CRRT的抗凝治疗
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CRRT治疗中的抗凝技术
监测：每6小时监测一次PTT，维持PTT 40-45秒;
如果PTT > 45秒；每小时减少肝素用量 100单位；
如果PTT<45秒；增加肝素100u/h;
医学课件ppt
8
肝素是一组糖蛋白构成，首先与抗凝血酶III （ATIII）结合，进而结合凝血酶、凝血因子Xa、 IXa、XIIa结合而灭活
Replacement (pre or
I
post dilution)
Effluent
SCUF
Effluent
CVVH
Effluent
CVVHD
医学课件ppt
Effluent
CVVHDF
2
CRRT抗凝要求与标准:
尽量减轻血滤器和血路对凝血系统的激 活效应; 长期保持滤器与体外血路的开放功能; 最低的出血风险和发生率;
CRRT治疗中的抗凝技术
首都医科大学附属北京友谊医院
医学课件ppt
1
CRRT治疗常用方法：
Access Return
Access Return
Dialysate
Replacement (pre or post dilution)
Access Dialysate Return
Access Return
医学课件ppt
22
滤器的功能失常的早期判断：
➢滤器的开放可以通过测定每小时滤过率 来进行评估；
➢监测跨膜压力变化；
Hale Waihona Puke 医学课件ppt23
更换滤器的原因可能是：
血滤器凝血，同时伴有明显的血路凝血 （13.6%）;
滤器有效率下降（23.5%);
更换血管通路（20.8%)；
选择性更换（8.5%)；
如果PTT > 45秒；每小时减少肝素用量 100单位；
如果PTT<45秒；增加肝素100u/h;
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8
肝素是一组糖蛋白构成，首先与抗凝血酶III （ATIII）结合，进而结合凝血酶、凝血因子Xa、 IXa、XIIa结合而灭活
Replacement (pre or
I
post dilution)
Effluent
SCUF
Effluent
CVVH
Effluent
CVVHD
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Effluent
CVVHDF
2
CRRT抗凝要求与标准:
尽量减轻血滤器和血路对凝血系统的激 活效应; 长期保持滤器与体外血路的开放功能; 最低的出血风险和发生率;
CRRT治疗中的抗凝技术
首都医科大学附属北京友谊医院
医学课件ppt
1
CRRT治疗常用方法：
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Dialysate
Replacement (pre or post dilution)
Access Dialysate Return
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22
滤器的功能失常的早期判断：
➢滤器的开放可以通过测定每小时滤过率 来进行评估；
➢监测跨膜压力变化；
Hale Waihona Puke 医学课件ppt23
更换滤器的原因可能是：
血滤器凝血，同时伴有明显的血路凝血 （13.6%）;
滤器有效率下降（23.5%);
更换血管通路（20.8%)；
选择性更换（8.5%)；
CRRT中的抗凝治疗
出血并发症病死率：15 %
Van de Wetering 1996
(二) 枸橼酸抗凝
(Regional Citrate)
• 是一种局部抗凝方式，成人应用较多 • 抗凝原理及过程： 加入体外血循环，通过螯合钙离子达到抗凝效果 大部分枸橼酸钙可通过滤膜排至废液袋中(小分子) 回流的枸橼酸钙在肝、肾、肌肉中进行代谢分解 回输部分钙重新释放至血液中 • 膜后离子钙（iCa++）降至 <0.35 mmol/L可达最佳效果 • 血浆离子 Ca++ = 0.96 ~ 1.20 mmol/L • 需要对病人静脉补充钙剂补偿抗凝过程中的丢失
• 枸橼酸钠置换液: 3%枸橼酸钠 13.3 mmol/L
• 血流量 120～160 ml/min，超滤 250ml/h
• 置换液 2 L/h （枸橼酸钠 25 mmol/h) • 持续性补钙: 10 %葡萄糖酸钙 15～30ml/ h
• 另一静脉补镁: 25 %硫酸镁 0. 6 ml/ h
局部枸橼酸抗凝
• 在CRRT治疗开始时必须使病人处于抗凝状态
• 给予肝素 30~100 u/kg，随后维持 5~15 u/kg/h • 活化凝血时间(ACT)达到并维持在180~220秒 • 凝血活酶生成时间(APTT) 提高至 55~80 秒(1.5~2倍) • 监测凝血指标：血小板，凝血功能 • 根据凝血监测结果调整治疗：肝素剂量，补充凝血因子 • 治疗期间禁止深静脉穿刺，手术等创伤性操作 • 治疗结束前20min停止抗凝治疗。停CRRT后酌情给予鱼精蛋白
有解救药物
• 抗凝监测： 监测方法简便可行：床旁，准确，即刻出报告
目前可用的抗凝方法
普通肝素 (Unfractionated heparin)
Van de Wetering 1996
(二) 枸橼酸抗凝
(Regional Citrate)
• 是一种局部抗凝方式，成人应用较多 • 抗凝原理及过程： 加入体外血循环，通过螯合钙离子达到抗凝效果 大部分枸橼酸钙可通过滤膜排至废液袋中(小分子) 回流的枸橼酸钙在肝、肾、肌肉中进行代谢分解 回输部分钙重新释放至血液中 • 膜后离子钙（iCa++）降至 <0.35 mmol/L可达最佳效果 • 血浆离子 Ca++ = 0.96 ~ 1.20 mmol/L • 需要对病人静脉补充钙剂补偿抗凝过程中的丢失
• 枸橼酸钠置换液: 3%枸橼酸钠 13.3 mmol/L
• 血流量 120～160 ml/min，超滤 250ml/h
• 置换液 2 L/h （枸橼酸钠 25 mmol/h) • 持续性补钙: 10 %葡萄糖酸钙 15～30ml/ h
• 另一静脉补镁: 25 %硫酸镁 0. 6 ml/ h
局部枸橼酸抗凝
• 在CRRT治疗开始时必须使病人处于抗凝状态
• 给予肝素 30~100 u/kg，随后维持 5~15 u/kg/h • 活化凝血时间(ACT)达到并维持在180~220秒 • 凝血活酶生成时间(APTT) 提高至 55~80 秒(1.5~2倍) • 监测凝血指标：血小板，凝血功能 • 根据凝血监测结果调整治疗：肝素剂量，补充凝血因子 • 治疗期间禁止深静脉穿刺，手术等创伤性操作 • 治疗结束前20min停止抗凝治疗。停CRRT后酌情给予鱼精蛋白
有解救药物
• 抗凝监测： 监测方法简便可行：床旁，准确，即刻出报告
目前可用的抗凝方法
普通肝素 (Unfractionated heparin)
《CRRT的无肝素抗凝》课件
肝素过敏或使用禁忌的患者
对于肝素过敏或存在使用肝素的禁忌症的患者，无肝素抗凝是一个必要
的选择。
03
需要长时间维持CRRT治疗的患者
对于需要长时间维持CRRT治疗的患者，无肝素抗凝可以减少出血风险
和操作复杂性。
05
无肝素抗凝的临床应用案例
案例一：重症急性胰腺炎患者的CRRT治疗
总结词
有效清除炎症因子和代谢废物
滤器局部枸橼酸抗凝法是通过在滤器入口处加入枸橼酸盐，使其与血液中的钙离子结合，从而 抑制凝血酶的活性，达到抗凝的目的。这种方法可以有效地避免凝血现象的发生，同时减少对 血液成分的损伤。
04
无肝素抗凝的优势与风险
无肝素抗凝的优势
减少出血风险
01
无肝素抗凝技术可以显著降低出血并发症的风险，这对于有出
它能够持续、稳定地清除体内多余的水分和毒素，调节 电解质和酸碱平衡，为重症患者提供生命支持。
CRRT的工作原理
CRRT通过体外循环，将患者的血液引流至体外， 经过滤器过滤后，再输回体内。
在过滤过程中，血液中的有害物质被清除，同时 补充必要的电解质和营养物质，以维持内环境的 稳定。
CRRT的应用范围
详细描述
序贯治疗法通常包括前稀释和后稀释两个阶段。在前稀释阶段，使用较低浓度的抗凝剂，以减少对血液成分的干 扰；在后稀释阶段，使用较高浓度的抗凝剂，以确保血液在滤器中的流动顺畅。通过交替使用这两个阶段，可以 有效地避免凝血现象的发生，同时减少对血液成分的损伤。
体外肝素吸附法
总结词
体外肝素吸附法是一种通过物理手段去除血液中肝素的 方法，以达到无肝素抗凝的目的。
详细描述
体外肝素吸附法通常使用一种特殊的吸附剂，该吸附剂 能够与血液中的肝素结合，将其从血液中去除。通过这 种方法，可以有效地减少肝素对CRRT治疗的影响，同 时避免凝血现象的发生。
crrt抗凝护理
临床应用效果评价
降低死亡率：CRRT抗凝护理可以 降低患者的死亡率
减少并发症：CRRT抗凝护理可以 减少患者的并发症
添加标题
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添加标题
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改善肾功能：CRRT抗凝护理可以 改善患者的肾功能
提高生活质量：CRRT抗凝护理可 以提高患者的生活质量
临床应用中的问题与对策
抗凝剂选择：选择合适的抗凝剂避免过度抗凝 抗凝剂剂量调整：根据患者病情和血凝情况调整抗凝剂剂量 抗凝剂监测：定期监测抗凝剂浓度确保抗凝效果 并发症处理：及时处理抗凝剂引起的并发症如出血、血栓等
抗凝护理的目的 是防止血液在体 外循环过程中发 生凝血保证血液 净化过程的顺利 进行。
抗凝护理的基本 原理是通过使用 抗凝剂如肝素、 低分子肝素等来 抑制血液中的凝 血因子防止血液 凝固。
抗凝护理还需要 监测血液中的凝 血因子水平及时 调整抗凝剂的剂 量以保证血液净 化过程的安全和 有效。
CRRT抗凝护理的流程
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CRRT抗凝护理
汇报人：
汇报时间：20XX/01/01
目录
01.
CRRT抗凝 护理的基 本概念
02.
CRRT抗凝 护理的流程
03.
CRRT抗凝 护理的注 意事项
04.
CRRT抗凝 护理的临 床应用
05.
CRRT抗凝 护理的未来 发展
CRRT抗凝护理的基本概念
01
什么是CRRT抗凝护理
抗凝效果不佳的处理方法
调整抗凝剂剂量：根据患者病情 和抗凝效果适当调整抗凝剂的剂 量
调整抗凝剂给药方式：根据患者 病情和抗凝效果适当调整抗凝剂 的给药方式
添加标题
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CRRT治疗中的抗凝技术课件
枸椽酸
出血最少，代谢 最好
PTT/AC
失调，需特殊液
T
体
•CRRT治疗中的抗凝技术
与钙离
•31
无肝素CRRT治疗：
• Smith对25名患者进行了为期1年的无肝素治疗 观察，68％患者的血小板计数低于8万，或凝 血酶原时间（PT）大于18秒。进行缓慢持续超 滤时滤器的开放平均时间为17.6h，
• Bellomo等进行的随机对照性研究发现，存在 凝血病理与出血倾向，无肝素与低剂量肝素 （500U／h）的滤器寿命没有区别；
•CRRT治疗中的抗凝技术
•23
血滤器凝血（或管路凝血）的判定：
➢血压正常，超滤率减少：
➢ 计算滤液尿素氮/血尿素氮比值，如果比值 小于0.6，判定凝血；
➢ 体外循环部分的血液颜色变暗；
➢ 静脉回路的血液变冷；
➢ 体外循环部分可以见到血液红细胞和血浆 分离。
➢监测跨膜压力变化；
•CRRT治疗中的抗凝技术
的拮抗剂；剂量调整依赖血小板聚集试验，
复杂；易出现剂量依赖性低血压反应；此
多数学者认为CRRT患者应谨慎使用前列腺
素抗凝。
•CRRT治疗中的抗凝技术
•17
前列腺素抗凝法:
方法：初始量为5ng/（kg.min); 维持：每20分钟酌情追加1ng/(kg.min)； 最大剂量：10－20ng/(kg.min)
•28
肝竭的患者的抗凝：
• 肝衰竭患者体内存在AT-Ⅲ缺陷；
• 肝素的一个严重并发症就是肝素诱发的 血小板减少症(HIT),
• 无抗凝剂CRRT的方案,
1肝素预冲;
2提高血流量;
3使用生物相容性好的透析器;避免透析过 程中输血和脂肪乳剂等。
CRRT的局部枸橼酸抗凝
准备枸橼酸盐溶液
将枸橼酸钠与枸橼酸混合，配制成一定浓度的枸 橼酸盐溶液。
启动血液滤过
将患者血液引入血液滤过器，启动滤过速度，根 据患者病情和医生建议设置适当的血流速度和滤 过时间。
连接管路
将枸橼酸盐溶液与血液滤过器、血液管路连接， 确保密封不漏气。
监测和记录
在血液滤过过程中，监测患者的生命体征、电解 质、凝血功能等指标，记录滤过时间、滤过量、 使用的枸橼酸盐溶液量等信息。
详细描述
肝素是一种多糖类物质，通过与抗凝血酶结合而发挥抗凝作用。虽然肝素在CRRT治疗中应用广泛， 但其抗凝效果不甚理想，出血风险相对较高。局部枸橼酸抗凝则通过在透析器和血液管路中形成枸橼 酸钙，抑制凝血因子激活而发挥抗凝作用，具有更高的抗凝效果和更低的出血风险。
与华法林比较
要点一
总结词
华法林是一种口服抗凝药物，可有效预防血栓形成。 局部枸橼酸抗凝与华法林相比，起效更快、出血风险 更低。
04
局部枸橼酸抗凝的未来 发展趋势
新型局部枸橼酸抗凝剂的研究进展
新型局部枸橼酸抗凝剂的研发
01
目前，研究人员正在积极研发新型的局部枸橼酸抗凝剂，以进
一步优化其抗凝效果和安全性。
新型局部枸橼酸抗凝剂的实验研究
02
在实验中，新型局部枸橼酸抗凝剂已经显示出更加优越的抗凝
效果和更高的安全性。
新型局部枸橼酸抗凝剂的临床研究
CRRT的局部枸橼酸抗 凝
汇报人： 日期:
目录
• 局部枸橼酸抗凝概述 • 局部枸橼酸抗凝的临床应用 • 局部枸橼酸抗凝与其他抗凝方法的比较 • 局部枸橼酸抗凝的未来发展趋势 • 总结与展望
01
局部枸橼酸抗凝概述
定义与背景
定义
将枸橼酸钠与枸橼酸混合，配制成一定浓度的枸 橼酸盐溶液。
启动血液滤过
将患者血液引入血液滤过器，启动滤过速度，根 据患者病情和医生建议设置适当的血流速度和滤 过时间。
连接管路
将枸橼酸盐溶液与血液滤过器、血液管路连接， 确保密封不漏气。
监测和记录
在血液滤过过程中，监测患者的生命体征、电解 质、凝血功能等指标，记录滤过时间、滤过量、 使用的枸橼酸盐溶液量等信息。
详细描述
肝素是一种多糖类物质，通过与抗凝血酶结合而发挥抗凝作用。虽然肝素在CRRT治疗中应用广泛， 但其抗凝效果不甚理想，出血风险相对较高。局部枸橼酸抗凝则通过在透析器和血液管路中形成枸橼 酸钙，抑制凝血因子激活而发挥抗凝作用，具有更高的抗凝效果和更低的出血风险。
与华法林比较
要点一
总结词
华法林是一种口服抗凝药物，可有效预防血栓形成。 局部枸橼酸抗凝与华法林相比，起效更快、出血风险 更低。
04
局部枸橼酸抗凝的未来 发展趋势
新型局部枸橼酸抗凝剂的研究进展
新型局部枸橼酸抗凝剂的研发
01
目前，研究人员正在积极研发新型的局部枸橼酸抗凝剂，以进
一步优化其抗凝效果和安全性。
新型局部枸橼酸抗凝剂的实验研究
02
在实验中，新型局部枸橼酸抗凝剂已经显示出更加优越的抗凝
效果和更高的安全性。
新型局部枸橼酸抗凝剂的临床研究
CRRT的局部枸橼酸抗 凝
汇报人： 日期:
目录
• 局部枸橼酸抗凝概述 • 局部枸橼酸抗凝的临床应用 • 局部枸橼酸抗凝与其他抗凝方法的比较 • 局部枸橼酸抗凝的未来发展趋势 • 总结与展望
01
局部枸橼酸抗凝概述
定义与背景
定义
CRRT的抗凝(共21张PPT)
•注意是否忽略大量输血时血浆中的枸橼酸负荷
局部枸橼酸抗凝：并发症
3）高钠血症： 处理方法
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
•保证有效抗凝情况下，降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%，2 – 4小时后测定血 Na+若测定结果仍不正常，可输5%GS
4）低钙血症 •没有补充足够Ca2+
长期使用无严重不良反应。
廉价。
CRRT常用的抗凝方式
全身抗凝： 普通肝素
低分子肝素
局部抗凝： 枸橼酸钠
肝素/鱼精蛋白
无抗凝
CRRT抗凝的工作流程
评估治疗前凝血状态 明确抗凝剂的使用禁忌 选择抗凝剂种类 选择抗凝剂剂量
监测凝血状态 处理并发症
调整剂量
透析治疗前 透析过程中 透析结束后
评估治疗前患者凝血状态
抗Xa因子活性维持在； 2）枸橼酸蓄积（Citrate Lock）
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
•枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力
每次更换输液部位或管路后，1 – 2小时内应监测离子钙浓度；
局部枸橼酸抗凝：并发症
CRRT常用的抗凝方式
严重创伤或外科手术后24小时内
严重创伤或外科手术后24小时内
每血次风更险换的输疾液部病位或管路后，1 – 2小时内应监测离子钙浓度； 梗死等血栓栓塞性疾病
•调整置换液配方（减少5%碳酸氢钠输注量）以降低代谢性碱中毒和高钠血症的发生
或 负荷严剂重量创2伤5～或3外0 科IU手/kg术静后注2，4小维时持内剂量 5～10 IU/（kg·h）。 有无先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝
局部枸橼酸抗凝：并发症
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
局部枸橼酸抗凝：并发症
3）高钠血症： 处理方法
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
•保证有效抗凝情况下，降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%，2 – 4小时后测定血 Na+若测定结果仍不正常，可输5%GS
4）低钙血症 •没有补充足够Ca2+
长期使用无严重不良反应。
廉价。
CRRT常用的抗凝方式
全身抗凝： 普通肝素
低分子肝素
局部抗凝： 枸橼酸钠
肝素/鱼精蛋白
无抗凝
CRRT抗凝的工作流程
评估治疗前凝血状态 明确抗凝剂的使用禁忌 选择抗凝剂种类 选择抗凝剂剂量
监测凝血状态 处理并发症
调整剂量
透析治疗前 透析过程中 透析结束后
评估治疗前患者凝血状态
抗Xa因子活性维持在； 2）枸橼酸蓄积（Citrate Lock）
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
•枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力
每次更换输液部位或管路后，1 – 2小时内应监测离子钙浓度；
局部枸橼酸抗凝：并发症
CRRT常用的抗凝方式
严重创伤或外科手术后24小时内
严重创伤或外科手术后24小时内
每血次风更险换的输疾液部病位或管路后，1 – 2小时内应监测离子钙浓度； 梗死等血栓栓塞性疾病
•调整置换液配方（减少5%碳酸氢钠输注量）以降低代谢性碱中毒和高钠血症的发生
或 负荷严剂重量创2伤5～或3外0 科IU手/kg术静后注2，4小维时持内剂量 5～10 IU/（kg·h）。 有无先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝
局部枸橼酸抗凝：并发症
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
crrt治疗低分子肝素抗凝标准-概述说明以及解释
crrt治疗低分子肝素抗凝标准-概述说明以及解释1.引言1.1 概述近年来，连续性肾脏替代疗法（CRRT）已成为危重患者肾脏功能衰竭的重要治疗手段。
在CRRT治疗过程中，低分子肝素被广泛应用作为抗凝剂，以避免在血液循环中发生凝血事件。
然而，低分子肝素的使用需要严格控制剂量，以确保患者能够达到良好的抗凝效果，同时又不会出现出血等不良反应。
本文旨在探讨CRRT治疗中低分子肝素抗凝标准的制定及实施情况，为临床医生提供相关参考和指导。
通过深入研究低分子肝素的抗凝原理和应用标准，我们希望能够为提高CRRT治疗的安全性和有效性提供一定的帮助。
最终目的是为了更好地保障患者的健康和生命质量。
1.2文章结构1.2 文章结构本文主要分为引言、正文和结论三部分。
在引言部分，将对CRRT治疗、低分子肝素抗凝的概念进行概述，并明确本文的目的。
在正文部分，将首先介绍CRRT治疗的概述，包括定义、适应症、治疗原理等内容；其次阐述低分子肝素抗凝的原理，探讨其在CRRT治疗中的重要性；最后详细讨论低分子肝素抗凝的标准，包括给药途径、剂量调整、监测方法等方面。
在结论部分，将对全文进行总结，探讨低分子肝素抗凝标准在临床实践中的意义，并展望未来在该领域的研究方向和发展趋势。
整篇文章结构清晰，逻辑性强，旨在全面阐述CRRT治疗低分子肝素抗凝标准的相关内容。
1.3 目的本文的目的主要在于探讨CRRT治疗中低分子肝素抗凝的标准。
通过对低分子肝素抗凝的原理及标准进行深入分析，旨在为临床医生提供更具参考价值的治疗指导，确保患者在接受CRRT治疗过程中获得最佳的抗凝效果和疗效。
同时，通过本文的研究，也可以为今后相关疾病的治疗提供一定的借鉴和指导，促进临床实践的进一步完善和发展。
2.正文2.1 CRRT治疗概述连续性肾脏替代治疗（CRRT）是一种用于重症患者进行血液净化的技术。
它主要应用于重症监护病房（ICU）中患有急性肾损伤（AKI）或其他严重的肾脏功能障碍的患者。
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可以在CRRT过程中每隔30-60分钟阻断滤器 的动脉端血流，给予100～200ml生理盐水 冲洗滤器。也有经验无需冲水。
无抗凝剂法注意事项
管路滤器冲洗充分，彻底排气； 应将冲洗液体计算入液体平衡中； 置换液补充最好使用前稀释法； 置换液和出超不宜过大，以免血液显
著浓缩致凝血。
局部抗凝法
抗凝血酶；
有较强的抗栓作用， 而抗凝血作用较弱；
诱发血小板减少可能 性小；
全身出血风险较小。
• 缺点 • 半衰期长； • 鱼精蛋白不能充分中
和；
• 需监测Xa因子活性， 监测手段复杂。
无抗凝剂法
适用于高出血风险，又无局部抗凝技术的 情况；
用生理盐水1000ml加肝素钠100mg循环预冲 管路和滤器，保留30分钟后，用生理盐水 将肝素冲洗干净；
减少。
肝素的优、缺点
优点 易获得、价格低廉
起效快、容易监测 （APTT和ACT）
鱼精蛋白的拮抗作 用可靠
（鱼精蛋白:肝素 =
1mg:100 IU ）
缺点
• 不可预测、复杂的药 代动力学特点
• 有较高出血风险 • 诱导血小板减少
（HIT）的风险
• ATⅢ 缺乏的患者不 适用
全身抗凝——低分子肝素
适应症
接受血液净化治疗，高出血风险的患者
--有活动性出血 --24小时内曾发生出血者 --血小板＜60×109/L、INR＞2、APTT＞60s
肝素+鱼精蛋白局部抗凝法
•滤器前一般以1000-1666U/h 持续输注；
•滤器后以鱼精蛋白:普通肝素=1mg:100～130U持 续输注；
•监测ACT，保持滤器前血液ACT>250s，外周血 ACT<180s。
离解常数（25℃）：Ka1=7.4×10-4， Ka2=1.7×10-5，Ka3=4.0×10-7
离子钙是内外源凝血途径的重要因子
局部枸橼酸抗凝的原理
凝血过程需要游离钙参与； 枸橼酸螯合游离钙, 补充钙离子可以恢复； 枸橼酸钠可被机体充分代谢； 采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝:
血液进入体外循环后即加入枸橼酸 血液进入体内前补充游离钙 体外循环对血液进行抗凝, 体内血液正常 通过测定游离钙监测抗凝
mmol/l
枸橼酸抗凝在CRRT中的优缺点
优点： 1.抗凝作用仅局限于体外环路。 2.出血风险降低。 3.不会导致血小板减少症。 4.滤器使用寿命可能延长。 缺点： 1.劳动密集型（需要密切监测钙离子浓度，PH和
电解质）。 2.枸橼酸会代谢为碳酸氢盐（代谢性碱中毒的风
险） 3.枸橼酸内的高钠负荷——高钠血症的风险。 4.枸橼酸中毒（没有被代谢的话）
CRRT的抗凝
CRRT抗凝很重要
CRRT广泛应用 危重患者凝血功能异常 不同于常规血液透析 有效的抗凝：保证CRRT持续进行
CRRT抗凝的目的和原则
目的 减少膜接触反应 维持滤器功能的完整性以及血管通路的有效性 使用最小剂量的抗凝剂，避免出血并发症的发生
原则 抗凝剂抗血栓作用较强而出血的危险性较小 药物监测简便易行，副作用小 使用过量有相应的拮抗药
影响Xa因子的活性发挥作用
低分子肝素常规用法
依诺肝素:负荷剂量40mg，后10-40mg/h； 达肝素钠:负荷剂量20U/kg，后10U/kg/h； 治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少； 有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa 活性，
根据测定结果调整剂量。
低分子肝素的优、缺点
优点 抗Xa因子的作用强于
半衰期 1-1.5h（肾功能不 全时延长）。
肝素常规用法
先用含12500U的1L生理盐水预冲管路和滤 器；
治疗开始后，先给负荷剂量，再予维持剂 量，不同出血风险下推荐的不同剂量：
肝素使用的注意
同样出血风险的患者，采用前稀释时比 采用后稀释肝素用量小；
治疗结束前30～60分钟停止维持输注； 治疗时间越长，给予的维持剂量应逐渐
枸橼酸
监测过滤器后iCa2+以调 整枸橼酸输注速率以确 保抗凝效果
无钙的透析液
废液
作用原理
用作局部抗凝（用于体外环路） 螯合离子钙使它不能参加凝血级联反应，
抑制凝血，导致滤器内严重低钙， 滤器离子钙水平的目标范围 = 0.25-0.35
mmol/l 病人血清离子钙的目标范围= 1.1-1.3
临床适应证
出血风险增高
近期手术、创伤病史 活动性或近期胃肠道出血 颅内病灶 尿毒症性心包炎 严重糖尿病性视网膜病 恶性高血压 严重凝血功能障碍
肝素诱导性血小板减少症和血栓形成 高钙血症
禁忌证
严重肝功能衰竭和肌肉灌注量降低 严重肝硬化 枸橼酸不耐受（进行性代谢性酸中毒）
抗凝方法
全身抗凝
普通肝素
低分子肝素 其他：
阿加曲班 前列环素 水蛭素
局部抗凝 普通肝素 枸橼酸盐
无抗凝
前稀释方 式，生理 盐水冲洗
全身抗凝——肝素
肝素分子量 5-30ku，不 被滤器清除，通过肾脏 代谢；
它可与抗凝血酶III结合， 使之构型改变，活性增 强，从而灭活凝血酶；
静推肝素3分钟后，均匀 分布于血浆，起到抗凝 作用；
枸橼酸的代谢
枸橼酸
钙
代谢
枸橼酸钙
低钙血症 超滤
钙
碳酸氢盐(1:3)
代谢碱中毒
枸橼酸抗凝的一般路径
输注钙溶液以补充在 超滤液内丢失的Ca2+
枸橼酸主要在肝 脏内代谢为 HCO3-，结合的 Ca2+被释放出来
回输的血液与体内的 静脉血混合，使 iCa2+恢复正常并且 防止全身抗凝
枸橼酸螯合游离 的离子Ca2+
➢ 对于具有枸橼酸抗凝禁忌症的患者CRRT期间的抗 凝，我们建议使用普通肝素或低分子量肝素，而 不应使用其他抗凝措施 （2C）
枸橼酸
分子式：C6H8O7
分子量192
枸橼酸-3 189
枸橼酸钙-1 229
枸橼酸三钠 258
枸橼酸三钠.2H2O 294通过肝脏、骨骼肌和肾脏代谢 为碳酸氢盐 •1mmol枸橼酸转化为3mmol碳 酸氢盐 •肝功能衰竭病人禁用
肝素
鱼精蛋白
枸橼酸局部抗凝
PV
钙
SAD V V
PA
枸橼酸
heater BLD
UF
R
抗凝方案选择—指南推荐
➢ 无出血风险的接受CRRT治疗患者如无枸橼酸钠禁 忌症，指南推荐采用枸橼酸钠局部抗凝，而不是 肝素抗凝。（2B）
➢ 有出血风险的接受CRRT治疗患者如无枸橼酸钠禁 忌症，指南推荐采用枸橼酸钠局部抗凝，而不是 非抗凝。（2C）
无抗凝剂法注意事项
管路滤器冲洗充分，彻底排气； 应将冲洗液体计算入液体平衡中； 置换液补充最好使用前稀释法； 置换液和出超不宜过大，以免血液显
著浓缩致凝血。
局部抗凝法
抗凝血酶；
有较强的抗栓作用， 而抗凝血作用较弱；
诱发血小板减少可能 性小；
全身出血风险较小。
• 缺点 • 半衰期长； • 鱼精蛋白不能充分中
和；
• 需监测Xa因子活性， 监测手段复杂。
无抗凝剂法
适用于高出血风险，又无局部抗凝技术的 情况；
用生理盐水1000ml加肝素钠100mg循环预冲 管路和滤器，保留30分钟后，用生理盐水 将肝素冲洗干净；
减少。
肝素的优、缺点
优点 易获得、价格低廉
起效快、容易监测 （APTT和ACT）
鱼精蛋白的拮抗作 用可靠
（鱼精蛋白:肝素 =
1mg:100 IU ）
缺点
• 不可预测、复杂的药 代动力学特点
• 有较高出血风险 • 诱导血小板减少
（HIT）的风险
• ATⅢ 缺乏的患者不 适用
全身抗凝——低分子肝素
适应症
接受血液净化治疗，高出血风险的患者
--有活动性出血 --24小时内曾发生出血者 --血小板＜60×109/L、INR＞2、APTT＞60s
肝素+鱼精蛋白局部抗凝法
•滤器前一般以1000-1666U/h 持续输注；
•滤器后以鱼精蛋白:普通肝素=1mg:100～130U持 续输注；
•监测ACT，保持滤器前血液ACT>250s，外周血 ACT<180s。
离解常数（25℃）：Ka1=7.4×10-4， Ka2=1.7×10-5，Ka3=4.0×10-7
离子钙是内外源凝血途径的重要因子
局部枸橼酸抗凝的原理
凝血过程需要游离钙参与； 枸橼酸螯合游离钙, 补充钙离子可以恢复； 枸橼酸钠可被机体充分代谢； 采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝:
血液进入体外循环后即加入枸橼酸 血液进入体内前补充游离钙 体外循环对血液进行抗凝, 体内血液正常 通过测定游离钙监测抗凝
mmol/l
枸橼酸抗凝在CRRT中的优缺点
优点： 1.抗凝作用仅局限于体外环路。 2.出血风险降低。 3.不会导致血小板减少症。 4.滤器使用寿命可能延长。 缺点： 1.劳动密集型（需要密切监测钙离子浓度，PH和
电解质）。 2.枸橼酸会代谢为碳酸氢盐（代谢性碱中毒的风
险） 3.枸橼酸内的高钠负荷——高钠血症的风险。 4.枸橼酸中毒（没有被代谢的话）
CRRT的抗凝
CRRT抗凝很重要
CRRT广泛应用 危重患者凝血功能异常 不同于常规血液透析 有效的抗凝：保证CRRT持续进行
CRRT抗凝的目的和原则
目的 减少膜接触反应 维持滤器功能的完整性以及血管通路的有效性 使用最小剂量的抗凝剂，避免出血并发症的发生
原则 抗凝剂抗血栓作用较强而出血的危险性较小 药物监测简便易行，副作用小 使用过量有相应的拮抗药
影响Xa因子的活性发挥作用
低分子肝素常规用法
依诺肝素:负荷剂量40mg，后10-40mg/h； 达肝素钠:负荷剂量20U/kg，后10U/kg/h； 治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少； 有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa 活性，
根据测定结果调整剂量。
低分子肝素的优、缺点
优点 抗Xa因子的作用强于
半衰期 1-1.5h（肾功能不 全时延长）。
肝素常规用法
先用含12500U的1L生理盐水预冲管路和滤 器；
治疗开始后，先给负荷剂量，再予维持剂 量，不同出血风险下推荐的不同剂量：
肝素使用的注意
同样出血风险的患者，采用前稀释时比 采用后稀释肝素用量小；
治疗结束前30～60分钟停止维持输注； 治疗时间越长，给予的维持剂量应逐渐
枸橼酸
监测过滤器后iCa2+以调 整枸橼酸输注速率以确 保抗凝效果
无钙的透析液
废液
作用原理
用作局部抗凝（用于体外环路） 螯合离子钙使它不能参加凝血级联反应，
抑制凝血，导致滤器内严重低钙， 滤器离子钙水平的目标范围 = 0.25-0.35
mmol/l 病人血清离子钙的目标范围= 1.1-1.3
临床适应证
出血风险增高
近期手术、创伤病史 活动性或近期胃肠道出血 颅内病灶 尿毒症性心包炎 严重糖尿病性视网膜病 恶性高血压 严重凝血功能障碍
肝素诱导性血小板减少症和血栓形成 高钙血症
禁忌证
严重肝功能衰竭和肌肉灌注量降低 严重肝硬化 枸橼酸不耐受（进行性代谢性酸中毒）
抗凝方法
全身抗凝
普通肝素
低分子肝素 其他：
阿加曲班 前列环素 水蛭素
局部抗凝 普通肝素 枸橼酸盐
无抗凝
前稀释方 式，生理 盐水冲洗
全身抗凝——肝素
肝素分子量 5-30ku，不 被滤器清除，通过肾脏 代谢；
它可与抗凝血酶III结合， 使之构型改变，活性增 强，从而灭活凝血酶；
静推肝素3分钟后，均匀 分布于血浆，起到抗凝 作用；
枸橼酸的代谢
枸橼酸
钙
代谢
枸橼酸钙
低钙血症 超滤
钙
碳酸氢盐(1:3)
代谢碱中毒
枸橼酸抗凝的一般路径
输注钙溶液以补充在 超滤液内丢失的Ca2+
枸橼酸主要在肝 脏内代谢为 HCO3-，结合的 Ca2+被释放出来
回输的血液与体内的 静脉血混合，使 iCa2+恢复正常并且 防止全身抗凝
枸橼酸螯合游离 的离子Ca2+
➢ 对于具有枸橼酸抗凝禁忌症的患者CRRT期间的抗 凝，我们建议使用普通肝素或低分子量肝素，而 不应使用其他抗凝措施 （2C）
枸橼酸
分子式：C6H8O7
分子量192
枸橼酸-3 189
枸橼酸钙-1 229
枸橼酸三钠 258
枸橼酸三钠.2H2O 294通过肝脏、骨骼肌和肾脏代谢 为碳酸氢盐 •1mmol枸橼酸转化为3mmol碳 酸氢盐 •肝功能衰竭病人禁用
肝素
鱼精蛋白
枸橼酸局部抗凝
PV
钙
SAD V V
PA
枸橼酸
heater BLD
UF
R
抗凝方案选择—指南推荐
➢ 无出血风险的接受CRRT治疗患者如无枸橼酸钠禁 忌症，指南推荐采用枸橼酸钠局部抗凝，而不是 肝素抗凝。（2B）
➢ 有出血风险的接受CRRT治疗患者如无枸橼酸钠禁 忌症，指南推荐采用枸橼酸钠局部抗凝，而不是 非抗凝。（2C）