【PTCD 内支架】介入诊疗手术知情同意书
介入治疗知情同意书
□社会基本医疗保险□公费医疗□大病统筹□商业医疗保险□自费□其它
六患者、家属意见：患者或家属对侵入性检查／治疗知情同意书中内容有了全面了解，兹同意由贵科施行该项检查／治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查／治疗。若在执行检查／治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。
五检查治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查／治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。
□社会基本医疗保险□公费医疗□大病统筹□商业医疗保险□自费□其它
六患者、家属意见：患者或家属对侵入性检查／治疗知情同意书中内容有了全面了解，兹同意由贵科施行该项检查／治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查／治疗。若在执行检查／治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。
以上所述是在正确操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人及家属的共同责任。
四出现上述并发症的治疗对策：
此项检查／治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度的避免所述并发症的发生。
上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要施行紧急输血、深静脉置管、心外按压、心除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意、理解。
侵入性检查／治疗同意书
住院号：
姓名
性别
年龄
科别
床号
临床诊断
检查治疗项目：□血管造影□血管内球囊成形术□血管内支架□滤器置入术
一检查／治疗目的：
了解血管分布的异常，解剖结构和功能的异常，改善缺血或淤血，减少再狭窄。
介入手术知情同意书
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名：与患者关系：
签名日期：
年月日
四、医生陈述：
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
根据病情，患者需要接受上述医疗措施。该措施是一种诊断和/或治疗手段，一般是安全的，但也具有一定的创伤性和风险性，且医师不能保证实施该措施可达到预期的诊疗效果。一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益的角度出发积极采取应对措施。
5.造影剂、化疗药物引起的毒副作用：过敏反应、甲亢病情加重、胃肠道反应、骨髓抑制、心肝肾功能损害、皮肤粘膜溃疡等；药物外渗引起局部皮肤组织炎症、坏死；胃肠道反应，如恶心呕吐、腹泻或便秘，严重者可引起电解质紊乱的严重不良后果；骨髓抑制导致中性粒细胞下降，引起感染；红细胞降低导致贫血；血小板下降导致组织器官出血；药物过敏反应，严重者可产生休克；心、肺、肝、肾等脏器功能损害，严重可致功能衰竭；损害神经系统功能产生相关并发症；损害生殖系统，可导性功能障碍和不孕不育；脱发；诱发其它癌肿；降低机体免疫功能。动脉化疗灌注区域皮肤受化疗药物作用出现红肿、色素沉着、溃烂、感染、坏死。
10.术后并发症，如：肝肾综合症、肝心综合症、肝肺综合症。胆囊炎或胆囊穿孔等。
11.其他少见或罕见的并发症或不良反应,以上并发症或不良反应严重时均可能导致病人死亡。备注：由于医疗技术水平发展的局限和个体差异，存在医务人员难以预知的风险，故诊疗过程中实际出现的风险不限于上述说明内容。
（五）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：_____________________________、_____________________________、_____________________________。一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
介入治疗知情同意书
以上所述是在正确操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人及家属的共同责任。
家属签字：年月日
备注：
经治医师：年月日
侵入性检查／治疗同意书
住院号：
姓名
性别
年龄
科别
床号
临床诊断
检查治疗项目：□经皮肺、肝及其他脏器穿刺活检术□经皮穿刺囊肿／脓肿引流术
一检查／治疗目的：
协助诊断／治疗
二检查／治疗的适应症：
□胸／肺、腹部脏器及体内深在部位非血管性病变而性质不明，需明确诊断，决定治疗方案者；
□不明原因的缺血或淤血；
□其他。
三本项检查／治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能够顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查／治疗时可能出现下列情况：
1.出血；2.感染；3.严重的心、脑、肾病变；4.血管损伤、破裂；5.动、静脉并发症；6.术后再狭窄、血栓形成、动脉栓塞，血栓加剧；7.栓塞性并发症；8.过敏反应；9.导管和导丝打结、断裂；10.支架或滤器不能释放、脱落、移位；11.手术不能成功；12.其它。
四出现上述并发症的治疗对策：
此项检查／治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度的避免所述并发症的发生。
上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要施行紧急输血、深静脉置管、心外按压、心除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意、理解。
介入签字
×××中医药大学第×附属医院介入检查（治疗）及风险知情同意书一、病情、诊断和检查/治疗方案患者，，岁，已婚, 主因。
经治医生经过详细询问患者病史，并对其身体进行了全面检查，做了必要的辅助检查，入院后目前对患者的病症考虑为：。
对于该病症医师已经将目前比较好的治疗方法向患者及家属做了介绍，结合患者的具体情况，需要实施血管造影和/或介入治疗（球囊扩张和/或支架臵入）术，现将该介入手术的风险对患者及家属进行告知：二、拟施介入治疗方案可能的并发症经与患者及/或家属协商及同意，手术过程中由于个体差异的存在和医疗行为的不可预知性，可能会产生一些不良后果甚至严重并发症，危及生命，现将术中及术后可能发生的问题及意外情况，与患者和/或家属商榷如下：一、血管造影可能出现的并发症1、有关造影剂的副反应：心血管反应、电生理反应（心律失常）、过敏反应、肝肾功能损害、胃肠道反应、血液系统反应等。
2、有关的意外事件：腹股沟血肿、假性动脉瘤、后腹膜血肿、血管夹层形成、下肢深静脉血栓甚至肺栓塞、脑血管痉挛、缺血性脑卒中（偏瘫、失语、视力听力下降、感觉异常、意识障碍等神经功能损害）、迷走反射、皮层盲、癫痫等。
二、介入治疗（球囊扩张和/或支架臵入）有关的并发症1、手术前后特殊用药，鉴于此类脑血管病介入治疗的特殊需要，需使用抗凝和/或抗血小板聚集药物并进行导管操作，故可能出现局部皮肤黏膜眼底渗血/出血、呼吸道/胃肠消化道/泌尿生殖系统等部位出血、颅脑出血等并发症。
2、操作部位及相关部位的血管痉挛、栓塞、夹层或出血造成相应的功能缺失或生命危险。
3、介入治疗后的过度灌注和脑灌注压突破，可能出现脑出血，危及生命，这是最危险的并发症。
4、介入治疗中可能出现动脉硬化斑块脱落或血栓脱落，相邻血管狭窄、闭塞，造成严重并发症，导致严重后果，甚至植物状态、生命危险。
5、介入治疗手术，可能血管破裂，脑出血，导致严重后果（神经功能损害或生命危险），心率下降、血压降低，体质特殊患者可能需要较长时间维持升压或安装起搏器，甚至发生急性冠状动脉综合征等危及生命。
心内科冠状动脉介入检查治疗手术知情同意书
xx医院知情文件心内科冠状动脉（急诊）介入检查/治疗手术知情同意书姓名性别年龄病区床号住院号临床诊断：疾病介绍和治疗建议：医师已告知我因，需要在局部麻醉下进行经桡动脉/股动脉入路，跟进情况行如下手术：口冠状动脉造影；口冠状动脉介入治疗（PCI）；口光学相关断层扫描（OCT）；口临时起搏器安装术；口主动脉内球囊返博术；口周围血管造影；口肾动脉介入治疗；口颈动脉介入治疗；□其他；血管造影是将特制的，有一定韧度且不透X线的导管，经周围血管送至靶血管（入冠状动脉）开口，推注造影剂，使靶血管显影；介入治疗是在血管造影基础上，对需要干预的血管进行球囊扩张，支架置入以缓解严重狭窄或完全闭塞病变，改善缺血症状或预后。
手术目的：1.明确或排除冠心病的诊断。
2.明确冠脉病变程度，指导下一步治疗。
（行PCI或CABG或药物保守）手术潜在风险和对策：医生已告知介入手术为微创手术，总体较安全，创伤小，术后恢复较快；但仍然存在一定风险。
疾病是否能够获得良好的健康效果取决于疾病本身的严重程度等多种因素。
术中术后可能发生的风险及医生对策：1）麻醉及造影剂并发症。
造影剂过敏，造影剂伤害。
（严重者需要透析治疗）对过敏体质患者进行碘皮试常规选等渗造影剂。
部分有轻度肾功能不全或潜在肾脏疾病患者可选用低渗造影剂。
2）术中损伤神经，邻近器官及相应的血管冠脉痉挛.穿孔.夹层.血栓.气栓引起的急性血管闭塞，造成急性心肌缺血或心肌梗死甚至猝死；医生需细致操作，据病情适当使用扩血管药物.3）局部及全身感染：急性心力衰竭，休克；术前必须纠正已经存在的感染和心功能不全以降低风险。
4）出现，血肿，动脉静痿，假性动脉瘤，腹膜后血肿，大出血时需要输血治疗，必要时外科手术等。
5）急性，亚急性，晚期支架内血栓；血栓支架晚期贴壁不良，支架断裂，靶血管再狭窄等; 术后需规范抗血小板治疗。
6）心肌穿孔，血管穿孔，血管破裂及心包填塞;必要时需转外科急诊手术。
7）下肢静脉血栓，肺拴塞,术前使用抗栓药物可降低血栓事件风险。
介入手术知情同意书(模板)
介入手术知情同意书一、疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有需要在局部浸润麻醉下进行（一）血管介入检查/治疗是根据病人的实际情况将特制的导管等介入器材，经血管送至病变部位，根据造影表现，了解病变区域的解剖及病理结构变化，以帮助诊断或进行病变血管成形、栓塞、注药或异物取出等治疗的微创技术。
（二）非血管介入性检查/治疗是根据病人的实际情况通过经皮穿刺路径或经人体的非血管管腔送入特制的导管等介入器材，进行肿瘤活检、引流、管腔成形或异物取出等诊断和治疗操作的微创技术。
（三）手术目的：1.通过血管、非血管造影或活检，协助诊断肿瘤及血管病。
2.通过血管内注药或化学、物理消融的方法，杀灭肿瘤，延长患者的生存期，改善患者的生存质量。
3.行血管或非血管管腔成形，缓解梗阻症状，挽救、改善缺血或梗阻器官功能。
二、手术潜在风险和对策：（一）医生告知我如下介入手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
（二）我理解任何手术及麻醉都存在风险。
（三）我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
（四）我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1.过敏性反应：术中所用药物（造影剂、麻醉剂等）可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应；2.穿刺点并发症：局部血肿、假性动脉瘤或动－静脉瘘形成、邻近脏器损伤。
3.选择性插管相关并发症：血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；血栓形成、附壁血栓或斑块脱落，造成相应供血组织、器官缺血、坏死。
4.血管腔内成型相关并发症：术中血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；术中、术后支架内急性血栓形成、支架移位；术后支架再狭窄。
5.造影剂、化疗药物引起的毒副作用：过敏反应、胃肠道反应、骨髓抑制、心肝肾功能损害、皮肤粘膜溃疡等；能损害。
支架植入知情同意书模板
20）其他（如X线机械或相关仪器故障、特殊介入器械引起的并发症）；
21）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家
属特别注意的其他事项，如
患者或患者授权亲属签名：
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、肺部感染、电解质紊乱等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中、术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果、甚至出现严重的后果。
6.我理解一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
四、患者知情选择
•我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。
•我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。
身份证号 联系电话
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年—月—日
身份证号 联系电话
五、医生陈述：我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名 签名日期 年 月 日
4）术中、术后可能出血及形成血肿、主动脉夹层、动静脉痿、假性动脉瘤、腹膜后血肿，必要时需外科手术治疗，大出血需输血治疗等；
5）急性心力衰竭、休克；
6）急性、亚急性、晚期支架内血栓形成；支架贴壁不良致血栓形成，支架脱载或断裂，支架内再狭窄等；
7）心肌穿孔、血管穿孔、血管破裂及心脏压塞；
8）严重心律失常（有室性心动过速、心室纤颤、心室停搏、III度房室传导阻滞、需要紧急电除颤及安装永久性心脏起搏器等）；
心血管造影及介入治疗知情同意书二
心血管介入手术知情同意书（二）
科别姓名性别年龄床号住院号
一、术前诊断：
既往重大疾病史：
拟行检查和手术名称（请在拟行项目上打√）
□1、心内电生理检查□5、安装植入型心律转复除颤器（ICD）
□2、经导管射频消融术□6二尖瓣球囊扩张术、
□3、安装临时心脏起搏器□7、心脏再同步化治疗
□4、安装永久心脏起搏器□8、其他
向患者或家属或代理人交待手术中或术后可能出现的并发症及手术风险
□1、过敏反应（包括造影剂、麻醉剂及其他药物）
□2、严重心律失常（如室性心动过速、心室颤4、心脏穿孔、心脏破裂、心包填塞
□ 5、出血（包括动脉或静脉大出血）和局部血肿
□6、气胸、血气胸
□7、导管断裂、打结及其他损伤
□18、抗房颤功能起搏器只能够预防和减少房颤大作，并不能根治房颤
□19、起搏器电极脱位，囊袋破溃，感染，需要起搏器移位或二次手术
□ 20、起搏器异物植入排异反应滤器移位或滤器内血栓形成
□ 21、其他 若存在房速或房扑，为本次手术无法解决，由此造成的费用由患者及家属承担
以上各项可致重要脏器功能受损，重者可危及生命。
□8、穿刺局部损伤及动静脉瘘等
□9、血栓栓塞（脑、肺、肢体等）
□10、起搏电极导线移位
□11、手术累及心脏传导系统造成房室传导阻滞
□12、射频消融术后不成功或术后复发
□13、急性心衰、休克
□14、血管迷走反射
□15、部分患者心功能改善可能不明显
□16、心脏起搏器并不能对室颤、室速等发挥治疗作用
□17、ICD并不能预防所有的死亡事件
特殊（高值）耗材：
二、替代医疗方案及风险：
您对上述交代的问题是否理解
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【PTCD 内支架】介入诊疗手术知情同意书【PTCD+内支架】介入诊疗手术知情同意书
乐平第二医院
介入诊疗手术知情同意书
患者姓名性别年龄住院号
术前(拟)诊断:
可替代治疗方案:
建议(拟)实施:
手术目的:1.进一步明确诊断2.缓解症状3.控制病灶4.其他
预期效果:1.疾病诊断进一步明确2.疾病进展获得控制/部分控制/未控制
3.症状完全缓解部分缓解为缓解
4.症状加重，死亡
5.其他
介入手术中或术后可能出现的并发症、手术风险及对策向患者或患者亲属说明: 造影剂或其他药物所致的过敏反应，包括迟发型过敏反应，严重者可导致休克或
死亡。
2.穿刺部位出血，血肿形成、疼痛、渗出，继发感染，可能需要外科手术处
理。
3.造影剂对肾功能影响、外渗致局部组织肿胀、溃疡坏死。
4.导管、导丝扭结或折断。
5.胆道出血，严重出血可占1-2%。
6.胆汁瘘，包括腹腔造成胆汁性腹膜炎，及穿刺点漏出体外。
7.胸腔并发症:气胸、血胸、胆汁胸腔瘘。
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8.胆汁分泌过量，每天超过1500ml，造成水、电解质紊乱。
9.胆管球囊扩张，球囊内造影剂不能顺利回抽，阻塞胆管引起严重并发症或球囊压力过大胆管损伤、撕裂。
10.支架膨胀不良、移位、断裂，术后再狭窄。
引流管阴塞、移位、脱落、感染。
11.逆行胆道感染。
胆管的损伤。
12.急性胰腺炎。
13.穿刺道肿瘤播散。
14.各种原因导致手术失败。
但相关费用需缴纳。
15.术中因机器故障、患者无法耐受手术或其他原因(如穿刺、插管困难、导丝无法通过等)终止治疗。
16.难以预料的其他情况。
如心脑血管意外、脏器功能衰竭导致死亡等。
以上各项均为国内外文献报道的介入诊疗手术并发症及手术风险，我们对其均安排了防范措施，但术中、术后仍有发生的可能，特此说明。
医师陈述:
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
手术者/第一助手签名:
患者知情选择:
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医师已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同患者的情况
有所不同。
医师告诉我有关手术的具体内容，可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我
同意将要进行的手术方式并同意在手术中医师可以根据病情对预定的手术方式作出调整。
我理解我的手术需要多位医师共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我已咨询过相关医学专家和相关人员，同意并要求在本院实施介入手术。
如出现上述并发症及手术风险，我表示理解和认可。
患者签名:
如患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名:
与患者关系:
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