急性肾功能衰竭的诊断思路及方法
ARF的诊断思路
阜阳市人民医院肾内科 刘则文
ARF的诊断思路
急性肾衰竭（ARF）是一个由多种病因 引起的复杂的临床急性综合征，是表现为 肾功能急剧转坏，体内代谢产物潴留，伴 水、电解质及酸碱平衡紊乱。病因复杂病 情危急，可涉及各个科室，各个专业的病 人均有发生ARF的可能性。作为肾内科医生 不能只满足诊断ARF，应进一步明确ARF类 型、病因及预后。
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评估肾功能水平的最好指标：K/DOQI指 南推荐采用预测公式对GFR进行估算，这 些公式考虑了血肌酐、年龄、性别、种族、 体重等的影响。对于成人较常用的是 Cockcroft-Gault公式和MDRD研究。 如表：
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Cockcroft-Gault公式和MDRD方程 Cockcroft-Gault公式； （140-年龄）×体重 （女性×0.85） CCr（ml/min）= 72×SCr（mg/dl） （140-年龄）×体重×1.2
ARF的诊断思路
肾活检指征： ARF原因不明或无法用单一疾病解释 临床表现符合ATN，但少尿期＞2周或 肾功能持续不恢复 怀疑急性过敏性AIN，但临床证据不足 在慢性肾脏病基础上肾功能突然恶化
ARF的诊断思路
肾活检的意义评价： 通常对确诊有决定性意义 应注意结合临床分析病理结果 有一定局限性：穿刺部位局限 穿刺时间受限，ARF病 情呈动态变化 可能多种病因同时存在
ARF的诊断思路
㈡、肾后性ARF？ 根本点：双侧尿路梗阻 ⑴ 临床症状：疼痛？ ⑵ 尿量变化：突然无尿，或先少尿与 多尿交替后无尿 ⑶B超：双肾积水（可以有不积水） ⑷梗阻因素 ㈢、肾实质性ARF？
ARF的诊断思路
四、哪种肾性ARF？
ARF的诊断思路
肾性ARF常见部位；肾小管、肾间质、 肾小球、肾血管 临床特点前两者相似，后两者相似。 肾小球病变见于： 新月体肾炎 重症急性肾炎 重症感染性肾炎 肾血管性病变： 小血管炎 血栓性微血管病 恶性高血压
急性肾功能衰竭的诊断思路
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其他继发性肾小球疾病
系统性疾病（结缔组织病如系统性红斑狼 疮、过敏性紫癜、肺出血肾炎综合征、系 统性血管炎）
感染性疾病（感染性心内膜炎、乙肝相关 性肾病）
肿瘤（多发性骨髓瘤）
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诊断思路
慢性肾功能衰竭 急性肾功能衰竭 肾前性氮质血症 肾后性尿路梗阻 急性肾大血管疾病
肾小球滤过率较基础值降低 50 %
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ARF的发病率
急性肾小管坏死(ATN) 45％ 肾前性因素21% 慢性肾功能不全急性加重12.7% 肾后性因素10%
Liano F. Pascual J. Epidemiology of acute renal failure: a prospective, multicenter, community-based study. Madrid Acute Renal Failure Study Group. Kidney Int. 1996 50:811
急性肾功能衰竭 的诊断思路
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急性肾功能衰竭（ARF）的定义
几小时至几日内肾功能急性进行性下降（连续几日内 Scr每日升高0.5mg/dl; BUN升高10mg/dl ）而致的临床 综合征（表现为排泄功能、调节功能、内分泌功能异 常）
原先肾功能正常，SCr突然升高超过2mg/dL或
原有肾功能异常（SCr < 3mg/dl），SCr突然升高超过 原先的50％
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肾细小血管疾病－表现
各自的临床特点 通常伴血小板减少、破碎红细胞和其他溶
血性贫血的异常
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急性链球菌感染后肾炎
急性肾衰竭鉴别诊断及治疗原则
多尿期： 1.适当补液 2.纠正电解质失衡 3.防止各种并发症 4.加强营养或减少透析次数
恢复期： 1.定期随访 2.避免肾毒性的药物使用
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少尿期
维持体液平衡：坚持“量出为入” 每日补液量=显性失液量＋不显性失 液量－内生水量
一般为前一日尿量＋显性失液量＋ 500ml
衡量补液量适中的指标：
肾衰指数（mmol/L）＝尿钠×血肌酐／尿肌酐
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补液试验：1h 内静脉滴注 5％葡萄 糖 1000ml， 观察 2h， 若尿量增加 至每小时 40ml 则提示为肾前性 ARF， 若无明显增加则提示为 ATN。
呋噻米试验：补液试验后尿量无明
显增加者， 还可再做呋噻米试验进
一步鉴别， 即静整理脉ppt 注射呋噻米
水及输尿管上段整扩理ppt张，对这一特
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肾后性 ARF 发病机制
尿路梗阻
肾小球囊内压↑
肾小球有效滤过压↓
GRF↓
少尿无尿
内环境紊乱
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肾后性 ARF 主要应与表现 为少尿（无尿）的肾性 ARF鉴别， 鉴别关键是检查有无尿路梗阻因素 及相应影像学表现存在。
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(二) 肾前性 ARF (Prerenalfailure )
1.肾小球滤过逐渐恢复 2.肾小管阻塞解除 3.新生肾小管功能低 4.渗透性利尿
多尿（3000--5000ml/L）
脱水
低钾
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低钠
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恢复期
尿素氮、肌酐和尿量逐渐恢复正 常，浓缩功能恢复最慢，可能会遗留 永久性浓缩、酸化功能障碍或GFR降 低；某些ARF 病人转为CRF
恢复期为3 月-1 年
急性肾衰竭的诊断及鉴别诊断
尿检对鉴别有很大帮助， 但必须在应用利尿 剂前检查， 否则结果不准。除此以外， 也可做补 液试验或呋噻米试验帮助鉴别。
补液试验：1h 内静脉滴注 5％葡萄糖 1000ml， 观察 2h， 若尿量增加至每小时 40ml 则提示为肾前性 ARF， 若无明显增加则提示为 ATN。
呋噻米试验：补液试验后尿量无明显增加者， 还可 再做呋噻米试验进一步鉴别， 即静脉注射呋噻米 200mg， 观察 2h， 同补液试验标准判断结果。
3 月-1 年
（二）非少尿型急性肾小管坏死
肾小球损害轻于肾小管 尿量减少不明显 病程短，症状轻，预后好 有氮质血症，少高钾血症 与少尿型可相互转化
急性肾衰竭的诊断思路
良好有序的诊断思路是建立正确诊断的前提 ARF是一个肾内科急症， 更需按正确诊断思 路迅速做出诊断， 以利治疗。ARF及其病因 可参考下列思路进行诊断:
透析疗法的目的：
尽早清除体内过多的水 分
尽早清除体内的毒素减 少各脏器并发症
预防或早纠正高钾和代 酸
减少并发症和死亡率
有利于营养物质的摄入
急诊透析的指征： 急性肺水肿或充血性心
衰 严重高血钾(>6.5mmol/L) 严重酸中毒(＜13.5mmol/L) 尿毒症脑病 尿毒症性心包炎
发病机制
有效循环血量↓
肾血流量急剧↓
GFR↓ 肾小管重吸收↑
少尿 内环境紊乱
长时间的肾脏缺血可使肾前性 ARF 发展成急
性肾小管坏死（ATN）， 即从功能性 ARF 发展 成器质性 ARF， 二者治疗方案及预后十分不同， 因此， 肾前性 ARF 常需与 ATN 鉴别。
(二) 肾后性ARF (Postrenalrenal failure)
内科学肾功能衰竭(急、慢)
鉴别诊断：
应首先除外肾前性少尿和肾后性尿 路梗阻， 确定为肾实质性时，尚应鉴别是肾小球， 肾管或肾间质。因过敏性肾间质病和肾 小球肾炎（急进性肾小球肾炎）多需用 糖皮质激素，而肾小管坏死引起者则否。
二、急性肾衰竭的诊断思路
良好有序的诊断思路是建立正确诊断 的前提，ARF 是一个肾内科急症，更需 按正确诊断思路迅速做出诊断，以利治 疗。ARF 及其病因可参考下列思路进行 诊断：
● 高钾血症：心率减慢、心律失常、传导阻
滞，甚至心跳停止。神经系统表现为感觉异常， 肌腱反射消失，弛缓性骨骼肌麻痹
● 高磷血症和低钙血症 ● 尿毒症症状
（2）多尿期：24小时尿量增至400ml以上， 经过约2周。
多尿的原因：
少尿期患者体内潴留的水钠在此期排出； 潴留的毒素和其它溶质的渗透性利尿作用； 少尿期应用利尿剂的后遗作用； 如肾后性肾功能衰竭，肾小球滤过功能恢复迟于 小管浓缩功能。
狭义ARF也称急性肾小管坏死（acute tubule necrosis, ATN）。
分二类：
肾缺血
肾缺血最常见于大手术后、创伤、重度 低血容量、败血症、烧伤等情况。
肾中毒
外源性肾毒性物质，如：肾毒性药物， 有机溶剂、重金属等。
内源性肾毒性物质，如：肌红蛋白、 血红蛋白、尿酸和钙等。
ATN按临床表现分为非少尿型，少尿 型和高分解代谢型。
(一）是不是急性肾衰竭？
如果一个病人在医师密切监护下，观察 到肾功能迅速坏转，并达到 ARF 标准，则 确诊毫无困难。但是，不少病人病史不清， 无法判定既往有无肾脏病，而就诊时已肾 衰竭，那么，此时肾衰竭是 ARF 或慢性肾 衰竭（CRF）即需认真鉴别。如下方法对 此鉴别能有所帮助：
急性肾衰竭诊断思维程序
急性肾衰竭（acute renal failure , ARF ）是一个由多种病因引起的临床综合征，表现为肾功能 急剧坏转，体 内代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡紊乱。
1992年我国肾病学界讨论规定，ARF 时血清肌酊（SCr ）值应每日上升44〜88卩mol/L （ 0. 5-1.0mg/dl ）。
一、急性肾衰竭的分类ARF 可分为三大类：肾前性：系指肾脏供血不足，肾实质有效灌注减少导致的 ARF,但是此时肾组织尚未发生器质性损害。
肾后性：系指尿路梗阻引起的 ARFo肾性：系指各种肾脏组织病变导致的 ARFo 肾性ARF 按主要病变部位又可分为六种：肾小管性ARF （如急性肾小管坏死），肾间质性 ARF （如急性间质性肾炎），肾小球性 ARF （如急进性肾炎或重症急性肾炎）及肾血管性ARF （包括肾脏小血管炎如显微镜下多血管炎及韦格内肉芽肿，及肾脏微血管病如溶血性尿毒症综合征等），此四种 ARF 较常见。
此外还有急性肾皮质坏死及急性肾乳头坏死引起的ARF,但较少见。
二、急性肾衰竭的诊断思路良好有序的诊断思路是建立正确诊断的前提，ARF 是一个肾内科急症，更需按正确诊断思路迅速做岀诊断，以利治疗。
ARF 及其病因可参考下列思路进行诊断： （-）是不是急性肾衰竭？ 如果一个病人在医师密切监护下，观察到肾功能迅速坏转，并达到ARF 标准，则确诊毫无困难。
但是，不少病人病史不清，无法判定既往有无肾脏病，而就诊时己肾衰竭，那么，此时肾衰竭是ARF 或慢性肾衰竭（CRF ）即需认真鉴别。
如下方法对此鉴别能有所帮助： 1. 临床资料下面资料可供鉴别参考：① 有否夜尿多病史？夜尿多系指夜间尿量超过全日尿量 1/2,提示远端肾小管浓缩功能障碍，有此病史者多为CRFo② 是否早期岀现少尿？少尿系指每日尿量少于400毫升。
部分ARF 病人肾衰竭尚欠严重即岀现少尿，而CRF 病例唯到终末期（肌Sf 清除率v 10ml/min 二才呈现少尿，因此，如果肾衰竭早 期即岀现少尿多提 示为ARFo③ 是否岀现贫血？CRF 儿乎均有贫血，肾小球性及肾血管性ARF 也多岀现贫血，而肾小管性及肾间质性ARF 则多无贫血或仅轻度贫血，因此不伴贫血的肾衰竭，多提示肾小管性或肾间质 性 ARFo这些资料对鉴别急、慢性肾衰竭虽有很大限局性，但仍有参考价值，不应忽略。
急性肾功能衰竭
急性肾功能衰竭的诊治
一、概念：ARF由各种原因使两肾排泄功能在短期内（数小时至数周）迅速减低，使肾小球滤过功能（以肌苷清除率表示）降低达正常的50%以下，血尿素氮及肌苷迅速升高，并出现水、电解质及酸碱平衡失调及急性尿毒症症状。
二、ARF诊断标准：
1.无肾病史，有引起急性肾小管坏死的病因（如肾缺血、肾中毒等）。
2.在补液或控制心力衰竭、纠正心律失常后，尿量仍不增加。
3.肌酐清除率较正常降低５０％以上，血尿素氮、血肌酐迅速升高。
4.B超显示双肾增大或正常大小。
5.无大量失血或溶血证据者，多无严重贫血，血红蛋白多不低与80g/L。
三、治疗
少尿期的治疗原则:
①利尿剂与甘露醇②肾剂量的多巴胺及其他血管活性药物③心房利钠肽④胰岛素样生长因子⑤营养支持，水电解质和酸碱平衡的管理。
多尿期的治疗原则:
①早期：防止补液过多，注意适当补充电解质。
当尿量>2000 ml/天时，补液量=尿量的1/3~1/2+显性失水。
②中期：适当补液，防止水电解质的大量丢失。
尿量可达到4000-5000 ml/天，补液量大约为尿量的2/3。
防止低钾、低钠的发生，原则上每1000 ml尿量补钾2~3g，补钠3~5g。
③后期：达到水的平衡，从静脉转入口服。
避免使用肾毒性的药物，每2-3个月复查肾功能一次。
急性肾功能衰竭诊断标准
急性肾功能衰竭诊断标准中华医学会儿科学会肾脏学会1993年5月江苏无锡急性肾功能衰竭(简称急性肾衰)是指肾脏在各种致病因子作用下，短期内肾功能急剧降低或丧失，失去维持机体内环境稳定的能力而出现的临床综合征。
（一）诊断依据1．尿量显著减少出现少尿(每天尿量＜250ml／m2)或无尿(每天尿量＜50ml／m2)。
2．氮质血症血清肌酐(SCr)≥176μmol／L、血尿素氮(BUN)≥15mmol／L，或每日SCr增加≥44---88μmol／L或BUN≥3.57—7.5mmol／L，有条件时测肾小球滤过率[如内生性肌酐清除率(CCr)]常≤30ml／(min·l.73m2)。
3．常有酸中毒、水电解质紊乱等表现，无尿量减少者为非少尿型急性肾衰。
（二）临床分期1．少尿期少尿或无尿，伴氮质血症，水过多体重增加、水肿、高血压、肺水肿、脑水肿，电解质紊乱(如高钾血症、低钠血症、高磷血症、低钙血症，少数呈现低钾血症)，代谢性酸中毒，并可出现循环系统、神经系统、呼吸系统和血液系统等多系统受累的表现。
2．利尿期尿量逐渐或阶段性或急剧增多(每天超过250ml／m2)，浮肿有所减轻。
但氮质血症未消失，甚至可能继续轻度升高，可伴有水电解质紊乱等表现。
3．恢复期氮质血症基本恢复，贫血改善，而肾小管的浓缩功能恢复缓慢，约需数月之久。
（三）肾前性与肾性肾功能衰竭(急性肾小管坏死)的实验室鉴别参数(见下表)（四）新生儿急性肾功能衰竭诊断依据1．出生后48h无排尿或出生后少尿(每小时＜lml／kg)或无尿(每小时＜0.5ml ／kg)。
2．氮质血症，SCr≥88—142umol／L，BUN≥7．5——11mmol／L，或SCr每日增加≥44umol／L，BUN增加≥3.57mmol／L。
3．常伴有酸中毒、水电解质紊乱、心力衰竭、悊厥、拒奶、吐奶等表现；若无尿量减少者，则诊断为非少尿性急性肾功能衰竭。
肾前性、肾性肾功能衰竭(急性肾小管协死)的实验室鉴别参数见下表。
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注意和急性肾小管坏死区别：
（1）尿诊断指数检验。
（2）补液试验： 5%G.S1000ml(1h内滴完）观 察2小时尿量增加40ml/h，认 为肾前性ARF。
（3）呋塞米试验：上述试验基 础上，如尿量不明显增加， 速尿200mg,iv.2小时后同前标 准判断。
（4）甘露醇试验：目前主张放 弃。
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(5)血清B2－MG，a1－MG (a)自（由通过肾小球。 (b)Ccr开始下降，血B2－MG即升高。 (c)自身免疫性疾病及肿瘤可升高。 (6)血清胱蛋白酶抑制物测定。 (a)它几乎全部被肾小球滤过。 (b)比较准确反应GRF。 (7)核素GFR测定。 (a)ARF比较少用。(b)对CRF特别肾血管性疾病引起。(c)追 踪观察各项治疗措施延缓肾损害进展疗效。
（二）影像学检查
B超检查：急性肾衰肾脏明 显充血、水肿、体积增 大。慢性肾衰肾小球硬 化、小管萎缩及间质纤 维化、双肾体积常缩小。
要注意：肾小球淀粉样变、 糖尿病肾病慢性肾衰早期可 以肾脏体积增大。有时急性 和慢性早期肾脏体积正常必 须依赖其它检查。
（三）实验室检查：指甲肌 酐和头发肌酐。
ARF：上述两者正常而血肌 酐明显升高。CRF：上述两 者及血肌酐均升高
急性肾功能衰竭的诊断思路及方法 顺德区第一人民医院内二科
胡海棠
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急性肾功能衰竭（acute renal failure .AFR)
ARF是以迅速的(逐日或逐周）肾小球滤过率下 降和血肌酐及尿素氮上升为特点的一个临床综 合征. 少尿或无尿仅约50%. 不能以少(无)尿作为诊断ARF.
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男性Ccr(ml/min)=（140－年龄）×体重 （kg)/72×0.0113×Scr(umol/L)
女性Ccr(ml/min)=男性Ccr×0.85
（对老年人，儿童及过于肥胖者不适用）
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（2）血清肌酐 （a）内生肌酐（受肌肉容积影响） （b）外生肌酐（受饮食影响） （三）血尿素氮 影响因素：(a)蛋白质摄入量及蛋白质分解率。
肾前性ARF：肾脏供血不足，肾实质有 效灌注减少，肾组织尚未发生器质性损 害。
肾性ARF：肾组织病变导致（肾小管性、 肾间质性、肾小球性、及肾血管性、急 性肾皮质坏死、急性肾乳头坏死。）
肾后性ARF：指尿路梗阻引起的急性肾 衰
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急性肾衰竭的诊断思路
（一）是不是急性肾衰
（1）临床资料
有三点参考：有否夜尿增 多。是否早期出现少尿。 是否出现贫血。
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是否肾后性ARF?
有尿路梗阻的因数 （器质性，功能性）
临床上常突然出现无 尿或无尿和多尿交替， 然后是全无尿，血肌 酐和尿素氮迅速上升。
双肾盂积水，双输尿 管上段扩张。
注意：有一种情况， 如果尿路梗阻突然发 生，肾小囊压迅速增 高，引起立即无尿， 肾盂积水，输尿管扩 张不明显。
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是哪种肾性ARF?
清肌酐（umol/L) 矫正Ccr(ml/min)=测得Ccr×标准体表面积/病人体表面积 成人体表面积（平方米）＝0.0061×身高（cm)＋0.0128×
体重（kg)－0.152pt
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（b）肾功能损害对Ccr检查值的影响
（c）1976年Cockcroft等用Scr推算Ccr公 式
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导致ARF的病因是什麽？
明确性质后力求知病因。 利于制订治疗措施和判断预后。 有赖于临床分析和辅助检查，甚致肾穿 刺活检。
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ARF的实验室及影像学检查
目的： （1）判断肾损害严重程度及恢复程度。 （2）对急性肾衰竭及其病因进行鉴别诊断。 （一）肾小球功能检查 （1）肌酐清除率 C cr(ml/min)=尿肌酐（umol/L)×每分钟尿量（ml/min)/血
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一般情况
急性肾衰竭可见于各科的病人. ARF占住院病人的5%,重症监护室病人的30%. 根据北京地区70万人群资料,1993年ARF的死 亡率十万份之一. ARF的诊断和治疗是对临床医生水平的挑战和 考验. 治疗上不同病因不同治疗,甚至两种ARF治疗截 然不同.
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急性肾功能衰竭的分类
尿浓缩试验：(禁水10~12小时) 尿渗透压＞700~800mmol/L
自由水清除率（CH2O）
CH2O＝尿量（ml/h）×（1－尿 渗透压/血渗透压）
正常禁水8h后CH2O为－120~－ 25ml/h
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（三）肾小管酸化功能（应与血气分析同时检测）
（1）远端肾小管酸中毒（H+分泌减少）可滴定酸 或（和）铵含量减少，尿PH＞5.5。
(b)肾小管重吸收（正常为30－40％）
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（4）Bun与Scr比值 了解AFR病因及了解病人蛋白质代谢状态。 正常Bun/Scr约＝10/1,（其单位mg/dl） （a）肾前性ARF和肾性ARF,Bun/Scr>10 （b）ARF病人蛋白质摄入减少和ARF已进入透析 Bun/Scr<10。
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肾小管功能检查（吸收与排泌）
（一）近端功能（重吸收功能）
(a)尿溶菌酶测定。(b)尿B2－ MG,a1－MG。(c)尿视黄醇结 合蛋白测定。
（二）远端工功能
(a)尿比重测定（尿浓缩试验，昼 夜尿比重试验）ARF急性期 很少用。在恢复期判断肾功 能时可测定。
(b)尿渗透压测定。
正常时尿渗透压/血渗透压＞1。
（四）谨慎进行肾活检病理 检查。
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是哪种急性肾衰竭
（1）是否肾前性肾衰有下 列特点：A：具有导致肾 脏缺血明确病因。B：病 人尿量减少，尿钠排泄 减少（<10mmol/L)。尿 比重＞1.018，尿渗透压 ＞500mmol/L。C：血肌 酐及尿素氮增高，不成 比例，尿素氮增高明显。 D：病人尿量常规检查 正常。
肾小管性及肾间质性 病因：肾缺血.中毒，过敏， 感染。 速度：数小时或数日 肾小管功能损害：常损害， 尤其肾性尿糖。 尿蛋白：排泄量常不多，轻 到中度。 急性肾炎综合征：无表现。 肾活检病理检查
肾小球性和肾血管性 病因：难找病因 速度：相对较慢，常数周。 肾小管功能损害：几乎无尿 糖，损害小。 蛋白尿：常较多。 急性肾炎综合征：几乎均有 典型。 肾活检病理检查。