医保管理考核办法
医保管理考核办法
医保管理考核办法医保管理考核办法第一章总则第一条为规范医保管理工作，提高医保资金使用效率，保障人民群众的健康权益，根据相关法律法规，制定本办法。
第二条医保管理考核的目的是评估各级医保管理部门的工作执行情况，明确责任分工，完善医保管理体制，提高医保管理水平。
第三条医保管理考核适用于各级医保管理部门，包括国家、省、市、县四级。
第四条医保管理考核的内容包括但不限于：1.医保基金的收支管理情况。
2.参保人员的统计分析。
3.医保政策的宣传与执行情况。
4.医疗机构的监管与合作情况。
5.数据分析与报表统计。
第二章参保人员管理考核第五条参保人员管理考核的目的是评估各级医保管理部门对参保人员的登记、统计、缴费等工作的执行情况。
第六条参保人员管理考核的具体指标包括：1.参保人员登记准确率。
2.参保人员缴费率。
3.参保人员基础信息更新及时率。
4.参保人员异地就医结算管理情况。
第七条参保人员管理考核结果将作为各级医保管理部门的绩效评价的重要指标。
第三章医保基金管理考核第八条医保基金管理考核的目的是评估各级医保管理部门对医保基金的收支、结算、审计等工作的执行情况。
第九条医保基金管理考核的具体指标包括：1.医保基金收入的实际执行率。
2.医保基金支出的合理性评估。
3.医保基金结算工作的准确率。
4.医保基金的审计结果。
第四章医保政策宣传执行考核第十条医保政策宣传执行考核的目的是评估各级医保管理部门对医保政策宣传、执行、监督等工作的执行情况。
第十一条医保政策宣传执行考核的具体指标包括：1.医保政策宣传覆盖率。
2.医保政策执行的合规性。
3.医保政策监督与处罚情况。
第五章医疗机构监管与合作考核第十二条医疗机构监管与合作考核的目的是评估各级医保管理部门对医疗机构的监管、合作等工作的执行情况。
第十三条医疗机构监管与合作考核的具体指标包括：1.医疗机构认定与评审工作的准确性。
2.医疗机构诊疗活动的监管与督导情况。
3.医疗机构与医保管理部门的合作与沟通情况。
医保管理及考核办法
医保管理及考核办法基本医疗保险内部管理及考核办法为进一步规范医院基本医疗保险诊疗行为，为城乡居民、单位职工等参保人员就医提供正确、合理、有效的基本医疗服务保障，现结合实际拟定我院基本医疗保险内部管理及考核办法：一、管理规定（一）就医管理1、严格执行市基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。
2、医护人员应坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，不断优化就医流程，掌握基本医疗保险报销相关政策、规定，尽到告知义务，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗服务。
3、参保病人就诊时，首诊医务人员应认真核对身份、信息，层层把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对于交通事故、打架斗殴、工伤、自杀等非医保基金支付范围的就医病人，管床医生要严格审查，并在病历上按规定如实记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。
4、医务人员应严格管控诊疗行为，不得因完成考核指标拒收、推诿病人。
5、诊疗过程中，因病情需要须使用特殊检查、特殊治疗、特殊用药和特殊材料等自费项目时，必须征得病人或家属同意并签字认可，使用贵重药品及高值耗材需经科主任审签后报医务部审批、备案（急诊、抢救48小时内补办）后留存备查。
6、门诊及住院病历，应按规定书写规范、齐全，各种搜检治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。
门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。
7、一年医保查核年度内，一切参保病人超基本医疗支付规模的医疗费用掌握在其医疗总费用的5%之内，一切参保病人医疗费用个人自付掌握在其医疗总费用的40%之内，自费药品占参保人员总药品费用的10%之内。
（二）用药管理1、严格按《泸州市基本医疗保险药品目》及《医保查核》有关备药率的要求，根据医院实际情况配备好医保目次内中、西药品，满足医保病人就医需求。
2、临床用药应与主要诊断和病历记载一致；不得在医嘱外开药，不得搭车开药和超限量开药；控制用药品种，尤其是疗效不确切、价格昂贵的辅助药。
医保考核管理制度范本
医保考核管理制度范本第一章总则第一条为了加强基本医疗保险基金的监督管理，确保基金安全、有效使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，制定本办法。
第二条医疗保险经办机构（以下简称经办机构）应当建立健全医疗保险基金考核管理制度，对医疗保险基金的使用情况进行考核，确保基金的安全、合理和有效使用。
第三条医疗保险基金考核管理应当遵循公开、公平、公正、透明的原则，确保医疗保险基金的安全和受益人的合法权益。
第二章考核对象和内容第四条经办机构应当对医疗保险基金的使用情况进行全面考核，包括基金收入、支出、结余等情况。
第五条经办机构应当对医疗保险基金支付范围内的医疗服务行为进行考核，包括医疗行为的合理性、医疗服务的质量、医疗费用的合理性等。
第六条经办机构应当对医疗保险基金的管理情况进行考核，包括基金的管理制度、内部控制、风险防范等。
第三章考核方法和程序第七条经办机构应当采取现场检查、数据核查、审计等方式进行考核。
第八条经办机构应当制定考核计划，明确考核目标、考核内容、考核时间等。
第九条经办机构应当组成考核小组，对医疗保险基金的使用情况进行考核。
考核小组成员应当具备相关业务知识和能力。
第十条经办机构应当对考核结果进行汇总和分析，形成考核报告。
考核报告应当包括考核对象、考核内容、考核结果、存在问题及建议等。
第四章考核结果处理第十一条经办机构应当将考核报告报送上级医疗保障行政部门。
上级医疗保障行政部门应当对考核结果进行审核，并根据考核结果采取相应的处理措施。
第十二条对考核中发现的问题，经办机构应当及时进行整改，确保医疗保险基金的安全、合理和有效使用。
第十三条经办机构应当定期对医疗保险基金考核管理制度进行修订和完善，以适应医疗保险基金管理需要。
第五章法律责任第十四条经办机构未按照规定进行考核，或者未按照规定对考核结果进行处理的，由上级医疗保障行政部门责令改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。
医保管理考核办法
医保管理考核办法医保管理考核办法第一章总则第一条为加强医保管理工作，提高医保经费使用效益，根据《中华人民共和国医疗保险法》及相关法律法规，制定本办法。
第二条医保管理考核是指对医保经办机构、医疗机构以及参保人员的管理工作进行评估、监督和激励，以保障医保基金有效使用和参保人员权益。
第三条医保管理考核应当遵循公平、公正、公开的原则，注重实效，提高医保管理水平，推动医保制度健康发展。
第二章考核内容第四条医保经办机构考核内容包括：⒈参保人员基本信息管理情况。
⒉医保基金支出管理情况。
⒊异地就医费用结算管理情况。
⒋医保待遇支付准确性和及时性等。
第五条医疗机构考核内容包括：⒈医保信息采集和报送情况。
⒉高危、重大疾病分级诊疗管理情况。
⒊医保费用管理和控制情况。
⒋医疗质量管理情况等。
第六条参保人员考核内容包括：⒈缴费情况核定。
⒉待遇申领和享受情况。
⒊医保就医结算准确性和合规性。
⒋参保人员基本信息更新情况等。
第三章考核指标和评分标准第七条医保经办机构考核指标应当包括参保人员管理指标、医保基金支出管理指标、异地就医费用结算管理指标、医保待遇支付指标等，具体指标和评分标准由地方人民医保主管部门根据实际情况制定。
第八条医疗机构考核指标应当包括医保信息采集报送指标、分级诊疗管理指标、医保费用控制指标、医疗质量管理指标等，具体指标和评分标准由地方人民卫生健康主管部门制定。
第九条参保人员考核指标应当包括缴费情况核定指标、待遇申领享受指标、医保就医结算准确性指标、参保人员基本信息更新指标等，具体指标和评分标准由地方人民医保主管部门制定。
第四章考核方法第十条医保经办机构考核采用定性和定量相结合的方式，通过监督检查、核查材料、绩效考核等方式进行。
第十一条医疗机构考核采用定性和定量相结合的方式，通过医保信息管理系统、实地检查、医疗质量评估等方式进行。
第十二条参保人员考核采用定性和定量相结合的方式，通过参保人员自愿申报、社会监督、数据比对等方式进行。
医保服务考核管理制度
第一章总则第一条为加强医保服务管理，提高医保服务质量，确保医保基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保险条例》等相关法律法规，结合实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于本地区所有参加医疗保险的单位和个人（以下简称参保人），以及提供医保服务的医疗机构、药店等医保服务机构。
第三条医保服务考核管理应遵循公平、公正、公开的原则，实行目标管理、过程监控和结果评估。
第二章考核内容第四条医保服务考核主要包括以下内容：（一）服务质量考核1. 医疗机构：诊疗质量、医疗安全、服务质量、患者满意度等；2. 药店：药品供应保障、药品质量管理、服务质量、患者满意度等。
（二）医保基金使用情况考核1. 医疗机构：医保基金使用率、合规率、违规率等；2. 药店：医保药品销售量、医保基金使用率、合规率、违规率等。
（三）医保政策执行情况考核1. 医疗机构：医保政策宣传、政策执行、政策落实等；2. 药店：医保政策宣传、政策执行、政策落实等。
（四）医保服务体系建设情况考核1. 医疗机构：医保服务设施建设、医保服务流程优化、医保服务信息化建设等；2. 药店：医保服务设施建设、医保服务流程优化、医保服务信息化建设等。
第三章考核指标第五条医保服务考核指标应科学合理，具有可操作性，主要包括以下方面：（一）服务质量指标1. 诊疗质量：诊断准确率、治疗有效率、治愈率等；2. 医疗安全：医疗事故发生率、医疗纠纷发生率等；3. 服务质量：服务态度、服务效率、服务环境等；4. 患者满意度：患者对诊疗过程的满意度、对服务质量的满意度等。
（二）医保基金使用情况指标1. 医疗机构：医保基金使用率、合规率、违规率等；2. 药店：医保药品销售量、医保基金使用率、合规率、违规率等。
（三）医保政策执行情况指标1. 医疗机构：医保政策宣传覆盖率、政策执行率、政策落实率等；2. 药店：医保政策宣传覆盖率、政策执行率、政策落实率等。
（四）医保服务体系建设指标1. 医疗机构：医保服务设施覆盖率、医保服务流程优化率、医保服务信息化建设进度等；2. 药店：医保服务设施覆盖率、医保服务流程优化率、医保服务信息化建设进度等。
医保管理考核办法
医保管理考核办法近年来，随着我国医疗行业的不断发展和医疗需求的增长，医保管理工作的重要性日益凸显。
为了更好地管理医保资金，合理控制医疗费用，提升医疗服务质量，各地医保局纷纷制定医保管理考核办法，对医疗机构和医护人员的医保服务、费用管理等方面进行绩效评估和奖惩。
一、医保管理考核办法的目的医保管理考核办法是为了促进医保体系改革，推动全面医改和供给侧改革，提高医疗服务质量，降低医保费用，以及完善医保管理制度。
通过对医保工作的定期考核和评估，发现和解决医保管理工作中存在的问题，落实医疗保障政策，提升医疗保障水平，确保医保资金安全和有效使用。
二、医保管理考核指标1.医保服务质量考核指标医保服务质量考核是对医院、社区卫生机构和定点零售药店等医疗机构提供门诊、住院医疗服务的质量进行评估。
其考核指标包括等待时间、诊疗技术水平、诊疗费用、医疗纠纷处理等方面。
2.医疗费用管理考核指标医疗费用管理考核是对医疗机构和医护人员医疗费用管理情况进行评估，包括医疗费用结算准确率、诊疗费用支出、医疗服务费用合理性等方面。
3.医保信息化建设考核指标医保信息化建设考核是对医保机构进行IT技术建设和信息化应用的评估，主要包括人员培训、系统应用、网络安全和数据管理等方面。
三、医保管理考核的奖惩机制医保管理考核的奖惩机制主要是为了激励医疗机构和医护人员提升医疗服务质量，控制医疗费用，保障医保资金的安全。
根据考核结果对医疗机构和医护人员进行奖惩，具体包括：1.优秀评选奖励：对达到考核标准的医疗机构和医护人员进行表彰和奖励，如增加资助和津贴。
2.差评通报罚款：对未达到考核标准的医疗机构和医护人员进行挂牌通报或罚款处理，以促进其改进。
3.重大违法追责：对违反医保管理制度、涉嫌贪污行为的医疗机构或医护人员进行追责处理。
四、医保管理考核的建议为了更好地促进医保管理工作，建议在制定考核标准时需要格外注重以下几个方面：1.考核要体现定点医疗机构的基本情况。
医保管理及考核办法
医保管理及考核办法随着社会的发展和人们生活水平的不断提高，医疗保险也逐渐成为了人们生活中重要的一部分。
医保管理及考核办法的出台旨在保障医保制度的公正执行和高效运行，以确保人们能够获得公平和可持续的医疗保障。
本文将从医保管理和考核的角度，探讨医保管理及考核办法的相关内容。
一、医保管理1. 医保参保与退保医保参保是指个人按规定缴纳医疗保险费用，成为医保参保人员，从而享受医保待遇的权利。
参保人员应严格按照规定的时间和程序缴纳医保费用，并及时更新个人信息。
退保是指参保人员因某种原因需要终止医保参保关系，例如退休、外出务工等。
医保管理部门应建立健全参保与退保的制度，确保参保人员的权益得到有效保障。
2. 医保基金管理医保基金管理涉及到医保费用的筹集、使用和监控等环节。
医保管理部门应建立健全医保基金的财务管理制度，确保医保基金的来源透明、筹集合法，并通过合理的医疗费用支付机制，保证医疗服务供应商的按需付费。
同时，还需要加强对医保基金的监控和风险防范，遏制医保诈骗等违规行为的发生。
3. 医保信息管理医保信息管理是指对医保参保人员的个人信息、就医信息以及医保费用等进行收集、存储和管理。
医保管理部门应加强对医疗机构和个人的信息安全保护，保障参保人员的个人隐私。
同时，还需建立信息共享机制，加强医保信息与其他相关信息系统的对接，提高信息管理的效率和质量。
4. 医保服务管理医保服务管理是指对参保人员提供的医疗服务进行管理和监督。
医保管理部门应加强对医疗机构的准入、执业行为的监督，建立医保服务质量评估体系，加强对医疗机构的绩效考核，提高服务质量和效率。
二、医保考核办法1. 基本指标考核医保管理部门应按照法定的补偿标准和相关规定，制定医疗服务项目和费用标准，并对医疗机构的医疗行为进行监督和考核。
基本指标考核主要包括医疗费用合理性、服务质量、药品和诊疗项目的合理使用等。
2. 绩效考核医保管理部门还应根据医疗机构的绩效情况进行考核，主要包括医疗服务的效率和效果等。
医保管理及考核办法-无删减范文
医保管理及考核办法医保管理及考核办法1. 背景介绍医保是指国家对全民或特定人群提供的医疗保障制度，旨在保护人民的健康权益和社会稳定。
为了确保医保制度的有效运行和管理，需要实施医保管理及考核办法，以保证医保资金的合理使用和医疗保障的公平性。
2. 医保管理原则- 公平性原则：医保管理应保证每位参保人员都能享受到符合其医疗需求的基本医保待遇，避免差异化待遇。
- 公开透明原则：医保管理应公开相关政策、规则及计划，提高管理的透明度，方便参保人员了解和使用医保制度。
- 科学性原则：医保管理应基于科学和客观的评估指标，制定合理的医保政策和管理办法，确保医保资金的合理使用。
- 规范性原则：医保管理应依法制定并执行相关法律法规，保证医保管理的规范性和合法性。
3. 医保管理措施3.1 参保管理为了确保医保管理的顺利进行，需要对参保人员进行管理和监督，包括以下措施：- 身份核实：参保人员需提供有效联系件和医保登记信息，进行身份核实。
- 缴费管理：参保人员应按规定缴纳医保费用，确保医保基金的可持续性。
- 参保范围管理：参保人员应符合参保条件，包括年龄、就业状况等，确保保险权益的合理分配。
3.2 医保资金管理医保资金的管理是医保管理的核心，为确保资金的合理使用和稳定运行，需要采取以下措施：- 支出控制：根据医保政策确定医疗服务项目和费用标准，并设立费用控制机制，控制医疗费用的增长。
- 结算管理：对医疗服务机构的医保费用结算进行管理和监督，确保费用的准确结算和使用情况的透明性。
- 风险防控：加强医保资金风险评估和监测，及时发现和应对风险，确保医保资金的安全性和稳定性。
3.3 医保政策评估与调整医保政策的评估与调整是医保管理的一项重要工作，可以通过以下措施实施：- 统计数据分析：收集和分析医保相关数据，进行效果评估和政策调整的依据。
- 参保人员满意度调查：定期对参保人员进行满意度调查，了解参保人员对医保政策的意见和建议。
- 决策制定与调整：根据评估结果和调查反馈，制定或调整医保政策，以满足参保人员的医疗需求和提升医保管理水平。
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医保管理考核办法
生效日期：2008年12月18日修订日期:
为了加强我院的医保管理，落实医保政策和相关协议，依据《济南市定点医疗机构目标规范化管理考核标准》、《门诊规定病种质量考核标准》及相关政策，结合我院实际，及原《山东大学第二医院科室医保服务质量绩效考核办法》的执行情况，制定本办法。
一、住院考核
根据我院医疗和护理分开核算、分别管理的管理模式，医保考核也分为医疗组考核和护理组考核两类，按月度进行。
考核方式采取单项考核与综合考核相结合的方式。
（一）医疗组考核
医疗组考核分为定额控制、药品比例控制、上级部门检查扣款、综合考核四种方式。
1 •定额控制
科室医保出院病人人均费用控制在科室定额的100%^内。
定额低于12000元的
科室，超过规定定额12000元以内的部分，按1:1的比例扣罚医疗组奖金；超过12000 元的部分，按1: 3的比例扣罚医疗组奖金；定额高于12000元的科室，超定额部分
按1: 3的比例扣罚医疗组奖金。
定额控制指标按月度挂钩，季度平衡。
2．药品比例控制
科室医保出院病人内科系统药品比例控制52%以内，普外科、胸外科、乳腺外科、肛肠外科控制在42%以内，其他外科系统的科室控制在37%以内，康复科控制在46% 以内。
超出上述规定比例5 个百分点以内，每个百分点扣罚医疗组奖金200 元；超出5-10 个百分点，每个百分点扣罚医疗组奖金500 元；超出10 个百分点以上，每个百分点扣罚医疗组奖金1000 元。
药品比例控制指标按月度挂钩，季度平衡。
3．上级主管部门检查扣款济南市医保办对我院进行医保审核发现问题，由于医疗方面的原因产生的住院扣款由相关医疗组100%承担。
4．综合考核
1）具体内容及考核办法：
LC-102:医保管理考核办法
生效日期：2008年12月18日修订日期:
LC-102:医保管理考核办法
生效日期：2008年12月18日修订日期:
(2)考核结果与奖惩
95 —100 分+500
91 —94 分+300
90 分+100
85 —89 分-100
80 —84 分-300
75 —79 分-600
70 —74 分-900
65 —69 分-1200
< 64 分-1500
（二）护理考核
护理组考核分为上级部门检查扣款、综合考核两种方式。
1•上级主管部门检查扣款
济南市医保办对我院进行医保审核发现问题，由此产生的扣款, 原因产生
由于护理方面的的住院扣款由相关护理组100^承担。
2 •综合考核
（1）具体考核办法及评分标准如下表:
LC-102:医保管理考核办法
生效日期：2008年12月18日修订日期:
(2)考核结果与奖惩
应奖惩金额（元）
95 －100 分 91 － 94 分
90分 85 － 89 分 80 － 84 分 75 － 79 分 70 － 74 分 65 － 69 分
w 64分
得分 +500 +300 +100 -100 -300 -600 -900 -1200 -1500
LC-102:医保管理考核办法
生效日期：2008年12月18日修订日期:
二、门规考核
门规考核主要针对医保定岗医师进行考核。
（一）除肾移植术后抗排异治疗和恶性肿瘤化疗两个病种外，单个门规病种每次
开药金额控制在150元以内，多个门规病种和并发症每次开药金额控制在300元以内。
对于有两个以上门规病种的病人，医师开药时要注意翻看病人的病历和处方，不要重复用药和开相同疗效的药品。
超过规定金额的处方，由医保办不定期送药事委员会或医疗质量管理委员会审核。
对于开不合理处方的医师每月公示，第一次公示医师代码；连续两次有不合理处方的，公示姓名；连续三次有不合理处方的，取消其医保定岗医师资格。
（二）济南市医保办对我院进行医保审核发现问题，门诊规定病种扣款由医师个
人全部承担。
本办法适用于下列医疗保险的险种：济南市城镇职工医疗保险、济南市城镇居民医疗保险、济南市优抚对象医疗保险、省直企业医疗保险、新型农村合作医疗，省属企业离休医保和市属企业离休医保定额可以上浮30%其他方面的考核按上述办法执。