二级医院输血科评审标准
XX市临床输血质控中心质量与安全评价标准(适用于二级以下医院)
符合得1分，不符合不得分
14.水龙头（感应式）
1
符合得1分，不符合不得分
15.肘动或足踏式开关
1
符合得1分，不符合不得分
16.应急电源:
1
符合得1分，不符合不得分
17.热合机
1
符合得1分，不符合不得分
18.采血称
1
符合得1分，不符合不得分
19.采血床
1
符合得1分，不符合不得分
临床输血管理
10分
1.制定用血计划并报血站
1
符合额外加1分
11.是否开展新生儿溶血试验
1
符合额外加1分
12.是否开展产妇抗体效价
1
符合额外加1分
13.是否开展特殊抗体鉴定
1
符合额外加1分
14.是否开展疑难血型鉴定、疑难交叉配血
1
符合额外加1分
15.建立疑难血型鉴定、疑难交叉配血的及时报告、记录程序
1
符合额外加1分
16.建立稀有血型、不规则抗体阳性及配血不相合等情况的及时报告程序
云卫发【2008】503号《云南省卫生厅关于加强医疗机构输血科（血库）建设和管理的通知》
2.有专用电话:
2
符合得2分，不符合不得分
3.专用贮血冰箱（2—6℃）
3
符合得3分，不符合不得分
4.专用低温冰箱（—20℃）
1
符合得1分，不符合不得分
5.专用化浆机（37℃）:
2
符合得2分，不符合不得分
6.血小板保存箱（20—24℃）:
1
符合得1分，不符合不得分
6.《输血记录单》的应用
1
符合得1分，不符合不得分
7.《输血不良反应回报单》
输血科(血库)的二级综合性医院等级评审
7
浙江省二级综合医院等级评审评分标准（续）
评审项目 应得分
评审内容 检查方法 评审方法
室内质控 及室间质 13
评
•查三证。
试剂,检验用品
和输血用器材 •查有无过期
应符合国家标 试剂，检验
准，渠道正规、 用品和输血
2
无三无产品， 用器是否符 1项不符合要求
无过期失效试 合要求。
扣2分。
剂。质控品征
订需按卫生行
评审项目
应得分
评审内容
检查方法 评审方法
室内质控 及室间质
评
二级乙医院参加
3
省室间质评的血 液、尿液、生化、 免疫、凝血项目。 二级甲医院增加 微生物、特定蛋 白室间质评室间
查省、市临 检中心室间 质评回报单， 小项失控不 得超过3％。
缺一项扣 1.0分。失 控小项超
过3％扣 1.0分
质评
16.04.2023
2. 原始记录 缺
1项扣0.5分
6.发血留样保留七天，报废血液处理符合要求
7.保证血液及临床用血的追溯性
16.04.2023
6
浙江省二级综合医院等级评审评分标准（续）
评审项目 应得分
评审内容
检查方法
评审方法
检验技术 12 6
与考核
2
1.开展项目符合要求，结果正 确，无明显误差。报告书写 规范、完整，可长期保存。
1.查开展项目标准操作 1.检验报告单一
程序文件，查所用试剂、 张不合格扣0.5分。
仪器和实际操作。
2.镜检不达标扣
2.查20份病历检验单及 0.5分。
登记本、报告单。。 3.新增项目不达
3.外送项目查协议书和 标扣0.5分。
医疗机构输血科(血库)基本标准
医疗机构输血科（血库）基本要求（试行）为规范医疗机构输血科（血库）的建设，加强临床用血管理，保证临床用血的质量和安全，根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》和有关管理规定，制定本基本要求。
一、总则（一）申请临床用血的医疗机构，必须取得《医疗机构执业许可证》，未设住院部的门诊部及卫生所不得开展输血。
临床用血统一由取得执业许可证的合法血站供给，医疗机构不得擅自采集血液（对患者进行自身输血除外）。
（二）医疗机构应当严格遵守卫生部《医疗机构临床用血管理办法》的有关规定，严格执行《临床输血技术规范》，健全工作制度，遵循合理、科学原则，制定用血计划，严格掌握输血适应证，避免浪费，杜绝不必要的输血。
（三）三级医院应设立输血科，二级医院设立输血科或血库，一级医院根据本单位的实际情况设立血库或贮血室。
（四）输血科（血库）的主要职能：负责本单位临床用血计划的申报，临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和科学合理用血措施的执行。
二、布局和设施（一）布局要求1、输血科（血库）应有独立的业务用房，选址应远离污染源，并尽可能临近手术室、病房，以便于取血。
2、房屋建筑设施应达到卫生学标准，布局合理，按工作流程分室分区，应有清洁区、半清洁区和污染区，各室或各区域有明显的标识。
血液贮存、发放处和输血治疗室设在清洁区，血液检验和处置室设在污染区，办公室设在半清洁区。
（二）用房面积1、科室用房面积应能满足其任务和功能的需要，原则上三级医院不少于80m 2，二级医院不少于50m 2，贮血室不少于30m 2。
2、使用面积与床位数参考比例推荐标准：1、有通风、防潮设施，通讯、给排水、消防等设施应符合有关规定。
2、具备双路供电或应急发电设施。
3、应有与用血任务相适应的取血箱。
4、应具有计算机管理设施。
5 、有直拨功能的专用电话。
三、人员配备150 配备，（一）输血科（血库）配备经过专业技术培训合格的卫生技术人员，与病床的比例为1：1201、输血科（血库）的工作人员应具有资格认定的高、中、初级卫生技术职称，须接受血库检验技术、用血管理和临床输血知识培训，经考核合格后才能上岗。
医疗机构输血科(血库)基本标准
医疗机构输血科（血库）基本要求（试行）为规范医疗机构输血科（血库）的建设，加强临床用血管理，保证临床用血的质量和安全，根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》和有关管理规定，制定本基本要求。
一、总则（一）申请临床用血的医疗机构，必须取得《医疗机构执业许可证》，未设住院部的门诊部及卫生所不得开展输血。
临床用血统一由取得执业许可证的合法血站供给，医疗机构不得擅自采集血液（对患者进行自身输血除外）。
（二）医疗机构应当严格遵守卫生部《医疗机构临床用血管理办法》的有关规定，严格执行《临床输血技术规范》，健全工作制度，遵循合理、科学原则，制定用血计划，严格掌握输血适应证，避免浪费，杜绝不必要的输血。
（三）三级医院应设立输血科，二级医院设立输血科或血库，一级医院根据本单位的实际情况设立血库或贮血室。
（四）输血科（血库）的主要职能：负责本单位临床用血计划的申报，临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和科学合理用血措施的执行。
二、布局和设施（一）布局要求1、输血科（血库）应有独立的业务用房，选址应远离污染源，并尽可能临近手术室、病房，以便于取血。
2、房屋建筑设施应达到卫生学标准，布局合理，按工作流程分室分区，应有清洁区、半清洁区和污染区，各室或各区域有明显的标识。
血液贮存、发放处和输血治疗室设在清洁区，血液检验和处置室设在污染区，办公室设在半清洁区。
（二）用房面积1、科室用房面积应能满足其任务和功能的需要，原则上三级医院不少于80m2，二级医院不少于50m2，贮血室不少于30m2。
2、使用面积与床位数参考比例推荐标准：1、有通风、防潮设施，通讯、给排水、消防等设施应符合有关规定。
2、具备双路供电或应急发电设施。
3、应有与用血任务相适应的取血箱。
4、应具有计算机管理设施。
5、有直拨功能的专用电话。
三、人员配备（一）输血科（血库）配备经过专业技术培训合格的卫生技术人员，与病床的比例为1：120～150配备，三级医院不少于5人，二级医院不少于3人，贮血室应不少于1人。
二甲医院输血评审评审要求-精选文档
检 查 方法—临床用血科室
1.输血前相关检查 4．18．7．1 【Ｃ】 按照卫生行政部门的规定，有对准 准备输血的患者必须检 备输血的患者进行检查血型及感染 查血型及感染筛查。 筛查（肝功、乙肝五项、ＨＣＶ、 ＨＩＶ、梅毒抗体）的相关规定。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 医务人员熟悉并执行该规定。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 该规定执行率100%。
检 查 方法—输血科层面
等级医院评审资料准备
检 查 方法—输血科层面
三个核心制度（重点 ）
4．18．5．1 有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。 4．18．5．2 输血前，对从血库领出血液进行检查核对。 4．18．5．5 有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。
检 查 方法—输血科层面
8.临床输血管理实施细则及考核办法
9.医院输血适应征的管理等制度文件
检 查 方 法—医务部层面
二、输血相关知识培训及用血权限
1.临床用血相关知识全员培训记录 2.医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于 个人业绩考核与用血权限的认定。
检 查 方法—医务部层面
三、职能部门督查记录
1.输血不良反应
第十八章 输血的管理与 持续改进
七大项 18小项
库)
临床用血科室
检 查 方法—医务部层面
一、医院输血管理制度与规范
1.输血不良反应处理及处理预案 2.应急用血预案 3.临床用血申请 4.标本采集 5.教育培训制度 6.临床合理用血评价及公示 7.临床输血核对、输血过程的血液管理制度
二、现场查看： 输血科(血库)建筑及流程、人员结构、仪器设备、信息系统、 培训记录及分区和消毒措施。
三、现场询问： 随机抽取2名工作人员询问对国家输血相关的法律法规 医院输血核心制度及科室质量控制相关的制度、岗位职责 技术规范、操作规程的掌握情况。
二级医院、民营医院临床用血质量督查内容和评分标准
督查项目依法执业情况( 16 分) 序号12345内容血液来源于指定的供血机构，无非法采供血。
医院有完善的血液安全法律法规全员培训和检查考核制度，培训、考核有记录。
随机抽查2 名医护人员对有关知识的了解情况。
( 6 分)与供血单位签定供血协议，并按协议规定提交临床用血计划，血液储存方案合理(不储血除外)。
(5分)医院是否设立临床用血管理委员会 (或者临床用血管理工作组)，机构、人员及岗位职责明确；履行对全院临床输血监督指导的职责。
( 5 分)①血库业务用房远离污染区，工作场所的环境、面积和布局应能满足相应的任务和功能需要，符合人流、物流和卫生标准要求，有必要的消毒设施，储发血区域符合《安徽省实施《医院感染管理办法》细则》第 38 条要求。
各区域间有明显的标识；②血库业务用房面积不少于 60血室、发血室(含血浆融化等洁净工作区) 、交叉配血室，且流程合理，避免交叉污染。
( 5 分)(根据用血量、床位数等实际情况酌情掌握)方法查看血液来源非指定机构或者有自采自供的一票否决。
无相关制度扣 2 分，无培训记录扣 1分；抽取 1 名医生、 1 名护士 (初级以上)，对血液安全有关法规等的了解，一人考核不合格扣 1 分。
查看供血协议，无供血协议不得分；抽查近期用血计划等相关资料，无计划扣 2 分。
未成立临床用血管理委员会(或者临床用血管理工作组)不得分(有无文件)。
无履行职责工作记录或者与实际业务工作不密切，酌情扣分。
业务用房面积不足扣 2 分，环境不满足业务需要，扣 1 分；分区、流程及标识不符合要求，扣 1 分；缺少一个区域扣 1 分。
评分描述血库设臵与建设( 28分)67891011 血库至少配备专(兼)职专业技术人员 4 人，年供血量超过 100 万 ml 的，每增加 50 万 ml，增加 1人。
( 3 分) (根据用血量、床位数等实际情况酌情掌握)专业技术人员须具有中专以上学历、具备国家认定的卫生技术职称。
XX新二级医院评审标准输血
评审要点
•3.输血器械符合国家标准，“三证”齐全。 •4.血袋按规定保存、销毁，有记录。 •5.一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。
评审要点
【B】符合“C”，并
•
科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对
存在问题及时整改。
【A】符合“B”，并
• 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的 问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
3. 有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。 4. 有“临床输血管理实施细则”和考核办法。
评审要点
【B】符合“C”，并
1. 科室按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工 作，对存在问题有改进措施并得到落实。
2. 职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进 成效评价，有记录。
【A】符合“B”，并
• 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的 问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
评审要点
•4. •有输血前的检验和核对制度，实施记录及 2 时、规范，并保存。
•【C 】1. 有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存。
•（1）•凡遇输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应告知患 者，并建议筛选不规则抗体。
评审要点
•【B】符合“C”，并
• 有急救用血的应急协调机制。
•【A】符合“B”，并
• 定期（至少每半年一次）评价临床医师对供血 管理工作满意程度。
评审标准
•3.•加强临床用血过程管理，严格掌握输血 适应证，促进临床安全、有效、科学用 血。
评审要点
•3.1严格掌握输血适应证，用血合理。
•【C】 1. 医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与 分析用血趋势。 2. 医务人员掌握输血适应证相关规定，用血合理。
医院输血科基本标准
医院输血科（血库）的基本标准（试行）第一条为加强我省医院输血科（血库）建设和临床用血管理，根据卫生部《采供血机构和血液管理办法》和《临床输血技术规范》的有关规定，结合我省实际，特制定本标准。
第二条输血科（血库）是医院直接领导下的科室，三级医院应设置独立输血科，二级及有条件的一级医院设置血库，归属检验科管理。
第三条医院输血科（血库）履行下列职责：（一）认真执行《采供血机构和血液管理办法》和《临床输血技术规范》及本省的有关规定。
（二）定期向当地血液中心（或血液分中心）申报用血计划，计划用血量至少为实际用血量的70％。
（三）与当地血站联系，及时领取本院用血。
根据医院实际情况，储备适量急救用血，保障临床用血需要。
（四）协助临床科室办理有关用血计划和手续，执行用血登记和查对制度。
妥善保管有关材料。
指导临床用血，及时向医院报告临床用血情况及存在问题，并协助处理。
（五）严格把好临床用血关，合理用血。
协助临床科室执行用血申请、审批和签字责任制度。
输血科（血库）按临床用血的申请和审批制度凭临床医师的用血申请单发放血液（急救用血除外），对医院用血进行监督，有权根据临床科室申请用血情况，结合病情，科学合理调配供应。
（六）建立临床用血抽检制度，根据有关血液的质量标准，委托省临床检验中心定期对医院的临床用血进行抽检（抽检2%），对抽检不符合要求的血液要及时与当地血液中心联系，妥善处理，确保用血安全。
（七）加强与血液中心的协作和学术交流。
协助医院完成有关输血教学和科研任务。
配合临床科室开展输血诊断和输血治疗。
第四条人员配备及要求（一）输血科（血库）应根据医院床位数、用血量及工作实际情况配备人员。
输血科一般配5～10人，血库配2～6 人（均不含工人）。
根据年用血量可按下列要求配备人员：年用血量200 万毫升左右配8~12人，年用血量100 万毫升左右配6~8人，年用血量50 万毫升左右配2~6 人。
（二）输血科应由副高以上（血库应由中级以上）技术职称的医疗或检验专业人员担任负责人。
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【C】
1.有临床输血相关具体制度与规范：
（1）有输血不良反应处理规范。
（2）有应急用血预案。
（3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。
（4）有采集血标本的流程。
2.有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。
【B】符合“C”，并
输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）按照制度和流
评审标准
评价要点
4.18.1落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输
血技术规范》等有关法律规范，完善临床用血的组织管理。
4.18.1.1
依据输血管理的法律、法
规和临床输血技术规范
制输血管理文件。
【C】
1.依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和
体输血率等）均达到相关标准。
4.18.3.2
开展对临床医师输血知
【C】
1.为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。
识的教育与培训，促进临
床合理用血。
2.医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。
【B】符合“C”，并
1.各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。
（3）血液有效期内使用率为 100%。
（4）用血的申请单、发血单、输血记录格式规范、书写规范、信息记录完整。
（5）临床用全血或红细胞超过 10U 履行报批手续，需经输血科（血库）医师
会诊，由科主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。
2.使用检测技术为核准可适用的检测技术。
【B】符合“C”，并
科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。职能部门按
照制度和流程落实监督检查，并有改进措施。
【A】符合“B”，并
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改
进成效。
4.18.4.2
有输血前的检验和核对
制度，实施记录及时、规
1.输血科（血库）负责人具有副主任职称以上资格，从事临床输血治疗工作五
年以上，有丰富的输血相关临床专业知识及管理能力。
2.建筑与设施符合《GB19489-2004 实验室生物安全通用要求》，业务区域与行
政区域分开，用房面积达到相关要求。
【A】符合“B”，并
输血科独立设臵，人员数量符合规定要求（人床比例为 1:80～120 或人与年发
5.必备基本设备：2℃～6℃储血专用冰箱、-20℃以下储血浆专用低温冰箱、2
℃～8℃试剂储存专用冰箱、2℃～8℃标本储存专用冰箱、血小板保存箱、专
用血浆解冻箱（溶浆机）、血型血清学离心机、专用取血箱、恒温水浴箱、标
本离心机、显微镜、计算机及信息管理系统等。
6.血液保存环境条件符合规定。
【B】符合“C”，并
程要求，共同落实输血管理相关制度。
【A】符合“B”，并
职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效。
4.18.2具备为临床提供 24 小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行
为。
4.18.2.1
输血科（血库）人员结
构、房屋设施和仪器设备
均符合规定要求。
【C】
1.根据医院的功能任务设臵输血科（血库），与临床科室诊疗需求相称。
2.临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核。
3.输血科（血库）每月对医师合理用血情况进行评价。
【A】符合“B”，并
职能部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量
管理评定和医师个人用血权限的认定。
4.18.4开展血液全程管理，落实临床用血申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前
2.医务人员掌握输血适应证相关规定，用血合理。
【B】符合“C”，并
职能部门会同输血科（血库）对各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科
等主要用血部门）合理用血，落实输血适应证的规范要求进行督导检查，对存
在问题督促整改。
【A】符合“B”，并
合理用血相关评价指标（如输血申请、用血适应证合格率、成分输血比例、自
核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。
4.18.4.1
有用血申报登记、血液入
出库管理、血液核对、血
液贮存的制度。
【C】
1.有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制
度，服务项目经卫生行政部门核准。
（1）血液的出入库记录完整率为 100%。
（2）供、受血者血型复查率为 100%。
血量比 1:1000U）。
4.18.2.2
具备为临床提供 24 小时
供血服务的能力，满足临
床工作需要。
【C】
1.与指定供血单位签订供血协议。
2.有血液库存量的管理要求，能 24 小时为临床提供供血服务。
3.有应急保障（通信、人员、交通）。
4.无非法定渠道用血和自采、自供血的行为。
5.有输血信息管理系统。
措施并得到落实。
2.职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。
【A】符合“B”，并
1.输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率≥95%，并严格履职。
2.有全院输血管理工作的定期总结、分析、反馈和持续改进输血工作的机制。
4.18.1.2
医院有临床输血反应处
理规范和应急用血预
案、采集血标本等制度与
2.工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践
技能的培训和考核。
3.工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。
4.房屋设臵远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符
合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少设臵入库前血液处臵室、血液标
本处理区、储血室、发血室、相容性检测实验室，有必要的消毒设施。
【B】符合“C”，并
有急救用血的应急协调机制。
【A】符合“B”，并
定期（至少每半年一次）评价临床医师对供血管理工作满意程度。
4.18.3加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。
4.18.3.1
严格掌握输血适应证，用
血合理。
【C】
1.医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。
《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度，设输血科或血
库。
2.有临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职
能并有活动记录。
3.有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。
4.有“临床输血管理实施细则”和考核办法。
【B】符合“C”，并
1.科室按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，对存在问题有改进