剖宫产手术同意书
剖宫产协议书
遵义华溪医院剖宫产手术同意书姓名：，性别：，年龄岁，床，住院号诊断：，拟行子宫下段剖宫产术，术中及术后可能发生以下并发症、意外情况和生命危险，特向产妇及家属阐明如下：1、麻醉意外（详见麻醉协议书）。
2、羊水栓塞，DIC，危及产妇生命。
3、术中术后发生大出血，胎盘植入等必要时行子宫切除，术后无月经并丧失生育能力；严重可致休克甚至死亡。
4、术中可能损伤血管、邻近器官（如：子宫动脉、膀胱、输尿管及肠管）。
5、术中可能发生新生儿产伤；有可能需要产钳助产，兼有剖宫产及产钳的并发症，（如骨折、头皮血肿、颅内出血等）。
6、胎儿畸形及染色体疾病不能完全排除。
7、剖宫产儿因未经产道挤压易发生吸入性肺炎、NRDS、新生儿缺血缺氧性脑病、新生儿窒息复苏后易留脑损伤而致智力损害、肢体功能障碍、新生儿窒息复苏不成功致新生儿死亡；足月妊娠剖宫产仍有可能发生新生儿早产、早产儿并发症多、存活率低下、死亡率高；必要时需转上级医院治疗，费用自理。
8、剖宫产术后可能发生多系统并发症：如肠粘连、肠麻痹、肺不张、肺部感染；心脏并发症（心率失常、心脏骤停等），尿路感染、血栓性静脉炎，血栓形成致肺栓塞、脑栓塞危及产妇生命。
术后可能发生子宫内膜异位症。
9、易发生宫内感染、腹壁及子宫切口感染裂开、不愈合、瘘管及窦道形成，必要时行子宫切除或行腹壁切口二期缝合。
10、母婴传播性疾病检验报告未出前手术，可能延误新生儿的相应处理。
11、某些难以发现的内科疾病，可能造成产妇猝死。
12、剖宫产术后若需再次妊娠需间隔两年以上。
13、对以上交代的内容如果已经理解并自愿同意手术，请签字。
孕妇签名：家属签名：医师签名：年月日。
剖宫产术知情同意书
****医院剖宫产术知情同意书科室：姓名：年龄：床号：住院号：临床诊断：病人因病住产科病房，现因指征，建议行剖宫产术，并将下列情况向病人家属（单位负责人）说明：1、手术范围：剖宫产术。
（前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入、产后出血、羊水栓塞、DIC等有子宫切除可能）。
2、手术中的意外：麻醉意外。
胎儿猝死、畸形、胎儿窘迫所致新生儿颅内出血、羊水（胎粪）入性肺、新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病等。
3、可能发生的并发症：术中大出血、仰卧位低血压综合症、器官损伤、羊水栓塞、DIC、剖宫产儿综合症（湿肺、肺透明膜病、新生儿骨折、免疫力低下）肠胀气、结肠假性梗阻、肺动脉栓塞猝死、感染、败血症、刀口裂开或感染、子宫腹壁瘘、子宫内膜异位症、静脉栓塞、血栓性静脉炎等。
代替方案：子宫下段倒“T”形切口或子宫体部切口。
4、替代治疗：妊娠合并子宫瘢痕，经阴分娩过程中有发现子宫破裂、胎儿窘迫、胎心消失、大出血、休克等风险，经阴分娩风险大，孕妇及家属拒绝经阴试产，要求手术终止妊娠：术中、术后有发生大出血、休克等风险，必要时输血，必要时行双侧动脉结扎、B-lynch缝合，必要时切除子宫可能。
5、一些胎儿发育异常产前不能诊断。
新生儿有发生湿肺、窒息可能，必要时需转儿科治疗，花费高，预后不良，甚至脑瘫可能。
6、合并瘢痕子宫，有盆腔黏连可能，术中有损伤周围脏器可能。
术后刀口有愈合不良可能。
7、如果术中同时行女扎，术后有发生宫内孕、宫外孕可能。
8、如果术前九项结果未回，胎盘交院方处理。
9、其它。
病人家属（单位负责人)理解上述说明，同意手术治疗，如发生上述情况表示谅解。
谈话医师签名：签署日期：年月日病人亲属签名：（单位负责人）：日期：年月日。
剖宫产手术知情同意书
剖宫产手术知情同意书科室：产科住院号：＿＿＿＿患者姓名：床号：术前诊断：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿手术指征：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿建议拟施：剖宫产＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿手术，现将术中或术后可能出现并发症、手术风险向患者/代理人说明：一、麻醉意外（由麻醉医师解释）。
二、1.术中出血多（>500ml），可由收缩乏力、血液病、胎盘粘连、胎盘植入、前置胎盘、胎盘早剥、子宫下段形成不良、盆腔淤血、高血压、肝病、糖尿病等因素引起，严重时可引起DIC,重者危及生命必要时需行子宫切除。
2.邻近脏器损伤（主要指输尿管、直肠、膀胱等，多由盆腔粘连及发育异常等引起）。
3.羊水栓塞是由于子宫切口暴露、羊水进入血液循环引起，是无法避免的；可引起呼吸、心跳骤停、出血不止等，抢救成功率很低。
4.术中因胎位异常娩出胎儿时，可能发生新生儿骨折、臂丛神经损伤、颅内出血等损伤。
三、1.新生儿娩出后可能出现窒息、呼吸窘迫综合症、吸入性肺炎或缺血缺氧性脑病。
2.先天性畸形（B超无法发现）或其他先天性异常。
3.胎膜早破时可能发生胎儿宫内感染、新生儿肺炎。
四、1.术后并发症：如刀口感染、脂肪液化、愈合不良裂开必要时二期缝合。
2.产后出血（多由子宫收缩乏力、凝血功能障碍等引起）、产褥感染、血栓性静脉炎(多见下肢)、肺栓塞（有时为致命性）；晚期产后出血、子宫内膜异位症、切口疝、肠粘连、肠梗阻等。
五、需要说明的特殊情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿我们将以高度的责任心，按常规操作进行手术，尽管术中术后并发症的发生率很低，但目前的医疗技术手段不能做到绝对避免。
一旦发生我们将全力救治。
由于医疗技术的局限性以及病情的特殊性，不能确保救治完全成功，请谅解，并知情后签字。
医院产妇剖腹产手术授权委托书
医院产妇剖腹产手术授权委托书尊敬的XXX医院妇产科医护人员：本人XXX（身份证号：XXXX），系贵院妇产科患者XXX的丈夫/母亲，因妻子/女儿因XX原因需要进行剖腹产手术，特此委托贵院进行相关手术治疗。
一、手术授权1.本人同意贵院对妻子/女儿进行剖腹产手术，手术过程中如有任何需要，均由贵院根据患者的实际情况和医生的专业判断进行决定。
2.本人特此授权贵院妇产科医护人员在进行手术过程中，可按照医学常规和医生的判断，采取一切必要的手术治疗措施，包括但不限于麻醉、切开、止血、缝合等。
3.本人同意贵院在进行手术治疗过程中，可按照需要使用一切必要的医疗设备和药品，包括但不限于手术刀、缝合线、麻醉药品等。
二、手术风险1.本人明白并了解剖腹产手术具有一定的风险，包括但不限于麻醉风险、手术出血、感染、麻醉药物过敏等。
2.本人同意承担手术过程中可能出现的任何风险和意外，并放弃对贵院和相关人员的追究权利。
3.本人明白并了解手术过程中可能需要进行输血治疗，本人同意贵院根据需要进行输血治疗，并承担相关风险。
三、手术费用1.本人同意承担妻子/女儿手术过程中产生的所有费用，包括但不限于手术费、麻醉费、药品费、输血费等。
2.本人保证在手术前一次性向贵院支付所有费用，并承诺不因费用问题影响患者的治疗。
四、其他1.本人保证提供的所有信息真实有效，并承担因信息不实造成的所有责任。
2.本人同意贵院在手术过程中进行的一切医疗行为，并放弃对贵院和相关人员的追究权利。
3.本授权委托书自签署之日起生效，至手术结束之日终止。
特此证明，本人已充分了解手术的必要性、风险和费用等相关事宜，并自愿签署本授权委托书。
授权人签名：________________身份证号码：________________联系电话：________________签署日期：________________（注：以上内容仅供参考，具体内容请根据实际情况和医院要求进行修改和完善。
人民医院剖宫产手术知情同意书
人民医院剖宫产手术知情同意书人民医院剖宫产手术知情同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：术前诊断：手术指征：手术名称：麻醉方式：口目前无剖宫产指征，但孕妇及其家属强烈要求手术终止妊娠，经医生反复解释病情和说明剖宫产手术有发生手术并发症的可能后，孕妇及其家属仍坚决要求剖宫产，并愿意承担手术并发症的风险。
一、剖宫产手术术中术后可能出现以下的并发症和意外情况向孕妇及其家属详细介绍、解释如下：1、麻醉意外（如呼吸、心跳骤停、心血管意外导致死亡或者无法挽回的脑死亡）；2、仰卧位低血压综合征；3、术中术后因宫缩乏力、子宫血管裂伤、胎盘剥离面大出血、胎盘粘连、植入等引起产时产后出血，如为前置胎盘、胎盘早剥、妊高症、双胎、羊水过多等病理妊娠出现的可能性更大，甚至出血性休克、DIC等，需要抢救输血可能，经保守治疗，若无效，甚至需行子宫切除术，严重者危及产妇生命可能；4、术中病情变化导致手术进行中断或者更改手术方案；5、术中羊水栓塞可危及产妇生命可能；6、术中可能损伤邻近脏器（膀胱、肠管、输尿管等），可导致阴道膀胱瘘、阴道直肠瘘及肠瘘等，需要手术修补可能，子宫切口撕裂；7、再次手术及手术困难者，可能伤及邻近脏器；8、新生儿窒息，未经产道挤压而发生湿肺可能，胎头高浮娩出困难，需产钳助产；新生儿颅内出血、骨折，新生儿窒息，需要新生儿抢救，必要时需转儿科治疗；9、孕期未系统产前检查，未能排除胎儿发育异常可能，新生儿先天性畸形等本身存在的问题与手术无关；新生儿产伤可能；早产儿并发症；孕周越小，早产儿发育越不成熟，湿肺、呼吸窘迫综合征、坏死性小肠炎、神经系统发育不全等并发症发病率越高，新生儿抢救费用越昂贵，抢救失败可能越大，新生儿存活率较低，且远期并发症如脑瘫等风险越高；10、术中可能需用到卡前列素丁三醇等贵重药物；11、术后可出现伤口愈合不良，如腹壁切口渗液、脂肪液化、感染裂开、疤痕增生，需换药或手术清创促伤口愈合；若子宫切口愈合不良、裂开，导致晚期产后出血甚至需切除子宫可能；12、术后可能出现发热、感染、肠粘连、肠梗阻、子宫内膜异位症、盆腔痛；13、产后阴道流血时间较顺产明显延长；14、产后血栓栓塞性疾病、应激性溃疡等，未排除再次手术可能；15、剖宫产术后如果需妊娠，需避孕2足年，且因疤痕子宫，再次妊娠增加子宫破裂、胎死宫内的风险，再次妊娠如为切口妊娠，可导致子宫大出血、胎盘植入，严重时需切除，前置胎盘、凶险性前置胎盘发生率高。
刨腹产协议书内容
剖腹产手术同意书(简易版)患者(受术者):姓名:________________年龄:__________岁地址:________________医疗机构(提供方):医疗机构名称:________________主治医师:________________目的:本同意书表示患者同意接受剖腹(剖腹产)手术，理解手术的风险和并发病，并表示同意。
手术内容:实施剖腹产手术，以安全生产胎儿为目的。
理解并同意风险和并发病:患者理解并同意以下与手术相关的风险及并发病。
术中的风险:心血管意外(心脏病发作、中风等)麻醉意外(麻醉反应、意识障碍等)周围脏器(膀胱、直肠、尿管等)的损伤及修补的必要性大量出血、失血性休克及输血、子宫切除的可能性羊水栓塞及其结果的DIC(播散性血管内凝固)、呼吸循环衰竭术后并发病:伤口感染、脂肪液化、伤口不愈泌尿道感染、膀胱麻痹、尿残留、便秘腹盆摇滚感染、肠黏菌联、肠梗阻,二次手术的必要性肺不张、肺炎引起的呼吸衰竭下肢静脉血栓形成及其移动引起的心、肺、脑栓塞新生儿窒息、吸入性肺炎、脑缺血缺氧性疾病其他预料之外的事态注意事项:虽然希望手术能顺利进行，母子平安，但是由于医学的局限性，也有可能发生意外情况。
患者应充分理解医疗机构及主治医生的说明，并自愿表示同意。
手术的详细情况以及并发病的处理方法请直接和主治医生商量。
签名:患者方(本人或法定代理人)签名:________________日期:________________医疗机构代表(或主治医师)签名:________________ 日期:________________。
剖宫产手术同意书
术前诊断：手术名称：子宫下段剖宫产术手术益处：术中或术后可能出现的并发症、手术风险：（1）待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别情况会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡；（2）根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反响，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡；（3）任何手术麻醉都存在风险（另附麻醉知情同意书）；（4）术中、术后可能出现大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命；（5）术中存在损伤神经、血管及邻近器官可能，如：膀胱、肠管、输尿管等重要组织脏器。
（6）发生宫内感染，腹部及子宫切口感染、裂开、不愈合，瘦管及窦道形成的风险；（7）脂肪、羊水栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；（8）呼吸并发症可能：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；（9）心脏并发症可能：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；（10）术后肠道麻痹、肠粘连和肠梗阻的可能性；（11）尿路感染及肾衰可能；（12）血栓性静脉炎，导致肺栓塞、脑栓塞的可能；（13）多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）发生可能；剖宫产儿因未经产道挤压，易发生胎儿宫内窘迫，新生儿窒息及肺炎，新生儿面神经损伤，新生儿缺氧缺血性脑病，新生儿窒息复苏后遗留脑损害而出现智力损害、肢体功能障碍，新生儿窒息复苏不成功致新生儿死亡；（14）胎儿入盆深及胎头浮动者，术中可能需要产钳助产，此时兼有剖宫产和产钳助产的并发症；（15）剖宫产术后，再次怀孕需要间隔至少2年，再次妊娠有发生凶险性前置胎盘、子宫破裂的可能；（16）剖宫产术后避孕失败，流产风险加大及瘢痕妊娠的风险。
（17）皮肤横切口美观，但可能出现胎儿娩出困难，增加窒息风险。
（18）任何一种分娩方式均不能防止新生儿出血骨折、血管、神经损伤的可能，手术终止妊娠同样也不能防止上述情况发生的可能，仅能减低发生风险，而无法100%防止。
同意剖腹产保证书
同意剖腹产保证书
尊敬的医院领导和医生：
我，某某某，身份证号：xxxxxxxxxxxxxx，性别：女，年龄：xx岁，现居住于xxxxxxxxxxxxxx。
我在此郑重声明，我充分了解剖腹产手术的相关风险和可能的后果，我自愿选择并同意进行剖腹产手术。
我签署此保证书的目的是为了确保母婴安全，并明确表示放弃对医院和医生的法律责任。
首先，我理解剖腹产手术是一种医疗程序，它是为了保障母婴安全而进行的。
我了解到剖腹产手术可能带来一定的风险和后果，包括但不限于手术过程中的出血、感染、麻醉风险等。
我明确表示，我已经充分了解并接受这些风险。
其次，我了解到剖腹产手术可能会对我的身体造成一定的影响，包括但不限于伤口疼痛、恢复时间较长、术后并发症等。
我明确表示，我已经充分了解并接受这些后果。
再次，我了解到剖腹产手术可能会对我的胎儿造成一定的影响，包括但不限于呼吸困难、感染、低体温等。
我明确表示，我已经充分了解并接受这些后果。
我签署此保证书的目的是为了确保母婴安全。
我充分了解剖腹产手术的相关风险和可能的后果，我自愿选择并同意进行剖腹产手术。
我明确表示，我放弃对医院和医生的法律责任。
我承诺，我将积极配合医生的治疗和建议，我将遵守医院的规章制度，我将按时支付医疗费用。
特此声明！
签名：________________
日期：________________。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
费县第二医院妇产科手术知情同意书
患者姓名性别年龄于年月日在我院住院，诊断为，经医生研究后提出需作剖宫产术，并向我们详细介绍了病情、治疗方案、各种方案的利弊以及手术必要性、手术并发症、危险因素、疾病转归等问题，我们经过慎重考虑，同意医生的治疗方案，愿意与医院合作，对术中、术后可能发生的情况能够谅解，同意接受手术治疗。
医生对可能发生的问题特别交待如下：
1.麻醉意外；
2 羊水栓塞 DIC；
3.术中损伤邻近组织或器官，如膀胱、输尿管、肠管等；
4.术中可能因子宫收缩法力、胎盘粘连、植入引起大出血，可能需输血、宫腔填塞纱条、结扎血管，背带缝合，必要时切除子宫。
5.新生儿早产、ARDS,需转儿童医院。
6.新生儿畸形、窒息、缺血缺氧性脑病、脑瘫甚至死亡：
7.剖宫产儿综合症、新生儿肺炎等：
8产褥期感染、晚期产后出血。
9.术后切口感染、裂开、延期愈合；
10.术后肠梗阻、肠粘连、盆腔粘连形成；
11.子宫内膜异位症，新生儿肺炎。
12.术后下肢深静脉血栓形成，栓子脱落，栓塞心、脑、肺、肾等重要脏器，危及生命；
13.隐匿性疾病发作；
14.其它不可预知的意外。
患者签字：
代理人签字：与患者关系：
手术医生签字：
年月日。