T管造影检查知情同意书
10.术中如有过敏反应，治疗所产生医疗费用，由患者支付。
11.术后如果正常，自行开放T管，造影后2-3天后来医院拔T管，费用由患者支付。
12.术后有可能T管折断，胆道出血，有可能中转开腹，由患者支付。
13.我理解由于疾病的复杂性及影像检查的限度，T管造影检查后仍有不能作出明确诊断的可能性。
·我理解我的检查方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。
·我理解我的检查完成后应补交增强造影相关费用。
·我并未得到T管造影检查百分之百明确诊断所患疾病的许诺。
患者签名-------------签名日期---------年--------月---------日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
T管造影检查知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
出生日期：
X线/CT号：
科室：
病床号：
门诊/住院号：
T管造影检查介绍
经T管注入含碘造影剂后，造影剂经胆道循环从十二指肠分泌及左右肝管排泄，通过观察造影剂在胆道、左右肝管显示的形态，帮助发现其内占位性病变和了解胆道，左右肝管扩张情况，明确病变的范围及程度。一般情况下，T管造影检查是安全的。
3重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。
2）T管造影经静脉注射造影剂，当患者血管较细小或脆弱时，可能出现造影剂外漏入血管周围组织间隙内，引入局部水肿、疼痛，极少数严重患者可导致局部组织坏死等。
3）除上述情况外，在检查过程中有可能发生其他不能预料的意外情况，特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。
患者授权亲属签名--------------与患者关系-----------签名日期---------年------月-------日
医生陈述
我已告知患者将要进行的T管造影检查可能发生的并发症和风险并且解答了患者关于此次检查的相关问题。
医生签名--------------签名日期--------年--------月----------日
6、我理解T管造影检查过程中如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响检查效果。
7、我理解有严重心脏病/肝肾功能不全/糖尿病/甲状腺功能亢进等疾病、高龄、过敏体质、过度紧张焦虑的患者为T管造影检查的高危人群，应在检查前充分告知医师并慎重评估，应有家属或临床医生陪护。
8、如果术后发现结石，建议患者去上级医院行胆道镜治疗。
特殊风险或其他高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
患者知情选择
·我的医生已经告知我将要进行的T管造影检查在使用造影剂过程钟可能遇到的风险、意外及事先不可预知的情况，并且解答了我关于T管造影检查的相关问题。
·我同意在检查其间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。
3、我理解既往有碘油剂过敏史，应提前告知医生并禁止T管造影检查。
4、我理解过敏反应多在注射后20分钟内出现，应在检查结束30分钟后再离开医院，如出现上述造影剂风险应及时告知医生。若离院后出现不适，应速在就近医院诊治。
5、我理解如果出现T管造影检查的不良反应，医生将积极给予相应处置，患者家属应给予理解和配合。
1）T管造影检查用的非离子型碘油造影剂，安全性高，一般不会发生药物反应，但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，可能发生过敏及肝功能损害等不良反应，极少数严重者会危及生命，现代医疗手段尚难预知。不同程度的过敏反应具体表现有：
1轻度反应：荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等；
2中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等；
T管造影检查潜在的风险和对策
医生告知我T管造影检查期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体情况根据不同患者的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我的T管造影检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解T管造影检查存在的风存在以下风险：
子宫输卵管造影协议书[1]
![子宫输卵管造影协议书[1]](https://360docs-1393072327.cos.ap-beijing.myqcloud.com/d8c04ad833d4b14e85246857.webp)
子宫输卵管造影检查知情同意书姓名性别年龄族别地址电话造影检查日期年月日时门诊初步诊断造影名称子宫输卵管造影是通过导管向宫腔及输卵管注入造影剂，行X线透视及摄片，根据造影剂在输卵管及盆腔内的显影情况了解输卵管是否通畅、阻塞部位及宫腔形态。
该检查损伤小，能对输卵管阻塞作出较正确诊断，准确率达80%，且具有一定的治疗作用。
一、适应症：1、了解输卵管是否通畅及其形态、阻塞部位；2、了解宫腔形态，确定有无畸形及类型，有无宫腔粘连、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉及异物等。
3、内生殖器结核非活动期；4、不明原因的习惯性流产，了解宫颈内口是否松弛，宫颈及子宫有无畸形。
二、禁忌症1．内、外生殖器急性或亚急性炎症；2．严重的全身性疾病，不能耐受造影检查；3．妊娠期、月经期；4．产后、流产、刮宫术后6周内；5．碘过敏者。
三、造影操作前的要求：1、造影时间以月经干净3—7天为宜，检查前3日禁性生活；2、作相应的造影剂过敏试验；3、检查前要求排空大小便，便秘者检查前行清洁灌肠，以使子宫保持正常位置，避免出现外压假象；4、无痛造影检查必须8小时禁食、禁水。
四、造影检查后注意事项：1、造影后2周禁盆浴及性生活；2、可酌情给予抗生素预防感染；3、有时因输卵管痉挛造成输卵管不通的假象，必须时重复进行。
五、造影检查中、后有个别患者出现不同程度的过敏反应：1、轻者：阴道出现少量出血、头疼、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、气促、胸闷、眩晕、出汗、咽喉干痒、皮肤瘙痒、喷嚏、结膜充血、面部红肿、苍白。
2、重者：出现呼吸困难、意识不清、休克、心律不齐、心跳骤停。
您如对上述情况已知晓，并能对此过程中出现的意外情况表示理解，请签字。
患者本人及亲属签字：_________ 医生（签字）：__________________年____月____日_________年____月____。
造影检查同意书
南充市第五人民医院
放射科造影检查知情同意书
门诊号 C T号
住院号 X线号
患者姓名性别年龄身份证号码
根据患者的病情和影像诊断需要，需做造影或CT增强扫描检查，在检查之前需要注射含碘造影剂。
该方法是一种常用的帮助提高诊断和治疗的有效手段，但具有侵入性、造影剂过敏等风险。
现告知如下，包括：
1、碘造影剂一般安全可靠，但有极少数患者由于其体质特殊可能会发生难以预料的各种类型的过敏反应（有皮疹、痒感、呼吸困难、心慌等表现），严重者可导致过敏性休克甚至死亡。
医师在注射造影剂之前虽然进行碘造影过敏试验并证实为阴性反应，但仍不能保证该方法的绝对效果和安全。
2、其它无法预料或难以防范的不良后果。
3、患者须向检查医生提供以下情况，如果患者有造影剂禁忌症，将不能做造影检查。
（1）过敏史：
（2）既往史：
（3）现病史:
(患者或代理人签字）
我已阅读上述内容，对医务人员详细告知的可能发生的风险表示完全理解，经慎重考虑，我同意注射碘造影剂，并自行承担由此引起的不良后果。
我明白在本次检查中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更检查/治疗方案，我授权医师在紧急情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部费用。
我知道在本次检查开始之前，我可以随时签署拒绝检查的意见，以取消本知情同意书的决定。
患者/法定代理人签字
委托代理人签字
联系电话
日期：年月日时分。
血管造影知情同意书
血管造影知情同意书根据医院规定，为确保患者对血管造影手术的知情同意，特制定本知情同意书。
在您接受血管造影手术之前，请仔细阅读以下内容，并在确认理解后签署同意书。
手术目的和过程血管造影是一种通过注射特殊药物，使血管显影并进行评估的医疗手术。
该手术旨在帮助医生查看和评估您的血管系统，以便提供最佳的诊断和治疗方法。
在手术过程中，医生将在您身体的特定部位注射造影剂。
造影剂将通过血液循环进入您的血管系统，从而使血管在X光或其他影像设备上可见。
医生将根据这些影像来评估您的血管状况。
潜在风险和并发症尽管血管造影手术受过精心设计并由经验丰富的医生执行，但仍然存在一些潜在的风险和并发症。
这些可能包括但不限于：1. 过敏反应：有些人对造影剂可能会出现过敏反应，包括皮肤发红、呼吸急促、恶心等。
在极少数情况下，严重的过敏反应可能导致休克。
2. 血管破裂：注射造影剂时，极少数情况下可能发生血管破裂。
这可能需要进一步的治疗，包括手术或介入措施。
3. 血栓形成：造影剂注射过程中，有时可能引起血栓形成。
这可能会导致血流受阻，在严重情况下可能导致组织缺血或坏死。
4. 辐射暴露：血管造影过程需要使用X光或其他辐射设备来获取影像。
尽管使用的辐射水平较低，但长时间暴露可能增加罕见的辐射相关风险。
请注意，上述的风险和并发症仅代表一部分可能的情况，实际发生的风险可能因个体差异而异。
术前准备和注意事项在决定接受血管造影手术之前，请务必告知医生以下信息：- 对造影剂或其他药物有过敏反应的历史。
- 正在服用的任何药物，包括处方药、非处方药和补充剂。
- 有没有患过任何肾脏病、心脏病或其他慢性疾病。
您在手术前一天通常需要空腹，并按医生的指示停止服用特定的药物。
此外，请遵守医生给出的其他术前准备指导。
同意书我已仔细阅读并理解了血管造影手术的目的、过程、潜在风险和并发症，以及术前准备和注意事项。
我已有机会提问并获得了满意的解答。
本知情同意书是我自愿签署的，并且我清楚地理解我可以随时撤销同意。
T管造影检查知情同意书
2中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等；
3重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。
2）T管造影经静脉注射造影剂，当患者血管较细小或脆弱时，可能出现造影剂外漏入血管周围组织间隙内，引入局部水肿、疼痛，极少数严重患者可导致局部组织坏死等。
8、如果术后发现结石，建议患者去上级医院行胆道镜治疗。
9、造影不理想，有也可能再次造影治疗。
10.术中如有过敏反应，治疗所产生医疗费用，由患者支付。
11.术后如果正常，自行开放T管，造影后2-3天后来医院拔T管，费用由患者支付。
12.术后有可能T管折断，胆道出血，有可能中转开腹，由患者支付。
13.我理解由于疾病的复杂性及影像检查的限度，T管造影检查后仍有不能作出明确诊断的可能性。
·我理解我的检查方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。
·我理解我的检查完成后应补交增强造影相关费用。
·我并未得到T管造影检查百分之百明确诊断所患疾病的许诺。
患者签名-------------签名日期---------年--------月---------日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
1、我理解T管造影检查存在的风险。
2、我理解不同患者具有个体差异，存在以下风险：
1）T管造影检查用的非离子型碘油造影剂，安全性高，一般不会发生药物反应，但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，可能发生过敏及肝功能损害等不良反应，极少数严重者会危及生命，现代医疗手段尚难预知。不同程度的过敏反应具体表现有：
特殊风险或其他高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
患者知情选择
妇产医院输卵管造影手术知情同意书
*********医院
子宫输卵管造影检查知情同意书
尊敬的女士:
国务院《医疗事故处理条例》第十一条规定:“在医疗活动中，医疗机构及其人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者”依此规定，您享有知情权，同时，我们有义务向您告知子宫输卵管造影检查的有关问题:
适应症:不孕症，生殖系统畸形，各种绝育措施后了解输卵管情况; 禁忌症:发烧，生殖系统炎症，严重结核，严重心脏病，生殖系统恶性肿瘤，对造影剂过敏者;
施术时间:月经干净后3- -7 天内。
并发症: 1、子宫内口紧或粘连，无法进入宫腔，或因子宫内口过度松驰致造影失败:
2、子宫牵拉综合症:出现腹胀，心慌，头晕，出汗等症状;
3、盆腔感染;
4、造影剂进入血管，造成心、肺、肾、脑等栓塞;
5、腹膜刺激反应;
6、子宫穿孔等损伤。
如对上述情况已充分知晓和理解，请签署意见。
病人意见: 电话号码：
病人签名: 年龄：
医师签名: 2019年月日。
造影检查知情同意书
我的医生已经告知我将要进行的造影检查在使用造影剂过程中可能遇到的风险、意外及事先不可预知的情况，并且解答了我关于造影检查的相关问题。
我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。
我理解我的检查方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。
**县人民医院造影检查知情同意书
患者姓名
性别
年龄
出生日期
放射科号
科室
病床号
病历号/门诊号
造影检查介绍经静脉、T管或人体其他部位注入造影剂后，通过观察造影剂在人体器官及组织显示的形态，帮助发现其病变，明确病变的范围及程度。一般情况下，造影检查是安全的。
造影检查潜在风险和对策医生告知我造影检查期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的情况根据不同患者的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我造影检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
4、我理解过敏反应多在注药后20分钟内出现，应在检查结束30分钟后再离开医院，如出现上述造影剂风险应及时告知医生。若离院后出现不适，应速在就近医院诊治。
5、我理解如果出现造影检查的不良反应，医生将积极给予相应处置，患者家属应予以理解和配合。
6、我理解造影检查过程中如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响检查效果。1、我理解Fra bibliotek影检查存在风险。
2、我理解不同患者具有个体差异，存在以下风险：造影检查用造影剂，安全性高，一般不会发生药物反应，但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，可能发生过敏及肾功能损害等不良反应，极少数严重者会危及生命，现代医疗手段尚难预知。不同程度的过敏反应具体表现有：①轻度反应：荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等；②中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等；③重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。
造影同意书
张家港中心医院影像科X线和CT造影检查记录单姓名________性别___年龄___检查设备_________检查日期_______初步诊断______________________________ 检查号____________病史:高血压: 无□有□心脏病: 无□有□糖尿病: 无□有□哮喘: 无□有□过敏史: 无□有□____________________肝肾功能、凝血功能障碍: 无□有□______________________多发性骨髓瘤: 无□有□其他病史:______________________患者或其关系人签字:___________注:为了您的医疗安全,请准确提供病史资料。
患者属于造影剂过敏反应的: 高危人群□中危人群□低危人群□造影剂类型:离子型□______________ 非离子型□___________造影剂用量:__________________毫升注射速度________ml/秒造影剂过敏反应: ___________________________________________处理录:_______________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________处理医师签字:__________________日期和时间_________________造影告知同意书该患者需行X线/CT造影增强检查,造影用碘造影剂通常不会诱发药物过敏反应，少数病人可能例外。
子宫输卵管造影检查知情同意书
子宫输卵管造影检查知情同意书
尊敬的女士：
国务院《医疗事故处理条例》第十一条规定：“在医疗活动中，医疗机构及其人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者”依此规定，您享有知情权，同时，我们有义务向您告知子宫输卵管造影检查的有关问题：
适应症：不孕症，生殖系统畸形，各种绝育措施后了解输卵管情况；
禁忌症：发烧，生殖系统炎症，严重结核，严重心脏病，生殖系统恶性肿瘤，对造影剂过敏者；
施术时间：月经干净后3—7天内。
并发症：1、子宫内口紧或粘连，无法进入宫腔，或因子宫内口过度松驰致造影失败；
2、子宫牵拉综合症：出现腹胀，心慌，头晕，出汗等症状；
3、盆腔感染；
4、造影剂进入血管，造成心、肺、肾、脑等栓塞；
5、腹膜刺激反应；
6、子宫穿孔等损伤。
如对上述情况已充分知晓和理解，请签署意见。
病人意见：
病人签名：年龄：岁
医师签名：
年月日
1。
子宫输卵管碘油造影患者知情同意书
子宫输卵管碘油造影患者知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受子宫输卵管碘油造影之前，我们需要您仔细阅读并签署本知情同意书。
这是为了确保您对该检查的过程、风险和可能的并发症有充分的了解，并且自愿参与该检查。
子宫输卵管碘油造影是一种常用的医学检查方法，用于评估女性生殖系统的健康状况。
该检查通过将一种含有碘的造影剂注入子宫输卵管，然后通过X射线或者其他影像学技术来观察造影剂在输卵管中的流动情况，以判断输卵管是否通畅。
在您进行子宫输卵管碘油造影之前，我们需要您了解以下内容：1. 检查过程：子宫输卵管碘油造影通常在月经结束后的第7-12天进行。
在检查开始前，您需要排空膀胱并脱掉下身的衣物。
然后，医生会在您的宫颈处插入一根细管，并将碘油造影剂缓慢注入子宫和输卵管。
在注射过程中，您可能会感到一些不适或轻微疼痛。
完成注射后，医生会进行X射线或其他影像学检查，以观察造影剂在输卵管中的流动情况。
2. 风险和并发症：尽管子宫输卵管碘油造影是一种常规检查方法，但仍然存在一些风险和可能的并发症。
这些包括但不限于过敏反应、感染、宫颈或子宫内膜损伤、输卵管堵塞、出血或血肿等。
虽然这些并发症发生的概率较低，但我们仍然需要您了解并接受这些风险。
3. 替代方法：除了子宫输卵管碘油造影外，还有其他一些检查方法可以评估输卵管通畅性，例如超声波检查、MRI等。
如果您对碘油造影剂过敏或有其他特殊情况，我们可以考虑使用其他替代方法。
4. 保密和隐私：作为医疗机构，我们将严格遵守相关法律法规，保护您的个人隐私和医疗信息的安全。
您的检查结果将仅用于医疗目的，并且不会泄露给未经授权的第三方。
在您签署知情同意书之前，我们鼓励您提出任何疑问或关注。
我们的医生和工作人员将会耐心解答，并确保您对该检查的所有方面都有充分的了解。
请您阅读并理解上述内容后，在下方签署您的姓名和日期，表示您自愿接受子宫输卵管碘油造影检查。
患者姓名：___________日期：___________。
子宫输卵管造影检查同意书
子宫输卵管造影检查同意书
女士：
在你准备作子宫输卵管造影检查前请认真阅读以下内容：
子宫输卵管造影检查是确定宫腔有无病变，输卵管是否通畅的方法。
我院采用的造影剂是泛影葡胺，此剂一般安全可靠，但在检查时可能发生以下并发症或意外：
1、感染。
2、油栓：如子宫内膜缺损者可使泛影葡胺进入血管，进入肺、心、肾致呼吸困难，胸痛，发绀，引起刺激性咳嗽或术后血尿，重者休克，甚至迅速死亡。
3、输卵管破裂。
4、腹膜碘油小囊肿或肉芽肿。
5、碘过敏反应：过敏者可发生头晕、红斑、呕吐、呼吸困难，休克及惊撅等。
故检查前请您及家属予以协助办理同意手术的签字手续。
如有碘过敏史、严重肝肾功有损害、心脏和循环功能不全、糖尿病、甲亢、多发性骨髓瘤等，请告之医生。
如果你理解上述协议，同意做子宫输卵管造影检查术，在发生上述并发症时，能够理解，并积极配合治疯。
请在签字处签字。
手术同意者：签字家属签字：与患者关系
签字人地址、电话号码：
医生签字：
年月日。