胺碘酮的临床应用及注意事项

合集下载

胺碘酮的临床应用及不良反应知多少

胺碘酮的临床应用及不良反应知多少攀钢集团总医院四川攀枝花 617063胺碘酮是常用的抗心律失常药物之一，当前在较多心律失常疾病治疗方面均有应用，与此同时，胺碘酮在使用期间还可能因为不同因素影响出现不良反应。

那么，哪些疾病可以使用胺碘酮治疗？胺碘酮应用期间可能会出现那些不良反应呢？本文将对上述问题予以分析，帮助更多人了解胺碘酮的应用，掌握其不良反应特点。

1、胺碘酮如何发挥作用？心律失常疾病治疗中胺碘酮的使用率较高，结合现代药理学研究与分析，胺碘酮具有延长心肌组织动作电位的作用，同时对心房以及心肌传导纤维钠离子内流产生抑制，胺碘酮还能够阻滞钠离子通道，通过上述作用机制能够降低传导速率，帮助患者缓解心律失常问题。

2、胺碘酮有哪些临床应用？根据胺碘酮作用机制分析，其主要用于抗心律失常，实际应用较广，主要包括以下几点：2.1房颤治疗中的应用控制心室率：胺碘酮哟钙离子拮抗剂以及抗交感活性作用，能够对房室结传导产生抑制，因而对危重非预激综合征房颤患者可使用胺碘酮控制心室率。

药物复律：胺碘酮能够并对房颤心室率发挥控制作用，同时转复节律，不过药效发挥作用所需时间较长。

通常对合并器质性心衰或者心脏病时，可选择胺碘酮予以复率。

维持窦律：阵发性房颤以及持续性房颤可通过使用胺碘酮达到维持窦率作用，研究显示同常用的Ⅰ类抗心律失常药和索他洛尔相比，胺碘酮维持窦律效果更好。

考虑到胺碘酮使用安全性，通常不将其作为一线用药。

以下情况可首选胺碘酮，如伴有心衰、冠心病、明显左心室肥大等患者。

预防心脏术后房颤；心脏手术患者在术后很容易发生房颤，通过在术前使用胺碘酮，能够发挥预防房颤作用，减少患者术后房颤发生率。

2.2室性心律失常治疗中的应用非持续性室速：部分非持续性室速虽然使用了足量β受体阻滞剂治疗，但是症状改善不明显，此时可给予患者胺碘酮，帮助患者进一步改善心律失常症状。

持续性多形性室速/室颤：当前持续性多形性室速/室颤电风暴患者治疗期间都可以考虑使用胺碘酮。

胺碘酮用药注意事项

胺碘酮用药注意事项胺碘酮作为心内科「万能药」，除了适应证，掌握其禁忌证、及时识别不良反应在临床工作中亦非常重要！一、用药前风险评估胺碘酮作为Ⅲ 类抗心律失常药物，最主要的不良反应是延长QT 间期，并进一步导致尖端扭转型室性心动过速。

因此在开始治疗前，应对患者进行相应的风险评估，合并以下情况的患者应慎用III 类抗心律失常药物，必要时及时停用：QTc 间期＞500 ms、合并心力衰竭、心肌梗死、高龄、女性、低血钾、低血镁、低血钙、服用利尿剂、心室率缓慢、低体重患者易发生尖端扭转型室性心动过速，用药前需检测电解质、心电图及超声心动图，确保用药时血钾浓度和 QT 间期正常，并了解心功能状态，心功能不全患者用药时更需密切观察。

二、不良反应识别1）心脏及血管①QT 间期延长与尖端扭转型室性心动过速：通常表现为非持续性多形性室性心动过速，并可进一步导致心室颤动；②心动过缓和传导阻滞；③低血压。

因其可延长动作电位时程，延长 QT 间期，且具有负性传导和负性频率的作用，用药后可引起窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏、窦房结和希氏束－浦肯野系统阻滞；此外，胺碘酮本身为血管扩张剂，其助溶剂为具有扩血管作用的聚山梨醇酯，可引起低血压。

2）甲状腺功能障碍①甲状腺功能减退：临床症状多数隐匿，症状和体征可被误为其他原因所致，如心动过缓可误为药物自身作用；②甲状腺功能亢进，可表现为体重下降、兴奋不安、食欲增加、心律失常加重等。

其发生机制在于胺碘酮所含的碘超过人体每日所需碘的 100 倍，因而能抑制甲状腺素的合成及释放，同时抑制甲状腺素（T4）转化为三碘甲腺原氨酸（T3），进而影响甲状腺功能。

3）肺毒性①肺纤维化：多数发生于胺碘酮每日用量≥ 600 mg，服药0.5～1 年以上患者；②成人呼吸窘迫综合征：常见症状为活动后气短、干咳、乏力、体重下降、低热等，严重者可有进行性呼吸困难，常见体征为呼吸音减低或双肺啰音，胸部 X 线检查常见双肺弥散性间质改变或斑片状肺泡或间质浸润，少数有胸腔积液或胸膜增厚，肺功能检查表现为限制性肺功能障碍伴弥散性功能减退。

胺碘酮临床应用

药理作用(2)
抗心肌缺血作用
降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量口服负性肌力作用轻或无降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量
药代动力学
特点：负荷期和半衰期长并且因人而异
口服
达峰时间 (Tmax) 半衰期(T ) 1/2β 生物利用度蛋白结合率组织分布组织蓄积代谢/代谢产物排泄 2.5-5小时 20-100天 50% 67%-98% 脂肪肝脏/去乙基乙胺碘呋酮盐酸盐 67%-98% 脂肪肝脏/去乙基乙胺碘呋酮盐酸盐
中国2004胺碘酮治疗指南中对急性心肌梗死伴心律失常评述急性心肌梗死伴发快速室上性心律
失常（房颤最多见）
房颤急性发作时如果血流动力学稳定可静脉推注可达龙，或复
中国2004胺碘酮治疗指南中对急性心肌梗死伴心律失常评述
急性心肌梗死伴发室性快速心律失常:
可达龙可用于持续单形性室速，
ACC/AHA在ST段抬高心肌梗死的治疗指南中指出，在血流动力学稳
电生理特性 • • • • 频率依赖性的纳通道阻滞作用非竞争性的b肾上腺素能抑制作用钾通道阻滞作用钙通道阻滞作用静脉用药第1小时：主要表现为 Ⅰ，Ⅱ，Ⅳ类抗心律失常药物的作用，Ⅲ类药物的作用出现较晚
药理作用(1)
抗心律失常作用
减慢窦性心律延长心房肌、心室肌动作电位时程和有效不应期延长旁路前向和逆向有效不应期
25%-89%，在重症心血管病合
中国胺碘酮治疗指南中对房颤转复后维持窦律的评述：在房颤房扑转复后维持窦律的效果上，只有可达龙在6-12个月时
能保持窦律达50%-73%。（多数抗
心律失常药物保持窦律不及50%）
胺碘酮与房颤/房扑胺碘酮治疗房颤的进展 ——可达龙与受体阻滞剂合用，心脏死亡、心律失常及猝死死亡相对危险均较单用其一明显降低 ——可达龙与血管紧张素受体拮抗剂合用，可使维持窦性心律者明显增多

胺碘酮应用注意事项

胺碘酮应用心律失常作用为主的心脏离子多通道阻滞剂，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药物的电生理作用。一、轻度阻断钠通道（Ⅰ类作用）二、阻断钾通道（Ⅲ类作用）三、阻滞L型钙通道（Ⅳ类作用）四、非竞争性阻断α和β受体
胺碘酮电生理作用
抑制窦房结和房室交界区的自律性，减慢心房、房室结和房室旁路传导，延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期。因此具有广泛的抗心律失常作用，可抗房颤和室颤，可治疗房速和室速，也可治疗房室结、房室折返性心动过速等。
3.室颤转复后，胺碘酮可静脉滴注维持量。在初始6h以内以1mg/min速度给药；随后18h以0.5mg/min速度给药；第一
个 24h内用药总量（包括静脉首次注射、追加用量及维持用药）一般控制在2.0～2.2g以内。第二个24h及以后的维持量根据心律
2、持续性室速
对于血流动力学稳定的持续性单形、多形性室速和未明确诊断的宽QRS心动过速，首剂静脉用药150mg，用5% 葡萄糖稀释后推注10min。首剂用药10～15min后如仍不见转复可重复追加静脉150mg再负荷。若使用了胺碘酮数次负荷后室速未能很快转复，应考虑电复律。
胺碘酮药动学特点
后慢：随后6h给药360mg（1mg/min）滴速约为30ml/h 立即用胺碘酮300mg（或5mg/kg）静脉注射，以5%葡萄糖稀释，
少剩室余颤 18或h给室药速5发40作m次g1（数.0口，. 降服低室利速的用频率度，使5发作0时%的血（流动变力化范围22%-86%），表观分布
立即用胺碘酮300mg（或5mg/kg）静脉注射，以5%葡萄糖稀释，若仅为化验异常，如T4、rT3、TSH轻度升高，T3水平轻度
5电m复g/律kg可）在，1注周意左用右2药进不.行具应。干有扰心高肺复度苏和脂电除溶颤。性，广泛分布于肝、肺、脂肪、皮肤

新版新版胺碘酮指南修订简介

目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律旳最常用旳药物
多项临床试验及荟萃分析显示在维持窦律方面胺碘酮优于其他抗心律失常药物，国内研究亦显示胺碘酮维持窦性心律1年有效率在67.5~71.8%
——刘坤申，边树怀，夏岳等胺碘酮在心房颤抖复律和预防复发中旳作用中国心脏起搏与心电生理杂志 2023.10.25; 15(5): 308-310. ——牛凡，黄从新，江洪胺碘酮和索他洛尔治疗心房颤抖旳随机对比研究中华医学杂志 2023; 86(2): 121-123
胺碘酮对电重构旳肥厚心肌细胞急性电生理反应,有利于其在抗心律失常中旳应用
——周琳，蒋彬，……蒋文平等. 胺碘酮对大鼠肥厚心肌细胞急性电生理作用旳研究。中华心血管病杂志 2023; 34(2): 164-168
胺碘酮用于器质性心脏病旳基础研究，加入我国学者旳研究文件
在心房颤抖、心房扑动中旳应用
慢性治疗尽管有效，但难以控制复发，应选择导管消融进行根治
在迅速室性心律失常旳应用
急性期应用旳内容变化不大，只是做了一定旳整合，将使用方法用量和注意事项整合到背面集中论述
增长了胺碘酮在“电风暴”中旳应用在慢性治疗中明确提出了一级预防和二级预
防，并根据循证医学旳证据进行了内容调整增长了作为ICD旳辅助应用
引用了二级预防旳文件
在迅速室性心律失常旳应用
——作为ICD旳辅助治疗（新）
植入ICD旳患者一般伴有器质性心脏病，频繁旳心律失常发作会造成ICD放电，需要应用药物控制，也可考虑导管射频消融
Ⅰ类抗心律失常药物相对禁忌，胺碘酮和索他洛尔较常用
胺碘酮加β受体阻滞剂较索他洛尔或β受体阻滞剂单独应用降低ICD放电更有效
——房颤与慢性心衰（新）

胺碘酮

胺碘酮【药物名称】中文通用名称：胺碘酮英文通用名称：Amiodarone其它名称：安律酮、胺碘达隆、可达龙、威力调心灵、盐酸胺碘酮、乙胺碘呋酮、乙胺碘呋酮盐酸盐、乙碘酮、Amiodar、Amiodarone Hydrochloride、Amiodaronum、Angiodarona、Atlansil、Cordarone、L3428、Leurquin、Miodaron、Rythmarone、Sedacoron、SKF33134A、Trangorex【临床应用】1.口服适用于：(1)危及生命的阵发性室性心动过速及心室颤动的预防。

(2)也可用于其它药物治疗无效的阵发性室上性心动过速、阵发性心房扑动、心房颤动(包括合并预激综合征者)，以及持续心房颤动、心房扑动电转复律后的维持治疗。

2.静脉滴注适用于利多卡因无效的室性心动过速和急诊控制心房颤动、心房扑动的心室率。

【药理】1.药效学本药常用其盐酸盐，属于Ⅲ类抗心律失常药，同时还具有轻度非竞争性的α及β肾上腺素受体阻滞功能，以及轻度Ⅰ类及Ⅳ类抗心律失常特性。

本药通过阻滞钠通道减慢心室内传导；通过阻断β肾上腺素受体、阻滞钙离子通道降低心率、减慢房室结传导；通过抑制钾通道延长心房、心室的复极。

其主要电生理效应是延长所有心肌组织包括窦房结、心房肌、房室结、希氏束、浦氏纤维以及心室肌的动作电位时间、复极时间和不应期，有利于消除折返，因此能有效地治疗多种室性和室上性心律失常。

但由于其毒性反应，目前仅在其它抗心律失常药无效或不能耐受时，用于可危及生命的或血流动力学不稳定的心律失常。

此外，本药对冠状动脉及周围血管有直接扩张作用，也有微弱的负性肌力作用，但通常不抑制左室功能(因可被其强大的扩血管作用抵消)。

本药还具有一定的抗心绞痛作用。

由于其化学结构与甲状腺素类似，可影响甲状腺素代谢。

2.药动学口服吸收迟缓且不规则。

生物利用度约50%。

表观分布容积大，主要分布于脂肪组织及含脂肪丰富的器官，其次为心、肾、肺、肝及淋巴结，而脑、甲状腺及肌肉最低。

胺碘酮的临床使用

胺碘酮的适应症
• 盐酸胺碘酮片口服适用于危及生命的阵发室性心动过速及室颤的预防，也可用于其他药物无效的阵发性室上性心动过速、阵发心房扑动、心房颤动，包括合并预激综合征者及持续心房颤动、心房扑动电转复后的维持治疗。可用于持续房颤、房扑时室率的控制。除有明确指征外，一般不宜用于治疗房性、室尚稳定:
①胺碘酮150mg+5%GS iv 10分钟 ②首剂无效 10-15min可再150mg iv 10 分钟 ③维持量同上
胺碘酮的用法
• ３．恶性室性心律失常的预防 • 非可逆原因引起的室颤或室速，在复律后为预防复发常需在静脉用药后继续口服维持；非持续性阵发性室速的治疗和预防，胺碘酮口服亦属优选药物之一。 ①负荷量800-1600mg/d，2-3周. ② 维持量 400mg/d ，（女性或低体重 200300mg/d） ③置入ICD(心脏复律除颤器 )者，可200mg/d。
胺碘酮的适应症
• 也可用于伴有充血性心力衰竭和急性心肌梗塞的心律失常患者。对其他β-受体阻断剂无效的顽固性阵发性心动过速也能奏效。另外，也用于慢性冠状动脉功能不全和心绞痛的治疗。 • 其次有抗心绞痛作用，静脉适用于阵发性室上性心动过速，尤其是伴有预激综合者，也可用于经利多卡因治疗无效的室性心动过速。
禁忌症
•
1. 甲亢 .
• 2. 肝硬化或其他严重肝脏疾病.
• 3. 弥漫性肺纤维化.
• 4. 以前应用过有严重不良反应（碘过敏者）. • 5.Ⅱ或 Ⅲ度房室传导阻滞，双束支传导阻滞.
禁忌症
• • • • • 6.病态窦房结综合征 7.妊娠4-9个月. 8.循环衰竭. 9.严重低血压. 10.哺乳期.
药物的相互作用

1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。

根据基础病理情况选择抗心律失常药节律控制
轻度或无心脏疾病
显著心脏疾病
预防重构：ACEI/ARB/他汀类 β受体阻滞剂
治疗原发病预防/逆转重构： ACEI/ARB/他汀类，β受体阻滞剂
高血压
冠心病
慢性心衰
无左室肥厚
左室肥厚
IA
决奈达隆 / 氟卡尼 / 普罗帕酮 / 索他洛尔
IIaB
IIaB
决奈达隆
电复律前应用胺碘酮，可增加复律的成功率，并减少房颤复发（IIa B）
新发房颤（<48h）的处理流程
血流动力学稳定的器质性心脏病患者，应选择静脉胺碘酮
心脏复律的药物应用
心脏复律的药物应用
胺碘酮：5mg/kg，IV≥1h；后50mg/h 注意：静脉炎，低血压，心室率慢，复律较慢
心律平：2mg/kg，IV≥10min或450-600mg，p.o. 注意：显著结构性心脏病不适用，QRS时限延长，轻度降低室率
急性心室率的控制
急性期室率控制目标 80-100bpm
胺碘酮在室率控制中的推荐长期室率控制
预激导致的房颤（或有房颤病史者），推荐的室率控制药物为普罗帕酮或胺碘酮（I C）
当其他方法无效或禁忌时，口服给予胺碘酮可能控制心室率（IIb C）
室率控制的目标
对于持久性房颤，宽松（HR<110bpm）与严格（HR<80bpm）心室率控制策略效果相似，且更容易实现治疗目标
2010 ESC指南的重要更新
胺碘酮在新指南中的地位
胺碘酮用于节律控制胺碘酮用于室率控制胺碘酮用于特殊人群
胺碘酮在室率控制中的推荐急性室率控制
紧急情况下或低血压时，控制房颤伴心衰患者的心室率，推荐静脉给予洋地黄或胺碘酮（I B）
预激综合征时，推荐的药物为I类抗心律失常药物或胺碘酮（I C）
决奈达隆
索他洛尔
稳定性 NYHA I/II
IIaC
决奈达隆
NYHA III/IV或不
稳定的 NYHA II
IIIB
胺碘酮
胺碘酮
胺碘酮
慢性心衰
伴相关心脏疾病
轻度或无心脏疾病
（包括无左室肥厚的高血压）
冠心病高血压伴左室肥厚
阵发性房颤
持续性房颤
NYHA III/IV或不
稳定的
NYHA II
稳定性 NYHA I/II
胺碘酮维持窦律的疗效优于其他药物（I A），但由于其器官毒性，一般在其他药物治疗失败或禁忌时选用（I C）
NYHA III-IV级，或近期不稳定（一月内有失代偿发作）的 NYHA II级心衰患者，应选择胺碘酮（I B）。
胺碘酮能更有效的维持窦律，预防房颤复发
CTAF study
房颤未复发的患者 (%)
N Engl J Med 2010;362:1363-73
控制室率
室率控制的标准： ——一般认为休息时在60～80次/分，中度活动后90～115次/分为满意控制。
对阵发性AF，应用抗心律失常药物治疗失败，且仍有症状，推荐导管消融治疗（IIa, B）
成功的AF消融治疗是否能降低死亡率目前仍然缺少证据
胺碘酮用于房颤药物复律的推荐级别提高
静脉胺碘酮推荐用于器质性心脏病患者新发房颤的治疗（I A）
2006 ACC/AHA/ESC指南中，胺碘酮用于药物复律的推荐级别为IIa
但当转复为AFL伴1：1房室传导时↑↑心室率，气道阻力高慎用
心脏复律的药物应用
复律药物小结无器质性心脏病患者复律--氟卡胺、普
罗帕酮、伊布利特有器质性心脏病患者转律—胺碘酮伊布利特有效，但严重的促心律失常作
用不能忽视
胺碘酮仍是节律控制的重要选择
根据原发心脏疾病，以下药物均可用于节律控制：胺碘酮、决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔（I A）
胺碘酮的临床应用及注意事项
北京同仁医院心脏中心王吉云
✓胺碘酮是经典的III类抗心律失常药物 ✓具有多通道阻断作用，广谱（室上性及室性心律失常）
✓胺碘酮在抗心律失常中的地位不能被任何其他抗心律失常药物取代（“金牌抗心律失常药物”）
✓胺碘酮在治疗房颤、室性恶性心律失常及心肺复苏中的地位尤其突出
100
80
胺碘酮 (n=201)
60
40
索他洛尔或普罗帕酮 (n=202)
p<0.001
20
0
0
100 200
300
400
500
600
Days of Follow-up
SAFE-T study
维持窦律的概率
1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0
0
全体患者 200
《2010 年ESC 房颤治疗指南》于2010年8月28日ESC大会公布
2010 ESC指南的重要更新
胺碘酮在新指南中的地位
胺碘酮用于节律控制胺碘酮用于室率控制胺碘酮用于特殊人群
2010 ESC指南重要更新抗心律失常药物维持窦律的原则
1、主要目的是减轻房颤相关症状 2、抗心律失常药物维持窦律的效果不高 3、在临床上AAD治疗效果也只体现在减少
决奈达隆
IIaC
IIaB
决奈达隆索他洛尔Βιβλιοθήκη 决奈达隆房颤导管消融
IA
决奈达隆氟卡尼
普罗帕酮索他洛尔
胺碘酮
房颤导管消融
胺碘酮
房颤导管消融与药物治疗的选择
胺碘酮：600mg o.d. 4周； 400mg o.d. 4周； 200mg o.d.
注意：与其它延长QT药合用，心衰，Vit K拮抗剂或地高辛减量，QT>500ms时减量或停用
* Day 0 为随机后28天.
胺碘酮 vs. 索他洛尔胺碘酮 vs. 安慰剂索他洛尔 vs. 安慰剂
p<0.001 p<0.001 p<0.001
胺碘酮
索他洛尔
安慰剂
400
600
Days
800
1000
Roy D, et al. N Engl J Med. 2000 Mar 30;342(13):913-20. Singh BN, et al. N Eng J Med 2005;352:1861–72.
房颤的发作而非消除 4、如果一种AAD无效可以选用另种AAD 5、药物的致心律失常作用或心外副作用较
常见 6、选择AAD要主要考虑其安全性而非疗效
2010ESC房颤指南
窦性节律的维持
对复发AF药物选择首先考虑安全性，即使不是十分有效，而不首先选择特别有效但安全性差的药物
随着一系列临床研究的公布，推荐使用决奈达隆（dronedarone），但在NYHA分级III 和IV级的AF患者和最近有不稳定的II级心衰患者中，不推荐使用