家庭医生签约服务协议书范本-精选范文
家庭医生服务协议书5篇
家庭医生服务协议书5篇篇1甲方（患者）：_________，性别：_________，出生日期：_________，民族：_________，职业：_________，工作单位：_________，联系电话：_________，家庭住址：_________。
乙方（家庭医生）：_________，性别：_________，出生日期：_________，民族：_________，职业：_________，工作单位：_________，联系电话：_________，家庭住址：_________。
一、服务内容1. 乙方提供上门出诊、健康咨询、健康讲座、健康指导、健康管理等服务。
2. 乙方根据甲方的健康状况，提供个性化的健康方案和健康建议。
3. 乙方为甲方提供疾病预防、健康促进、慢性病管理等方面的指导和服务。
4. 乙方为甲方提供医疗信息查询、健康科普宣传等服务。
5. 乙方为甲方提供健康生活方式的指导和支持。
二、服务时间1. 乙方承诺在接到甲方出诊请求后，尽快安排出诊，确保甲方能够及时得到医疗服务。
2. 乙方提供24小时全天候的健康咨询和服务。
3. 乙方根据甲方的需求和健康状况，合理安排服务时间。
三、服务费用1. 乙方提供家庭医生服务的收费情况如下：签约服务费：______元/年；出诊费：______元/次；其他服务费：______元。
2. 甲方应按时向乙方支付签约服务费和其他服务费。
3. 乙方在提供服务后，应向甲方提供详细的费用清单和发票。
四、权利义务1. 甲方的权利：甲方有权要求乙方提供服务，并享受健康咨询、健康指导等服务；甲方有权要求乙方保护其个人隐私；甲方有权对乙方的服务质量进行监督和评价。
甲方的义务：甲方应按时向乙方支付服务费用；甲方应积极配合乙方提供的信息和建议；甲方不得要求乙方提供违法违规的服务。
2. 乙方的权利：乙方有权要求甲方遵守服务协议，并按时支付服务费用；乙方有权要求甲方积极配合提供的服务和建议；乙方有权保护个人隐私。
社区卫生服务家庭医生协议书范本7篇
社区卫生服务家庭医生协议书范本7篇篇1甲方（社区卫生服务机构）：____________________乙方（家庭医生）：____________________丙方（患者/居民）：____________________为了落实国家关于加强基层医疗卫生服务体系的方针政策，提高社区居民健康水平，明确各方职责和权益，甲乙丙三方本着平等、自愿、公平的原则，达成以下协议：一、协议目的甲方作为社区卫生服务机构，负责为丙方提供连续、便捷、高效的医疗卫生服务。
乙方作为家庭医生，承担甲方授权的医疗服务工作，为丙方的健康提供个性化的管理和指导。
二、服务内容1. 乙方为丙方提供健康教育、健康咨询、疾病预防等公共卫生服务。
2. 乙方根据丙方的健康状况和需求，制定个性化的健康管理计划，提供健康指导。
3. 乙方为丙方建立健康档案，定期更新，并根据情况调整健康管理计划。
4. 在紧急情况下，乙方应及时为丙方提供急救服务并协助转至上级医疗机构。
5. 乙方应按照甲方的规定，按时对丙方进行健康检查和随访。
三、双方责任与义务（一）甲方责任与义务：1. 为乙方提供必要的医疗设备和支持。
2. 对乙方的服务质量进行监管和评估。
3. 为丙方提供优质的医疗服务环境。
（二）乙方责任与义务：1. 严格遵守职业道德规范，保护患者隐私。
2. 按照健康管理计划为丙方提供个性化的医疗服务。
3. 定期参加甲方的业务培训和学术交流活动，提高自身业务水平。
4. 及时向甲方反馈丙方的健康状况和服务需求。
5. 在紧急情况下，确保及时响应并妥善处理。
（三）丙方责任与义务：1. 遵守本协议，接受乙方提供的健康管理服务。
2. 按时参加健康检查和随访。
3. 遵循健康指导建议，改善生活方式和习惯。
4. 如遇紧急情况，及时联系乙方并配合救治。
5. 尊重乙方及甲方的医疗服务，不得无故干扰正常的医疗秩序。
四、协议期限与终止条件1. 本协议自三方签字之日起生效，有效期为______年。
社区卫生服务家庭医生协议书8篇
社区卫生服务家庭医生协议书8篇第1篇示例：社区卫生服务家庭医生协议书一、为了提高医疗服务质量，保障居民的健康权益，特订立本协议。
二、社区卫生服务家庭医生的服务内容包括但不限于：日常健康咨询、疾病诊断治疗、慢性病管理、健康指导、预防保健等。
三、服务流程：1. 居民主动申请或社区医疗机构推荐选择社区卫生服务家庭医生；2. 家庭医生对居民进行全面体检，并建立健康档案；3. 家庭医生根据档案信息为居民制定个性化健康管理计划；4. 家庭医生定期对居民进行随访，调整健康管理方案；5. 在必要时，家庭医生可对居民进行专业诊疗或转诊至医疗机构。
四、服务承诺：1. 社区卫生服务家庭医生要具备相关执业资格和专业能力，保证服务质量；2. 家庭医生应当尊重居民的意愿和隐私，严格保密居民的个人信息；3. 家庭医生要遵守医学伦理，秉承医德，依法行医；4. 家庭医生应当提供及时、高效、贴心的医疗服务，确保居民享有优质的医疗保健服务；5. 家庭医生在诊疗过程中要尊重居民的知情权，并与居民共同决定医疗方案；6. 家庭医生要与社区医疗机构建立紧密合作关系，共同为居民提供优质的医疗服务。
五、居民权利：1. 居民有选择社区卫生服务家庭医生的权利，有权要求更换家庭医生；2. 居民有知情权，有权参与医疗决策；3. 居民有享受高质量医疗服务的权利，可以向社区卫生服务中心投诉举报服务不满意情况。
六、本协议从居民签字或盖章之日起生效，有效期为一年，到期可以协商续签。
七、本协议内容可能根据实际情况进行调整，变更后需经双方同意后生效。
八、若双方发生争议，应协商解决，如协商无果，可向相关主管部门投诉。
社区卫生服务家庭医生：________________________（签字）第2篇示例：社区卫生服务家庭医生协议书为了加强社区卫生服务，提升居民健康水平，我社区特制定本协议书，明确社区卫生服务家庭医生的责任和义务，希望通过双方的合作，维护居民的健康，建设和谐社区。
家庭医生(团队)签约服务协议书6篇
家庭医生(团队)签约服务协议书6篇篇1甲方（签约居民）：_________，性别：_________，联系方式：_________，住址：_________。
乙方（家庭医生团队）：_________，团队负责人：_________，联系方式：_________，团队住址：_________。
根据《中华人民共和国民法典》及《关于开展家庭医生签约服务的指导意见》，甲乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，签订如下协议：一、服务内容1. 乙方将向甲方提供以健康为中心、家庭为单位、社区为范围的家庭医生签约服务。
2. 乙方将按照《关于开展家庭医生签约服务的指导意见》的要求，为甲方提供以下服务内容：（1）为签约居民建立健康档案，每年进行一次健康评估，制定个性化的健康计划。
（2）为签约居民提供健康咨询、健康教育、康复指导等健康管理服务。
（3）为签约居民提供常见病、多发病的诊疗服务，对疑难杂症进行转诊指导。
（4）为签约居民提供预约就诊、双向转诊、家庭出诊等服务。
（5）为签约居民提供健康管理计划和健康评价服务。
二、服务方式1. 乙方将采取线上与线下相结合的方式，为甲方提供全方位的家庭医生签约服务。
2. 乙方将建立专门的健康管理团队，负责甲方的健康管理计划的制定和执行。
3. 乙方将定期对甲方进行健康评估和健康指导，确保甲方的健康状况得到及时有效的改善。
三、服务周期1. 本协议自签订之日起生效，有效期为一年。
2. 乙方将每年对甲方进行一次健康评估和健康指导，确保甲方的健康状况得到持续有效的改善。
3. 协议期满后，双方可协商续签或终止协议。
四、权利义务1. 甲方有义务积极配合乙方提供的健康管理计划，按照乙方的指导进行健康改善。
2. 甲方有权利要求乙方提供优质的家庭医生签约服务，并对服务内容进行监督。
3. 乙方有义务为甲方提供全面、细致的家庭医生签约服务，确保甲方的健康状况得到及时有效的改善。
4. 乙方有权利按照本协议要求收取相应的服务费用。
社区卫生服务家庭医生协议书6篇
社区卫生服务家庭医生协议书6篇篇1甲方（居民）：___________ 身份证号码：_______________________乙方（社区卫生服务机构家庭医生）：___________ 职务：_______________________鉴于甲方的健康需求，并信任乙方的专业医疗服务能力，经双方友好协商，达成以下社区卫生服务家庭医生协议书。
本协议旨在明确双方的权利和义务，保障甲乙双方在家庭医生服务过程中的合法权益。
一、协议目的本协议的目的是为了明确甲方在接受乙方提供的家庭医生服务过程中，双方的权利和义务，确保家庭医生服务的顺利进行，提高居民的健康水平和生活质量。
二、服务内容乙方为甲方提供以下家庭医生服务：1. 健康咨询：为甲方提供健康咨询、疾病预防、康复指导等医疗服务。
2. 健康档案：建立甲方健康档案，进行健康信息采集和管理。
3. 健康检查：根据甲方需求，定期进行健康检查，并提供相应的医疗建议。
4. 疾病预防：为甲方提供季节性传染病预防接种、慢性病管理等预防服务。
5. 紧急救助：在甲方出现紧急医疗情况时，提供必要的紧急救助和转诊服务。
三、服务期限本协议自签订之日起生效，有效期为_____年/月。
协议期满后，经双方协商一致，可续签本协议。
四、双方权利和义务1. 甲方的权利和义务（1）甲方有权要求乙方提供本协议约定的家庭医生服务。
（2）甲方应按时向乙方支付家庭医生服务费用。
（3）甲方应积极配合乙方提供的医疗服务，按照乙方的建议进行健康管理和治疗。
（4）甲方应提供真实的个人信息和健康状况，不得隐瞒或提供虚假信息。
2. 乙方的权利和义务（1）乙方有权按照本协议约定收取家庭医生服务费用。
（2）乙方应按照本协议约定为甲方提供家庭医生服务，保障甲方的健康权益。
（3）乙方应保护甲方的个人隐私和信息安全，不得泄露甲方个人信息和健康状况。
（4）乙方应定期与甲方沟通，了解甲方的健康状况和需求，提供个性化的健康管理和治疗建议。
家庭医生签约服务协议书8篇
家庭医生签约服务协议书8篇家庭医生签约服务协议书篇1甲方：卫生院/社区卫生服务中心团队主要人员姓名职务/职称联系电话负责人签约医生公卫人员护士乙方(居民)：姓名现住址联系电话身份证号码协议书编号人群类型(直接√)：□普通居民□孕产妇□0-6岁儿童□65岁及以上老年人□高血压患者□糖尿病患者□高血脂患者£严重精神障碍患者□肺结核患者□建档立卡的贫困人口、低保、五保□__特殊家庭□残疾人□脑卒中、冠心病、恶性肿瘤患者甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：甲、乙双方共同确定第团队为乙方的家庭医生服务团队，并自愿接受以下条款约定。
团队队长：联系电话：家庭医生：联系电话：一、甲方职责1.基本医疗和双向转诊服务：为乙方提供常见病、多发病和诊断明确的慢性病一般诊疗服务，如遇有疑难、急重症或受条件限制，需要转上级医院诊疗的病例，提供就医路径指导，协助预约上级医院门诊和检查。
对上级医院下转的出院签约服务对象做好后续健康管理服务。
2.公共卫生服务：根据《国家基本公共卫生服务规范(山东2017年版)》和重大公共卫生服务项目规范为乙方免费提供相应的健康管理服务，提供健康信息查询和相关的医学咨询。
3.个性化健康管理服务：根据乙方需求，依据有关规定，提供签约包服务和特需上门服务。
乙方根据实际需求选择签约服务包项目。
乙方提出申请相关上门服务的，经家庭医生团队判定，符合有关政策规定且居民家庭环境适宜开展相关服务，双方签订临时补充协议，提供上门服务。
4.除了乙方指定的联系人外，对服务过程中关于乙方的个人信息和健康信息保密。
二、乙方责任1.可以自愿选择签约医生和签约服务;享有签约单位提供的基本医疗和公共卫生服务;监督签约服务的实施，确保甲方在服务过程中规范服务。
2.将身体健康状况及时、准确、全面告知甲方，并保证信息资料的真实合法性。
因乙方隐瞒病史信息、不执行甲方治疗方案或不听从指导意见，影响服务质量而产生的后果由乙方承担。
家庭医生签约服务协议书（通用5篇）
家庭医生签约服务协议书家庭医生签约服务协议书(通用5篇)现如今，需要使用协议的场合越来越多，签订签订协议是最有效的法律依据之一。
那么写协议真的很难吗？下面是小编为大家收集的家庭医生签约服务协议书，仅供参考，欢迎大家阅读。
家庭医生签约服务协议书1甲方：村卫生室村医姓名：联系电话：1 横江镇卫生院乡镇医生姓名：联系电话：县级医疗机构：医生姓名：联系电话：帮扶干部姓名：所在单位：联系电话：乙方：行政村村民小组户主姓名：家庭人口数：联系电话：指导单位：横江（镇）卫生院联系电话：0797-XXX为提高建档立卡贫困户的医疗、预防、保健、康复等卫生服务和健康帮扶水平，充分发挥签约家庭医生和帮扶干部在健康扶贫工作中的作用，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生和帮扶干部，成为甲方的服务对象。
经甲乙双方及指导单位四者协商，签订本协议。
一、甲方职责甲方为乙方提供以下服务：1.按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。
每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。
乡村医生至少每周开展一次随访，乡镇卫生院人员至少每月开展一次随访，县级医生负责健康咨询、就诊引导等服务。
各级签约医生要做好随访记录，建立工作台账。
2.免费发放健康教育处方及医学科普资料。
及时将健教材料发放到签约居民，每年不少于1份；及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。
3.免费为所有建档立卡贫困户建立健康档案（含电子档案），并实施动态管理。
根据居民健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁以上成员体检一次，对0-6岁儿童进行预防接种管理，对孕产妇进行产前、产后的系统管理，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于6次的主动健康咨询和分类指导服务。
咨询结果和服务信息及时录入农村居民健康管理信息系统或上报给指导单位。
社区卫生服务家庭医生协议书范本6篇
社区卫生服务家庭医生协议书范本6篇全文共6篇示例，供读者参考篇1社区卫生服务家庭医生协议书范本为了加强社区卫生服务，提高居民健康水平，特制定本协议书，建立居民与家庭医生的合作关系，促进社区健康。
一、协议签订方：家庭医生（医护机构）：姓名：身份证号码：联系电话：工作单位：居民：姓名：身份证号码：联系电话：家庭住址：二、协议内容：1. 家庭医生义务：1.1. 接受居民委托，提供基本医疗卫生服务，并积极推动健康教育和疾病预防工作。
1.2. 建立居民健康档案，定期体检，制定个性化健康管理计划。
1.3. 定期巡诊社区居民，提供健康咨询和服务，解答健康疑问。
1.4. 协助卫生行政部门进行疾病监测和防控工作。
2. 居民义务：2.1. 遵守家庭医生的医疗建议，按时完成体检和治疗。
2.2. 主动配合家庭医生做好健康管理工作，不擅自更改治疗方案。
2.3. 积极参与社区健康活动，提高健康意识和生活质量。
2.4. 保护个人隐私，不泄露他人隐私信息。
三、协议期限：本协议自签订之日起生效，有效期为一年，期满可根据双方意愿续签。
四、协议解除：4.1. 发生以下情形之一，协议得解除：4.1.1. 居民无正当理由违反协议内容，影响了医疗服务质量。
4.1.2. 家庭医生无正当理由不履行协议义务，导致居民健康受损。
4.2. 解除协议应提前三十日书面通知对方，并协商处理相关事宜。
五、协议变更：协议任何内容变更需经双方书面协商一致，方可生效。
六、协议附则：6.1. 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。
6.2. 本协议一式两份，双方各持一份，具有同等效力。
家庭医生（签字）：日期：居民（签字）：日期：本协议自双方签字盖章之日起生效。
以上为【社区卫生服务家庭医生协议书范本】，希朥可以作为参考，根据实际情况进行调整。
愿我们的合作能够促进社区居民健康，共同维护社区和谐与稳定。
篇2社区卫生服务家庭医生协议书范本甲方（医生）姓名：医师执业证号：联系电话：工作单位：乙方（患者）姓名：联系电话：家庭住址：鉴于甲方拥有执业医师资格，愿意为乙方提供家庭医生签约服务，为乙方提供持续、全面、优质的医疗服务。
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家庭医生签约服务协议书范本
家庭医生是指对服务对象实行全面的、连续的、有效的、及时的和个性化医疗保健服务和照顾的新型医生。
下面是查字典范文网小编给大家分享的家庭医生签约服务协议书范本，希望大家喜欢。
甲方：医师联系电话：
乙方(家庭代表)：身份证号：
固定电话：移动电话：
家庭地址：
丙方：连平县卫生院
根据连平县家庭医生服务的有关规定，甲、乙、丙三方协商，乙方全家有_______人，自愿聘请_____________为家庭医生，成为甲方的服务对象。
一、甲方(家庭医生)职责：按卫计部门的规定提供规范的基本医疗和基本的公共卫生服务。
具体服务项目内容如下：
(一)建立家庭健康档案，为档案隐私尽保护责任。
(二)为签约家庭提供电话咨询服务，服务时间为：
星期一到星期五上午(8时 / 分至12时_/_分)
下午(14时30分至17时30分)
(三)为家庭成员的以下不同人群，提供针对性的服务：
1.对家庭成员中65岁及以上老年人开展每年一次常规体检，及心理健康指导、家庭照顾指导(老年功能量表评估、老年疾病预
防指导、健康教育)。
2、为家庭成员中0-6岁的儿童开展系统保健管理指导服务(如定期健康体检、发育评价、保健指导、预防接种指导)，为新生儿进行家庭访视。
3、为家庭成员中孕期妇女提供5次孕期指导及2次产后的访视指导、为妇女提供保健咨询指导(计划生育的咨询指导、孕前保健、生殖健康、心理健康指导等)。
4、为家庭成员中有需求的儿童和妇女提供健康教育和保健指导。
5、为家庭成员中高血压、糖尿病等慢性病患者提供健康系统管理及转介服务。
(四)为建立契约的家庭提供家庭生命周期指导，家庭功能评估，家庭健康干预计划等健康自助管理服务。
(五)为建立契约的家庭提供电子病历、保健体检信息等健康档案的存储和查询。
为建立契约的家庭提供健康教育资料信息的索阅和网络阅读(发放健康处方)。
(六)为建立契约的家庭提供预约就诊、家庭病床和转介会诊等项目的医疗、咨询服务。
(七)为建立契约的家庭的成员提供常见病、多发病的有偿诊断治疗服务。
(八)乙方出现紧急情况时应及时报120急救，甲方协助120进行急救。
特需上门服务应在约定时间内进行，但不做任何有创治疗。
同时不承担乙方病情变化引起的法律责任。
(九)履行健康信息的告知义务。
二、乙方(社区居民)责任与义务：
(一)提供详实的住址信息和个人资料。
(二)提供真实的个人健康资料。
(三)为每一次预约登记提供保证。
(四)对预约上门访视的家庭医生给予足够的便利。
(五)定期管理和维护个人及家庭的信息。
(六)按照家庭医生要求进行周期性体检。
(七)在医疗救治时，服从甲方的安排。
(八)及时为付费项目结账。
三、丙方(基层卫生院)责任：
(一)加强对甲方的管理，并为甲方在为乙方服务过程提供其他科室的支持和后勤保障。
(二)承担甲方转介病人的诊断、治疗工作、并按规定收费。
四、合约期满，乙方对甲方不满意，可请丙方协商解决，也可申请重新选择家庭医生。
家庭医生认为不适合为对方服务，亦有权力不续约。
本协议自签订之日起生效，协议书与附件具有同等法律效力，有效期一年。
本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。
甲方签字：
乙方签字：
丙方签字(盖章)：
签订日期：年月日。