积液逐渐减少，液体转清，说明有效果，可以继续穿刺抽液及注 射抗结核药物；如果未见好转，应及时更换治疗方法。
撤药标准
用药满1～1.5年后能否撤药的标准为：
WHO提倡用基本抗结核药物 INH RFP PZA S(链霉素) EMB TB1(氨硫脲)
• 二线抗结核药物：卡那霉素（Kin）丁胺卡那霉素（Am）卷曲霉素（Cm）对氨基水杨酸 （PAS）乙硫异烟胺（Eto）丙硫异烟胺（Pto）环氨酸（Cs）
药物治疗方案：
• 1、初始：6HREZ/12HRE 3HRSE/9HRE
瘫患者的脊髓有无受压与变性有着重要意义。 超声波检查可以探查深部冷脓肿的位置和大 小。
治疗 全身治疗
基本药物治疗 • 异烟肼（INH,H）; 利福平（RFP,R）; 吡嗪酰胺（PZA,Z）；乙胺丁醇（EMB,E）；链霉素
（SM,S）
异烟肼 H
利福平 R
吡嗪酰：做到规范、综合、全程的科学管理。
利奈唑胺和氯法齐明。 ➢ D组 分为3个亚组
➢ D1吡嗪酰胺、乙胺丁醇和高剂量异烟肼 ➢ D2贝达喹啉和德拉马尼 ➢ D3对氨基水杨酸、亚胺培南西司他丁钠、美罗培南、阿莫西林克拉维酸钾、氨硫脲
➢ 分组原则：喹诺酮为首选药物，并至少选择一种注射类药物，如卡那霉素、丁胺卡那或卷 曲霉素。这两组至少使用6个月以上，同时必须选择2-3种二线核心药物。例如：环丝氨酸、 利奈唑胺、丙硫异烟胺等辅助治疗。药敏实验提示仍敏感一线药物仍可使用。
原发耐药脊柱结核：指既往未接受过抗结核药物治疗的脊柱结核患者或者用抗结核 药物＜1个月的患者，由于感染了耐药结核分枝杆菌而对抗结核药物耐药
获得性耐药脊柱结核：指在治疗过程中出现与形成的对抗结核药物耐药，又称继发 性耐药。
形成原因包括：不规律用药+医原性耐药+药物不良反应、心理因素等限制用药+误诊误治等 等
诊断
借助于PPD、抗结核抗体、结核分枝杆菌PCR检查，以及结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT) 等能确诊一部分早期骨关节结核患者；
一部分患者借助试验性抗结核治疗可以获得早期诊断与治疗；
关节镜检查及滑膜活检对诊断滑膜结核的早期诊断有重要价值。
剩下的相当一部分患者可能只有静待疾病进展到影像学检查出现典型表现时方能确诊。