输卵管造影手术知情同意书
子宫输卵管碘油造影患者知情同意书精选3篇
子宫输卵管碘油造影患者知情同意书(第一篇)此文档协议是通用版本，可以直接使用，符号*表示空白。
动态数字化子宫输卵管碘油造影不同于传统的造影，它是通过特制的造影设备将碘油适时连续的注入宫腔，在X线透视下动态观看子宫及输卵管的形态。
可以全面了解宫腔，输卵管和盆腔状况，对轻度输卵管堵塞兼有治疗作用，您在接受本检查前请认真阅读知情同意书。
1.造影时间：排解妊娠的非月经期即可。
2.造影前排空大小便，术前半小时口服凯服兰和阿托品各2片。
3.术中有不同程度的下腹胀痛，轻重因人而异，有些人会消失呕吐、下腹痛，故需家属伴随。
4.个别患者消失过敏反应和人工流产综合征，需特别处置。
5.术后禁房事、禁盆浴2周。
6.术后阴道出血少于经量、短于7天，伴稍微下腹痛，无需处理。
7.如出血量大于经量，持续腹痛，可口服凯服兰和阿托品各2片，每天2次；无效者来院检查。
8.本检查对轻度输卵管堵塞有肯定的治疗作用，术后可能达到妊娠的目的，妊娠与自然妊娠一样可能发生流产，早产，妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等，但发生宫外孕机率较高，请您在确定妊娠后及早到医院排解宫外孕。
您如对上述状况已经知晓，并能对此过程中消失的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者(签字)：****医生(签字)：********年**月**日****年**月**日子宫输卵管碘油造影患者知情同意书(第二篇)合同范文标题：子宫输卵管碘油造影患者知情同意书摘要：本文件是一份子宫输卵管碘油造影患者知情同意书（以下简称“本同意书”）。
该同意书旨在确保患者详细了解进行子宫输卵管碘油造影的相关信息以及可能存在的风险，并自愿签署同意书，作为其接受该过程的法律依据。
一、患者信息患者姓名：患者年龄：患者性别：患者身份证号码：二、子宫输卵管碘油造影概述子宫输卵管碘油造影是一种诊断性医疗程序，用于评估女性患者的生殖系统状况。
该过程涉及通过在子宫输卵管注入特定的碘油造影剂，并通过X射线成像等方法来检查患者的子宫输卵管情况。
07-﹙最新版﹚子宫输卵管造影术术知情同意书 Microsoft Word 文档
子宫输卵管造影是通过导管向宫腔及输卵管注入造影剂的一种检查方法。
因个体差异和现有医学科学技术条件，施行该检查术可能出现无法预料或者不能防范的并发症和医疗风险：1碘过敏，超敏体质者可发生过敏性休克而危及生命，2造影剂回流至静脉而发生碘油栓塞，3碘化油吸收较慢，可引起异物反应，甚至形成肉芽肿，4腰酸腹痛，白带增多，月经期延长，月经量过多， 5感染，6其他不可预料的情况。
如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓或者有吸烟史等疾病，这些疾病可能导致的风险会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
﹙二﹚、对造影前注意事项的告知：1、造影检查时间要选择在月经干净后3-7天内做。
2、做全面健康检查，如有严重心、肾、肝等全身性疾病者，禁忌。
3、术前需做妇科内诊和白带常规检查，排除急性和亚急性内外生殖器炎症。
4、妊娠和月经期不能做此项检查。
5、产后、流产、刮宫术后6周内禁止做此项检查。
6、便秘者可于造影术前日服缓泻剂，使子宫保持正常位置。
﹙三﹚、对造影后注意事项的告知：1、术后需使用适量抗感染药及止血药物。
2、注意外阴清洁，二周内禁盆浴、游泳及性生活。
3、注意阴道流血和环的脱落。
如果发现阴道流血较多，超过平时月经血量一倍以上或流血时间较长﹙超过5天﹚，月经周期的变化比较明显等，应及时来院就诊。
4、造影检查后避孕三个月，以避免X线照射有可能产生的的影响。
以上造影风险和注意事项你是否听懂了？是否理解了？是否同意？请表明意愿并签字。
门诊妇科医师签名：日期：年月日二、患者知情选择：医生已告诉我此次造影术中与术后可能发生的并发症和风险，我完全听懂了！理解了！我同意做本次造影，并自愿承担此次造影术术中和术后的并发症与医疗风险后果。
病人签名：，身份证号码，通讯地址，联系电话。
代理人签名：代理人与病人的关系。
日期：年月日。
输卵管通水手术知情同意书
输卵管通水手术知情同意书
患者姓名：性别：年龄：门诊号∕病案号：
于年月日在就诊，诊断为：。
经医生研究后提出的治疗方案中，我们选择手术治疗。
医生已向我详细说明了有关手术的各种问题，如手术的危险性、手术中及手术后可能发生的问题等。
有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：
□1药物过敏；
□2术后阴道出血；
□3术后感染；
□4碘油栓塞；
□5其它不可预见情况。
手术前后的注意事项：
□1手术前应按照医生的要求完善各项检查及其它术前准备；
□2手术应在月经干净后3—7天内进行，且此期间不能同房，检查阴道无炎症及其它急性炎症；
□3术后二周内禁性生活及盆浴；
□4术后出现阴道出血、发热、腹痛等，请及时就诊；
□5病情变化如出血多；
□6术后半月内禁食辛辣、生冷；
□6按医生指导用药；
□7术后一月复查。
□8其他。
我们已详细阅读了以上内容，已充分了解手术的风险，对其中的疑问，已得到医生的解答，对医生的告知表示完全理解。
经慎重考虑，我们决定愿意与医院医生合作，对手术中、手术后可能发生的各种问题能够谅解。
我们（同意或不同意）做输卵管通水手术。
患者∕法定代理人∕被授权人医师签名：
签名：与患者关系：
年月日时分年月日时分备注：在□打“∨”。
子宫输卵管造影协议书[1]
![子宫输卵管造影协议书[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/d8c04ad833d4b14e85246857.png)
子宫输卵管造影检查知情同意书姓名性别年龄族别地址电话造影检查日期年月日时门诊初步诊断造影名称子宫输卵管造影是通过导管向宫腔及输卵管注入造影剂，行X线透视及摄片，根据造影剂在输卵管及盆腔内的显影情况了解输卵管是否通畅、阻塞部位及宫腔形态。
该检查损伤小，能对输卵管阻塞作出较正确诊断，准确率达80%，且具有一定的治疗作用。
一、适应症：1、了解输卵管是否通畅及其形态、阻塞部位；2、了解宫腔形态，确定有无畸形及类型，有无宫腔粘连、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉及异物等。
3、内生殖器结核非活动期；4、不明原因的习惯性流产，了解宫颈内口是否松弛，宫颈及子宫有无畸形。
二、禁忌症1．内、外生殖器急性或亚急性炎症；2．严重的全身性疾病，不能耐受造影检查；3．妊娠期、月经期；4．产后、流产、刮宫术后6周内；5．碘过敏者。
三、造影操作前的要求：1、造影时间以月经干净3—7天为宜，检查前3日禁性生活；2、作相应的造影剂过敏试验；3、检查前要求排空大小便，便秘者检查前行清洁灌肠，以使子宫保持正常位置，避免出现外压假象；4、无痛造影检查必须8小时禁食、禁水。
四、造影检查后注意事项：1、造影后2周禁盆浴及性生活；2、可酌情给予抗生素预防感染；3、有时因输卵管痉挛造成输卵管不通的假象，必须时重复进行。
五、造影检查中、后有个别患者出现不同程度的过敏反应：1、轻者：阴道出现少量出血、头疼、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、气促、胸闷、眩晕、出汗、咽喉干痒、皮肤瘙痒、喷嚏、结膜充血、面部红肿、苍白。
2、重者：出现呼吸困难、意识不清、休克、心律不齐、心跳骤停。
您如对上述情况已知晓，并能对此过程中出现的意外情况表示理解，请签字。
患者本人及亲属签字：_________ 医生（签字）：__________________年____月____日_________年____月____。
造影检查同意书
南充市第五人民医院
放射科造影检查知情同意书
门诊号 C T号
住院号 X线号
患者姓名性别年龄身份证号码
根据患者的病情和影像诊断需要，需做造影或CT增强扫描检查，在检查之前需要注射含碘造影剂。
该方法是一种常用的帮助提高诊断和治疗的有效手段，但具有侵入性、造影剂过敏等风险。
现告知如下，包括：
1、碘造影剂一般安全可靠，但有极少数患者由于其体质特殊可能会发生难以预料的各种类型的过敏反应（有皮疹、痒感、呼吸困难、心慌等表现），严重者可导致过敏性休克甚至死亡。
医师在注射造影剂之前虽然进行碘造影过敏试验并证实为阴性反应，但仍不能保证该方法的绝对效果和安全。
2、其它无法预料或难以防范的不良后果。
3、患者须向检查医生提供以下情况，如果患者有造影剂禁忌症，将不能做造影检查。
（1）过敏史：
（2）既往史：
（3）现病史:
(患者或代理人签字）
我已阅读上述内容，对医务人员详细告知的可能发生的风险表示完全理解，经慎重考虑，我同意注射碘造影剂，并自行承担由此引起的不良后果。
我明白在本次检查中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更检查/治疗方案，我授权医师在紧急情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部费用。
我知道在本次检查开始之前，我可以随时签署拒绝检查的意见，以取消本知情同意书的决定。
患者/法定代理人签字
委托代理人签字
联系电话
日期：年月日时分。
子宫输卵管造影知情同意书
XXXXXXX医院子宫输卵管造影检查知情同意书姓名性别年龄科别住院号床号子宫输卵管造影是向子宫输卵管内注射造影剂，从而显示子宫输卵管的形态结构、输卵管是否通畅及伞部积水，以观察器质性及功能性改变。
但由于造影剂内含碘，即使患者碘过敏试验为阴性，注射造影剂后，仍然有极少数特异体质者可能出现过敏反应。
如恶心、呕吐、哮喘等症状，严重者甚至出现心律失常、喉头水肿、过敏休克和呼吸心跳骤停，危及生命，个别情况可致死。
患者与家属必须了解以上可能发生的情况，如果出现上述情况，我院会全力抢救。
病员及近亲属表示理解，并同意请进行此项检查。
另外，由于每个人体质差异及需要观察的病变不同，所需要注射的造影剂剂量也不同，造影剂分为离子型和非离子型2种，离子型较便宜，非离子型较昂贵，而后者的的过敏发生率和副反应比前者少十倍，但两者增强效果是一样的，一般小儿、老人及体质较差者用非离子型较为安全，几种不同的造影剂请您选择其中一种。
1、复方泛影葡胺注射液2、优维显3、氨基格那芬4、欧乃派克并请回答下面的问题（如有请划√）一、有无下列疾患：荨麻疹（）哮喘（）心力衰竭（）心律失常（）二、有无使用下列药物过敏史：青霉素（）链霉素（）磺胺类药（）其它（）由我院放射科受专业训练人员给您作造影剂前过敏试验阴性后，方能作此检查。
造影剂药瓶一旦开启就无法退回药房，如因过敏试验阳性不能进行检查，药品损失由患者承担。
阅读并详细了解上述各项内容后，同意进行子宫输卵管造影检查请您签字。
谢谢合作！病人签名：选择造影剂类型：家属签名：造影剂价格：医师签名：年月日30%泛影葡胺注射液压1ml iv AST ( )操作者签名：年月日（时分——时分）。
子宫输卵管造影知情同意书
2.造影剂的其他不良反应：个别患者发生恶心、呕吐和全身热感等不良反应。
6.阴道流血：子宫输卵管造影术中及术后可能发生少量阴道流血，可持续7日。若阴道流血时间超过7日或流血过多（超过月经量），请及时来诊。
7.感染：术中及术后均有发生盆腹腔、泌尿系统等部位感染的可能，术后可给予预防感染的药物。
8.辐射：目前X光机放射保护较好，而且在子宫输卵管造影过程中曝光时间较短，X线曝露照射量在安全范围内。
一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。
可选诊疗方案：____________________________________________________________________
医师陈述:
我已经告知患者本次检查的有关事项、可能出现的风险及对策、可能存在的其他方法，并解答了患者关于此次检查的相关问题。
3.腹痛：多因子宫受牵拉及刺激所致，多数患者可以耐受，少数患者需采用解痉止痛药物。
4.个别患者对宫颈牵拉及子宫刺激极为敏感，发生心动过缓、血压下降、头晕、胸闷，甚至发生晕厥和抽搐，一般在操作暂停或结束后很快恢复。
5.子宫颈损伤、术中输卵管破裂，主要因子宫颈发育不良或异常、输卵管严重病变所致，发生率极低，严重者需行腹腔镜辅助或开腹行修补术或切除术。
9.子宫输卵管造影可以了解子宫腔及输卵管的情况，以协助诊断和治疗，但仍存在一定的局限性，有时需配合其它检查，如宫腔镜及/或腹腔镜检查等现以下特殊并发症或风险，本人表示理解：
妇产医院输卵管造影手术知情同意书
*********医院
子宫输卵管造影检查知情同意书
尊敬的女士:
国务院《医疗事故处理条例》第十一条规定:“在医疗活动中，医疗机构及其人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者”依此规定，您享有知情权，同时，我们有义务向您告知子宫输卵管造影检查的有关问题:
适应症:不孕症，生殖系统畸形，各种绝育措施后了解输卵管情况; 禁忌症:发烧，生殖系统炎症，严重结核，严重心脏病，生殖系统恶性肿瘤，对造影剂过敏者;
施术时间:月经干净后3- -7 天内。
并发症: 1、子宫内口紧或粘连，无法进入宫腔，或因子宫内口过度松驰致造影失败:
2、子宫牵拉综合症:出现腹胀，心慌，头晕，出汗等症状;
3、盆腔感染;
4、造影剂进入血管，造成心、肺、肾、脑等栓塞;
5、腹膜刺激反应;
6、子宫穿孔等损伤。
如对上述情况已充分知晓和理解，请签署意见。
病人意见: 电话号码：
病人签名: 年龄：
医师签名: 2019年月日。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命
3.此手术可能发生的风险：
（1）术中、术后腹痛、出血
（2）发生率较少的如：过敏反应、子宫内膜异位、脓性输卵管破裂等
（3）造影剂过敏或进入血管，出现皮疹，严重者可出现呼吸困难、肺动脉栓塞、休克，甚至死亡
4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡
5.我理解我应提供真实有效的病史资料，否则可能影响手术效果
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现但未包括在上述所交代并发症以外的风险：
义乌欧亚妇科医院
输卵管通液/造影手术知情同意书
门诊号：
住院号：ห้องสมุดไป่ตู้
科室：
患者姓名：
性别：
年龄：
床号：
疾病介绍和建议治疗
医生已告知我需行手术
手术潜在风险和对策
医生告知我如下：手术可能发生的一些风险，但有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论
（4）术中可能发生人流综合症（由于刺激宫颈引起异常疼痛,迷走神经兴奋,出现一过性意识丧失,心动过缓，甚至心跳骤停），严重者危及生命
（5）子宫穿孔，宫颈裂伤，必要时腹腔镜下或开腹修补手术
（6）因宫颈瘢痕、粘连过紧致检查失败，或出现严重并发症终止检查
（7）术后月经紊乱如闭经，经量少，阴道不规则出血
（8）术后感染、宫腔粘连、经血潴留、疾病复发
医生签名签名时间年月日时分
（9）输卵管造影检查时间是在月经干净后3-7天之内进行,期间禁止性生活,否则易引起感染,如造影当月妊娠需行人工流产术
（10）由于该项检查的固有局限性，检查结果并不能完全反映子宫腔和输卵管的真实情况。如通液术并不能真正正确反映输卵管的通畅度和通畅和阻塞的侧别，子宫输卵管造影也有假阳性，根据此检查结果可能导致临床不正确的医疗处理
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极的应对措施
患者知情选择
1.我的医生已经告知我将要进行的手术方式，此次手术及术后可能发生的并发症和风险，可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题
2.我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整
3.我理解我的手术需要多位医生共同进行
4.我并未得到手术百分之百成功的许诺
5.我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等
患者签名签名时间年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权人在此签名：
患者授权人签名与患者关系签名时间年月日时分
医生陈述
我已经告示患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题