住院病历点评
中医院住院病历点评
输入标题
主要发病特点、诊疗经过
输入标题
输入标题
输入标题
中医望闻切诊
体征
入院前检查
病例特点（较简单）
首次病程记录
首程 (中医辨病辨证依据）
辨病辨证依据建议格式： 患者因×××入院，属中医“××病”范畴。 舌脉为××，×××征，（辨证内容），综上所述或结合四诊或综观此病，其为×××病之×××证。或×××证之×××病。 其病位在×××，病性属×××，预后。 （ 1、2为必须具备）
01
02
风邪侵袭证（ZBF013）
气虚血瘀证（ZYVXM0）
中医证候分类与代码
第一小节
住院记录常见问题
主诉：
主诉尽量精简，一般20字以内，
应用医学术语
发病时间注意与现病史的时间记录保持一致，
注意与第一诊断的关系，明确主诉是入院第一诊断的主要依据。
住院记录常见问题
起病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。
望：面色、目光、舌象
1
闻：声音、气味
2
切诊：脉象 例：面色红润，双目有神，偶有咳嗽声，无异常气味闻及，舌红、苔黄腻，脉弦紧。
3
中医望、闻、切诊：
住院病历常见问题
住院病历常见问题
体格检查： 按查体顺序记录查体的阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。 应按系统循序书写。 包括 体温、脉搏、呼吸、血压， 一般情况，皮肤、粘膜、全身淋巴结。 头部及其器官。 颈部、胸部，腹部， 直肠肛门、外生殖器， 脊柱、四肢、 神经系统等。
详细记录诊疗操作的情况(如腰穿、骨穿、胸穿等)。
原诊断的修改、新诊断的确定，均应说明理由。
病程记录的基本内容要求：
普通病程记录
住院部30份病历点评
问题及建议：
1、抽查病历各科抗菌药物使用率：内科抗菌药物使用率65%，大于国家规定的60%，不符合要求。
外科抗菌药物使用率80%，大于国家规定的60%，不符合要求。
分析原因：1）本月抗菌药物使用率内、外科均不符合要求。
随着天气进一步寒冷，社区医院上、下呼吸道疾病大幅增加。
可能为内科本月抗菌药物使用上升明显的原因之一。
2）I、II类切口预防性用药不符合《2015版抗菌药物临床应用指导原则》。
需持续性改进。
2、抗菌药物联合应用：内科使用抗菌药物，联合应用30.77% ；外科使用抗菌药物，联合应用25% ，外科住院部同比上月增加。
3、病原学检查送检：内科送检3份，送检率23.1%；外科送检率2份，送检率25%。
（国家规定接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验标本不低于50%）。
4、围手术期预防性用药抽查4例，切口II 、III类，抗生素选用适宜；但用药时机和用药疗程均不适宜。
住院病历处方分析点评实例
处方点评实例 该处方存在的主要问题是：多种降压药联用
——神经内科篇
• 案例二
日期 药品名称
0.9%NS 0.9%NS 盐酸贝那普利片 吲哚帕胺片 拜阿司匹林 阿普唑仑片
处方一览
用量 用法
250ml 250ml 10mg 2.5mg 0.1g 0.8mg Qd ivdri Qd ivdri Qd po Qd po Qd po Qn po
药品名称
注射用血栓通冻干粉 小牛血清去蛋白注射液 硝苯地平控释片 帕罗西丁片 瑞舒伐他汀钙 胞磷胆碱钠胶囊
用量 用法
450mg 0.8g 30mg 20mg 10mg 0.2g Qd ivdri Qd ivdri Bid po Tid po Qn po Tid po
处方点评实例
——神经内科篇
• 案例二 机理讲述（1）：盐酸贝那普利片
处方点评实例
处方一览
用法
Qd ivdri
Qd ivdri
药品名称
0.9%NS
0.9%NS
用量
250ml
250ml
药品名称
注射用小牛血去蛋白
疏血通注射液
用量
800mg
6ml
用法
Qd ivdri
Qd ivdri
2.28-3.3
2.22-3.4
0.9%NS
氟桂利嗪胶囊 胞磷胆碱胶囊 阿普唑仑片 劳拉西泮
250ml
处方点评实例
——老年综合科篇
• 案例五 患 者：男性 住院号： 281142 入院原因：因为反复咳嗽、气促加重， 伴胸闷、心悸入院，高血压病史、冠心病 史、脑梗塞病史
处方点评实例
——老年综合科篇
• 案例五 诊 断：慢性阻塞性肺疾病并肺部感染， 冠心病，心功能Ⅲ级，脑梗塞，慢性痛风 性关节炎，椎基底动脉供血不足。 相关检查：痰培养：产气肠杆菌；胸部 CT示：慢性支气管炎并感染、肺气肿，左 下肺少许支扩
住院病历医师评语简短
住院病历医师评语简短
1、患者病情稳定，治疗效果良好。
需要继续观察治疗，注意饮食起居及药物使用。
2、患者病情明显改善，但仍需加强治疗。
需继续进行积极治疗。
3、患者病情严重，处理及时，救治效果良好，但治疗过程中需注意护理细节，防止
并发症。
4、通过全面治疗，患者病情好转，已转入普通病房。
需继续密切观察病情，继续治疗。
5、患者入院时病情严重，经过精心治疗及管理，病情稳定，可以考虑出院，继续进
行后续的康复治疗及护理。
6、患者的身体状况较差，病情需要进一步观察和治疗。
需谨慎选择药物，同时采取
有效的诊断和治疗措施。
7、患者病情危重，处理及时，治疗效果有限。
需加强护理和监护，尽可能缓解病情，提高患者的生命质量。
8、患者病情不稳定，需要继续进行护理和治疗。
需密切观察病情变化，及时调整治
疗方案。
9、患者已完成治疗，病情稳定，可以考虑出院。
需嘱咐患者注意日常饮食及起居，
定期回医院复查。
10、患者病情较为复杂，需经过多次治疗才能逐渐恢复健康。
需进行多方面的检查及
治疗，必要时请其他专科医师进行会诊。
病历点评检验报告
病历点评检验报告1. 患者基本信息患者姓名：XXX 性别：女年龄：XX岁住院号：XXXXXXX 检验日期：XXXX年XX月XX日2. 临床信息患者此次住院是因XXXXX的症状就诊。
根据患者的初步检查，她出现了XXXXX的症状，包括XXXXX。
医生根据症状判断需要做一系列的检验以了解患者的具体情况。
3. 检验项目3.1 血液检验•血红蛋白：XX g/L•白细胞计数：XX × 10^9/L•血小板计数：XX × 10^9/L•红细胞计数：XX × 10^12/L•糖化血红蛋白：XX%•血尿素氮：XX mmol/L•肌酐：XX μmol/L•血糖：XX mmol/L3.2 尿液检验•尿蛋白：阴性•尿红细胞：正常•尿白细胞：正常•尿比重：正常•尿酮体：阴性•尿潜血：阴性3.3 影像学检查经过CT扫描显示，患者的XXXXX区域出现了一些异常，可能是由于XXXXX 引起的。
4. 检验结果分析根据患者的检验结果，可以得出以下结论：1.血红蛋白和红细胞计数正常，表明患者血液中没有明显异常。
2.白细胞计数和血小板计数也处于正常范围内，没有显示出明显的感染或凝血问题。
3.糖化血红蛋白和血糖的结果也正常，患者没有糖尿病的迹象。
4.尿液检验结果显示，患者的肾功能正常，没有蛋白尿和血尿的现象。
5.影像学检查发现XXXXX区域异常，需要进一步的分析和诊断。
5. 诊断建议根据以上分析，建议患者进一步接受以下检查和诊断：1.进一步观察XXXXX区域异常的发展情况，了解是否需要进一步治疗。
2.建议患者进行心电图检查，以排除心脏问题对其症状的影响。
3.如果症状持续恶化或出现其他不适，建议患者进行进一步的内科检查，以排除其他疾病的可能性。
6. 结论根据患者的病历点评检验报告，尚未能确定患者的具体诊断和病因。
需要进一步的检查和观察，以确定患者的病情和制定适当的治疗计划。
医生将继续与患者合作，提供最佳的医疗护理和建议。
病例汇报点评及意见
病例汇报点评及意见
在病例汇报中，点评和意见的重要性不可忽视。
以下是一些可能的病例点评和意见的例子：
1. 点评：该病例中，患者的症状明显改善，疾病的病程也得到了控制。
意见：建议继续维持当前治疗方案，并加强康复训练，以提高生活质量。
2. 点评：该病例中，患者的症状没有明显好转，且病情逐渐加重。
意见：建议重新评估患者的诊断，并进行更全面的治疗计划，包括药物治疗和手术干预等。
3. 点评：该病例中，患者在治疗过程中出现了一些副作用，如头痛、恶心等。
意见：建议修改治疗方案，包括减少药物剂量或更换药物，以减少副作用的发生。
4. 点评：该病例中，患者在治疗过程中未能按时完成药物治疗。
意见：建议加强患者教育，提高患者的治疗依从性，如设置提醒服务或提供相关的健康知识。
5. 点评：该病例中，诊断过程中出现了一些困难，导致延误了治疗时间。
意见：建议加强医疗团队的沟通与合作，优化诊断方案，在最短时间内明确诊断结果，以便尽早开始治疗。
总体来说，在病例汇报中提供准确的点评和中肯的意见是非常重要的，这有助于团队成员更好地分析病例、制定治疗计划，并改进诊断和治疗过程，提高患者的康复率和生活质量。
病例报告点评评语
病例报告点评评语
病例报告是对病患病情、诊断和治疗情况的详细描述和分析。
下面是一些常见的病例报告点评评语：
1. 病例报告详细、清晰，包含了患者的基本信息、主要症状、体征、实验室检查结果和治疗方案。
非常全面。
2. 病例报告结构良好，逻辑性强，容易理解。
每个部分都有文献支持，分析合理。
3. 病例报告中对病患的病情变化和治疗反应进行了详细的记录和描述，能够客观地反映病情进展和治疗效果。
4. 病例报告中对患者的诊断和治疗方案的选择进行了详细的解释，并提供了相关的研究和临床指南的支持。
5. 病例报告中对与患者诊断和治疗相关的问题进行了全面的讨论，包括可能的并发症、治疗风险和优劣势比较等。
6. 病例报告中提到的治疗方案是基于最新的临床实践指南和研究结果，有助于提高对该病患的诊治水平。
7. 病例报告中对患者的随访情况进行了详细的描述，并提供了长期效果的分析和讨论。
8. 病例报告中对相似病例的比较和分析进行了详细的说明，有助于深入理解该病患的特点和治疗难点。
以上是对病例报告的常见点评评语，可以根据病例报告具体内容进行个性化的点评。
问题病历点评
（老年病科，杨寒，109778 ）：患者住院42天，住院期间转科2次（脑六科——肿瘤 科二病区——老年病科），会诊3次，输血2次，有创操作1次，抢救1次，最终家属放 弃治疗自动离院（未报死亡），但《出院记录》的诊疗经过仅一句话，太过简单。
粘贴一个“模版”，在规定时间内未书写 实质性内容
（烧伤整形科一病区，杨国明，110597 ）：四次上级医师查房记录内容一模一样。
入院记录、首次病程记录、术后首次病程 记录、手术记录、有创诊疗操作记录、抢 救记录、死亡记录未在规定时间内书写
（普外科，余进松，111405 ）：患者10月5日21:03入院，10月9日出院，除入院记 录在规定时间内完成外，余记录均严重超时：首次病程记录超时近2小时，出院记录超 时4天，4次上级医师查房超时5-6天不等。
（骨科一病区，石教阳，109627 ）：患者第四次手术结束于10月14日11:30，截止 10月18日9:30，术后首程未完成，手术记录未创建。
（妇产科，薛小芳，112032 ）：患者10月15日入院，10月16日阴道分娩，截止10 月18日11:00，仅书写了首程，缺《产妇入院简要记录》（相当于入院记录）、《上 级医师查房》、《日常病程记录》、《新生婴儿记录》和《新生婴儿病程记录》。
复制、粘贴病历内容后未做针对性修改， 有原则性差错
（脑一科，刘凡，111218 ）：病程记录复制粘贴，没有根据病情修改，10月04日—17日（仅 截图了10月04日—7日的病程），王天才主任的查房记录一样，李风波医师的查房记录一样，特 别是生命体征，凡王天才查房体温“37.2°C”，李风波查房均“发热，体温最高37.9°C”,但护 理记录除4日、5日体温高外，余均正常。
一、《关于加强医疗质量管理的规定》摘录
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病历点评结果
临床用药：合理 □ 不规范 □ 不适宜□ 超常处方□
病历书写：甲级 □ 乙 级 □ 丙 级□
具体问题
住院病历点评表
点评人： 审核人： 时间：
住院病历点评结果汇总表
单位名称： 年 月 日
点评内容
点评病历总数
临床用药情况
病历合格数
不合格病例数
合格率
备注
规范
不规范
不适宜
甲级病历
乙级病历
病及病历
1
基本情况
患者年龄：
性别：男/女
入院时间：
出院时间：
过敏史：
费用：
总费用：
入院诊断：
出院诊断：
出入院诊断是否相符：是□否□
2
用药情况
药品名称
用法
用量
起止时间
累计使用用药 种，其中抗菌药物 种，国家基本药物 种。
3
病历点评
不规范情况
是√ 否×
不适宜情况
是√ 否×
病历书写不及时ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
用法、用量不适宜的
病历书写不规范
适应症不适宜的
诊断不准确
联合用药不适宜的
医师越权使用抗菌药物的
遴选药品不适宜的
药品名称、剂量、规格、数量、单位等书写不清楚或不规范的
无正当理由未首选国家机泵药物的
药品用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的
未在病程记录中对抗菌药物变更原因进行说明的
重复给药的
药品剂型或给药途径不适宜的
有配伍禁忌或者不良相互作用的
点评结果
改进措施和建议
点评人签字： 审核人签字：