应征公民体格检查表(征兵)之欧阳家百创编
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应征公民体格检查表(征兵)[精选.]
![应征公民体格检查表(征兵)[精选.]](https://img.taocdn.com/s3/m/c72ebc1469eae009581bec73.png)
泌尿、生殖
皮肤病、性病
肛门
淋巴
文身
其他
名：
病史
肺部
心血管
腹部
肝、脾
神经系统
口吃
精神、心理
其他
胸部X射线检查：
签名：
辅
助
检
查
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主
检
医
师
意
见
主检医师签名：
年月日
体
检
结
果
及
结
论
县（市、区）人民政府征兵办公室
体检专用章：
年月日
备
注
编号：
应征公民体格检查表
姓名：
国防部征兵办公室制
省（市、区）县（市、区）
姓名性别出生年月日
民族文化程度职业婚否
毕业学校或工作单位
现住址：乡（镇、街道）村（号）
眼
科
视力
祼眼：右左
矫正：右左
签名：
色觉
检查
色觉
单色识别能力
签名：
医师意见
签名：
病史
眼病
耳
鼻
咽
喉
科
听力
右耳m左耳m
签名：
嗅觉
签名：
医师意见
签名：
病史
耳病
鼻病
咽喉病
耳气压功能鼓膜情况
口
腔
科
龋齿牙周炎开、超、反、深覆、
医师意见
签名：
缺齿牙列不齐其它口腔疾病
妇
科
病史
医师意见
签名：
疾病
月经史
外
科
身高cm体重Kg签名：
皮肤病、性病
肛门
淋巴
文身
其他
名：
病史
肺部
心血管
腹部
肝、脾
神经系统
口吃
精神、心理
其他
胸部X射线检查：
签名：
辅
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检
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主
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见
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年月日
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论
县（市、区）人民政府征兵办公室
体检专用章：
年月日
备
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编号：
应征公民体格检查表
姓名：
国防部征兵办公室制
省（市、区）县（市、区）
姓名性别出生年月日
民族文化程度职业婚否
毕业学校或工作单位
现住址：乡（镇、街道）村（号）
眼
科
视力
祼眼：右左
矫正：右左
签名：
色觉
检查
色觉
单色识别能力
签名：
医师意见
签名：
病史
眼病
耳
鼻
咽
喉
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听力
右耳m左耳m
签名：
嗅觉
签名：
医师意见
签名：
病史
耳病
鼻病
咽喉病
耳气压功能鼓膜情况
口
腔
科
龋齿牙周炎开、超、反、深覆、
医师意见
签名：
缺齿牙列不齐其它口腔疾病
妇
科
病史
医师意见
签名：
疾病
月经史
外
科
身高cm体重Kg签名：
应征公民体格检查表(征兵)
单色识别能力
签名：
医师意见
签名：
病史
眼病
耳
鼻
咽
喉
科
听力
右耳m左耳m
签名：
嗅觉
签名：
医师意见
签名：
病史
耳病
鼻病
咽喉病
耳气压功能鼓膜情况
口
腔
科
龋齿牙周炎开、超、反、 深覆 、
医师意见
签名：
缺齿牙列不齐其它口腔疾病
妇
科
病史
医师意见
签名：
疾病
月经史
外
科
身高cm体重Kg签名：
医师意见
签名：
病史
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
皮肤病、性病
肛门
淋巴
文身
其他
内
科
血压mmHg心率次/分签名：
医师意见
签名：
病史
肺部
心血管
腹部
肝、脾
神经系统
口吃
精神、心理
其他
胸部X射线检查：
签名：
辅
助
检
查
此栏粘贴辅助检查报告单Байду номын сангаас
主
检
医
师
意
见
主检医师签名：
年月日
体
检
结
果
及
结
论
县（市、区）人民政府征兵办公室
体检专用章：
年月日
备
注
编号：
应征公民体格检查表
姓名：
国防部征兵办公室制
省（市、区）县（市、区）
姓名性别出生年月日
民族文化程度职业婚否
毕业学校或工作单位
签名：
医师意见
签名：
病史
眼病
耳
鼻
咽
喉
科
听力
右耳m左耳m
签名：
嗅觉
签名：
医师意见
签名：
病史
耳病
鼻病
咽喉病
耳气压功能鼓膜情况
口
腔
科
龋齿牙周炎开、超、反、 深覆 、
医师意见
签名：
缺齿牙列不齐其它口腔疾病
妇
科
病史
医师意见
签名：
疾病
月经史
外
科
身高cm体重Kg签名：
医师意见
签名：
病史
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
皮肤病、性病
肛门
淋巴
文身
其他
内
科
血压mmHg心率次/分签名：
医师意见
签名：
病史
肺部
心血管
腹部
肝、脾
神经系统
口吃
精神、心理
其他
胸部X射线检查：
签名：
辅
助
检
查
此栏粘贴辅助检查报告单Байду номын сангаас
主
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医
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见
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年月日
体
检
结
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及
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论
县（市、区）人民政府征兵办公室
体检专用章：
年月日
备
注
编号：
应征公民体格检查表
姓名：
国防部征兵办公室制
省（市、区）县（市、区）
姓名性别出生年月日
民族文化程度职业婚否
毕业学校或工作单位
应征公民体格检查表(征兵)
肺部
心血管
腹部
肝、脾
神经系统
口吃
精神、心理
其他
胸部X射线检查：
签名：
辅
助
检
查
此栏粘贴辅助检查报告单
主
检
医
师
意
见
主检医师签名：
年月日
体
检
结
果
及
结
论
县（市、区）人民政府征兵办公室
体检专用章：
年月日
备
注
编号：
应征公民体格检查表
姓名：
国防部征兵办公室制
省（市、区）县（市、区）
姓名性别出生年月日
民族文化程度职业婚否
毕业学校或工作单位
现住址：乡（镇、街道）村（号）
眼
科
视力
祼眼：右左
矫正：右左
签名：
色觉
检查
色觉
单色识别能力
签名：
医师意见
签名：
病史
眼病
耳
鼻
咽
喉
科
听力
右耳m左耳m
签名：
嗅觉
签名：
医师意见
签名：
病史
耳病
鼻病
咽喉病
耳气压功能鼓膜情况
口
腔
科
龋齿牙周炎开、超、反、深覆 、
医师ห้องสมุดไป่ตู้见
签名：
缺齿牙列不齐其它口腔疾病
妇
科
病史
医师意见
签名：
疾病
月经史
外
科
身高cm体重Kg签名：
医师意见
签名：
病史
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
皮肤病、性病
心血管
腹部
肝、脾
神经系统
口吃
精神、心理
其他
胸部X射线检查：
签名：
辅
助
检
查
此栏粘贴辅助检查报告单
主
检
医
师
意
见
主检医师签名：
年月日
体
检
结
果
及
结
论
县（市、区）人民政府征兵办公室
体检专用章：
年月日
备
注
编号：
应征公民体格检查表
姓名：
国防部征兵办公室制
省（市、区）县（市、区）
姓名性别出生年月日
民族文化程度职业婚否
毕业学校或工作单位
现住址：乡（镇、街道）村（号）
眼
科
视力
祼眼：右左
矫正：右左
签名：
色觉
检查
色觉
单色识别能力
签名：
医师意见
签名：
病史
眼病
耳
鼻
咽
喉
科
听力
右耳m左耳m
签名：
嗅觉
签名：
医师意见
签名：
病史
耳病
鼻病
咽喉病
耳气压功能鼓膜情况
口
腔
科
龋齿牙周炎开、超、反、深覆 、
医师ห้องสมุดไป่ตู้见
签名：
缺齿牙列不齐其它口腔疾病
妇
科
病史
医师意见
签名：
疾病
月经史
外
科
身高cm体重Kg签名：
医师意见
签名：
病史
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
皮肤病、性病
应征公民体格检查表
（一）省（市、区）县（市、区）
姓名
性别
出生日期
贴
照
片
处
文化程度
民族
婚姻状况
职业
身份证号
毕业学校或工作单位
现住址
乡(镇、街道)村（号）
外
科
身高cm体重kg签名：
医师意见
签名：
病史
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
肛门
皮肤、文身
其他
内
科
血压mmHg签名：口吃签名：
医师意见
签名：
病史
心脏
心率次/分
肺
腹部
室
检
查
血常规
签名：
ALT CR UREA
HBsAg HIV抗体
尿常规
尿沉渣镜检
尿尿HCG（血清HCG）
粪便常规
土
兵
职
业
基
本
适
应
性
检
测
机检结果
类型
数学能力
S
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言语能力
S1
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S4
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S6
S7
S8
S9
S10
机检签名
纸笔测验结论及签名
结构性访谈结论及签名
情境测验结论及签名
综合结论
签名：
胸部X线
医师意见
签名：
心电图
医师意见
签名：
腹部B超
医师意见
签名：
妇科B超
妇
科
病史
医师意见
签名：
姓名
性别
出生日期
贴
照
片
处
文化程度
民族
婚姻状况
职业
身份证号
毕业学校或工作单位
现住址
乡(镇、街道)村（号）
外
科
身高cm体重kg签名：
医师意见
签名：
病史
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
肛门
皮肤、文身
其他
内
科
血压mmHg签名：口吃签名：
医师意见
签名：
病史
心脏
心率次/分
肺
腹部
室
检
查
血常规
签名：
ALT CR UREA
HBsAg HIV抗体
尿常规
尿沉渣镜检
尿尿HCG（血清HCG）
粪便常规
土
兵
职
业
基
本
适
应
性
检
测
机检结果
类型
数学能力
S
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S1
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机检签名
纸笔测验结论及签名
结构性访谈结论及签名
情境测验结论及签名
综合结论
签名：
胸部X线
医师意见
签名：
心电图
医师意见
签名：
腹部B超
医师意见
签名：
妇科B超
妇
科
病史
医师意见
签名：
应征公民体格检查表
年月日
备注
编号：
应征公民体格检查表
姓名
国防部征兵办公室制
创作编号：GB8878185555334563BT9125XW
创作者：凤呜大王*
其他
内
科
血压mmHg签名：口吃签名：
医师意见
签名：
病史
心脏
心率次/分
肺
腹部
神经
其他
眼
科
右眼
裸眼视力矫正视力矫正度数
签名：
左眼
裸眼视力矫正视力矫正度数
色觉
□正常□色弱□色盲□单色识别能力异常
医师意见
签名：
病史
眼病
报告单粘贴处
耳
鼻
咽
喉
科
听力
右耳m左耳m
嗅觉
□正常□迟钝□丧失
签名：
病史
医师意见
签名：
耳
鼻
咽喉
耳气压功能鼓膜情况
口
腔
科
龋齿 牙周炎 咬牙
医师意见
签名：
缺齿牙列不齐其他
实
验
室
检
查
血常规
签名：
ALT CR UREA
HBsAg HIV抗体
尿常规
尿沉渣镜检
尿毒品尿HCG（血清HCG）
粪便常规
土
兵
职
业
基
本
适
应
性
检
测
机检结果
类型
数学能力
S
T
P
C
Dit
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Dev
Imp
Ant
言语能力
S1
S2
S3
S4
S5
S6
备注
编号：
应征公民体格检查表
姓名
国防部征兵办公室制
创作编号：GB8878185555334563BT9125XW
创作者：凤呜大王*
其他
内
科
血压mmHg签名：口吃签名：
医师意见
签名：
病史
心脏
心率次/分
肺
腹部
神经
其他
眼
科
右眼
裸眼视力矫正视力矫正度数
签名：
左眼
裸眼视力矫正视力矫正度数
色觉
□正常□色弱□色盲□单色识别能力异常
医师意见
签名：
病史
眼病
报告单粘贴处
耳
鼻
咽
喉
科
听力
右耳m左耳m
嗅觉
□正常□迟钝□丧失
签名：
病史
医师意见
签名：
耳
鼻
咽喉
耳气压功能鼓膜情况
口
腔
科
龋齿 牙周炎 咬牙
医师意见
签名：
缺齿牙列不齐其他
实
验
室
检
查
血常规
签名：
ALT CR UREA
HBsAg HIV抗体
尿常规
尿沉渣镜检
尿毒品尿HCG（血清HCG）
粪便常规
土
兵
职
业
基
本
适
应
性
检
测
机检结果
类型
数学能力
S
T
P
C
Dit
Net
Set
Dev
Imp
Ant
言语能力
S1
S2
S3
S4
S5
S6
应征公民体格检查表(征兵)
编号：
应征公民体格检查表
姓名：
国防部征兵办公室制
省（市、区）县（市、区）
姓名性别出生年月日
民族文化程度职业婚否
毕业学校或工作单位
现住址：乡（镇、街道）村（号）
眼
科
视力
祼眼：右左
矫正：右左
签名：
色觉
检查
色觉
单色识别能力
签名：
医师意见
签名：
病史
眼病
耳
鼻
咽
喉
科
听力
右耳m左耳m
签名：
嗅觉
签名：
Hale Waihona Puke 医师意见签名：肺部
心血管
腹部
肝、脾
神经系统
口吃
精神、心理
其他
胸部X射线检查：
签名：
辅
助
检
查
此栏粘贴辅助检查报告单
主
检
医
师
意
见
主检医师签名：
年月日
体
检
结
果
及
结
论
县（市、区）人民政府征兵办公室
体检专用章：
年月日
备
注
病史
耳病
鼻病
咽喉病
耳气压功能鼓膜情况
口
腔
科
龋齿牙周炎开、超、反、 深覆 、
医师意见
签名：
缺齿牙列不齐其它口腔疾病
妇
科
病史
医师意见
签名：
疾病
月经史
外
科
身高cm体重Kg签名：
医师意见
签名：
病史
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
皮肤病、性病
应征公民体格检查表
姓名：
国防部征兵办公室制
省（市、区）县（市、区）
姓名性别出生年月日
民族文化程度职业婚否
毕业学校或工作单位
现住址：乡（镇、街道）村（号）
眼
科
视力
祼眼：右左
矫正：右左
签名：
色觉
检查
色觉
单色识别能力
签名：
医师意见
签名：
病史
眼病
耳
鼻
咽
喉
科
听力
右耳m左耳m
签名：
嗅觉
签名：
Hale Waihona Puke 医师意见签名：肺部
心血管
腹部
肝、脾
神经系统
口吃
精神、心理
其他
胸部X射线检查：
签名：
辅
助
检
查
此栏粘贴辅助检查报告单
主
检
医
师
意
见
主检医师签名：
年月日
体
检
结
果
及
结
论
县（市、区）人民政府征兵办公室
体检专用章：
年月日
备
注
病史
耳病
鼻病
咽喉病
耳气压功能鼓膜情况
口
腔
科
龋齿牙周炎开、超、反、 深覆 、
医师意见
签名：
缺齿牙列不齐其它口腔疾病
妇
科
病史
医师意见
签名：
疾病
月经史
外
科
身高cm体重Kg签名：
医师意见
签名：
病史
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
皮肤病、性病
应征公民体格检查表(征兵)
编号：
应征公民体格检查表
姓名：
国防部征兵办公室制
省日
民族文化程度职业婚否
毕业学校或工作单位
现住址：乡（镇、街道）村（号）
贴
照
片
处
眼
科
视力
祼眼：右左
矫正：右左
签名：
色觉
检查
色觉
单色识别能力
签名：
医师意见
签名：
病史
眼病
耳
鼻
咽
喉
科
听力
右耳m左耳m
签名：
嗅觉
签名：
医师意见
病史
耳病
鼻病
咽喉病
耳气压功能鼓膜情况
口
腔
科
龋齿牙周炎开、超、反、深覆 、
医师意见
签名：
缺齿牙列不齐其它口腔疾病
妇
科
病史
医师意见
签名：
疾病
月经史
初潮末次月经
外
科
身高cm体重Kg签名：
医师意见
签名：
病史
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
皮肤病、性病
肛门
淋巴
文身
其他
内
科
血压mmHg心率次/分签名：
医师意见
签名：
病史
肺部
心血管
腹部
肝、脾
神经系统
口吃
精神、心理
其他
胸部X射线检查：
签名：
辅
助
检
查
此栏粘贴辅助检查报告单
主
检
医
师
意
见
主检医师签名：
年月日
体
检
结
果
应征公民体格检查表
姓名：
国防部征兵办公室制
省日
民族文化程度职业婚否
毕业学校或工作单位
现住址：乡（镇、街道）村（号）
贴
照
片
处
眼
科
视力
祼眼：右左
矫正：右左
签名：
色觉
检查
色觉
单色识别能力
签名：
医师意见
签名：
病史
眼病
耳
鼻
咽
喉
科
听力
右耳m左耳m
签名：
嗅觉
签名：
医师意见
病史
耳病
鼻病
咽喉病
耳气压功能鼓膜情况
口
腔
科
龋齿牙周炎开、超、反、深覆 、
医师意见
签名：
缺齿牙列不齐其它口腔疾病
妇
科
病史
医师意见
签名：
疾病
月经史
初潮末次月经
外
科
身高cm体重Kg签名：
医师意见
签名：
病史
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
皮肤病、性病
肛门
淋巴
文身
其他
内
科
血压mmHg心率次/分签名：
医师意见
签名：
病史
肺部
心血管
腹部
肝、脾
神经系统
口吃
精神、心理
其他
胸部X射线检查：
签名：
辅
助
检
查
此栏粘贴辅助检查报告单
主
检
医
师
意
见
主检医师签名：
年月日
体
检
结
果
应征公民体格检查表(征兵)
主
检
医
师
意
见
主检医师签名：
年 月 日
体
检
结
果
及
结
论
县（市、区）人民政府征兵办公室
体检专用章：
年 月 日
备
注
编号：
应征公民体格检查表
姓名：
国防部征兵办公室制
省（市、区）县（市、区）
姓名性别出生年月日
民族文化程度职业婚否
毕业学校或工作单位
现住址：乡（镇、街道）村（号）
眼
科
视 力
祼眼：右左
矫正：右左
签名：
医师意见
签名：
病 史
头颈部
脊 柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
皮肤病、性病
肛 门
淋 巴
文 身
其 他
内
科
血压mmHg 心率次/分 签名：
医师意见
签名：
病 史
肺 部
心血管
腹 部
肝、脾
神经系统
口 吃
精神、心理
其 他
胸部X射线检查：
签名：
辅
助
检
查
此栏粘贴辅助检查报告单
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
色觉
检查
色觉
单色识别能力
签名：
医师意见
签名：
病 史
眼 病
耳
鼻
咽
喉
科
听 力
右耳m左耳m
签名：
嗅觉
签名：
医师意见
签名：
病 史
耳 病
鼻 病
咽喉病
耳气压功能 鼓膜情况
口
腔
科
龋齿 牙周炎 开 、 超 、 反 、 深覆 、
检
医
师
意
见
主检医师签名：
年 月 日
体
检
结
果
及
结
论
县（市、区）人民政府征兵办公室
体检专用章：
年 月 日
备
注
编号：
应征公民体格检查表
姓名：
国防部征兵办公室制
省（市、区）县（市、区）
姓名性别出生年月日
民族文化程度职业婚否
毕业学校或工作单位
现住址：乡（镇、街道）村（号）
眼
科
视 力
祼眼：右左
矫正：右左
签名：
医师意见
签名：
病 史
头颈部
脊 柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
皮肤病、性病
肛 门
淋 巴
文 身
其 他
内
科
血压mmHg 心率次/分 签名：
医师意见
签名：
病 史
肺 部
心血管
腹 部
肝、脾
神经系统
口 吃
精神、心理
其 他
胸部X射线检查：
签名：
辅
助
检
查
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如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
色觉
检查
色觉
单色识别能力
签名：
医师意见
签名：
病 史
眼 病
耳
鼻
咽
喉
科
听 力
右耳m左耳m
签名：
嗅觉
签名：
医师意见
签名：
病 史
耳 病
鼻 病
咽喉病
耳气压功能 鼓膜情况
口
腔
科
龋齿 牙周炎 开 、 超 、 反 、 深覆 、
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主
欧阳家百
（2021.03.07）
检
医
师
意
见主检医师签名：
年月日
体
检结果及结论
县（市、区）人民政府征兵办公室
体检专用章：
年月日
备
注
编号：
应征公民体格检查表姓名：
国防部征兵办公室制
省（市、区）县（市、区）
姓名性别出生年月日
民族文化程度职业婚否毕业学校或工作单位
现住址：乡（镇、街道）村（号）
眼
科
视力
祼眼：右左
矫正：右左
签名：
色觉
检查
色觉
单色识别能力
签名：
医师意见
签名：病史
眼病
耳
鼻
咽
喉
科
听力
右耳m左耳m
签名：
嗅觉
签名：
医师意见
签名：病史
耳病
鼻病
咽喉病
耳气压功能鼓膜情况
口
腔
科
龋齿牙周炎开、超、反、深覆、
医师意见
签名：缺齿牙列不齐其它口腔疾病
妇
科
病史
医师意见
签名：疾病
月经史
外
科
身高cm 体重Kg 签名：
医师意见
签名：病史
头颈部脊柱
胸、腹部四肢关节
泌尿、生
殖
皮肤病、性病肛门淋巴
文身其他
内科
血压mmHg 心率次/分签名：
医师意见
签名：
病史
肺部心血管
腹部肝、脾
神经系统口吃
精神、心
理
其他
胸部X射线检查：签名：
辅
助
检
查
此栏粘贴辅助检查报告单。