上环手术知情同意书
宫内环同意书
4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5．我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险和医生的对策：
1)术中出血；2）子宫损伤及其他脏器损伤；3）宫内节育器放置失败；4）心脑综合征；5）过敏；
6）感染；7）月经改变；8）腰酸、腹痛；9）宫内节育器脱落；10）带器妊娠（宫内、宫外）；
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
放环、取环手术知情同意书
西宁专康门诊部之阳早格格创做
搁环、与环脚术知情共意书籍
姓名：年龄：婚姻情景：已已住址：
术前诊疗：电话：
脚术称呼：（）搁置宫内节育环（）与出宫内节育环尊敬的患者：
您交受的脚术是以计划死育为脚段的，普遍情况下是仄安的，但是具备一定的仄安性，现将术中及术后的危害告知与您，所列危害爆收率虽然很矮，但是也有不料爆收，且与个体果素有闭，主管医师除心头背您佳证明中，共时要与您签订知情共意书籍，请您与家属宽肃阅读下文，慎沉思量是可交受该脚术.
1、麻醒办法及并收症（另附麻醒知情共意书籍）；
2、术中益伤、子宫脱孔；
3、术中、术后少量出血；
4、术中环与出艰易或者无法与出（环嵌进子宫肌肉内或者近离子宫正在背腔内）；
5、大概采与其余要领与环（如宫腔镜、背腔镜等）；
6、术后继收宫腔熏染；
7、术后节育环断裂、变形、脱降；
8、术后宫颈粘连、宫腔粘连、继收没有孕；
9、术后戴环有身；
10、术后继收月经混治；
11、搁环术后月经量删加、腰痛、头晕、心悸（搁环概括征）；
12、脚术大概诱收患者本有的脑、心、血管及其余系统徐病的收火或者加沉而出现不料；
13、其余大概爆收的无法预料的不料并收症；
正在举止上述脚术时，咱们会庄重按照有闭技能支配典型战诊疗惯例，干佳充分的准备处事，以防范战缩小以上没有良反应的爆收.如爆收以上情况，咱们会主动采与相映的步伐举止救治.
患圆意睹：尔圆已宽肃听与了医师对于患者病情及治疗的介绍，并仔细阅读了以上告知实质，实足明白医师的阐明及知情共意书籍的条款（共项）实质，经慎沉思量，尔（）交受该脚术治疗，并启诺负担相映的危害战费用.
患者签名：签名时间：年月日
道话医师：脚术医师：科主任：
签名时间：年月日。
放置宫内节育器手术术前知情同意书
放置宫内节育器手术术前知情同意书
姓名____________ 年龄 ____ 岁。
末次月经_____________ 。
B超检查：子宫及双侧附件未见异常。
我自愿在______________ 行放置宫内节育器术。
通过咨询，我了解到宫内节育器的主要优点是：长效、安全、简便、可逆；对哺乳无影响；了解了宫内节育器的主要种类及特点。
医生已向我说明放置宫内节育器手术术中、术后可能发生：子宫损伤、感染、节育器脱落、节育器嵌顿、带环受孕、出血、月经紊乱、月经量增多，极少数可能因手术失败，引起子宫穿孔，而行剖腹探查、子宫修补、子宫切除术等。
因此，放置宫内节育器后需按时接受随访服务，我已详细阅读了手术须知，并表示充分理解，根据自己目前情况，自愿配合医生行放置宫内节育器手术。
受术人签名____________ 电话及详细住址____________________________ 年月—日受术人家属签名关系年月日
医师签名____________ _____________________________ 年____ 月日
_______________________________ 施术单位。
上取环知情同意书合并版
XX市XX区XX医院宫内节育器放置手术知情同意书经介绍，我已经知道宫内节育器（IUD）的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的植入而达到避孕目的。
通过咨询，我了解到宫内节育器的主要优点是：长效、安全、简便、可逆；对哺乳无影响。
了解了宫内节育器的主要种类及特点。
放置宫内节育器后阴道可能有少量血性分泌物或伴有小腹胀痛或腰酸等；放置后可能出现：月经改变（经量增多、经期延长或者不规则出血）、白带增多；少数人还可能出现宫内节育器位置异常、脱落、带器妊娠等；极少数人可能出现手术并发症，因此，放置宫内节育器后需要按时接受随访服务。
宫内节育器取出手术知情同意书由于一下原因（请在相应的原因上打“√”），我自愿要求取出宫内节育器。
□带器妊娠□使用年限已满□出血/月经异常□绝经半年以上□腰酸、腹痛、白带增多□计划妊娠□宫内节育器位置异常□希望更换其他避孕措施□其他：同时，通过咨询我了解到：取环时间一月经干净后7天内为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出，需要继续避孕者术后应尽快采取避孕方法。
更年期的妇女（围绝经期）应在绝经后半年至一年内取环。
取环是可能有一定困难，取环后阴道可能有少量出血，少数人可出现手术并发症。
并发症有①术中损伤、子宫穿孔②术中、术后少量出血③术中取环困难、节育器断裂或无法取出（环嵌入子宫肌肉内或者远离子宫在腹腔内）④可能采取其他方法取环（如宫腔镜、腹腔镜等）⑤术后继发宫腔感染⑥术后节育环断裂、变形、脱落⑦术后宫颈粘连、宫腔粘连、继发不孕⑧术后带环怀孕⑨术后继发月经紊乱⑩上环后月经量增多、腰痛、头痛、心悸（放环综合征）⑪手术可能诱发患者原有的脑、心、血管及其他系统疾病的发作或加重而出现意外⑫其他可能发生的无法预料的情况。
结合本人情况，同意1、进行放置宫内节育器手术2、宫内节育器取出手术。
手术者（或家属）签名：医师签名：日期：年月日日期：年月日。
放环知情同意书
Xx卫生院宫内节育器放置术知情同意书
姓名_______，年龄____，婚姻____，住址（或单位）__________，
末次月经日期_______，身份证号_______________
宫内节育器放置术属于计划生育小手术，但在实施过程中可能会出现下列并发症及副反应，其发生率虽然很低，但也时有发生，且与个体因素有关。
①子宫穿孔、节育器异位；
②感染；
③节育器嵌顿或断裂；
④节育器脱落；
⑤带器妊娠；
⑥出血；
⑦腰腹坠胀感；
⑧其他
我已经了解了放置宫内节育器的必要性及可能出现的意外、并发症及副作用，对此表示理解，自愿要求放置宫内节育器。
如果发生上述情况，将不与医院发生医疗纠纷或索取医疗赔偿，特签此知情同意书为证。
经大夫详细介绍，我已经明确了放置宫内节育器后的注意事项。
患者本人签字：
家属或委托人签字：
医生签字：____________
时间：年月日
注：除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署受权委托书，由委托书上患者指定的代理人签名。
医院人工上环知情同意书
医院
上环知情同意书
姓名年龄，住址，末次月经
临床诊断
我自愿在你院行上环术，医生已告知了术中术后可能发生的各种问题：
1、术中术后出血，需输液、输血或住院治疗；
2、子宫穿孔；
3、上环可能失败；
4、术后可能出现环移位、带环受孕；
5、生殖系统感染；
6、上环术后可能出现上环不适应，阴道出血多、腰酸等现象，需随时
取环。
7、其它；
以上情况已充分了解，我对此表示充分理解，依据病情需要我自愿配合医完成上环术。
受术者（家属）
告知医生签名
年月日
医院
上环知情同意书
姓名年龄，住址，末次月经
临床诊断
我自愿在你院行上环术，医生已告知了术中术后可能发生的各种
问题：
1、术中术后出血，需输液、输血或住院治疗；
2、子宫穿孔；
3、上环可能失败；
4、术后可能出现环移位、带环受孕；
5、生殖系统感染；
6、上环术后可能出现上环不适应，阴道出血多、腰酸等现象，需随时
取环。
7、其它；
以上情况已充分了解，我对此表示充分理解，依据病情需要我自愿配合医完成上环术。
受术者（家属）
告知医生签名
年月日。
宫内节育器放置知情同意书
宫内节育器放置知情同意书经介绍，我已知道宫内节育器（IUD）的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的植入而达到避孕目的。
通过咨询，我了解到宫内节育器的主要优点是：长效、安全、简便、可逆；对哺乳无影响；了解了宫内节育器的主要种类及特点。
放置宫内节育器后阴道可能有少量血性分泌物或伴有小腹账痛或腰酸等；放置后可能出现：月经改变（经量增多、经期延长或不规则出血）、白带增多；少数人还可能出现宫内节育器位置异常、脱落、带器妊娠等；极少数人可能出现手术并发症。
因此，放置宫内节育器后需按时接受随访服务。
我也了解到，万一发生手术意外，本机构的医务人员会按预定方案给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权利按照法律规定的程序主张我的权利。
结合本人情况，我同意于年月日，在服务站（所），由医师负责，进行放置宫内节育器手术。
受术者（或家属）签名：医生签名：日期年月日日期年月日门诊号：高危标记：宫内节育器放置手术术前记录表姓名：年龄：职业：初诊日期：邮政编码：配偶姓名：住址：联系电话：主诉：月经史：初潮年龄经期/周期经量痛经：无、有末次月经年月日婚育史：未婚已婚孕次产次末次分娩日期：方式哺乳：是、否引（流）产次数末次引（流）产日期方法：避孕史：（末次避孕方法）避孕失败原因：既往病史：药敏史：禁忌症：无、有（严重急、慢性疾病、宫外孕史、葡萄胎史、生殖道炎症、畸形、肿瘤、月经过多等）体格检查：体温℃脉搏次/分血压∕mmHg 心肺妇科检查：外阴阴道宫颈子宫位大小软硬度活动度附件化验检查：血常规清洁度滴虫念珠菌妊娠试验其它辅助检查：诊断：处理：备注：医生签名：年月日门诊号：高危标记：宫内节育器放置手术记录姓名年龄手术日期：体温：℃放置时期：月经净后天、人流吸宫后、钳刮术后、中引清宫术后、阴道分娩时、剖腹产时、产后天（恶露净、未净）、哺乳闭经：否、是（个月）、其它详述：手术情况：子宫：位宫腔：术前cm 术后cm宫颈：未扩扩张自号至号手术：顺利、困难（详述）：出血：有、无腹痛：无、轻、中、重宫内节育器种类：TCu380A、TCu220C、母体乐375、活性r型、带铜宫型IUD、宫药铜、活性环165、吉妮、其它：宫内节育器：产地：型号：尾丝：无、有（cm）预计可存放年限：术中特殊情况：术中用药：术后处理：告知术后注意事项：休假天，一周内不做重体力劳动，两周内禁房事和盆浴，保持外阴清洁。
取环放环手术知情同意书
取环/放环手术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、拟行手术名称、替代医疗方案、术中或术后可能出现的并发症、手术风险等。
帮助您了解相关知识，做出选择。
患者姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：【术前诊断】【建议拟行手术名称】【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.保守治疗：无手术风险，但有病情持续甚至进展可能2.取环/放环：有操作风险，但效果明显【患者自身存在的高危因素】【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】□1、麻醉意外：诱发心、脑、肾等重要器官疾病如：心跳、呼吸骤停，严重时可危及生命。
□2、任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
□3、术中及术后出血多，可能需要输血治疗，导致费用增加。
严重出血可危及患者生命。
□4、宫颈裂伤、子宫穿孔脏器损伤手术治疗，严重者甚至切除子宫。
□5、术后出现感染，子宫内膜炎、宫腔粘连、盆腔炎、菌血症、败血症而危及生命；宫腔粘连可致经量减少，月经不调，闭经，继发不孕等不良后果。
□6、术中可能因子宫畸形、子宫过度前倾后屈、宫腔重度粘连等而操作失败。
□7、类人流综合征：面色苍白、出汗、头晕、胸闷，心动过缓、心律失常、血压下降、甚至出现昏厥和抽搐；过敏。
□8、若为放环：1）节育器放置失败；2）腰酸、腹痛；3）宫内节育器脱落；4）带器妊娠（宫内、宫外妊娠）；5）节育器嵌顿、异味、移位；6）月经改变。
□9、若为取环：节育器取出失败，断裂、残留；必要时需住院手术、甚至需宫腔镜、腹腔镜取出或开腹术；□10、若患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，手术风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
□11、其他不可预料的风险【其他】：我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备，及手术过程中的监测。
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宫内节育器放置手术知情同意书
经介绍，我知道宫内节育器（IUD）的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的植入。
而达到避孕的目的。
通过咨询，我了解到宫内节育器的主要优点是：长效、安全、简便、可逆；对哺乳无影响；我了解了宫内节育器的主要总类及特点。
放置宫内节育器后可能出现：月经改变（经量增多。
经期延长或不规则出血）或伴有小腹胀痛或腰酸、白带增多等；少数人还可能出现宫内节育器移位、脱落、带器妊娠（宫内妊娠或宫外孕可能）等；极少数人可能出现手术并发症。
因此，放置宫内节育器后需要按时接受随访服务。
我也了解到，该服务站友抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权按照法律的程序维护我的权利。
结合本人情况，同意施行放置宫内节育器手术，器特点是：
1、长效、安全。
2、简便，可逆。
3、对哺乳无影响。
身份证号：护送人：
受术者签名：医师签名:
日期：日期：
编号：
高危标记：是否
宫内节育器放置/取出手术记录单
姓名年龄: 职业：诊断日期：
家庭住址：电话：邮编：
主诉：
月经史：经期/周期天经量：多中少痛经：无轻重末次月经
婚育史：未婚已婚孕产产次阴道分娩剖宫产现有子女男女
末次妊娠终止日期：末次妊娠结局足月顺产哺乳否□是□（ / 个月）避孕史：末次避孕方法避孕失败原因：
既往病史：药敏史
体格检查体温：℃脉搏次/分血压
妇科检查：
辅助检查：
B超：
诊断：
处理：
医师签名：日期：
放置/取出日期：取器原因：
产后：天（恶露净未净）人流吸宫术后即时、钳刮术后即时、中引清宫术后即时
哺乳期闭经：否是（个月）其他：
术时情况：子宫位。
宫腔深度 cm
宫劲扩张：未扩从号扩张至号
出血：无有：腹痛：无有（轻、中、重）
宫内节育器种类：活性元宫大中小号尾丝：无有（留丝 cm）襻状尾丝
取出宫内节育器形态：正常异常（嵌顿散开断裂下移残留其他）
术中用药及特殊情况：
宫内节育器生产企业：预计可放置时间
术后处理：
2、告知术后注意事项（是否）预约随访日期
手术医生签名：
宫内节育器放置随访记录
编号：
门诊号：
姓名年龄岁住址联系电话第一次随访日期末次月
主诉：宫内节育器放置一月多
辅助检查： B超：其它：处理：
医生签名：第二次随访日期末次月经
主诉：
辅助检查： B超：其它：处理：
医生签名：第三次随访日期末次月经
主诉：
辅助检查： B超：
处理：
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。