西安市家庭医生签约服务协议(终版)
号附件西安市家庭医生签约服务协议书样本
号附件西安市家庭医生签约服务协议书样本号附件西安市家庭医生签约服务协议书编号:西安市家庭医生签约服务协议书西安市卫生和计划生育委员会本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。
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西安市家庭医生签约服务协议书甲甲方:上级医院医生:联系电话:滦镇中心卫生院医生:联系电话:乡村医生:（滦镇街道村卫生室）联系电话:乙乙方:户主或家庭成员代表:联系电话:家庭成员人数:重点服务对象（姓名）:1．65岁以上老年人:2．0-6岁儿童:3．孕产妇:4．高血压或糖尿病患者:5．重性精神疾病:监督单位:长安区卫计局，监督电话:服务周期:1年为了进一步规范和落实农村基本医疗卫生服务，由乡镇卫生院或涉农社区卫生服务中心专业技术人员与乡村医生组成基本公共卫生服务技术团队，按照相关政策要求，为农村居民提供基本医疗和基本公共卫生服务项目。
乡镇卫生院指定医生作为签约服务的第一责任人，本着平等、自愿的原则，与本行政村的农村居民家庭签订如下服务协议。
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一、甲方义务。
（一）基本医疗服务。
1．为签约居民提供一般常见病、多发病的诊疗服务。
2．执行国家相关诊疗常规和医疗规范。
3．执行国家基本药物制度，对基本药物目录内的药品实行“统一采购、统一配送、统一价格”，零差率销售。
4．执行物价部门统一制定的收费标准。
（二）基本公共卫生服务。
家庭医生按照其职责，会同乡镇卫生院或涉农社区卫生服务中心，依照《国家基本公共卫生服务规范》（第三版）及有关项目的政策规定，共同为农村居民提供以下服务:1．为家庭成员建立健康档案，实施动态管理。
2．为家庭成员进行健康教育。
（含中医健康教育）。
3．为0-6岁儿童和其它重点人群提供预防接种服务。
4．为0-6岁儿童提供健康管理服务。
（含0—36个月儿童中医药健康管理服务）。
家庭医生协议书
家庭医生协议书篇一：家庭医生式服务协议书西安市社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书甲方：怡康璞太和中医馆乙方（家庭成员）：电话：社区：甲、乙双方共同确定怡康璞太和中医馆路店为乙方的家庭医生式服务团队。
团队专家：甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务：乙方: 服务项目：（写序号）成员1:服务项目：（写序号）康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。
三、以上5类服务为基本服务项目，不收取费用。
协议双方可通过协商，增加、细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。
本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为 1 年。
期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。
不提出续约视为自动解约。
甲方（盖章）：乙方：年月日年月日篇二：家庭医生服务协议书家庭医生服务协议书甲方：社区卫生服务中心（站）乙方（家庭成员代表）：联系电话：住址：甲、乙双方共同确定为乙方的家庭医生团队成员：联系电话：甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，在乙方自愿的情况下，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务：乙方:服务项目：（写序号）成员1: 服务项目：成员3：服务项目：成员2: 服务项目：成员4：服务项目：家庭医生服务项目签约居民可在享受以下服务项目：1、动态管理居民家庭电子健康档案。
根据居民个人健康信息，每年对其进行1次健康状况评估，并根据评估结果制订个性化的健康计划，使居民及时了解健康状况并自我干预。
2、健康教育和健康咨询。
健康“面对面”管理服务。
及时将健教材料发放到签约家庭，每年不少于1份；及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭，每年不少于1份。
家庭医生签约服务协议书范本正规范本(通用版)
家庭医生签约服务协议书范本一、协议背景为了提供更加贴近家庭的医疗服务，更好地保障家庭成员的健康，签约家庭医生服务成为一种重要的医疗服务模式。
本协议旨在明确家庭医生与家庭成员之间的权利和义务，确保家庭医生签约服务的顺利开展。
二、协议内容1. 家庭医生服务范围根据家庭医生服务合同，医生将为签约家庭成员提供服务：•注册家庭医生•定期体检•健康问题咨询•健康管理指导•慢性病管理•疫苗接种提醒•门诊绿色通道等。
2. 家庭医生工作时间家庭医生的工作时间为每周五天，早上9点至下午5点，包括午休时间。
在非工作时间，家庭成员如有急需医疗服务，可联系医生的24小时急救方式。
3. 家庭医生责任和义务3.1 家庭医生应具备相应的医学资质和执业证书，并遵守相关法律法规，履行医生职业道德和职责。
3.2 家庭医生应按时参加家庭成员的门诊服务，提供有效的医疗服务，并按照签约服务协议提供相应的服务内容。
3.3 家庭医生应保护家庭成员的隐私权，对家庭成员的个人信息和健康情况进行保密，不得泄露或滥用。
3.4 家庭医生应定期召开健康教育讲座，提供健康知识和疾病预防指导，帮助家庭成员提高健康意识和健康素养。
4. 家庭成员权利和义务4.1 家庭成员有权要求医生提供合理、安全、高质量的医疗服务，保证医疗行为的合法性和规范性。
4.2 家庭成员有义务按照医生的要求提供诊疗信息和个人健康情况，如实告知个人病史、药物过敏史等重要信息。
4.3 家庭成员应按时参加医生的门诊服务，并配合医生的治疗和疾病管理工作。
4.4 家庭成员有权了解医生的职业资质和执业情况，要求医生提供相关证明文件。
5. 协议解除与终止5.1 协议在情况下可以解除：•家庭成员要求解除协议，并书面通知医生；•家庭医生出现严重违约行为；•家庭医生执业资格被注销或失效。
5.2 协议在情况下自动终止：•家庭成员死亡或迁出签约地质；•医生因故无法继续履行签约服务。
6. 协议生效与变更6.1 本协议依法生效，并自家庭医生和家庭成员双方签字之日起生效。
家庭医生式服务协议书
家庭医生式服务协议书协议双方：甲方（服务提供方）与乙方（服务接受方）一、协议目的本协议旨在明确甲方为乙方提供家庭医生式服务的范围、内容、费用及其他相关事项，确保双方权益得到保障。
二、服务内容1. 甲方将为乙方提供全面的家庭医生式服务，包括但不限于：a. 定期体检：甲方将根据乙方的需求和身体状况，制定健康体检计划，并提供专业的体检指导和建议。
b. 健康咨询：乙方可随时向甲方咨询健康问题，甲方将提供专业的健康建议和指导。
c. 疾病管理：甲方将协助乙方管理慢性疾病，包括病情监测、用药指导等。
d. 康复护理：甲方将提供康复护理服务，包括康复计划制定、康复指导等。
e. 紧急救援：甲方将提供紧急救援服务，确保乙方在紧急情况下得到及时救助。
2. 甲方将根据乙方的需求和身体状况，制定个性化的服务计划，并在服务过程中根据乙方的反馈和变化进行调整。
三、服务费用1. 乙方需按照以下方式支付服务费用：a. 年度服务费：乙方需按照协议约定的年度服务费用支付给甲方，服务费用可根据服务内容的不同而有所调整。
b. 附加服务费：如乙方需要额外的服务项目，甲方将根据实际情况向乙方收取相应的附加服务费用。
2. 乙方需按照约定的时间和方式支付服务费用，如逾期未支付，甲方有权暂停或终止提供服务。
四、服务期限本协议自双方签署之日起生效，有效期为_____年。
协议到期前，双方可协商续签或终止协议。
五、保密条款1. 双方应对协议中涉及的对方的个人信息和商业机密予以保密，并不得向任何第三方披露。
2. 甲方应采取合理的措施，确保乙方的个人信息和健康数据的安全性和保密性。
六、违约责任1. 如一方违反本协议的任何条款，应向对方支付违约金，并承担由此造成的损失。
2. 如一方严重违反本协议的条款，对方有权解除本协议，并要求违约方承担相应的法律责任。
七、争议解决1. 本协议的履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国的法律。
2. 如发生争议，双方应通过友好协商解决；协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
家庭医生服务合作协议
家庭医生服务合作协议甲方：（委托人姓名、地址、联系电话）乙方：（服务提供方姓名、地址、联系电话）鉴于甲乙双方本着互惠互利的原则，达成以下合作协议，共同为甲方提供家庭医生服务。
第一条服务内容1. 乙方为甲方提供家庭医生服务，包括但不限于：健康评估、常见疾病治疗、慢性病管理、健康咨询等。
2. 乙方将根据甲方的需求提供定期上门服务，并根据甲方的健康状况进行健康管理和治疗。
3. 甲方有需要时，可以随时联系乙方咨询相关健康问题，并获得咨询答复和建议。
第二条服务费用及支付方式1. 甲方向乙方支付服务费用，具体金额及支付方式双方另行约定。
2. 甲方应按时足额支付服务费用，逾期未支付的，乙方有权暂停或终止提供服务。
3. 如需调整服务费用，双方应协商一致并签订书面协议。
第三条服务时间和地点1. 乙方将根据甲方的需求提供定期上门服务，具体时间双方约定。
2. 若有特殊情况导致服务时间变动，乙方应提前通知甲方并协商调整。
3. 服务地点为甲方居住地或双方另行约定的地点。
第四条义务与权利1. 乙方应按照医学伦理和法律法规的要求，为甲方提供专业、安全、优质的医疗服务。
2. 乙方应保护甲方的隐私权，不得将甲方的个人信息泄露给第三方。
3. 甲方应如实告知乙方自身的病史、药物过敏史以及其他相关健康信息。
4. 甲方有权随时终止本合作协议，并书面通知乙方，终止时需支付已提供服务的费用。
5. 乙方有权根据甲方的病情调整治疗方案，并告知甲方相关治疗措施和注意事项。
第五条保密条款1. 甲乙双方应互相保密对方在履行协议过程中获得的信息，包括但不限于商业秘密、医疗记录等。
2. 未经甲乙双方事先书面同意，任何一方不得将上述保密信息披露给第三方。
第六条违约责任1. 任何一方违反本合作协议的约定，应承担相应的违约责任。
2. 若甲方未按时支付服务费用，乙方有权暂停或终止提供服务。
3. 若乙方未按时履行家庭医生服务义务，甲方有权要求返还已支付的服务费用并终止合作。
23年家庭医生签约服务协议书(范本文)
23年家庭医生签约服务协议书范本一、背景与目的本协议是由医生和签约患者之间签订的，用于约定双方的权利和义务，明确服务内容和方式，提供家庭医生签约服务的相关事宜。
二、服务内容1.定期随访：医生将根据患者的健康状况和需求，定期上门或方式随访，进行病情评估、生活指导等工作，帮助患者及时了解自身健康状况，提供相应的医疗建议和健康管理方案。
2.慢性病管理：针对签约患者的慢性疾病，医生将根据患者的病情，制定个性化的慢病管理方案，进行定期随访、评估病情，调整治疗方案。
3.紧急救援：签约患者遇到紧急情况或突发事件时，可随时联系家庭医生进行咨询或请求救援，医生将及时提供相应的援助和指导。
4.健康档案管理：医生将负责签约患者的健康档案管理，包括患者的个人基本信息、病历资料、药物处方等，确保健康档案的及时、准确和完整。
三、双方权利与义务1.医生的权利与义务：–按照国家相关法律法规和医疗卫生服务标准，为签约患者提供优质的医疗卫生服务；–保护签约患者的隐私信息，对患者的个人信息和病历资料进行保密；–提供健康教育和生活指导，帮助签约患者建立健康的生活习惯和行为；–定期开展健康体检和评估工作，了解签约患者的健康状况；–及时调整治疗方案，提供整体、连续和综合的医疗卫生服务。
2.签约患者的权利与义务：–配合医生的工作，提供真实、准确的健康信息和病历资料；–积极参与个性化的健康管理方案，主动进行生活方式的调整和健康行为的改进；–遵守医生的诊疗建议和治疗方案，按时进行随访、复查和药物调整；–维护医生的合法权益，尊重医生的专业意见和医疗决策；–患者有权主动解除签约关系，但应提前通知医生，以便医生做出合理的安排。
四、服务费用与支付方式签约患者享受的家庭医生签约服务属于基本公共卫生服务，在一定范围内免费提供。
对于部分特殊服务项目，医生有权向患者收取合理的服务费用，并在协议签订时告知患者。
支付方式可以选择现金支付、银行转账等方式，具体支付时间和方式由双方自行协商确定。
家庭医生服务协议书
四、双方权利与义务
4.1甲方权利与义务
（1）按照本协议约定支付服务费用；
（2）享有乙方提供的服务内容，并有权对服务质量提出合理要求；
（3）如实向乙方提供家庭成员的健康状况，配合乙方开展健康管理工作；
（4）尊重乙方及其工作人员，遵守医疗机构的规章制度；
（5）在协议有效期内，如需终止本协议，应提前一个月通知乙方。
4.2乙方权利与义务
（1）按照本协议约定为甲方及其家庭成员提供医疗服务；
（2）对甲方及其家庭成员的健康信息予以保密，不得泄露给无关人员；
（3）在医疗服务过程中，如遇紧急情况，应及时采取紧急医疗措施，并告知甲方；
（4）尊重甲方及其家庭成员的隐私权和知情权；
七、附件
本协议附件包括：
附件1：《家庭医生服务内容详细说明》
附件2：《家庭医生服务收费标准》
附件3：《家庭医生服务对象健康档案》
八、其他约定
8.1本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。
8.2本协议未尽事宜，双方可另行签订补充协议。
8.3本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。
甲方（委托人）：________________
一、服务内容
1.1乙方作为家庭医生，为甲方及其家庭成员（以下统称“服务对象”）提供以下服务：
（1）健康咨询与指导；
（2）常见病、多发病的诊疗及转诊服务；
（3）慢性病管理及康复指导；
（4）预防接种及健康体检；
（5）紧急医疗救援及转诊服务；
（6）其他双方约定的医疗服务。
1.2乙方应确保服务内容符合国家相关法律法规，遵循医学伦理和职业道德，保障服务对象的合法权益。
家庭医生签约服务协议模板(2024版)
20XX 专业合同封面COUNTRACT COVER甲方：XXX乙方：XXX家庭医生签约服务协议模板(2024版)本合同目录一览第一条签约主体及服务内容1.1 甲方（患者）基本信息1.2 乙方（家庭医生）基本信息1.3 签约服务内容1.3.1 健康管理1.3.2 疾病诊治1.3.3 转诊服务1.3.4 健康咨询1.3.5 疫苗接种1.3.6 其他服务第二条服务时间及地点2.1 服务时间2.2 服务地点第三条服务费用及支付方式3.1 服务费用3.2 支付方式第四条双方权利与义务4.1 甲方权利与义务4.2 乙方权利与义务第五条保密条款5.1 保密内容5.2 保密期限第六条违约责任6.1 甲方违约责任6.2 乙方违约责任第七条争议解决7.1 协商解决7.2 调解解决7.3 法律途径第八条合同的生效、变更与终止8.1 合同生效条件8.2 合同变更8.3 合同终止第九条甲方联系方式变更9.1 甲方联系方式变更通知9.2 乙方联系方式变更通知第十条医疗服务质量保障10.1 医疗服务标准10.2 服务质量监督与评价第十一条健康状况重大变动告知11.1 甲方健康状况重大变动告知11.2 乙方健康状况重大变动告知第十二条紧急情况处理12.1 紧急情况定义12.2 紧急情况处理流程第十三条附加条款13.1 其他补充事项第十四条合同的签署与保存14.1 合同签署14.2 合同保存第一部分：合同如下：第一条签约主体及服务内容1.1 甲方（患者）基本信息甲方姓名：____________，性别：_______，年龄：_______，身份证号：____________，联系方式：____________。
1.2 乙方（家庭医生）基本信息乙方姓名：____________，性别：_______，年龄：_______，身份证号：____________，联系方式：____________。
1.3 签约服务内容1.3.1 健康管理乙方负责为甲方提供年度健康检查、慢性疾病管理、健康教育等服务。
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4.甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实、信用的基础上，经友好协商，签订如下服务协议。
一、甲方职责
（一）免费健康管理服务。
1.为乙方建立居民健康档案，为档案隐私尽保护责任，并为乙方提供居民电子健康档案的存储和查询。
2.掌握乙方的既往史、治疗史、血压、血糖及健康状况，对健康人群至少每年免费进行1次个性化健康教育。
签 约 页
（）年度，重点人群类别
（请打√，可多选）。
序号
类别
标记
序号
类别
标记
1
65岁以上
老年人健康管理
7
疾病预防控制
2
计划免疫
（预防接种）
8
严重精神障碍患者
健康管理
3
0-6岁儿童
健康管理
9
残疾人康复
4
孕产妇健康管理
10
计划生育特殊家庭
5
高血压病
患者健康管理
11
辖区居民
建立健康档案
6
2型糖尿病
患者健康管理
严重精神障碍患者
健康管理
3
0-6岁儿童
健康管理
9
残疾人康复
4
孕产妇健康管理
10
计划生育特殊家庭
5
高血压病
患者健康管理
11
辖区居民
建立健康档案
6
2型糖尿病
患者健康管理Байду номын сангаас
（）年度
有偿个性化服务内容
1.
2.
3.
（）年度
签约
服务周期：年月日——年月日
甲方（盖章）：莲湖区枣园社区卫生服务中心
（签字）：家庭医生
年月日
残疾人康复
对疾病恢复期和残疾人及时随访了解病情，形成功能训练和康复计划。
计划生育特殊家庭
为计划生育特殊家庭提供健康教育、生活方式、健康状况的评估、心理咨询等健康管理服务。
辖区居民建档
对辖区居民建立健康档案并免费提供12项基本公共卫生服务。
二、乙方职责
（一）按照甲方要求，如实提供个人基本资料、健康状况、既往病史等。个人信息发生变更及时通知甲方。
2.本协议书一式两份，甲方、乙方各持一份。本协议经甲方签字并加盖甲方单位公章、乙方签字后生效，有效期为一年。期满后甲乙双方若无异议，签字确认即为续约。
3.本协议未尽事宜，由双方协商解决。因本协议产生的纠纷，双方可协商解决，协商不成，双方可向区（县）级卫生计生行政部门投诉。仍无法解决的，可按有关法律、法规规定处理。
（）年度
有偿个性化服务内容
1.
2.
3.
（）年度
签约
服务周期：年月日——年月日
甲方（盖章）：莲湖区枣园社区卫生服务中心
（签字）：家庭医生
年月日
乙方（签字）：
年月日
签 约 页
（）年度，重点人群类别
（请打√，可多选）。
序号
类别
标记
序号
类别
标记
1
65岁以上
老年人健康管理
7
疾病预防控制
2
计划免疫
（预防接种）
8
西安市家庭医生签约服务协议书
甲方：莲湖区枣园社区卫生服务中心 联系电话：
家庭医生团队负责人：联系电话：
乙方：姓名：身份证号：
联系电话：
家庭地址：
医联体上级医院：中航工业西安医院
服务周期：1年
温馨提示：
1.乙方应具有完全民事行为能力，无民事行为能力者签约服务时需监护人陪同并签字。
2.在签署本协议前，请乙方或其代理人仔细阅读本协议各项条款，如有疑问请及时咨询。
计划免疫
（预防接种）
为辖区内居住的0-6儿童和其他重点人群规范进行预防接种服务。规范进行预防接种管理及时为辖区内所有居住满3个月的0-6岁儿童建立预防接种证和预防接种卡等儿童预防接种档案。根据国家免疫规划疫苗免疫程序,对适龄儿童进行常规接种。按照《预防接种工作规范》规范做好接种前、接种时、接种后的工作。如发现疑似预防接种异常反应,接种人员应按照《全国疑似预防接种异常反应监测方案》的要求进行处理和报告。
严重精神障碍患者健康管理
为严重精神障碍患者进行系统管理、随访评估和健康体检服务。每年至少随访4次，并对患者进行整体评估（包括危险性评估、社会功能状况、精神症状评估、自知力判断以及患者的自身状况评估），根据评估结果进行分类干预。在患者病情许可，经监护人或患者同意，每年进行1次健康体检。
疾病预防控制
为肺结核等传染病患者进行筛查及推介转诊、督导、随访管理等疾病预防控制管理。
（四）医疗卫生经济评估服务。
为乙方的就医活动提供建议，指导居民建立基层首诊、分级诊疗的有序就医观念，帮助乙方合理控制医疗卫生费用，避免盲目寻医、无序就医、过度医疗等。
（五）根据乙方的具体情况，提供以下免费公共卫生服务。
服务人群
服务内容
选择服务项目
备注
65岁以上老年人健康管理
建立健康档案并开展每年1次的免费健康管理和健康指导，其中健康管理包括：生活方式与健康状况的评估、中医健康管理服务、体格检查、辅助检查。辅助检查包括：血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂、心电图检查，B超、胸部X线片以及。
乙方（签字）：
年月日
家庭医师签约服务记录页
编号：
日期
服务方式
服务内容
医生签名
患者签名
家庭医师签约服务记录页
编号：
日期
服务方式
服务内容
医生签名
患者签名
（二）免费健康咨询服务。
为乙方提供健康教育咨询，发放健康处方，个性化健康教育，并通过移动应用程序、社交工具、互联网信息服务平台、面对面的方式等为乙方提供，用药指导、就医指引、健康生活方式指导等健康咨询服务。原则上咨询服务时间为每日8时至2时。
（三）提供优先和预约服务。
乙方在签约的基层医疗卫生机构就诊、疫苗接种、健康体检时均可享受优先服务或预约服务，享受相对独立就诊区，每次诊疗时间不低于10分钟。为乙方患者优先安排转诊服务。
高血压病患者健康管理
为高血压患者提供健康指导、管理服务。每半年至少免费测量血压一次，每年提供至少4次面对面的随访服务，根据血压控制情况进行分类干预和转诊服务。
2型糖尿病患者健康管理
为2型糖尿病慢性病患者提供健康指导、管理服务。每半年至少免费测量空腹血糖一次，每年提供至少4次面对面的随访服务，根据血糖控制情况进行分类干预和转诊服务。
（二）按照预约登记时间就诊、上门访视等，对预约上门访视的家庭医生团队给予足够的便利。
（三）在医疗服务活动中，理解并尊重医生，配合签约医生及相关医务人员做好医疗健康服务。
（四）积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，服从甲方提供的健康咨询建议和生活方式、治疗等干预治疗方案。
三、其他
1.乙方如对甲方服务不满意，可向监督部门投诉协调解决，乃至申请更换签约医生。
0-6岁儿童
健康保健
为0-6岁儿童开展系统保健管理指导服务（如定期健康体检、发育评价、保健指导、预防接种指导）、中医健康指导，为新生儿进行家庭访视。
孕产妇
健康保健
为孕期妇女提供5次孕期健康教育和指导，以及2次产后访视指导，为妇女提供整个孕产期的保健咨询指导（包括孕早期、孕中期、孕晚期、产褥期健康管理、产后恢复、计划生育的咨询指导、生殖健康、心理健康指导等）。