超声造影知情同意书
碘造影检查知情同意书（共5篇）
碘造影检查知情同意书（共5篇）第一篇：碘造影检查知情同意书碘造影检查知情同意书姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号：门诊号：患者因患疾病，经临床医师检查申请，需行CT增强/造影检查，因造影剂属于碘制剂，其中分为离子型造影剂（如：复方泛影葡胺）和非离子型造影剂（如：碘海醇），有可能发生过敏反应，离子型造影剂使用前须行碘过敏试验，观察15~20分钟后，阴性者方可使用，非离子型造影剂一般不需行碘过敏试验，如果您有药物过敏史、心脏病史等，请您如实告知医生，若您有上述病史或/和年龄超过60岁者，建议您采用非离子型造影剂。
现将碘过敏可能发生并发症及意外情况告知如下：轻者可能出现发热、头昏、恶心、呕吐、红疹、瘙痒、心慌、气短，重者可能出现呼吸困难、窒息、休克，严重者可能危及生命。
非离子型造影剂发生严重过敏者为1/10万,轻者一般休息后可自行缓解，重者须采用药物治疗或急救，当发生过敏时，医生将会按医疗原则积极治疗和抢救，但仍可能发生不良后果。
以上碘造影检查可能发生并发症及意外情况，医生已充分说明，我已经充分理解，目前及以后不再对上述问题提出异议，并自愿签署意见（同意造影检查或不同意造影检查）。
注意：甲亢、碘过敏史者及孕妇禁用。
患者或家属签署意见：患者（授权委托人）签名：患者近亲属签名（注明与患者的关系）：谈话医生签名：年月日时分宜都市中医院放射科第二篇：ECT检查知情同意书新疆维吾尔自治区人民医院核医学科ECT检查知情同意书受检者姓名：性别：族别：年龄：科别：住院号：检查目的：1、了解恶性肿瘤有无全身骨转移；2、了解各种肾脏疾病引起的肾功能损害情况、术前分肾功能的判断等；3、心肌缺血、心肌梗塞早期诊断及心功能的判断；4、缺血性脑血管病的诊断、头晕及头痛的病因分析等；5、其他：甲状腺结节功能的判断；分化型甲状腺癌转移灶的诊断；肺动脉拴塞的诊断、病情观察及其溶拴治疗的监测；嗜络细胞瘤的诊断等；6、协助临床疑难杂症的诊断。
海南省肿瘤医院超声造影知情同意书
海南省肿瘤医院
超声造影知情同意书
姓名：性别：年龄：科别：住院号：超造影是多种器官（如肝脏、胰腺、肾脏及甲状腺、乳腺等）占位性病变诊断的方法之一，有助于占位性病变的发现、定位、定性、及治疗疗效的评估。
声诺维（Sonovue）是一种含六氟化硫微泡（平均直径2.5um）的新型超声造影剂，2001年在欧洲应用于临床，于2004年在中国正式上市（已纳入医保药品目录）。
它是一种安全有效的超声造影剂，但由于医学科学的特殊性和个体的差异性，在造影剂使用过程中及其后期，可能出现：1.头痛（2.3%）；2.注射部位疼痛（1.4%）；3.注射部位青肿、灼热和感觉异常（1.7%）；4.其他少见不良反应（0.1%-1%）；恶心、腹痛、发热、感觉异常、高血糖、视觉异常、背痛、咽炎、皮疹、感觉运动麻痹等；5.发生过敏性休克及其他难以预料的、危及患者生命、可致残的意外。
本检查不适合运用于孕妇、哺乳期妇女及严重心肺疾患人群。
本超声造影操作的简要步骤：皮肤消毒-肘前静脉建立静脉通道-注入超声造影剂-注入生理盐水-超声检查造影检查-结束
本人自愿选择声诺维（Sonovue）超声造影检查，对上述可能发生的后果明知，并愿意承担该项检查受附带的风险，以及愿意配合医生及时处理所发生的不良反应。
患者或其亲属：关系：
电话：年月日
超声造影医师签名：年月日。
超声造影剂使用患者知情同意书
超声造影剂使用患者知情同意书
1.既往无使用六氟化硫或磷脂类发生不良反应的病史。
2.近期无急性冠状动脉综合征或临床不稳定性缺血性心脏病症状。
3.无哮喘、荨麻疹病史。
4.使用超声造影剂，极少数患者可能会出现不同程度的不良反应，主要包括注射部位疼痛、
青肿、灼热和感觉异样、血压下降、脸部潮红、皮温升高、气短、胸闷以及更少见的全身性红斑、搔痒或风疹、急性胃肠道症状（恶心、呕吐、疼痛）或者咽喉发紧、支气管痉挛或血管性水肿。
对有些原有冠状动脉疾病的患者，心动过缓和低血压会引发心肌缺血和/或心肌梗塞。
5.注射超声造影剂后需医学观察30分钟方可离院。
6.如果出现上述任何不良反应的症状，请及时与相关医师反映或联系。
医师联系电话：
我已详细阅读以上告知内容，清楚和理解医护人员的解释，经慎重考虑，同意做此项造影检查。
签署人（患者或其监护人）：
与患者关系：
谈话医护人员：
签署时间：年月日。
血管造影知情同意书
血管造影知情同意书根据医院规定，为确保患者对血管造影手术的知情同意，特制定本知情同意书。
在您接受血管造影手术之前，请仔细阅读以下内容，并在确认理解后签署同意书。
手术目的和过程血管造影是一种通过注射特殊药物，使血管显影并进行评估的医疗手术。
该手术旨在帮助医生查看和评估您的血管系统，以便提供最佳的诊断和治疗方法。
在手术过程中，医生将在您身体的特定部位注射造影剂。
造影剂将通过血液循环进入您的血管系统，从而使血管在X光或其他影像设备上可见。
医生将根据这些影像来评估您的血管状况。
潜在风险和并发症尽管血管造影手术受过精心设计并由经验丰富的医生执行，但仍然存在一些潜在的风险和并发症。
这些可能包括但不限于：1. 过敏反应：有些人对造影剂可能会出现过敏反应，包括皮肤发红、呼吸急促、恶心等。
在极少数情况下，严重的过敏反应可能导致休克。
2. 血管破裂：注射造影剂时，极少数情况下可能发生血管破裂。
这可能需要进一步的治疗，包括手术或介入措施。
3. 血栓形成：造影剂注射过程中，有时可能引起血栓形成。
这可能会导致血流受阻，在严重情况下可能导致组织缺血或坏死。
4. 辐射暴露：血管造影过程需要使用X光或其他辐射设备来获取影像。
尽管使用的辐射水平较低，但长时间暴露可能增加罕见的辐射相关风险。
请注意，上述的风险和并发症仅代表一部分可能的情况，实际发生的风险可能因个体差异而异。
术前准备和注意事项在决定接受血管造影手术之前，请务必告知医生以下信息：- 对造影剂或其他药物有过敏反应的历史。
- 正在服用的任何药物，包括处方药、非处方药和补充剂。
- 有没有患过任何肾脏病、心脏病或其他慢性疾病。
您在手术前一天通常需要空腹，并按医生的指示停止服用特定的药物。
此外，请遵守医生给出的其他术前准备指导。
同意书我已仔细阅读并理解了血管造影手术的目的、过程、潜在风险和并发症，以及术前准备和注意事项。
我已有机会提问并获得了满意的解答。
本知情同意书是我自愿签署的，并且我清楚地理解我可以随时撤销同意。
超声检查知情同意书【范本模板】
超声检查知情同意书1、超声是一种无创的高科技检查技术,但超声检查本身有一定的局限性,和其他检查一样，不是一种万能的检查;2、超声是一种影像学检查方法，不同于病理学检查，超声诊断意见不等于病理学诊断；3、超声医生一般均是按临床医生开出的申请单上所选脏器进行检查，临床医生在选择检查脏器时是否符合患者当时的病情，选择检查部位是否全面,对于超声医生的检查结果亦有很大影响，故患者需把自己的病情尽量准确、完整的告知接诊医生，以便临床医生开出一份符合患者当时病情需要的合理的申请单；4、超声检查受诸多因素影响，特别是患者检查前的相关准备工作对超声检查存在较大的影响:检查上腹部,特别是胆道系统、胰腺、消化道、上腹部肿块等，需要空腹后检查,即晚饭后次日上午空腹检查,否则检查结果可能会受较大影响；检查妇产科、盆腔及泌尿系统等,需充盈膀胱，若排尿后未充盈膀胱就急于检查，往往严重影响检查，检查结果自然不满意.有些患者，因为各种原因不符合当天检查的要求，比如餐后、或排尿后,按超声检查的要求，不能当天安排检查。
但是，患者或者嫌多次来院麻烦，或者路途较远,或者想急于知道病情,等等原因，强烈要求当天检查.遇此情况，超生医生应严格把握原则，不能因病人的这些要求完全有可能影响检查结果、实际上也是对病人不负责任的“合理要求"而放松超声检查的原则。
病人经耐心解释仍要坚持检查的,必须在“不符合超声检查条件却坚持要求检查的患者登记本”上写明情况并签字后才能进行检查，并在报告单上加盖“患者未做好超声检查前准备下所做检查，检查结果供参考"之印章.提醒临床医生及患者适当的评价此种情况下的诊断结果，可能的情况下最好在做好相关检查前准备后再次复查。
作为一个特殊情况，急诊B超，往往是在休息日、晚上等时间突发的，一方面，因情况较为紧急，有紧急检查的需要，因为不管怎样，超声总是能提供较为及时、较为有用的检查信息，对于临床诊治有较大的意义,故急诊B超是有客观需要的;但另一方面，急诊情况下的超声检查，基本上不符合超声检查的条件和要求，此时检查往往较为困难,对检查结果亦可能有较大影响。
造影检查知情同意书
我的医生已经告知我将要进行的造影检查在使用造影剂过程中可能遇到的风险、意外及事先不可预知的情况，并且解答了我关于造影检查的相关问题。
我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。
我理解我的检查方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。
**县人民医院造影检查知情同意书
患者姓名
性别
年龄
出生日期
放射科号
科室
病床号
病历号/门诊号
造影检查介绍经静脉、T管或人体其他部位注入造影剂后，通过观察造影剂在人体器官及组织显示的形态，帮助发现其病变，明确病变的范围及程度。一般情况下，造影检查是安全的。
造影检查潜在风险和对策医生告知我造影检查期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的情况根据不同患者的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我造影检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
4、我理解过敏反应多在注药后20分钟内出现，应在检查结束30分钟后再离开医院，如出现上述造影剂风险应及时告知医生。若离院后出现不适，应速在就近医院诊治。
5、我理解如果出现造影检查的不良反应，医生将积极给予相应处置，患者家属应予以理解和配合。
6、我理解造影检查过程中如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响检查效果。1、我理解Fra bibliotek影检查存在风险。
2、我理解不同患者具有个体差异，存在以下风险：造影检查用造影剂，安全性高，一般不会发生药物反应，但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，可能发生过敏及肾功能损害等不良反应，极少数严重者会危及生命，现代医疗手段尚难预知。不同程度的过敏反应具体表现有：①轻度反应：荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等；②中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等；③重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。
超声造影知情同意书
超声造影知情同意书姓名：性别：年龄：科室：病案号/门诊号：身份证号：患者自述（填有或无）过敏史，过敏物为；患者签名签名日期年月日疾病介绍和治疗建议：医师已告知我患有，建议我于年月日进行超声造影。
医师告诉我本次检查潜在风险有：医师告知我超声造影是对脏器占位病变的检查方法之一，有助于发现较小的病灶，造影剂SONVUE（声诺维）是一种安全有效的超声造影剂，副作用发生率很低，但是由于患者的个体差异，在造影剂使用中及后期仍可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医师告诉我可与我的医师讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。
我理解任何所用药物都可能产生副作用。
1.注射部位疼痛及灼热；2.注射过程中可能出现药物渗漏、肿胀和疼痛；3.恶心、呕吐、发热、皮疹等；4.过敏性休克，甚至危及生命；5.低血压、迷走神经反射；6.支气管痉挛、喉水肿；7.其他目前无法预计的风险。
8.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查期间或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
9.我理解定位和过程中如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响治疗效果。
医师告诉我除了上述风险外，根据我个人的情况，可能出现的特殊风险或主要高危因素有：患者/法定监护人/授权委托人知情选择：1.我已如实向医师告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
2.我知道超声造影检查是创伤性检查手段，我可以放弃检查或选择其他检查手段，也知道由此可能带来的不良后果及风险。
3.我的主管医师已经告知我将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他替代医疗方案及优缺点并且解答了我关于此次检查的相关问题。
经过慎重考虑，我明确表示同意进行本次超声造影检查。
4.我理解我的检查需要多位医务人员共同进行，检查前我并未得到检查百分之百成功的许诺，如有意外，我授权医师在检查中可以根据我的病情对预定的检查方式做出调整。
中 国超声造影临床应用指南
中国超声造影临床应用指南超声造影作为一种新型的超声成像技术，在临床诊断和治疗中发挥着越来越重要的作用。
为了规范超声造影的临床应用，提高诊断准确性和治疗效果，特制定本指南。
一、超声造影的基本原理超声造影是利用造影剂微泡在声场中的非线性效应和背向散射特性，增强组织与血流的对比度，从而更清晰地显示器官和病变的血流灌注情况。
造影剂微泡通常由包裹气体的外壳组成，具有良好的稳定性和生物相容性。
二、超声造影剂的类型与特点目前临床常用的超声造影剂包括第一代和第二代造影剂。
第一代造影剂多为空气微泡，稳定性较差。
第二代造影剂多为氟碳气体微泡，稳定性和造影效果显著提高。
不同类型的造影剂在大小、浓度、半衰期等方面存在差异，医生应根据患者的具体情况和检查目的选择合适的造影剂。
三、超声造影的临床应用范围1、肝脏疾病超声造影在肝脏疾病的诊断中具有重要价值，如肝癌的早期诊断、鉴别诊断，以及评估肿瘤的治疗效果。
对于肝血管瘤、肝脓肿等疾病，超声造影也能提供更准确的诊断信息。
2、心血管疾病可用于评估心肌灌注、诊断冠心病、评价心脏肿物等。
在心肌梗死的诊断和治疗评估中，超声造影能够帮助判断心肌缺血的范围和程度。
3、肾脏疾病有助于肾脏肿瘤的诊断和鉴别诊断，评估肾移植术后的肾功能等。
4、乳腺、甲状腺疾病对于乳腺和甲状腺结节的良恶性鉴别诊断有一定的帮助。
5、其他部位在子宫、卵巢、前列腺等部位疾病的诊断中也有应用。
四、超声造影的操作流程1、患者准备患者在检查前应空腹或禁食数小时，以减少胃肠道气体对图像的干扰。
告知患者检查的目的、过程和可能的风险，签署知情同意书。
2、仪器设备准备选择具备超声造影功能的超声诊断仪，调整合适的参数，确保图像质量。
3、造影剂准备按照说明书要求配置造影剂，通常通过静脉注射的方式给药。
4、造影过程在注射造影剂的同时，启动超声造影模式，实时观察并记录造影图像。
根据需要进行不同时相的观察和分析。
5、图像存储与分析将获取的造影图像进行存储，以便后续分析。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
3体质过敏者、哮喘、肺气肿、心肺功能不全者、近期有冠心病
发作及心梗者及妊娠及哺乳期禁用。
4高血压按规定服用降压药物，进行体外冲击波治疗法前24小时
应避免使用声学造影剂
5患者检查后半小时再离院，以便观察。
患者、家属或（单位）意见：
与患者关系：
患者、家属或（单位）签字：
首都医科大学宣武医院
超声造影增强检查
超声号 住院号 门诊号
临床诊断：超声诊断：
由于患者疾病诊断的需要，拟行超声造影增强检查，此项检查需
要注射六氟化硫微泡，该造影剂可能对极少数人体有一定毒副作用，
现告知如下，并希望您能仔细阅读有关条款：
1可能出现的毒副作用及注意事项： 少数病人可能发生荨麻疹，恶 心、呕吐等反应，极少数情况下可能长线严重的过敏反应甚至休克， 有生命危险；过敏反应多在10分钟左右出现。
年 月 日经治医生：
主任医师：