脑血管造影及介入治疗手术知情同意书
知情同意书(动脉PTA+STENT) 模板1
上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科血管造影检查暨介入治疗知情同意书患者姓名陆振华性别男年龄75岁病床号8 住院号646346目前诊断：双下肢动脉粥样硬化；高血压拟定操作：经股动脉穿刺行左下肢动脉DSA检查+左下肢股动脉球囊扩张（备支架置入术）今由医师说明检查/介入治疗的必要性和可能发生的意外及并发症，诸如：1.造影剂反应，轻者恶心呕吐，咳嗽，气急，胸腹痛，头痛，荨麻疹；重者休克，喉头水肿，肺水肿，昏迷，抽搐，心跳骤停，甚至死亡。
延迟反应可发生于24小时后。
大剂量造影剂注入后造成急性肾功能损伤。
2.检查中发现血管变异、畸形、明显狭窄和/或其他病变，需更改检查方法或无法继续进行检查。
3.穿刺部位出血、血肿、感染、皮肤坏死，假性动脉瘤、动静脉瘘形成。
4.穿刺及插管过程中损伤动脉壁、动脉痉挛，引起动脉血栓形成；动脉粥样斑块、附壁血栓脱落；导管折断、导管及导管鞘内血栓脱落，造成或加重肢体远端缺血症状。
穿刺对侧动脉后造成对侧肢体缺血症状加重，严重者出现肢端坏死，需要截肢可能。
5.造影剂刺激或栓塞造成脑及脊髓损伤，轻者引起头痛、呕吐，肢体部分感觉和/或运动功能障碍（部分患者可能出现性功能障碍）；重者引起昏迷、休克、抽搐和瘫痪。
6.导管进入夹层或粥样斑块下造成夹层动脉瘤、动脉破裂而大出血。
7.快速注射造影剂时诱发急性肾功能衰竭、肝功能衰竭、心律失常、心功能衰竭、心肌梗塞等。
8.术中患者紧张等原因诱发高血压危像或颅内出血。
9.介入意外，包括导管及导丝打折、打扣、断裂和断离，有时需手术解决这些意外。
10.穿刺、插管及造影剂刺激损伤动脉内膜引起动脉血栓形成，造成或加重肢体远端缺血症状。
11.介入治疗后支架移位，支架排异反应。
12.介入治疗后，因血栓形成和血管弹性回缩，下肢缺血症状改善不明显甚至加重，严重者出现肢端坏死，需要截肢。
患者转流术后不足2月，扩张时可能造成吻合口撕裂，出血及假性动脉瘤形成可能。
13.植入的支架及相应特殊介入材料费用须由患者或其监护人自费支付。
脑血管造影手术知情同意书
汕头大学医学院第一附属医院神经外科选择性脑血管造影手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：住院号：科室：床号：术前拟诊：患者因病情需要，拟行脑血管造影手术。
根据国内外经验和报道，少数患者造影过程中可能出现以下情况，应告知患者或委托人知情同意。
1、一般采用局麻，但不合作患者（小儿、神志不清等）需要全麻。
全麻意外可导致患者死亡、植物人。
2、造影过程中及造影结束后，患者本身疾病如动脉瘤、动静脉畸形等发生出血，可导致病人突然死亡、昏迷、长期不醒（植物人），瘫痪等。
3、术中和术后的血管痉挛或栓塞，均可引起缺血性脑梗塞，出现偏盲、失明、精神失常、瘫痪、失语、长期不醒（植物人），甚至死亡。
脊髓造影时可能出现肢体瘫痪、感觉障碍、大小便功能障碍、性功能障碍等。
4、局部出血：穿刺局部出血、血肿形成或伴假性动脉瘤可能，严重可引起肢体缺血坏死或死亡。
有时需手术处理。
5、导管、导丝断裂及所致并发症（如导管、导丝长期留置体内等）。
有时需手术取出。
6、药物（造影剂）过敏：恶心、呕吐、寻麻疹、喉头水肿、支气管痉挛、癫痫、休克、甚至死亡。
目前使用非离子型造影剂副作用相对较少。
7、肝素化并发症：有时需肝素化，引起迟发性颅内出血、后腹膜或其他部位出血、失血性休克。
8、感染并发症，如颅内感染、败血症等。
9、心、肺、肝、肾功能障碍及其它意外。
10、上述并发症经治疗和抢救无效者可导致残废及死亡。
11、严重血管迂曲、严重血管痉挛等因素导致穿刺、造影失败，或一次造影不能明确诊断时，需隔期重复造影、或改行其它检查。
12、急性脑出血（蛛网膜下腔出血）需行急诊造影，但患者处于急性期，病情不稳定，风险较大，随时有突发意外、死亡的可能。
本着救死扶伤的宗旨，我们将尽力做好医疗和护理工作，但由于病情各异、复杂、多变，且有不少医学难题目前不能解决。
据此，我们将上述情况及手术危险性及可能的并发症、后遗症向病人及家属如实说明，以取得理解和合作。
医师签名：____________________ _______年______月______日我（们）已详细阅读上述各项，认真听取了医师讲解造影目的、性质、预后情况、风险以及不作造影的后果，自愿接受手术，并签字为证。
介入治疗告知承诺书
介入治疗告知承诺书本人（患者）获知并经过医师的详细介绍和解释，确认接受医师提出的介入治疗方案。
在此特别声明承诺如下：一、治疗目的本人（患者）知晓该次介入治疗的目的是为了缓解症状、减轻疾病对身体的影响并达到治疗效果。
二、治疗方式本人（患者）已经知晓该次介入治疗采取的方式、具体情况、过程和操作风险等相关信息，有充分的了解和认识，同意并配合医师进行操作。
三、治疗过程介入治疗是一项比较复杂的治疗手段，操作中仍然会出现意外情况。
本人（患者）已经知晓介入治疗所可能出现的风险和相关并发症的治疗过程，并愿意承担风险。
四、检查与随访根据介入治疗的要求，本人（患者）将按照医嘱要求，尽量配合医生的检查、筛查、随访、治疗等方面的要求，以期获得最好的治疗效果。
五、费用与支付本人（患者）已经知晓介入治疗的相关费用情况，了解治疗经济压力，将会尽自己的最大能力做出合理的经济安排。
六、知情告知在下列情况发生时，本人（患者）应及时通知医生：•有身体不适症状或异常反应；•治疗效果欠佳或病情进一步恶化；•发热、大汗、麻木、失去知觉等不良反应出现；•意外事故或其它突发状况发生。
七、重要条款1.介入治疗的治疗效果和使用结果，因人而异，不能保证效果100%；2.介入治疗的成功与否同样严重依赖于患者本身的身体状态；3.患者应按医嘱要求及时进行相关治疗，否则治疗效果将会减弱或失效。
八、承诺与认证我已经仔细阅读并理解上述规定，获得了满意的解答，并且在完全了解治疗相关内容的情况下，自愿签署本《介入治疗告知承诺书》。
患者签名：_____________________医师签名：_____________________。
介入手术知情同意书
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名：与患者关系：
签名日期：
年月日
四、医生陈述：
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
根据病情，患者需要接受上述医疗措施。该措施是一种诊断和/或治疗手段，一般是安全的，但也具有一定的创伤性和风险性，且医师不能保证实施该措施可达到预期的诊疗效果。一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益的角度出发积极采取应对措施。
5.造影剂、化疗药物引起的毒副作用：过敏反应、甲亢病情加重、胃肠道反应、骨髓抑制、心肝肾功能损害、皮肤粘膜溃疡等；药物外渗引起局部皮肤组织炎症、坏死；胃肠道反应，如恶心呕吐、腹泻或便秘，严重者可引起电解质紊乱的严重不良后果；骨髓抑制导致中性粒细胞下降，引起感染；红细胞降低导致贫血；血小板下降导致组织器官出血；药物过敏反应，严重者可产生休克；心、肺、肝、肾等脏器功能损害，严重可致功能衰竭；损害神经系统功能产生相关并发症；损害生殖系统，可导性功能障碍和不孕不育；脱发；诱发其它癌肿；降低机体免疫功能。动脉化疗灌注区域皮肤受化疗药物作用出现红肿、色素沉着、溃烂、感染、坏死。
10.术后并发症，如：肝肾综合症、肝心综合症、肝肺综合症。胆囊炎或胆囊穿孔等。
11.其他少见或罕见的并发症或不良反应,以上并发症或不良反应严重时均可能导致病人死亡。备注：由于医疗技术水平发展的局限和个体差异，存在医务人员难以预知的风险，故诊疗过程中实际出现的风险不限于上述说明内容。
（五）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：_____________________________、_____________________________、_____________________________。一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
脑血管造影术(DSA)伦理论证
9
最常使用是桡动脉及股动脉
10
桡动脉入路
11股动脉入路12源自造影结果 2.股动脉入路13
造影结果 2.股动脉入路
14
二、项目可行性
• 设备方面：我院有数字减影血管造影机（DSA设备）；有高场强 MRI机器（3.0T）；以及多层螺旋CT机器。
• 麻醉科及相关科室支持：具备气管插管个全身麻醉技术；有专门 介入科专科技师及专科护士。
1
脑血管造影术(DSA)伦理论证
2
目录
1 技术背景
2 项目可行性
3 项目安全性
4 开展人员资质
5 知情同意书
6 隐私与保密
3
一、技术背景
• 技术目的:根据《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南2022》，旨在 对急性缺血性卒中早期血管内治疗的适应证和禁忌证、治疗策略、围手术期管 理，以及体系建设与人员培训等诸多方面进行系统规范，为临床医生在急性缺 血性卒中早期血管内治疗提供依据。
知情同意书
DSA术前需要向患者及家属充分告知检查的必要性、简要操作过程造影期间需要配合医生的注意事项、 术中术后可能的不适感、可能的并发症及相应处理方案。在取得患者和(或)家属的同意后，签署知情同 意书。
7
药物调整
长期服用抗凝药物的患者，在DSA术前如何调整抗凝治疗方案，目前还缺乏研究结论。理论上，口服抗 疑药物会增加DSA等介入检查(治疗)的出血风险以及出血后处理的困难;术前直接停药，又可能增加围手 术期发生栓塞事件的风险。对于一般手术，需要暂时停用口服抗凝药。通常在术前5d左右停用华法林， 并使国际标准化比值，(international normalized ratio)降低至1.5以下;如存在较高的血栓栓塞风险， 也可使用低分子肝素或普通肝素过渡治疗。对于血管内介入操作(如冠状动脉造影及介入治疗、起搏器 植入术等)，多项研究结果提示继续口服华法林是安全的，并不会增加出血风险。2016年，欧洲心房颤 动管理指南认为，绝大部分心血管介入操作都能在不停用华法林的情况下安全实施。因此，我们建议根 据患者的个体情况进行风险--获益评估，来决定术前是否停用华法林。
急性脑梗死血管内治疗知情同意书
与患者关系：
年 月 日
5．导管、导丝等器械损坏引起打结、断裂；折断导管、导丝有残余体内而无法取出可能。
6．导管、导丝操作路径上的血管内膜损伤、动脉夹层、血栓形成甚至血管闭塞；血管内斑块脱落致脑组织及其它脏器梗塞；大血管损伤引起大出血、失血性休克而危及生命；
7．术中因具体情况可能无法按既定方案完成，而需中止、变更手术方案，如术中支架植入、病变过于复杂或机械故障等造成手术不能完成而终止等；
血管内治疗可能会出现如下风险：
1．造影剂或药物过敏反应引起皮疹、喉头水肿、窒息、肝肾衰竭、过敏性休克，严重可危及生命；
2．发生麻醉意外，甚或呼吸、心跳骤停等危及生命甚或死亡的低概率事件；
3．穿刺部位的性休克及下肢深静脉血栓形成等一般并发症；
4．术中使用肝素以及病变本身等综合因素可造成或诱发其他部位出血；
急性脑梗死血管内治疗知情同意书
姓名
性别
年龄
住院号
诊断
手术名称
（）动脉（机械取栓□动脉溶栓□血管成形□）
麻醉方式：□局部麻醉+镇静 □局部麻醉备全身麻醉 □全身麻醉
据患者目前临床和脑影像结果，考虑急性脑血管闭塞。血管内治疗可以显著提高大血管闭塞患者的血管再通率，但风险亦较大。血管内治疗方式方法多样，我们会依据患者病情选择适合患者的治疗方式。
8．取栓过程中的栓子逃逸导致异位栓塞、局部穿支血管闭塞，血管痉挛等，可导致脑梗死进一步加重，造成永久性神经功能障碍甚至危及生命；
9．病变血管或其它颅内血管破裂导致颅内出血，严重可危及生命；
10. 术后出现高灌注，致头痛、恶性脑水肿、颅内出血、脑疝而危及生命，必要时要行去骨瓣减压；
11．如植入支架，术后可出现支架内再狭窄、支架内血栓形成等引起脑卒中发作及加重；
介入手术知情同意书(模板)
介入手术知情同意书一、疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有需要在局部浸润麻醉下进行（一）血管介入检查/治疗是根据病人的实际情况将特制的导管等介入器材，经血管送至病变部位，根据造影表现，了解病变区域的解剖及病理结构变化，以帮助诊断或进行病变血管成形、栓塞、注药或异物取出等治疗的微创技术。
（二）非血管介入性检查/治疗是根据病人的实际情况通过经皮穿刺路径或经人体的非血管管腔送入特制的导管等介入器材，进行肿瘤活检、引流、管腔成形或异物取出等诊断和治疗操作的微创技术。
（三）手术目的：1.通过血管、非血管造影或活检，协助诊断肿瘤及血管病。
2.通过血管内注药或化学、物理消融的方法，杀灭肿瘤，延长患者的生存期，改善患者的生存质量。
3.行血管或非血管管腔成形，缓解梗阻症状，挽救、改善缺血或梗阻器官功能。
二、手术潜在风险和对策：（一）医生告知我如下介入手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
（二）我理解任何手术及麻醉都存在风险。
（三）我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
（四）我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1.过敏性反应：术中所用药物（造影剂、麻醉剂等）可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应；2.穿刺点并发症：局部血肿、假性动脉瘤或动－静脉瘘形成、邻近脏器损伤。
3.选择性插管相关并发症：血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；血栓形成、附壁血栓或斑块脱落，造成相应供血组织、器官缺血、坏死。
4.血管腔内成型相关并发症：术中血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；术中、术后支架内急性血栓形成、支架移位；术后支架再狭窄。
5.造影剂、化疗药物引起的毒副作用：过敏反应、胃肠道反应、骨髓抑制、心肝肾功能损害、皮肤粘膜溃疡等；能损害。
心血管造影及介入治疗知情同意书二
心血管介入手术知情同意书（二）
科别姓名性别年龄床号住院号
一、术前诊断：
既往重大疾病史：
拟行检查和手术名称（请在拟行项目上打√）
□1、心内电生理检查□5、安装植入型心律转复除颤器（ICD）
□2、经导管射频消融术□6二尖瓣球囊扩张术、
□3、安装临时心脏起搏器□7、心脏再同步化治疗
□4、安装永久心脏起搏器□8、其他
向患者或家属或代理人交待手术中或术后可能出现的并发症及手术风险
□1、过敏反应（包括造影剂、麻醉剂及其他药物）
□2、严重心律失常（如室性心动过速、心室颤4、心脏穿孔、心脏破裂、心包填塞
□ 5、出血（包括动脉或静脉大出血）和局部血肿
□6、气胸、血气胸
□7、导管断裂、打结及其他损伤
□18、抗房颤功能起搏器只能够预防和减少房颤大作，并不能根治房颤
□19、起搏器电极脱位，囊袋破溃，感染，需要起搏器移位或二次手术
□ 20、起搏器异物植入排异反应滤器移位或滤器内血栓形成
□ 21、其他 若存在房速或房扑，为本次手术无法解决，由此造成的费用由患者及家属承担
以上各项可致重要脏器功能受损，重者可危及生命。
□8、穿刺局部损伤及动静脉瘘等
□9、血栓栓塞（脑、肺、肢体等）
□10、起搏电极导线移位
□11、手术累及心脏传导系统造成房室传导阻滞
□12、射频消融术后不成功或术后复发
□13、急性心衰、休克
□14、血管迷走反射
□15、部分患者心功能改善可能不明显
□16、心脏起搏器并不能对室颤、室速等发挥治疗作用
□17、ICD并不能预防所有的死亡事件
特殊（高值）耗材：
二、替代医疗方案及风险：
您对上述交代的问题是否理解
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
宿迁市第一人民医院
江苏省人民医院宿迁分院
DSA 检查或介入手术知情同意书
姓名性别年龄病区床号住院号
病情介绍和治疗建议：
患者拟诊断为_______________________，需要在________麻醉下进行___________________________________手术。
手术目的：①进一步明确诊断②干预或处理病灶③缓解症状④其他________________________________
预期效果：①疾病诊断进一步明确②疾病进展获得控制/部分控制/未控制
③症状完全缓解/部分缓解/未缓解④其他___________________________
手术潜在风险告知：
手术是一种高风险、高难度的治疗方法。
鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。
又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。
即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险：
一．麻醉意外：发生呼吸、循环衰竭及相应组织损伤，甚至残废，心跳、呼吸停止乃至死亡。
二．造影检查可能出现的风险：
1.任何所用药物（包括造影剂和麻醉剂）都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2.严重心律失常，甚至危及生命（如：室上性心动过速、心室颤动、心室停搏等）。
3.感染（包括局部和全身）。
4.急性心肌梗死。
5.急性心衰、休克。
6.病情特殊随时可能颅内继续出血（包括动脉或静脉大出血）危及生命或导致无法完成全脑血管造影。
7.血栓栓塞（由于颈内动脉斑块或心脏内栓子脱落引起脑血管栓塞）。
8.导管断裂、打结。
9本次造影如未发现病变，仍不能排除病变，需要择期再次检查。
10.术后腹膜后血肿，穿刺局部血肿，可能危及生命。
11.穿刺不成功。
12.手术中血管痉挛。
13.手术引起动脉夹层或血管破裂。
14.放射线可能造成损伤。
15.手术过程中形成假动脉瘤。
三．介入手术可能出现的风险：
1．手术前、后用药因病情特殊需要,需使用部分药物进行特殊准备，此类药物可能出现局部出血、消化道出血、脑出血等并发症。
2. 术前、术中、术后病人出现动脉瘤破裂出血。
如准备过程中患者病情加重，将视病
情改变治疗方案；部分患者因出血，导致颅内血肿、脑疝等，危及患者生命，甚至需要
外科手术行血肿清除术或去骨瓣减压等，患者预后往往较差。
3. 梗塞性事件：因术中粥样斑块脱落、血栓形成、栓塞材料脱出、术中夹层形成等因
素可能会导致术中脑缺血、脑梗死等。
患者会出现神经功能缺失的症状和体征，此症状往往取决于脑梗死的部位和范围，轻者出现不同程度的瘫痪、失语、大小便失禁、认知功能障碍等，重者出现昏迷、死亡等，部分严重患者需要行去骨瓣减压以挽救患者生命。
4. 动脉瘤栓塞后血管修复需要时间，因血流动力学以及动脉瘤自身特点、术中情况等
原因可致动脉瘤栓塞不完全，残留、复发、再出血，需再次手术。
5. 手术仅为降低再出血机会并为后期治疗提供机会，术后并不一定能缓解术前患者的
症状。
术后原有神经功能障碍可因原有出血损伤致病情不缓解甚至加重，如脑血管痉挛加重形成脑梗塞，昏迷、失明、双下肢瘫痪、大小便功能障碍，精神智力障碍、痴呆、癫痫；蛛网膜下腔出血后继发脑积水，影响患者预后，部分患者需要行分流手术。
6. 穿刺部位血肿，腹膜后血肿导致相关后果及后续治疗；
7. 因脑神经以及脑血管受出血影响广泛，可长期昏迷、消化道出血、高热、尿崩、水
电解质紊乱，严重时可有生命危险。
8. 因手术不确定因素较多，根据术中情况可能调整治疗方案及材料使用方案，如行支
架辅助弹簧圈栓塞术、多支架技术、载瘤动脉闭塞术、球囊辅助、多微管技术等；术中使用材料决定于病情需要，部分患者因各种原因导致手术不成功，产生的费用需要患方承担。
9 .出现动脉硬化斑块脱落或血栓脱落，相邻血管狭窄、闭塞，造成严重并发症，甚至危
及生命；锁骨下动脉狭窄支架治疗，覆盖椎动脉，可能发生椎动脉闭塞或椎基底动脉系统的梗塞，导致严重后果，甚至生命危险。
10.植入材料可能出现位置移位、拉丝、断裂、塌陷、脱落、压缩，引起血管闭塞并致
前述并发症后遗症；导丝导管系统断裂，无法取出，需长时间服用药物。
11.支架术后可能出现再狭窄。
支架术后需较长时间内服用抗血小板药物。
12.其他系统并发症：肝肾功能衰竭、呼吸道感染、消化道出血、营养不良等、泌尿系
感染、下肢静脉栓塞等。
四．造影及介入治疗手术均可能因患者病情变化，血管变异，机器故障，电力故障等原因无法进行。
五．造影有1～3‰；介入治疗有1～3%的病人有生命危险。
六．在现有医疗科学技术条件下，无法预料的不良后果。
七．术中因病情需要可能使用多种材料，且费用昂贵，根据国家以及相关部门规定，需要全部或部分自费。
医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。
一旦发生上述情况则有可能导致患者不同程度的人身损害的不良后果。
患者知情选择：
1.医务人员已经告知我将要进行的手术方式、此次手术中及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法，并且解答了我关于此次手术的相关问题，我同意已拟定的手术方案。
2.我同意在操作中医务人员可以根据患者病情对预定的手术方式做出调整。
3.我理解此项手术需要多位医务人员共同进行。
4.我并未得到手术百分之百成功的许诺。
5.我授权医务人员对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
自愿选择手术治疗，了解手术风险及危险性，愿意承担一切后果。
患者/授权委托人/法定代理人签名：签名日期：年月日
与患者关系：
医务人员陈述：
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法_____________，并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
经治医师签名：签名日期：年月日
手术医师签名：签名日期：年月日
注：本同意书一式两份，一份由患者保存，一份病历留存。