住院患者跌倒坠床风险评估表
住院患者跌倒、坠床风险评估申报表(修订)
5、 转科后需评估； 6、 总分﹤25分为低风险，25-45分为中度风险， ≧45分为高风险（挂警示牌、上报护理部， 执行相关防护措施，告知患者及家属并在告知书上签字、每周评估）。
3、□5=昏迷
1、□0=正常
2、□5=眩晕症
疾病因素 3、□5=出血量〉50ml
4、□5=血压〈90/60mmHg
5、□5=血红蛋白〈60g/L
总分
评估日期
签名Biblioteka 干预措施□1、床旁挂标识牌；
□2、使用床栏（夜晚／全天）；
□3、向患者及家属进行防跌倒知识宣传，加强陪护。
□4、向患者讲解易致跌倒药物产良反应及注意事项；
□5、环境安全；
□6、将用物放在患者方便取用的位置；
□7、指导患者使用呼叫器； □8 □9 □10、必要时使用保护具。 □11、其它 □12、
患者家
家属
注： 1、 评估工具：采用美国Morse跌倒评估量表； 2、 年龄﹤6岁或﹥65岁，孕妇、意识障碍患者、有疼痛患者、行动不便等患者入院时评估；
3、 ≧45分者每周至少评估1次； 4、 病情变化或使用易致跌倒药物时需评估；
仪陇县人民医院住院患者跌倒／坠床风险评估及干预措施(2014年2月10日修订)
科室
床号
住院号
诊断
评估内容
评分
跌倒史
□0=无 □10=有
老年痴呆
□0=无 □10=有
超过1个医学诊断 □0=无 □10=有
1、□0=卧床休息、有他人照
姓名
性别
年龄
分值 分值 分值 分值 分值 分值 分值
行走辅助
顾活动或不需要使用； 2、□15=使用拐杖、手杖、助 行器；
静脉输液治疗
患者跌倒坠床风险评估表及预防措施记录单
患者颠仆/坠床风险评估表及预防办法记录单
令狐采学
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：
评估要求：
1、每个住院患者均需进行颠仆/坠床风险评估。
评估结果记录于患者入院评估单。
2、初评＜5分，视为低危患者，记录于入院评估单。
3、初评≥5分，视为高危颠仆/坠床患者。
建立此表，以后每周评估一次，若病情转变及时评估。
4、如为高危颠仆/坠床患者，执行相关防护办法，告知患者与家属并在告知书上签字。
告知：患者颠仆/坠床危险因素评分：___分，颠仆/坠床风险较年夜，护士对患者（或家属）已知情告知，虽已采纳了相应防护办法，但风险仍有可能产生，患者（或家属）暗示理解，并愿意配合医务人员共同做好防护。
护士签名：_________患者/家属签名：_________日期：____年____月____日。
住院患者跌倒(坠床)风险评估表
住院患者跌倒(坠床)风险评估表
（Morse评分表）
科室：姓名：性别：年龄：床号：住院号：入院日期：诊断：
评估说明
1．评估总分为125分，得分越高表示跌倒风险越大。
凡评估≥25分，必须进行动态评估和干预。
2．评估频次：10～24分零风险，无需评估；25～45分低度风险，每两周评估1次；大于45分高度风险：每周评估1次。
3．凡评估为高度风险应24小时内告知护士长或责任组长及主管医生。
4.患者病情发生变化或者口服了会导致跌倒的药物时需评估；患者转到其他科室时需评估；跌倒后需评估。
5．使用药物治疗：指用麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁抗焦虑抗精神病药。
6．根据评估结果选择适当的防范措施，并将措施在相应栏内打“√”。
患者坠床跌倒风险评估表
项城市卫校中西医结合医院患者跌倒/坠床风险护理评估表科室：姓名：性别：年龄：床号：住院号：跌倒或坠床评估内容分值评估标准分值标准分评估日期精神状况 3分昏睡或昏迷 1嗜睡 2意识模糊或躁动或谵妄或痴呆 3活动情况 4分仅能床上活动 2行走需要帮助或使用辅助工具或步态不稳或站立时平衡障碍4年龄因素 2分﹥60岁或﹤12岁 2疾病因素 3分□低血压（包括体位性低血压）□眩晕症□帕金□森综合症□癫痫发作□贫血□短暂性脑缺血发作（TIA）□严重营养不良□关节疾病患一种疾病患两种及其以上疾病23用药情况 3分□麻醉药物□抗组胺类药物□缓泻剂或导泻药物□利尿剂□降压药□降糖药物□抗惊厥药物□抗抑郁药物□镇静催眠药物使用任意一类药物使用任意两类药物12感觉功能 3分单眼或双眼矫正视力﹤0.3 1单盲或视野缺损 2双盲或双眼包扎 3跌倒史 2分入院前3个月内有跌倒史 2评估得分评估人签名评估结果及预防措施实施情况评估得分预防措施1.保持地面无水渍、无障碍物，病室及活动区域灯光充足。
必要时使用床栏。
2.评估结果为高危患者，床尾悬挂预防跌倒标识，加强巡视，严格交接班，留陪伴。
3.告知患者及家属可能导致跌倒的原因，患者日常用物及呼叫器放于可及处。
4.指导患者穿长短合适的衣裤及防滑鞋，提醒患者下床时若有必要寻求帮助，外出检查时使用轮椅专人护送。
5.护士长督促检查防跌倒措施的落实情况责任护士签名1.60岁以上的患者均要进行评估。
入院后每周评估一次，手术后重新评估；每项评估情况请在相应评估项目上作出评分。
2. 评分3分及以上者属高危患者，请在“评估结果及预防措施实施情况”中选出相关预防措施（若已实施，请划“∨”）。
3. 分数高表示风险增加：轻度风险：3-8分；中度风险：9-14分；高度风险：15-20分.。
住院病人跌倒坠床风险评估表
囗观察患者用药后的不良反应；
囗加强对患者及家属的宣教,提高预防跌倒的意识；
口其他:
口床头挂“防止跌倒/坠床”警示标识；
口评估时告知家属应有专人24h陪护患者；
口通知医生患者的高危情况,进行针对性治疗；
口加强监护和帮助；
口患者独处时或意识不清、喜欢无帮助下起床者，需将床栏拉起；
口卫生间设置扶手、紧急呼叫铃等辅助设施；
口提供助步器、轮椅等辅助工具；
口有床头柜,可以将水、眼镜、手机等生活用品放在床头柜上,保证患者随手可及；
口病床、轮椅、平车安全使用。
口其他:
口患者活动时要有人陪伴,保证呼叫系统通畅,呼叫铃放在患者可及处；
口提供合适的辅助设施如助行器、轮椅,并确保患者能正确使用；
2、中度危险向患者讲解预防措施包含低风险及中度危险的项目；高度危险向患者讲解预防措施包含低风险、中度危险及高风险中的相关项目。
口必要时限制患者活动，适当约束病人；
口列入交接班内容；
口填写风险防范告知书并签名；
口其他:
宣教时间/宣教人
患者/家属签名
宣教时间ห้องสมุดไป่ตู้宣教人
患者/家属签名
宣教时间/宣教人
患者/家属签名
宣教时间/宣教人
患者/家属签名
宣教时间/宣教人
患者/家属签名
宣教时间/宣教人
患者/家属签名
备注：1、所有填写跌倒/坠床风险评估表的患者均需要做健康宣教。
口如出观双眼发黑、下肢无力、行走不能和不能移动时,即原地面下/蹲下成靠墙,呼叫他人帮助。
口指导病人使用病房及卫生间扶手。
口其他有关告知。
风险
程度
低风险0-9分
跌倒评估表完整
跌倒评估表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）住院患者跌倒/坠床风险评估护理表科室：床号：姓名：住院号：年龄：跌倒(坠床)危险性评估及预防措施表科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：护理级别：入院日期：转科日期：出院日期：备注：1、每累计分值中，≤5分为低度危险性，6-9分为中度危险性，≥10分为高度危险性。
2、低度危险性及以上的患者（≤5分）均须建立《跌倒/坠床危险性评估及预防措施表》，并根据患者实际情况选择适当的预防措施；高度危险性（≥10分）使用“防跌倒”“防坠床”标识。
3、患者入院初次评估（病人入院或转入24小时内由责任护士评估）后，低度危险患者每周评估一次；中、高度危险性患者每3天评估一次；患者病情变化随时进行评估。
4、首次评分≧5分，报告科室护士长，护士长进行复评并签名，指导护士加强病人管理，定期巡视病人，了解防范措施落实情况。
5、住院期间患者如发生跌倒或坠床时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况，配合医生采取必要的急救措施，并及时按照护理不良事件上报制度进行上报。
6、患者转科时，重新建立评估表，出院后由病区统一保管(此表不必打印，可保存为电子版)。
Morse 跌倒危险因素评估量表高危险防止跌倒措施除一般及标准措施外，还应包括以下措施： △ 在床头卡上座明显标记 △ 尽量将患者安置距离护士站较近病房△ 告知家属应有专人陪护患者 △通知医生患者的高危情况并进行有针对性的治疗△ 加强对患者夜间巡视 △ 将两侧四个床栏抬起 △ 必要时限制患者活动，适当约束标准护理措施Morse跌倒评分表Morse跌倒评分说明：1、病人曾跌倒（晕厥）/视觉障碍：病人在入院之前或入院后曾经跌倒（晕厥）的历史或是视觉障碍评分为25分，如果没有为0分。
2、病人有两个或两个以上医学诊断：如果病人有多过一个或以上医学诊断评分为15分，没有为0分。
坠床跌倒危险因素评分
□氧气管
□_______
□_______
评分<3分为低度危险，3-7分为中度危险，>7分为高度危险。根据评分采取有效措施：
□妥善固定 □使用约束带 □警示标识 □家属及病人安全教育 □严格交接班
□其他____________
护士签名：日期：
坠床/跌倒危险因素评估表
分值
内容
2分
□意识模糊、无定向力
□站立不稳
□近3个月内有3次或以上坠床跌倒史
□ห้องสมุดไป่ตู้静期间
□诊断为体位性低血压
□近期有意识丧失、癫痫史
1分
□视物障碍
□体能虚弱
□年龄〉70岁或〈9岁
□吸毒或酗酒
□使用抗高血压药物
□
评分要求：总分≥3分，病人有坠床或跌倒的高风险。
采取的措施：□加床挡 □加强巡视 □悬挂防跌倒标识，做健康教育 □床边呼叫器
□约束带 □嘱家属看护 □其他
护士签名：日期：
各类导管风险评估表
导管类
意识
其他
Ⅰ类导管3分
Ⅱ类导管2分
Ⅲ类导管1分
其他
□烦躁
4分
□意识不清
3分
□幼儿
4分
□不配合
2分
□胸导管
□T管
□气管插管
□口鼻插管
□动静脉插管
□脑室引流管
□双套管
□负压球
□PICC
□深静脉导管
□三腔管
□造瘘管
□腹腔引流管
□导尿管
□创腔引流管
跌倒坠床风险评估登记表
科别___________ 评估率_______ 合格率_______ 检查者__________ 年月日
评估及时信息准确跌倒/坠床严重程度序号日期姓名年龄性别住院号责任护士
是否是否是否
评估率（注明计算公式）
合格率（注明计算公式）
注：（1）跌倒伤害严重度1级，不需要或只需要稍给治疗与观察即可的伤害程度，如皮肤擦伤、软组织
挫伤以及不需要外科缝合处理的皮肤小裂伤。
（2）跌倒伤害严重度2级，需要采用缝合、外固定等医疗措
施的伤害程度，如关节扭伤、软组织撕裂伤、挫伤等。
（3）跌倒伤害严重度3级，需要继续住院医疗及他
科会诊等医疗措施的伤害程度，如骨、关节损伤、意识丧失、精神或躯体状态改变等。
渑池县人民医院护理部2016年10月1日制定。
患者跌倒坠床风险评估表及预防措施记录单
患者跌倒/坠床风险评估表及预防措施记录单
1、每个住院患者均需进行跌倒/坠床风险评估。
评估结果记录于患者入院评估单。
2、初评＜5分，视为低危患者，记录于入院评估单。
3、初评≥5分，视为高危跌倒/坠床患者。
建立此表，以后每周评估一次，若病情转变及时评估。
4、如为高危跌倒/坠床患者，执行相关防护措施，告知患者与家属并在告知书上签字。
告知：患者跌倒/坠床危险因素评分：___分，跌倒/坠床风险较大，护士对患者（或家属）已知情告知，虽已采取了相应防护措施，但风险仍有可能发生，患者（或家属）表示理解，并愿意配合医务人员共同做好防护。
护士签名：_________ 患者/家属签名：_________ 日期：____年____月____日。
跌倒坠床风险评估表
跌倒坠床风险评估表跌倒坠床是针对老年人和行动不便的个体较为常见的意外伤害。
为了预防和减少跌倒坠床的发生，可以进行风险评估并采取相应的预防措施。
下面是一份跌倒坠床风险评估表，内容包括个人基本信息、日常生活活动能力、危险因素、评估结果和预防措施。
跌倒坠床风险评估表日期：_____________个人基本信息：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________主诉：____________________日常生活活动能力：1. 起床：- 可独立起床（0 分）- 能够在辅助下起床（1 分）- 需要他人协助起床（2 分）2. 行走：- 可独立行走（0 分）- 需要辅助器具行走（1 分）- 需要他人协助行走（2 分）3. 上下楼梯：- 可独立上下楼梯（0 分）- 需要辅助器具上下楼梯（1 分）- 需要他人协助上下楼梯（2 分）4. 厨房活动：- 可独立进行厨房活动（0 分）- 需要辅助器具或他人协助进行厨房活动（1 分）- 不能进行厨房活动（2 分）危险因素：1. 家居环境：- 地板是否平整、干净、无滑动物品（0 分：是；1 分：否）- 是否有辅助扶手（床头、浴室、厕所等）（0 分：有；1 分：无）2. 鞋袜选择：- 是否选择合适、稳固、防滑的鞋袜（0 分：是；1 分：否）3. 药物使用：- 是否存在药物使用不当、副作用、麻痹等（0 分：否；1 分：是）4. 能力改变：- 最近是否有视力、听力、平衡能力等方面的改变（0 分：否；1 分：是）评估结果：总分（0-10 分）：_____________评估结果解释：- 0-3 分：跌倒坠床的风险较低，但仍需保持警惕并采取必要的预防措施。
- 4-6 分：跌倒坠床的风险中等，建议采取适当的改善措施和预防措施。
- 7-10 分：跌倒坠床的风险较高，建议尽早采取相应的改善措施和预防措施，以减少意外伤害的发生。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
□7、病房的医疗设备如有损坏或使用不便时电灯等,请立即通知医护人员予以处理;
□8、指导偏瘫患者应由健侧边的床缘上下床;
□9、有高危跌倒病人的标识;
□10、改变体位应遵守“三部曲”：即平躺30秒,坐起30秒,站立30秒,再行走;避免突然改变体位,尤其是夜间;
患者家属签名： 与患者关系： 日期： 年 月 日
责任护士： 日期： 年 月 日
再次评估时间： 危险因素评估符合那几项：
总分： 评估者：
患者家属签名： 与患者关系： 日期： 年 月 日
住院患者跌倒坠床风险评估表
科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号：
诊断： 入院或转入日期： 年 月 日
跌倒坠床的危险因子评估：
□1、最近一年曾有不明原因跌倒坠床经历1分
□2、意识障碍1分
□3、视力障碍1分
□4、活动障碍、肢体偏瘫3分
□5、年龄≥65岁1分
□6、体能虚弱3分
□7、头晕、眩晕、体位性低血压2分
高危跌倒坠床的预防方法
□1、呼叫器放于患者易取鞋或拖鞋,应用合适的助行器等辅助用物,以协助患者之活动;
□3、无论在卧床或下床活动时,应随时有陪伴在患者身旁
□4、蛀牙U呢患者服药后情形,若感头晕、软弱无力时,确保其在床上休息,并请告知医护人员;
□5、若患者意识不清楚或乱动时,为维护患者安全,需予以使用约束带;
□8、服用影响意识或活动的药物1分
□散瞳剂 □镇静安眠剂 □降压利尿剂 □镇挛抗癫剂 □麻醉止痛剂
□9、有高危跌倒坠床病人的标识
□10、改变体位应遵守“三部曲”：即平躺30秒,坐起30秒,站立30秒,再行走;避免突然改变体位,尤其是夜间;
目前评估得分： 分
备注：1病人入院或转入24小时内评估；2病情改变医师、肢体活动改变由负责人员评估；3≥4分,为高危性伤害/跌倒/坠床,申请备案,每周重新评估一次;