介入手术同意书
介入治疗告知承诺书
介入治疗告知承诺书本人（患者）获知并经过医师的详细介绍和解释，确认接受医师提出的介入治疗方案。
在此特别声明承诺如下：一、治疗目的本人（患者）知晓该次介入治疗的目的是为了缓解症状、减轻疾病对身体的影响并达到治疗效果。
二、治疗方式本人（患者）已经知晓该次介入治疗采取的方式、具体情况、过程和操作风险等相关信息，有充分的了解和认识，同意并配合医师进行操作。
三、治疗过程介入治疗是一项比较复杂的治疗手段，操作中仍然会出现意外情况。
本人（患者）已经知晓介入治疗所可能出现的风险和相关并发症的治疗过程，并愿意承担风险。
四、检查与随访根据介入治疗的要求，本人（患者）将按照医嘱要求，尽量配合医生的检查、筛查、随访、治疗等方面的要求，以期获得最好的治疗效果。
五、费用与支付本人（患者）已经知晓介入治疗的相关费用情况，了解治疗经济压力，将会尽自己的最大能力做出合理的经济安排。
六、知情告知在下列情况发生时，本人（患者）应及时通知医生：•有身体不适症状或异常反应；•治疗效果欠佳或病情进一步恶化；•发热、大汗、麻木、失去知觉等不良反应出现；•意外事故或其它突发状况发生。
七、重要条款1.介入治疗的治疗效果和使用结果，因人而异，不能保证效果100%；2.介入治疗的成功与否同样严重依赖于患者本身的身体状态；3.患者应按医嘱要求及时进行相关治疗，否则治疗效果将会减弱或失效。
八、承诺与认证我已经仔细阅读并理解上述规定，获得了满意的解答，并且在完全了解治疗相关内容的情况下，自愿签署本《介入治疗告知承诺书》。
患者签名：_____________________医师签名：_____________________。
冠脉介入知情同意书
尊敬的患者、家属及代理人：你们好！患者姓名，性别：□男□女，年龄岁，初步诊断为急性心肌堵塞，有急诊冠状动脉介入诊疗手术指征，以下是冠状动脉介入诊疗手术可能出现的风险，但其他少见的情况并没有在此列出：1.感染及放射线损伤。
2.药物副作用：1〕麻醉剂或造影剂过敏，重者可致死；2〕造影剂脑病，致皮质盲；3〕造影剂肾病，重者需透析治疗。
3.桡动脉途径并发症：1〕损伤桡神经致手指麻木、弯曲及运动障碍；2〕穿刺部位动静脉瘘；3〕穿刺侧桡动脉及途经动脉损伤、出血、血肿、假性动脉瘤、骨筋膜室综合症、气胸、血胸等；3〕穿刺桡动脉闭塞。
4.股动脉途径并发症：穿刺侧股动脉及途径动脉损伤、出血、血肿、动脉夹层、动静脉瘘、假性动脉瘤、腹膜后血肿、肾动脉损伤出血。
5.栓塞：特别是脑栓塞，可能发生肢体瘫痪、失语、麻痹及偏盲，重者可致死。
6.冠状动脉并发症：冠脉痉挛、夹层、血栓、气栓致急性心肌缺血或心肌梗死，甚至死亡；行PCI者可出现冠状动脉无复流、穿孔、亚急性期及晚期血栓，重者可致死；支架植入者可出现支架脱载及晚期支架断裂。
7.器械并发症：器械断裂、脱落及导管打结，必要时需外科手术取出。
8.心肌再灌注损伤、急性左心衰、休克及严重心律失常：可致死，其中慢性心律失常需安临时人工心脏起搏，不能恢复者需安永久性人工心脏起搏器。
9.所有介入器械均为一次性使用，手术不成功也需要患者自行承当相应费用。
10.特别事项：患者病情危重，在术前与术中随时可能死亡，手术成功后仍不能保证存活。
医务人员将在术中与术后尽力预防以上风险的发生，但就目前的医学水平而言，尚不能完全防止。
一旦发生，医务人员将会采取积极抢救措施，但不能保证肯定有效。
抢救可能导致费用明显增加，必要时可能选用非医保范围内药物或材料，需要医保病人自行承当有关费用。
沟通医师签名：沟通日期：年月日点分患方知情选择：1.我们已经明白以下检查的利弊，自愿选择于下〔在相应检查后签名有效〕：冠脉介入检查□冠脉CTA检查2.我们已经明白以下治疗的利弊，如有介入治疗指征，自愿选择于下〔在相应治疗后签名有效〕：□冠脉介入治疗□冠脉溶栓□冠脉搭桥手术□药物治疗医生已经告知我们所选方案在实施过程中与其后可能发生的风险，并且解答了相关问题。
介入手术知情同意书
手术医生：﹍﹍﹍，﹍﹍﹍；手术护士：﹍﹍﹍；谈话医生：﹍﹍﹍。手术时间：﹍﹍年﹍﹍月：﹍﹍﹍﹍﹍，性别：﹍﹍，年龄：﹍﹍岁，因﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍收住本院﹍﹍﹍科﹍﹍﹍床，目前诊断明确，各项检查完善，无明显手术禁忌症，经相关科室医生会诊，决定择期进行﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍手术，对于术中可能出现下列意外情况：
1、麻醉意外，造影剂、药物过敏休克，穿刺部位血肿形成或大出血、感染等；
2、导管、导丝断裂、血管斑块脱落造成误栓，损伤重要的组织或器官；
3、脑血管痉挛，损伤而引起脑部梗塞、出血甚至诱发心、脑、肾功能衰竭以及一些无法预见的并发症等。
为此，我们郑重声明：所有医护人员将严格按照规范化操作，尽力避免各种意外的发生；如果一旦发生，我们将及时、尽力处理；但仍有少数病人会留下后遗症甚至死亡，对此医院将不承担任何责任，病人及家属也不得以任何理由拖欠费用。
(完整word版)经皮肺部穿胸腔引流术知情同意书
(完整word版)经皮肺部穿胸腔引流术知情同意书经皮肺部穿胸腔引流术知情同意书引言经皮肺部穿胸腔引流术是一种介入性医学手术，用于治疗胸腔内积液或气胸等疾病。
在进行此项手术前，为了确保患者完全了解手术的目的、风险和可能的后果，医生应与患者进行详细的沟通和解释。
本知情同意书旨在说明手术的相关信息，并确保患者理解和同意进行该手术。
手术目的经皮肺部穿胸腔引流术旨在通过在患者胸腔内插入引流管，将积液或气胸排出，缓解相应症状，改善患者的呼吸功能。
手术步骤1. 患者将进行局部麻醉或全身麻醉，取决于具体情况和医生建议。
2. 医生将在胸腔经皮穿刺入口处消毒，然后用针刺破胸膜。
3. 引流管将通过穿刺口插入胸腔，以排出积液或气体。
4. 当医生确认已排除积液或气胸后，引流管将被固定于胸壁上。
5. 手术结束后，会进行适当的处理和包扎伤口。
手术风险尽管经皮肺部穿胸腔引流术是一种相对安全的手术，但仍然存在一定的风险和并发症，包括但不限于以下内容：- 出血：由于手术操作可能会导致血管损伤，可能会引起内出血。
- 感染：在手术过程中，可能会导致伤口感染，需要进行适当的抗生素治疗。
- 气胸：手术操作可能会导致气胸再次发作。
- 非预期伤害：手术操作过程中，可能会对肺部或其他器官造成不可预测的损伤。
术后护理与注意事项- 术后需要休息，避免剧烈运动，以免引发伤口出血。
- 定期更换伤口敷料，并保持伤口干燥和清洁。
- 如果出现伤口红肿、渗液、发热等异常情况，应及时向医生咨询。
- 术后需要按照医生的指示进行药物治疗和康复锻炼。
后果和效果经皮肺部穿胸腔引流术的效果主要取决于患者的具体病情和个体差异，手术后有可能出现以下情况：- 症状明显缓解，呼吸功能明显改善。
- 部分患者可能需要进一步的治疗或手术。
- 部分患者可能会出现术后疼痛或不适感。
放射性辐射安全如果在手术过程中需要使用X射线或其他放射性检查，医生将确保辐射剂量最低限度且符合相关安全标准。
但在任何情况下，应尽量减少辐射对患者及其他人员的影响。
冠状动脉造影或及冠脉介入手术治疗同意书模版
患者准备行冠状动脉造影或/及冠脉介入手术治疗，在介入手术中或手术后可能出现下列并发症，特向家属交待。
如出现下列情况我们将全力抢救。
1、局麻药或造影剂过敏，严重者可死亡。
2、穿刺部位血管及神经损伤：如痉挛、撕裂、夹层、狭窄、闭塞、血肿形成、假性动脉瘤形成、动静脉瘘、血栓形成、体循环及肺循环栓塞，肢体感觉异常、活动障碍、骨筋膜室综合征，部分患者需要外科治疗，严重者发生器官梗死或猝死。
3、冠脉、大血管、心脏等损伤，引起出血或心包填塞，需外科修补治疗或冠脉搭桥手术，重者可死亡。
冠脉痉挛、损伤、急性闭塞出现心肌梗死等，重者可危及生命。
4、导管、导丝在血管内打折、折断，需外科手术取出，重者可造成器官栓塞，危及生命；支架脱落、打不开，造成器官栓塞、心肌梗死等；重者危及生命。
5、术中或术后病情加重，出现心衰、心律失常、休克、脑血管意外、感染等；抢救无效可死亡。
6、术中或术后出现各种心律失常，需除颤或转律治疗，或应用临时起搏治疗。
7、术中或术后可能出现恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腰痛、排尿困难、胸痛、血管迷走反应、低血压、休克、神经系统损伤、上消化道出血、多脏器衰竭等可能。
8、冠脉血管异常或病变复杂等情况无法进行介入治疗或疗效欠佳；手术不成功；术后复发；支架内再狭窄；支架内急性、亚急性、迟发性血栓形成；需再次入院，重者可死亡。
9、冠脉病变复杂、高龄、合并其他系统疾病的高危冠脉病变患者，手术风险高，手术可能需应用临时起搏器、IABP（主动脉内球囊反搏）装置。
术后出现并发症机率大。
10、急性心肌梗死属急、危、重症，行急诊冠脉介入手术，风险较高，手术可能需应用临时起搏器、IABP（主动脉内球囊反搏）装置。
术后出现并发症机率大。
11、部分患者桡动脉细弱、痉挛、桡动脉迂曲、闭塞，需要改用股动脉、尺动脉或其他血管入路。
12、冠脉介入手术过程中如需进一步评价病变，必要时需要行FFR（冠脉内血流储备分数测定）或IVUS（血管内超声检查）。
介入手术知情同意书
此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除介入手术知情同意书、疾病介绍和治疗建议:医生已告知我患有需要在局部浸润麻醉下进行（一）匚血管介入检查/治疗是根据病人的实际情况将特制的导管等介入器材，经血管送至病变部位，根据造影表现，了解病变区域的解剖及病理结构变化，以帮助诊断或进行病变血管成形、栓塞、注药或异物取出等治疗的微创技术。
（二）非血管介入性检查/治疗是根据病人的实际情况通过经皮穿刺路径或经人体的非血管管腔送入特制的导管等介入器材，进行肿瘤活检、引流、管腔成形或异物取出等诊断和治疗操作的微创技术。
（三）手术目的：1. 通过血管、非血管造影或活检，协助诊断肿瘤及血管病。
2. 通过血管内注药或化学、物理消融的方法，杀灭肿瘤，延长患者的生存期，改善患者的生存质量。
3. 行血管或非血管管腔成形，缓解梗阻症状，挽救、改善缺血或梗阻器官功能。
4. 二其他：二、手术潜在风险和对策：（一）医生告知我如下介入手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
（二）我理解任何手术及麻醉都存在风险。
（三）我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
（四）我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1. 匚过敏性反应：术中所用药物（造影剂、麻醉剂等）可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应；2. 穿刺点并发症：局部血肿、假性动脉瘤或动-静脉痿形成、邻近脏器损伤。
3. 选择性插管相关并发症：血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；血栓形成、附壁血栓或斑块脱落，造成相应供血组织、器官缺血、坏死。
4. 匚血管腔内成型相关并发症：术中血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；术中、术后支架内急性血栓形成、支架移位；术后支架再狭窄。
5. 匚造影剂、化疗药物引起的毒副作用：过敏反应、胃肠道反应、骨髓抑制、心肝肾功能损害、皮肤粘膜溃疡等；6. 厂塞治疗相关并发症：栓塞后发热、局部疼痛、胃肠道反应；栓塞剂异位栓塞造成相应组织、器官功此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除能损害。
心内科冠状动脉(急诊)介入检查治疗手术知情同意书
xx医院知情文件心内科冠状动脉（急诊）介入检查/治疗手术知情同意书姓名性别年龄病区床号住院号临床诊断：疾病介绍和治疗建议:医师已告知我因，需要在局部麻醉下进行经桡动脉/股动脉入路，跟进情况行如下手术：□冠状动脉造影；□冠状动脉介入治疗（PCI）；□光学相关断层扫描（OCT）；□临时起搏器安装术；□主动脉内球囊返博术；□周围血管造影；□肾动脉介入治疗；□颈动脉介入治疗；□其他；血管造影是将特制的，有一定韧度且不透X线的导管，经周围血管送至靶血管（入冠状动脉）开口，推注造影剂，使靶血管显影；介入治疗是在血管造影基础上，对需要干预的血管进行球囊扩张，支架置入以缓解严重狭窄或完全闭塞病变，改善缺血症状或预后。
手术目的：1.明确或排除冠心病的诊断。
2.明确冠脉病变程度，指导下一步治疗。
（行PCI或CABG或药物保守）手术潜在风险和对策：医生已告知介入手术为微创手术，总体较安全，创伤小，术后恢复较快;但仍然存在一定风险。
疾病是否能够获得良好的健康效果取决于疾病本身的严重程度等多种因素。
术中术后可能发生的风险及医生对策：1)麻醉及造影剂并发症。
造影剂过敏，造影剂伤害。
（严重者需要透析治疗）对过敏体质患者进行碘皮试常规选等渗造影剂。
部分有轻度肾功能不全或潜在肾脏疾病患者可选用低渗造影剂。
2)术中损伤神经，邻近器官及相应的血管冠脉痉挛·穿孔·夹层·血栓·气栓引起的急性血管闭塞，造成急性心肌缺血或心肌梗死甚至猝死;医生需细致操作,据病情适当使用扩血管药物.3)局部及全身感染:急性心力衰竭,休克;术前必须纠正已经存在的感染和心功能不全以降低风险。
4)出现，血肿，动脉静瘘，假性动脉瘤，腹膜后血肿，大出血时需要输血治疗，必要时外科手术等。
5)急性，亚急性，晚期支架内血栓；血栓支架晚期贴壁不良，支架断裂，靶血管再狭窄等; 术后需规范抗血小板治疗。
6)心肌穿孔，血管穿孔，血管破裂及心包填塞;必要时需转外科急诊手术。
肝动脉造影介入手术同意书样本
患者姓名性别年龄病区住院号术前诊断：麻醉方式：拟行手术名称：患者：您好！经过慎重病例讨论，您目前的病情需要实施以上的介入微创手术，单由于医学发展的局限性，仍有可能出现以下意外情况，告知如下：1.麻醉意外；2.穿刺部位血管损伤造成出血、血肿、动静脉瘘、夹层动脉瘤、假性动脉瘤等，术后感染可能，神经损伤等；3.对比剂或麻药过敏，所致皮疹、喉头水肿、窒息等，严重者引起过敏性休克危及生命；4.导管、导丝等介入器械打结、折断，需介入或外科手段取出；5.操作部位血栓形成导致靶器官以外的相关脏器栓塞，出现相应不适、偏瘫等；6.大血管损伤所致大出血、失血性休克甚至死亡；7.围手术期因肿瘤高凝状态、术后卧床时间较长或其它因素，发生的心、脑血管意外，肺栓塞致患者猝死，引起心衰或肢体感觉运动功能障碍等；8.化疗或栓塞引起的一过性或持续性的肝、肾功能不全，骨髓抑制导致三系降低等。
导致出血、贫血、白细胞降低或严重感染；9.手术无法按既定计划完成需变更处理，血管异常等情况无法进行介入治疗，手术不成功，仍需承担相应手术费用；10.术前不可预知的发生造成患者身心创伤，术后病变复发，需再次介入治疗；11.术后发热、疼痛、恶心、呕吐、腹胀、异位栓塞致相应器官脏器功能障碍，消化道出血，肝昏迷，黄疸、腹水、肝功能损害、肝肾综合征等，危及生命；12.转运过程中存在较高风险，术中或术后原有病情加重、恶化，经抢救无效死亡。
13.患者术前若无病理证实，均无法对肿瘤进行定性及完全诊断，无法明确病理类型，由此可导致患者诊断不明或延误治疗，病情恶化进展等，均告知患者家属，相应责任由患者及家属承担；14.因手术均存在较高风险，术后需继续住院观察数天，如有手术相关不良事件可以及时处理，如患者家属不配合，后果需自行承担；15.其他不可预料的不良事件发生。
16.该手术术中根据造影情况可能需要用到栓塞材料，如明胶海绵颗粒、PV A颗粒等，手术总费用约17000元；我们尽量选用医保范围内材料及用药，但根据患者病情需要，可能用到超出医保范围器材、材料或药品，特此告知。
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株洲市中心医院介入手术同意书
姓名_____ 性别_____ 年龄_____ 科别_____ 床号_____ 住院号_____ 门诊号_____ 术前诊断：_____________________________________________________________________ 手术名称：_____________________________________________________________________ 介入手术适应症:________________________________________________________________ 术中及术后可能出现的意外及并发症：
1.穿刺部位出血或血肿
2.血管内膜损伤、假性动脉瘤、血管破裂出血
3.血管内斑块脱落
4.急性动脉血栓形成及栓塞
5.血管痉挛致功能障碍
6.肝肾功能减退或衰竭
7.肝肾综合症、肝性昏迷8.消化道溃疡或出血
9.肿瘤破裂出血10.咯血
11.脊髓损伤、截瘫及周围神经损伤12.脾梗死或脾脓肿形成
13.胆囊无菌性坏死、急性局限性缺血性胰腺炎14.栓塞后综合症：恶心、呕吐、发热、疼痛、肠麻痹
15.气胸、胸膜炎16.食管穿孔、食管气管瘘、食管破裂出血、纵隔炎乃至生命危险
17.急性血栓性静脉炎18.支架移位、断裂、扭曲、脱落及管壁破裂
19.支架内急性血栓形成20.导管导丝扭结及折断
21.严重心律失常、心机梗塞、呼吸、心跳意外骤停22.碘、抗癌药或其它药物过敏反应、毒副作用
23.急性心衰、肺水肿、休克、DIC形成24.伤口感染及脏器继发性感染或脓肿形成
25.麻醉意外26.由于解剖变异或患者耐受性差等客观原因不能完成诊断操作
27.治疗效果不佳或所患病情加重28.非医疗因素造成意外，包括设备故障、停电等
29.栓子脱落、栓塞及异位栓塞致肺梗死、皮肤缺血坏死、30.其它
脑梗塞、心肌梗塞、截瘫、瘫痪、失明、肠系膜上下动
脉栓塞致肠坏死、下肢动脉栓塞、膀胱、子宫梗死等。
其中有些并发症可致残，甚至致命。
我们将在术前做好充分准备，术中精心操作和监护，努力避免和减少这些意外的发生。
倘若发生，我们将尽全力抢救。
以上情况均与家属详谈。
谈话医生签名：
日期：年月日我的签字证明：
1.我已看过本知情同意书所述
2.我已明白所患疾病情况及需介入手术诊断、治疗的必要性、危险性
3.我同意进行手术并签字确认
4.我理解并同意手术知情同意书对我解释的手术过程及风险
5.我理解在该手术操作中，在不可预见的情况下，可能需要附加其它操作或变更治疗方案
6.我不让患者本人明白病情并签字同意手术（签字：）
7.我授权医师，为保障患者疾病治疗及生命安全实施必要的救治措施，希望达到预期效果，万一达不到手术的理想要求或出现
意外及并发症，本人没有意见，因此希望院方大胆手术。
请不要签字，对不理解部分请向谈话医师咨询。
2.你在手术开始前，可以随时取消本知情同意书的决定。
3.医学是一门不断发展探索的科学，还有许多未被发现或者可以预料
但不能完全避免的并发症，还可能会有未被列入的情况出现，请理解。