疼痛诊疗知情同意书
有创、诊疗操作诊疗知情同意书
可能发生的风险：
出血、感染、疼痛，出现穿刺部位种植转移，神经血管损伤等可能。
家属及其关系人意见：
医师签名：
时间：
文安浙华医院
Hale Waihona Puke 有创诊疗、操作知情同意书姓名：
崔大追
性别：
男
年龄：
50岁
科室：
外科
床号：
14
住院号：
77
简要病情：患者于入院前4月余因“咳嗽、喘憋”在县医院检查胸片示：右肺占位性病变，CT报告单提示：肺癌；当时因病情因素未在县医院继续治疗。随后患者赴北京胸科医院化疗3次（多西他赛+奈达铂），放疗1次（因身体不适未完成足疗程放疗），治疗期间患者自觉效果一般，4月来患者自觉咳嗽、喘憋症状稍有缓解，咯血情况较前有所减轻，2月前患者第二次化疗后发现左大腿出现肿胀疼痛不适，无下肢活动受限，无下肢麻木、抽搐，门诊拟“肺癌”收住入院。
针灸治疗方案的知情同意书
针灸治疗方案的知情同意书尊敬的患者/监护人：感谢您选择我们的医疗服务。
本知情同意书旨在告知您关于即将进行的针灸治疗方案的相关信息，并获取您的同意。
请您仔细阅读以下内容，并在充分理解后签署。
一、医生信息- 医生姓名：[医生姓名]- 职务：[医生职务]- 执业地点：[医院名称]- 联系方式：[联系电话]二、患者信息- 姓名：[患者姓名]- 年龄：[患者年龄]- 性别：[患者性别]- 身份证号：[患者身份证号]- 联系方式：[患者联系电话]三、针灸治疗方案3.1 诊断- 疾病名称：[诊断疾病名称]- 疾病诊断依据：[诊断依据]3.2 治疗方案- 治疗方式：针灸治疗- 治疗目的：缓解症状、改善生活质量- 治疗疗程：预计[疗程数量]个疗程- 治疗频率：每周[次数]次- 治疗时长：每次治疗约[时长]分钟3.3 可能的风险与副作用- 针灸治疗是一种基于中医理论的治疗方法，通常被认为是安全有效的。
- 常见的不良反应包括局部疼痛、出血、瘀伤等。
- 严重的并发症极为罕见，如感染、神经损伤等。
四、知情同意4.1 告知事项- 您有权了解并询问关于治疗方案的详细信息。
- 我们将根据您的病情和体质，制定个性化的治疗方案。
- 我们将向您说明治疗过程中的注意事项，并指导您进行适当的护理。
- 我们将确保治疗过程中的隐私和信息安全。
4.2 您的权利- 有权选择或拒绝接受任何治疗方案。
- 有权要求解除或终止治疗，无需提供理由。
4.3 您的义务- 如实告知您的病情、过敏史、治疗史等信息。
- 按照医生的建议，完成规定的治疗疗程。
- 遵守治疗过程中的注意事项，如饮食、休息等。
五、同意书声明我/我们已充分了解并同意上述针灸治疗方案及相关风险。
自愿选择接受治疗，并承诺遵守医生的指导和要求。
患者/监护人签名：[患者签名] 日期：[签名日期]备注：若患者为未成年人或无法签署同意书，请监护人代为签署。
---请将此表格完整填写后，交回给工作人员。
感谢您的配合！。
护师如何处理患者的疼痛问题
护师如何处理患者的疼痛问题协议书甲方：护师（个人/机构名称）乙方：患者（个人姓名/患者代表）鉴于，甲乙双方就护师如何处理患者的疼痛问题一事有共同的理解和意愿，经友好协商，达成以下协议：第一条：目的本协议的目的是确保护理过程中患者疼痛问题得到恰当、有效的处理，提供患者合适的疼痛管理服务。
第二条：义务和权益1. 甲方作为护师，应具备相关的专业知识和技能，保证提供高质量的护理服务。
2. 乙方作为患者，有权获得保密、安全、尊重和人性化的疼痛管理服务。
第三条：护理流程1. 甲方将根据乙方的实际疼痛程度评估，并与乙方充分沟通，了解乙方的疼痛感受及其影响。
2. 根据疼痛评估结果，甲方将制定个性化的疼痛管理方案，并与乙方进行协商和批准。
3. 在执行疼痛管理方案过程中，甲方将提供适当的药物治疗、非药物疼痛缓解方法和康复意见等。
4. 甲方将持续关注和记录乙方的疼痛反应和治疗效果，并及时与乙方进行沟通和调整方案。
第四条：知情同意和保密1. 甲方应在护理前征得乙方的知情同意，并向乙方解释疼痛管理的可能风险和效果。
2. 乙方有权自主选择疼痛管理方案，也有权要求甲方对方案进行解释或调整。
3. 甲方将保护乙方的个人隐私和医疗信息保密，不得非法泄露或利用乙方的隐私。
第五条：不适当行为1. 甲方在护理中不得实施任何侵犯乙方权益的行为，包括但不限于人身攻击、虐待、轻视、忽视和涉及性骚扰等。
2. 乙方有权要求甲方立即终止任何不适当的行为，并有权举报或向相关部门投诉。
第六条：争议解决本协议的解释和争议解决应遵循有关法律法规的规定。
第七条：协议变更和终止1. 本协议需经双方签字盖章方为生效，任何协议变更应经双方书面协商一致。
2. 如遇特殊情况，任何一方有权单方面终止本协议，并及时通知另一方。
第八条：其他约定事项（此处可根据具体情况填写其他相关约定事项）本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
本协议自双方签字盖章之日起生效，并在履行完毕后终止。
医学知情同意书模板三(样本使用及保留)
********的临床研究（项目名称）知情同意·知情告知页Information Leaflet for Informed Consent（相关红色标识和解释性以及举例的语句请按照实际情况修改）亲爱的受试者，您好：请仔细阅读本知情同意并慎重做出是否同意您本人生物样本的保存和未来使用的决定，参加这部分研究完全是您自主的选择，当您的研究医生或者研究人员和您本人讨论知情同意的时候，您可以让他/她给您解释您看不明白的地方。
我们鼓励您在做出参与此项研究的决定之前，和您的家人及朋友进行充分讨论。
您可以自主决定您的样本是否能够保存，保存年限，是否需要匿名化保存，以及将来可以用于哪些研究。
这份知情同意包含以下两部分：·受试者须知（向您解释生物样本的相关信息）·签字页（记录您的同意情况）受试者须知1.意义和目的（使用通俗易懂的语言简要介绍研究的意义和目的、包括进行相关检测的意义和结果的含义等），（举例：体质是特定躯体素质与心理素质的综合体。
由于肠道微生物参与人体诸多方面的生命活动，菌群的变化可以反映宿主的生理病理状态，采用肠道微生态学的研究方法研究中医体质，将对个体化诊疗产生重要意义。
神经系统通过直接或间接作用对调节免疫和肠道细菌功能起到重要作用。
故肠道菌群与中医体质，肠道菌群与乳腺癌的发生可能存在联系。
）本研究拟在广州中医药大学顺德医院、***（中心名称）实施，预计收集**例。
现我们将邀请您参加的此项科学研究项目，拟采集/收集/或保留您的血液、粪便样本、组织样本石蜡切片（说明生物样本的具体保留类型）。
研究的结果可以对*****本研究已经得到广州中医药大学顺德医院伦理委员会的批准。
广州中医药大学顺德医院伦理委员会已经审议此项研究是遵从赫尔辛基宣言原则，符合医学伦理的。
2.收集样本的用途您的样本将会被用于研究***与***发生的联系中，直至样本用完或您要求的储存年限（**年，或永久保存等）。
中医药治疗相关知情同意书
中医药治疗相关知情同意书尊敬的患者/监护人：感谢您选择我们的中医药服务。
为了保障您的权益，确保治疗过程的顺利进行，请您仔细阅读并理解以下内容，并在充分了解并同意后，填写相应的知情同意书。
一、治疗方案概述根据您的病情描述和中医诊断，我们为您制定了一份个性化的中医药治疗方案。
该方案主要包括中药汤剂、针灸、推拿、拔罐等多种治疗手段。
治疗过程中，我们将根据您的病情变化及时调整治疗方案。
二、治疗风险与可能的副作用1. 中医药治疗总体安全性较高，但仍存在一定的风险和副作用。
例如，中药可能会引起过敏反应，针灸可能导致局部疼痛或出血，推拿可能导致肌肉疼痛等。
2. 治疗过程中，可能会出现病情波动或加重的情况，这是正常现象，请保持信心，积极配合医生调整治疗方案。
3. 如果您在治疗过程中出现任何不适，请及时告知我们，以便及时处理。
三、治疗效果及评估1. 中医药治疗需要一定的时间才能显现效果，请耐心坚持治疗。
2. 治疗效果将根据您的病情、治疗方案及个人体质等因素综合评估。
评估标准包括症状缓解程度、生活质量改善等方面。
3. 如果您对治疗效果有疑问，请随时与我们沟通，我们将为您提供详细的解答。
四、知情同意书1. 请您仔细阅读并理解上述内容，确认已充分了解治疗方案及相关风险。
2. 在充分了解并同意上述内容后，请您在知情同意书上签字，以表示您对治疗方案的认可。
3. 知情同意书一经签署，即具有法律效力。
如有任何疑问，请随时与我们沟通。
感谢您的信任与支持，我们将竭诚为您提供优质的中医药服务。
（此处附上知情同意书模板）请您仔细阅读以上内容，并在充分了解并同意后，填写相应的知情同意书。
再次感谢您的信任与支持！。
患者知情同意书
患者知情同意书尊敬的您好！首先感谢您对我们工作的信任、支持和配合！为建立一个医患之间的和谐关系，优惠让您得到及时有效的治疗，请您认真阅读以下事项：一、您如同时伴有其他合并症或不适感（如既往患有糖尿病、心脑血管疾病、高血压病、血液病、传染病、精神疾病等），请主动如实告知；二、在接受我们针刀治疗期间，如果同时偶发其他疾病（如感冒发热、传染病或其他各种病症），纯属巧合，与针刀治疗无关。
三、针刀疗法属于微创治疗方法，针对病变软组织给予相应的松解治疗，一般并无太大痛苦，但由于每个人的体质不同，也可能会有极少数病人出现疼痛、酸胀等不适感觉，甚至可能会出现晕针现象（临床表现：晕针发生时间短、恢复快，历经2-5分钟。
①先兆期，患者多有自述头晕眼花，心悸、心慌、恶心欲吐，四肢无力；②发作期，瞬间晕倒，不省人事或意识恍惚、面色苍白、四肢冰凉、血压偏低、心率减慢、脉搏细弱等；③恢复期，神志清楚，自述全身乏力，四肢酸软，面色由白转红，四肢转温，心率恢复正常，脉搏和缓有力，临床观察以前者多见），此为难以预料的医疗意外，不属于医疗事故。
晕针的预防：①要消除患者的紧张恐惧心理，进行心理疏导，做好解释与安慰工作，有陪伴者可在旁边扶持协助，教会病人放松技巧，与病人聊天、交流、尽可能做到身心放松，减轻疼痛与不适。
②了解患者的基本情况，勿在饥锇劳累疲倦、剧烈运动后机体处于应急状态下进行治疗，可稍休息进餐后进行。
③协助病人采取适当体位姿势以利机体放松，尤其是易发生晕针患者要采用平卧位。
④治疗后注意观察病情变化，一般治疗后需在观察室留观20分钟后方可离去。
处理措施：一旦发生晕针，立即将患者由坐位或站位改为平卧位，以增加脑部供血量，指压人中、合谷穴，然后将患者抬到空气流通处或吸氧，口服热开水或热糖水，适当保暖，数分钟后即可自行缓解。
安慰患者，严禁以扶持的方法搬动患者，以免因体位关系加重脑部缺血，使晕针加重。
老年人或有心脏病患者，防止发生心绞痛，心肌梗塞或脑部疾病等意外。
医院患者知情同意书
医院知情同意书姓名:性别:□男□女年龄:科别:住院号:诊断：疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有：，需要在麻醉下进行治疗。
治疗潜在风险和对策1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2.硬膜外或蛛网膜下腔阻滞；麻醉意外。
3.因人体解剖结构变异导致穿刺不成功或多次穿刺，因解剖结构异常造成气胸、血胸等。
4.由于过度紧张、疲劳等因素出现晕针、滞针、断针等。
5.穿刺过程中局部血管、神经损伤，局部出血、皮下血肿、瘀斑，针刺处疼痛、肿胀、硬结或原有症状加重、针眼延迟愈合或不愈合、感染。
6.治疗过程中血压波动，短暂性头晕；一过性意识丧失；心动过缓或过慢，或诱发心律不齐，呼吸抑制；各种血栓（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命；糖尿病患者可发生血糖波动；严重者出现心、脑血管意外。
7.治疗区周围、鞍区、臀部等短暂性麻木，神经根损伤；大小便失禁甚至截瘫。
8.畏寒、高热、椎管内感染。
9.关节腔内出血及感染。
10.个别患者因个体差异导致短暂性失明和头晕或治疗后症状较治疗前加重、疲劳、治疗后盗汗、虚汗等；女性患者的月经紊乱或阴道不规则出血。
11.其他可能发生的无法预料或者不能防范的情况出现。
特殊风险或主要高危因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：患者知情选择：（同意打“√”；不同意打“×”）□我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
□我同意此次治疗。
□我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
□我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
□我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
□我授权医师对治疗获取的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
□我同意此次住院期间医生给我做多次与此次相同的治疗，并且只签一次治疗知情同意书，并承担每次的治疗风险及并发症。
术后镇痛治疗知情同意书
6．以上事件的发生率极低，在患者使用术后镇痛泵期间我科医师每天会探视一次，及时调整用药剂量，排除故障，减少或避免并发症的发生。我科会妥善处理患者所遇到的问题，解答您的疑问。
[可供选择的替代方案]：
患者有权选择适合自己的术后镇痛方式，但根据患者的病情和手术创伤情况，麻醉医师建议患者选择以下术后镇痛方法：□静脉自控镇痛□硬膜外自控镇痛
患者签字：委托代理人签字：与患者关系：签字地点：
签字时间：年月日时分
2.术后镇痛治疗可通过静脉自控镇痛泵、硬膜外自控镇痛泵两种途径给药，用于术后急性疼痛的治疗。
3.自控镇痛的优点：麻醉医生根据每位患者的手术方式、个人情况及个体差异选择药品。同时设定镇痛给药负荷量和背景量：自动持续输注，再配合患者感到疼痛时自控给药的复合形式，使患者体内的镇痛药物恰好达到镇痛作用而不或少出现并发症，基本上解决了患者对镇痛药物需求的个体化，来获得最佳疗效，即患者在可清醒的状态下保持无痛或仅有轻微可耐受的疼痛。
2.硬膜外导管或静脉导管与镇痛泵接头脱落、堵塞。硬膜外导管或静脉留置针断裂、脱落。故静脉自控镇痛泵和硬膜外自控镇痛泵患者需要注意硬膜外导管和静脉留置针的保护，以防导管或静脉留置针扭曲、脱落、堵塞。
3.部分患者有可能会出现以下意外及并发症：药物中毒、过敏反应、呼吸循环抑制、嗜睡、恶心、呕吐。
4.少数患者会有疼痛效果不佳或镇痛失败。
4.有利于抑制机体过于强烈的应激反应，加快患者的康复，降低并发症的发生率。
5.有利于维持循环呼吸功能的稳定。
6.有利于患者充分配合治疗，同时有利于患者咳嗽、排痰及肠蠕动，促进患者早日康复，减少住院天数。
[可能出现的意外风险或并发症]：
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疼痛科诊疗知情同意书
姓名_________ 性别年龄_____________ 岁科室________ 门诊（住院）号____________ 诊断：_________________________________________________________________________ 拟施治疗：□臂丛神经阻滞；□肩关节松解；□关节腔内注射；□局部注射；□神
经阻滞；□星状神经节阻滞；□硬膜外（骶管）阻滞；□其它： _____________________ 医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且已说明各治疗方案的利弊。
患者（家属）选择上述治疗方法，且同意承担相应风险。
医师做好治疗前准备及防范措施，严格按规范操作，仍可能出现一些意外情况及并发症，特告知患者：
1.治疗前应将过敏史、外伤史、并存疾病、特殊体质，以及是否存在感染性疾病、出血倾向等情况如实告知医师，配合作相应的检查及准备，制定防范措施。
2•患者对药物过敏或高敏反应，迷走神经反射，晕针，晕血，或局麻药中毒等情况，导致休克，哮喘、窒息，呼吸、心跳骤停，心律失常，脏器功能损害等，采取相应措施积极救治后仍可能危及生命。
3. 治疗过程中可能诱发、加重已有（或潜在未知）疾病，导致重要脏器功能衰竭等情况。
4. 穿刺可能损伤血管、神经、脊髓、胸膜、脏器等，造成血肿，气胸，神经功能障碍等情况，必要时可能需要手术及其它相应的后续治疗。
5. 局部注射镇痛复合液或神经阻滞后，可能引起暂时性的头昏、胸闷、恶心、相应部位的麻木、乏力等，需要卧床休息，家属陪护，防止摔倒、肢体扭伤等意外伤害。
6. 肩关节松解可能引起关节脱位、骨折，可能需要手术治疗。
7. 治疗中可能因穿刺困难，出现异常情况，或患者不能耐受等情况，需终止治疗。
8. 有创治疗后可能发生感染，需应用药物积极防治，术后保持局部清洁、干燥。
9. 治疗后需按医嘱方法进行功能锻炼或休养，并及时反馈异常情况。
10. 治疗效果可能不理想，有残余症状，或病情反复，需进一步治疗或调整诊治方案。
11. 其它难以预料及防范的意外情况，如心脑血管栓塞，恶性高热，惊厥等。
12. 其它：_____________________________________________________________________
医师签名：_________________________ 时间：201 _____________ 年_月_日_________ 时
上述情况已明知，同意进行上述治疗。
患者本人签名：_____________ 患者家属签名：____________ （关系）：__________
时间：201 ____ 年—月—日______ 时。