特别重大事故的调查
甬温线特别重大铁路交通事故调查报告
2023《甬温线特别重大铁路交通事故调查报告》•事故概述•事故调查过程•事故原因分析•事故责任认定与处理•事故教训与改进措施目•结论与展望录01事故概述发生时间2011年7月23日晚上8点30分发生地点浙江省温州市境内甬温线铁路段事故发生时间与地点涉及人员列车司机、调度员、车站值班员、列车长等。
涉及单位温州南站、杭州铁路局、上海铁路局等。
事故涉及人员与单位特别重大铁路交通事故。
事故等级造成40人死亡，172人受伤，直接经济损失19371.65万元。
影响涉及列车乘客、周边居民和现场救援人员等。
影响范围事故等级与影响02事故调查过程事故调查由国家安全监管总局、监察部、铁道部、全国总工会等部门组成，并邀请浙江省人民政府派员参加。
调查组职责包括查明事故原因、性质、责任，总结事故教训，提出防范措施，提交事故调查报告等。
调查组下设技术组、管理组、综合组和责任追究组，分别负责技术调查、管理调查、综合分析和责任追究等工作。
调查机构与职责调查程序与技术手段01调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、检验测试、人员问询、专家论证等方式，运用科学的技术手段和调查方法，对事故原因进行了深入分析。
02调查过程中，对事故现场进行了多次勘察，包括铁轨、信号设备、车辆等关键部位的检查和分析，同时对相关人员进行问询和取证。
03调查组还组织专家团队进行论证分析，利用先进的技术手段和设备进行检测检验，以还原事故现场、查明事故原因。
调查结果分析与验证通过详细的调查和分析，调查组得出了事故的直接原因和间接原因。
直接原因是列车司机在高速行驶过程中未及时采取有效措施导致列车追尾相撞。
间接原因包括安全管理存在漏洞、应急处置不当等问题。
调查结果经过多次验证和讨论，确保了其真实性和可靠性。
在此基础上，调查组提出了加强安全管理、完善应急预案等措施建议，以防范类似事故的发生。
03事故原因分析雷击由于雷击造成信号设备故障，导致信号显示异常，是事故发生的直接原因之一。
“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告
中新网7月11日电据国家安全监管总局网站消息，《吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告》日前已经国务院批复结案，今天发布。
《报告》披露，吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。
全文如下：吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议(一)因在事故中死亡、免予追究责任人员。
1.蒋铁铀，宝源丰公司工厂厂长，工厂生产管理负责人。
没有认真履行《消防法》、《安全生产法》等规定的消防安全职责。
未建立安全生产责任制度，没有有效的安全防护制度措施，未开展安全检查；未对员工开展基本的应急避险常识教育，未组织开展应急疏散逃生演练，对事故发生负有责任。
2.周绍岩，宝源丰公司工厂动力部主任，工厂生产车间电气管理负责人。
没有认真履行《消防法》、《安全生产法》等规定的消防安全职责，未按规定对电气线路及设备进行检查、维护、检测，对事故的发生负有责任。
(二)司法机关已采取措施人员。
1.贾玉山，中共党员，宝源丰公司董事长，企业唯一出资人。
严重违反《消防法》、《安全生产法》、《建筑法》等法律法规规定的消防安全职责，追求企业和自身经济利益而忽视员工生命安全。
在工程建设期间违反法定的基本建设程序；为节省自身投资而偷工减料，擅自更换厂房保温材料；企业日常安全管理混乱，未依法建立并层层落实安全生产责任制，未组织进行过安全检查；未按规定开展危险化学品重大危险源的辨识、评估、登记建档、备案；未采取措施保持车间疏散通道、安全出口畅通；未对员工开展基本的应急避险常识教育工作和组织员工开展应急疏散逃生演练。
6月14日被批准逮捕。
2.张玉申，宝源丰公司总经理，2011年4月至2013年3月兼任工厂厂长。
特别重大事故调查程序暂行规定
特别重大事故调查程序暂行规定【题注】１９８９年１月３日国务院第三十一次常务会议通过【章名】第一章总则第一条为了保证特别重大事故的调查工作顺利进行，制定本规定。
第二条本规定所称特别重大事故，是指造成特别重大人身伤亡或者巨大经济损失以及性质特别严重、产生重大影响的事故。
第三条本规定适用于特别重大事故（以下简称特大事故）的调查。
但国家法律、法规已有规定的除外。
第四条特大事故的调查工作，必须坚持实事求是、尊重科学的原则。
第五条任何单位或者个人不得非法干预特大事故的调查工作。
【章名】第二章特大事故的现场保护和报告第六条特大事故发生后，事故发生地的有关单位必须严格保护事故现场。
第七条特大事故发生单位在事故发生后，必须做到：（一）立即将所发生特大事故的情况，报告上级归口管理部门和所在地地方人民政府，并报告所在地的省、自治区、直辖市人民政府和国务院归口管理部门。
（二）在二十四小时内写出事故报告，报本条（一）项所列部门。
第八条涉及军民两个方面的特大事故，特大事故发生单位在事故发生后，必须立即将所发生特大事故的情况报告当地警备司令部或最高军事机关，并应当在二十四小时内写出事故报告，报上述单位。
第九条省、自治区、直辖市人民政府和国务院归口管理部门，接到特大事故报告后，应当立即向国务院作出报告。
第十条特大事故报告应当包括以下内容：（一）事故发生的时间、地点、单位；（二）事故的简要经过、伤亡人数，直接经济损失的初步估计；（三）事故发生原因的初步判断；（四）事故发后生采取的措施及事故控制情况；（五）事故报告单位。
第十一条特大事故发生单位所在地地方人民政府接到特大事故报告后，应当立即通知公安部门、人民检察机关和工会。
第十二条特大事故发生地公安部门得知发生特大事故后，应当立即派人赶赴事故现场，负责事故现场的保护和收集证据的工作。
第十三条特大事故发生单位所在地地方人民政府负责组织由有关部门参加的特大事故现场勘查工作。
第十四条因抢救人员、防止事故扩大以及疏通交通等原因，需要移动现场物件的，应当做出标志、绘制现场简图并写出书面记录，妥善保存现场重要痕迹、物证。
天津港特别重大火灾爆炸事故调查报告
天津港特别重大火灾爆炸事故调查报告天津港特别重大火灾爆炸事故调查报告一、事故背景2015年8月12日晚上，天津港发生了一起特别重大火灾爆炸事故。
事故导致173人死亡，数百人受伤，严重损坏了港口设施和周围建筑物。
该事故引起了全国范围的关注，并对天津港及其安全管理措施提出了质疑。
二、事故发生原因经过对事故的调查和分析，我们得出了以下结论：1.非法仓库储存危险化学品：事故发生的主要原因是天津港Ruihai公司在未经许可的情况下，非法储存了大量危险化学品。
这些化学品包括硝酸铵和氯化钾等易燃易爆物质，其储存条件和方式存在严重违规行为。
2.管理不到位：天津港的安全管理存在严重的瑕疵。
由于监管不到位，容许了危险化学品的非法储存和销售行为。
此外，安全审查、培训和监测等方面的问题也存在。
3.违反规定操作：事故现场的调查显示，工人们在处理危险化学品时没有按照规定操作。
他们没有佩戴必要的防护装备，也没有采取必要的安全措施，从而导致了事故的发生。
4.安全隐患暴露：在事故发生之前，天津港曾多次接到关于储存危险化学品的投诉举报。
然而，港口管理机构没有采取有效措施解决这些问题，从而导致了事故的发生。
5.监管体系问题：天津港的监管体系存在问题。
多个部门和单位负责港口的安全管理，但缺乏协同合作，导致了监管措施的松懈和责任的推卸。
三、事故教训和改进措施1.加强安全管理：港口管理机构应加强对危险化学品储存企业的监管，确保他们严格按照规定进行操作和管理。
同时，应加强安全培训，提高工人的安全意识和操作技能。
2.完善监管体系：建立一个整体协调的监管体系，明确各部门和单位的责任和职责。
加强信息共享和沟通合作，提高安全管理的效果。
3.加大惩罚力度：对于违反安全规定和法律法规的企业和个人，要依法严惩，以起到警示作用。
4.改进安全审查：加强对企业的安全审查，及时发现和解决安全隐患。
对于储存危险化学品这类高风险企业，应加强常态化监管，并开展定期的安全演练和培训。
(整理)3起特别重大生产安全事故的调查处理报告
3起特别重大生产安全事故的调查处理报告日前，国务院对河南省平顶山市新华区四矿"9 8"特别重大瓦斯爆炸事故、河南省平顶山市卫东区兴东二矿"6 21"特别重大炸药燃烧事故、湖南省湘潭市湘潭县立胜煤矿"1 5"特别重大火灾事故等3起特别重大生产安全事故的调查处理报告做出批复，认定这3起特别重大生产安全事故均为责任事故。
依照有关规定，对71名事故责任人做出严肃处理，分别给予党纪、政纪处分；105名涉嫌犯罪的责任人已被移送司法机关依法追究刑事责任。
这3起责任事故分别是：一、河南省平顶山市新华区四矿"9 8"特别重大瓦斯爆炸事故2009年9月8日0时55分，河南省平顶山市新华区四矿发生特别重大瓦斯爆炸事故，死亡76人、受伤14人，直接经济损失3986.4万元。
经调查认定，这是一起责任事故。
(一)事故煤矿基本情况该矿始建于1993年4月。
1996年1月，经原河南省煤炭工业厅批准，新成立平顶山市新华区四矿，属新华区全民所有制企业。
2001年12月，经平顶山市煤炭工业局批复，该矿核定生产能力6万吨/年。
2003年，新华区四矿通过整体转让方式改制为私营企业(证照未变更，仍为地方国有煤矿)，现任矿长李新军，实际控制人张培举。
该矿持有采矿许可证、矿长资格证、矿长安全资格证以及企业法人营业执照。
该矿为立井开拓，共有三个立井，分别为主井、副井、风井。
事故前该矿共有1个采煤工作面和6个掘进工作面。
2007年6月，该矿曾发生过煤与瓦斯突出，实为煤与瓦斯突出矿井，但事故发生前该矿仍按低瓦斯矿井管理。
2008年11月15日，河南省人民政府要求全省范围内年产30万吨及以下矿井进行停工停产整顿。
2009年3月，河南省安全生产领导小组明确新华区四矿为停工整顿煤矿。
2009年4月23日，新华区人民政府批准新华区四矿进行整顿。
但该矿却借"入井整改隐患"名义违法生产，新华区人民政府及其相关职能部门在多次检查中未予制止。
特别重大事故调查程序暂行规定
第十七条 国务院认为应当由国务院调查的特大事故# 由国务院或者国务院授权的部门组织成立特大事故调查组!
第十八条 特 大 事 故 调 查 组#应 当 根 据 所 发 生 事 故 的 具 体情况#由事故发生 单 位 的 归 口 管 理 部 门"公 安 部 门"监 察 部 门"计划综合部门"劳 动 部 门 等 单 位 派 员 组 成#并 应 当 邀 请 人 民检察机关和工会派员参加!
严格保护事故现场! 第七条 特大事故发生单位在事故发生后"必须做到# $一%立即将所发 生 特 大 事 故 的 情 况"报 告 上 级 归 口 管 理
部门和所在地地方 人 民 政 府"并 报 告 所 在 地 的 省&自 治 区&直 辖市人民政府和国务院归口管理部门!
$二%在二十四小时内写 出 事 故 报 告"报 本 条 $一%项 所 列 部门!
第五章 附则
第二十六条 特 大 事 故 的 处 理!由 组 织 特 大 事 故 调 查 的 部门或其授权的部门负责&国 务 院 认 为 应 当 由 国 务 院 处 理 的 特 大 事 故 !由 国 务 院 或 者 国 务 院 授 权 的 部 门 负 责 事 故 的 处 理 ’ 涉及军民双方的特 大 事 故!由 国 务 院%中 央 军 委 或 者 国 务 院% 中央军委授权的部门负责事故的处理’
特大事故调 查 组 根 据 调 查 工 作 的 需 要#可 以 选 聘 其 他 部 门或者单位的人员参加#也 可 以 聘 请 有 关 专 家 进 行 技 术 鉴 定
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国家安全生产监督管理总局关于特大事故(含未遂事故)调查处理等有关工作职责分工的通知
国家安全生产监督管理总局关于特大事故(含未遂事故)调查处理等有关工作职责分工的通知文章属性•【制定机关】国家安全生产监督管理总局(已撤销)•【公布日期】2005.08.02•【文号】安监总厅字[2005]82号•【施行日期】2005.08.02•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】煤炭及煤炭工业正文*注：本篇法规已被：国家安全监管总局关于废止242件安全生产规范性文件的通知（发布日期：2010年8月11日，实施日期：2010年9月1日）废止国家安全生产监督管理总局关于特大事故（含未遂事故）调查处理等有关工作职责分工的通知（安监总厅字〔2005〕82号）根据《关于做好生产安全事故调查处理及有关工作的通知》（安监总协调字〔2005〕32号）的规定，为进一步明确总局各司（局）和国家煤矿安监局在事故调查处理工作中的职责分工，做好特大事故（含未遂事故）的调查处理、备案、跟踪及通报等工作，强化安全生产综合监管，特做如下规定。
一、特别重大事故的调查处理、督办、汇总，由安全生产协调司（国家安全生产监察专员办公室、职业安全监督管理司）（以下简称协调司）统一归口负责。
在事故调查处理的具体工作中，按照《特别重大事故调查处理程序暂行规定》（国务院令第34号）和有关规定，在总局领导带领下，由国家安全生产监察专员、国家煤矿安全生产监察专员具体负责特别重大事故的调查处理工作。
总局和国家煤矿安监局相关业务司根据职责分工配合监察专员做好事故调查处理工作，负责事故结案的具体业务工作。
二、各省（区、市）负责调查处理的非煤特大事故，现场调查结束后，按事故发生的行业、类别，由各相关业务司听取省（区、市）安全监管局关于事故调查处理情况的汇报，对事故调查处理工作提出审核意见。
事故批复结案后，由各省（区、市）安全监管局将事故调查报告报总局备案。
各业务司要做好事故备案登记工作。
三、煤矿特大事故调查结束后，仍按现有规定，由国家煤矿安全监察局对事故调查报告进行批复并报总局备案。
特别重大事故调查程序暂行规定
特别重大事故调查程序暂行规定特别重大事故调查程序暂行规定第一章总则第一条根据国家法律法规的要求，为了加强对特别重大事故的调查，防范和减少事故发生，依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，制定本规定。
第二条本规定适用于全国范围内发生的特别重大事故调查的程序和要求。
第三条特别重大事故，是指由于事故原因严重、事故后果严重，严重影响社会公共安全及生产经营秩序的事故。
第二章调查机构和人员第四条特别重大事故调查由国家安全监管部门牵头组织，事故发生地安全监管部门和其他相关部门协助执行。
第五条特别重大事故调查组的组成，根据实际情况确定，一般包括负责人、组织人员、技术专家等。
第六条特别重大事故调查组成员应当具有较高的业务水平和职业道德，不得有与调查事故有利害关系或与相关当事人有亲属关系等利益纠葛。
第三章调查程序第七条特别重大事故调查程序包括接报、组织调查、调查取证、结案等环节。
第八条接报：特别重大事故发生后，应当立即向国家安全监管部门报告，由国家安全监管部门组织相关部门组成特别重大事故调查组。
第九条组织调查：特别重大事故调查组应当立即到达事故现场，了解事故发生情况和相关证据，依法对事故进行调查。
第十条调查取证：特别重大事故调查组应当依据相关法律法规，对涉嫌违法违规行为的相关人员进行询问，查阅、复制、扣押相关资料和证据。
第十一条结案：特别重大事故调查组应当在调查结束后，撰写调查报告，提出结案意见，并报国家安全监管部门审核批准。
第四章调查报告和处理第十二条调查报告应当真实、准确、完整地记录特别重大事故的调查过程，包括事故发生原因、责任认定、事故损失评估等内容，并阐明处理意见。
第十三条特别重大事故调查报告应当及时上报国家安全监管部门，由国家安全监管部门复核后，上报国务院。
第十四条根据调查报告结果，国家安全监管部门应当及时采取措施，责令违法违规责任人改正，追究相关责任人的法律责任，并对事故损失进行相应的赔偿。
第五章附则第十五条根据国际惯例和实际需要，特别重大事故调查程序可以进行调整，但必须遵循本规定的基本原则和要求。
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特别重大事故的调查
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特别重大事故，如飞机失事、火车脱轨、瓦斯爆炸、沉船等，这些事故的发生对国家和人民生命财产造成严重损失，乃至影响到社会的安定。
为此，国务院1989年3月29日发布并实施《特别重大事故调查程序暂行规定》，其目的是通过发布这一暂行规定，保证特别重大事故调查工作顺利进行，让人们记取事故教训，预防和杜绝类似事故发生。
一、特别重大事故的概念
特别重大事故是指造成特别重大人身伤亡或者巨大经济损失以及性质特别严重、产生重大影响的事故。
我国发生的一些特别重大伤亡事故，其损失十分严重。
如1979年11月27日“渤海二号”沉船事故，1979年9月7日温州电化厂液氯钢瓶爆炸事故，1987年3月15日哈尔滨亚麻厂亚麻粉尘爆炸火灾事故，
1988年1月18日民航222号客机空难事故，1988年1月24日昆沪线80次特快列车颠覆事故，1988年3月24日沪杭线311次旅客列车与208次旅客列车相撞事故。
上述这些特大事故震惊了国内外，对国家和人民造成极坏的影响。
二、特别重大事故的现场保护和报告
特大事故发生后，事故发生地的有关单位必须严格保护事故现场。
特大事故发生单位必须做到：立即将所发生特大事故的情况，报告上级归口管理部门和所在地地方人民政府，并报告所在地的省、自治区、直辖市人民政府和国务院归口管理部门；在24小时内写出事故报告，报上述所列各部门。
涉及军民两个方面的特大事故，特大事故发生单位，必须将所发生特大事故的情况报告当地警备司令部或最高军事机关，并应在24小时内写出事故报告，报上述单位。
省、自治区、直辖市人民政府和国务院归口管理部门，接到特大事故报告后，应当立即向国务院作出
报告。
特大事故报告应包括的内容是：
（1）事故发生的时间、地点、单位；
（2）事故的简要经过、伤亡人数、直接经济损失的初步估计；
（3）事故发生原因的初步判断；
（4）事故发生后采取的措施及事故控制情况；
（5）事故报告单位。
特大事故发生单位所在地地方人民政府接到特大事故报告后，应立即通知公安部门、人民检察机关和工会。
特大事故发生地公安部门应当立即派人赶赴事故现场，负责事故现场的保护和收集证据工作。
特大事故发生单位所在地地方人民政府负责组织由有关部门参加的特大事故现场勘查工作。
因抢救人员、防止事故扩大以及疏通交通等原因，需要移动现场物体的，应做出标志，绘制现场简图并写出书面记录，妥善保存现场重要痕迹、物证。
特大事故发生后，特大事故发生单位所在地人民
政府可以根据实际需要，将特大事故的有关情况通报当地驻军，请驻军参加事故的抢救或给予必要的支援。
三、特大事故调查的组织分工及调查组的职责
特大事故发生后，按照事故发生单位的隶属关系，由省、自治区、直辖市人民政府或者国务院归口管理部门组织成立事故调查组，负责事故的调查工作。
涉及军民两个方面的特大事故，组织事故调查的单位应当邀请军队派员参加事故的调查工作。
国务院认为应当由国务院调查的特大事故，由国务院或者国务院授权的部门组织成立特大事故调查组。
特大事故调查组，应根据所发生事故的具体情况，由事故发生单位的归口管理部门、公安部门、监察部门、计划综合部门、劳动部门等单位派员组成，并应当邀请人民检察机关和工会财产损失评估。
特大事故调查组成员应当符合下列条件：
（1）具有事故调查所需要的某一方面的专长；
（2）与所发生事故没有直接利害关系。
特大事故调查组的职责是：
（1）查明事故发生的原因、人员伤亡及财产损失情况；
（2）查明事故的性质和责任；
（3）提出事故处理及防止类似事故再次发生的应采取措施的建议；
（4）提出对事故责任者的处理建议；
（5）检查控制事故的应急措施是否得当和落实；
（6）写出事故报告。
特大事故调查组有权向事故发生单位、有关部门及有关人员了解事故的有关情况并索取有关资料，任何单位和个人不得拒绝。
任何单位和个人不得阻碍、干涉事故调查组的正常工作。
特大事故调查组写出事故调查报告后，应当报有关组织调查的部门。
经组织调查的部门同意，调查工作即告结束。
四、专家技术鉴定在事故调查中的作用。
特大伤亡事故的调查处理工作是一项非常棘手的问题，事故过程很复杂，需要人们不但具有科学的知识，准确的推理判断能力，而且还需人们根据过去的
经验去分析。
因此，在事故调查处理过程中，邀请各行业有经验有名望的专家来参加事故调查工作，集大家知识经验于一体，从而得出符合客观事故的伤亡事故调查处理结论。
事故发生后，生产设备或物品几乎都被事故破坏了，为了弄清事故发生的过程，需用先进的手段进行模拟试验，从而找到事故发生的原因所在，分清事故是由于设备的故障（不安全状况）还是由于人为失误（不安全行动）造成的。
事故的调查工作可运用专家系统。
专家系统是一种可以进行推理、归纳，并具有某一专门领域专家解决问题能力的智能性计算机程序系统。
以特定领域的非专家不能解决的问题为研究对象，利用该领域尽可能多的专家的经验和当代的科学技术，以当代该领域专家们同等的能力进行推理和归纳，解决生产中的实际问题。
伤亡事故的调查分析和处理专家系统是建立在劳动保护界和其他各行业专家的知识水平和经验基础上。
通过系统中的知识库、推理机构、知识库管理机构、说明推理过程的机构来准确确定事故发生的原因、逻辑关系，最后得出正确的事故调查处理结论。
请在这里输入公司或组织的名字
Enter The Name Of The Company Or Organization Here。