异位妊娠诊疗知情同意书
宫外孕保守治疗手术同意书
治疗前知情同意书
患者姓名性别年龄床位住院号
入院诊断治疗方式
同所有常规治疗、手术一样，治疗也有发生并发症的可能，因我院无产科，不具备胎儿监护、接产及剖宫产手术的条件，目前只能给予对症的观察和治疗，住院期间可能出现以下情况：
1.保胎失败，胎死宫内
2.早产。
3.胎儿死亡
4.必要时马上转院。
5.由于医学科学技术的局限，可能出现上述未提及的、难以预料的医疗并发症和意外。
作为医生，我们将严格按照中华人民共和国的法律、法规要求，尽忠职守，为您实施治疗、手术。
患者签字：我同意医师和他/她的助手治疗我目前存在的疾病。
我的签字证明：①我已经看过本协议所述；②我同意进行保守治疗；③我理解并同意协议书对我解释的治疗过程，包括手术的危险性及的可能；④因此我签字如下：
时间患者签名患者家属签名
医师签名。
妇科常用医疗知情同意书
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能障碍等疾病或者有吸烟
史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
6.如果是宫内早孕，不能确定以上诊疗方法对胚胎造成的影响，是否仍要求保胎□是□否
4)经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器如肠道损伤等。
2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下妇科检查/治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1)术中出血；
2)继发感染；
3)因该操作是医生根据临床经验进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能；
③介入治疗
④期待疗法
各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点：
①手术创伤及并发症；
②持续性宫外孕；
③药物的全身副反应；
④可能导致不孕症或减少妊娠机会；
保守治疗失败需要手术；
保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
异位妊娠知情同意书
异位妊娠诊疗知情同意书姓名：性别：年龄：科别：住院号：入院诊断：手术方式：手术者：麻醉方式：手术潜在风险和对策医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
我理解此治疗存在的风险及其并发症如下：1.手术风险及并发症麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命①术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命；必要的需转院输血。
②术中损伤神经、血管及邻近器官。
③伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合；④脂肪、羊水栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；⑤呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；⑥心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；⑦尿路感染及肾衰；⑧脑并发症：脑血管意外、癫痫；⑨精神并发症：手术后精神病及特别的其他精神问题；⑩血栓性静脉炎；以致肺栓塞、脑栓塞；⑪多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；⑫卵巢切除，或者非手术侧卵巢自身有病变，可能会影响病人的性激素分泌，从而影响病人的生理，可能需要终身服用激素，丧失生育能力；⑬再次发生异位妊娠（保留功能性手术）；⑭持续性异位妊娠（保留功能性手术）；2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能障碍等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
妇科检查治疗知情同意书
娄底名扬医院妇科检查/治疗知情同意书
娄底名扬医院妇科手术知情同意书
3、异位妊娠诊疗知情同意书
4、宫颈活组织检查术知情同意书
5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书
患者姓名性别年龄病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我有症状，需要在麻醉下（或无麻醉下）进行手术治疗或进一步诊断。
诊断性刮宫术和分段诊刮术是进一步明确诊断、指导治疗的重要方法，但它是一项有创性检查，是经阴道在子宫颈及子宫腔内，刮取少量的子宫颈及子宫腔内组织，然后由病理科相关人员对该组织做组织病理学检查，帮助明确疾病的诊断。
诊断性刮宫术和分段诊刮术适用于：
1)不规则阴道流血
2)绝经后出血
3)月经紊乱
4)子宫内膜增厚
5)子宫内膜增生药物治疗后复查者
6)乳腺癌患者手术后应用三苯氧胺（或同类药物）治疗后子宫内膜增厚者
手术潜在风险和对策：
6、妇科肿瘤化疗知情同意书
第二节产科1、剖宫产知情同意书
2、脐静脉穿刺术知情同意书
3、绒毛取材术知情同意书
4、产前血生化筛查知情同意书
7、阴道分娩知情同意书
第三节计划生育科
1、放置宫内节育器手术知情同意书
2、宫腔镜手术知情同意书
3、取出宫内节育器手术知情同意书
4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书
5、药物流产知情同意书
6、中期妊娠引产手术知情同意书。
妇产科各类手术同意书【范本模板】
妇科检查/治疗知情同意书妇科手术知情同意书异位妊娠诊疗知情同意书金沙国济妇产医院异位妊娠诊疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议1.疾病介绍:受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕。
根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为:输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见.异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%。
并有逐年增加的趋势。
由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险,一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。
临床常见异位妊娠有以下几种可能：附件包块；腹腔内积液（出血）；停经伴腹痛2.麻醉方式：依据病情及麻醉科会诊意见3.拟实施医疗方案的目的及预期效果:可选择的治疗方法：①手术治疗：包括切除患侧输卵管;切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；根据异位妊病灶部位而行的相应手术。
②保守治疗:药物治疗：MTX，米非司酮，中药.③介入治疗④期待疗法各种疗法疗效各异,各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点:①手术创伤及并发症;②持续性宫外孕；③药物的全身副反应；④可能导致不孕症或减少妊娠机会；⑤保守治疗失败需要手术；⑥保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。
手术潜在风险和对策医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何介入治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3。
我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：（1）进一步检查内容：查血β-HCG，复查血β—HCG变化，监测病情变化；诊刮了解宫内有无妊娠绒毛。
目的:提高确诊率；协助诊断异位妊娠.优点：确诊率高,无损伤或手术创伤较小。
风险：时间长,期间有随时破裂出血的危险性；存在仍无法确诊的可能，有创伤性。
妊娠女性诊治知情同意书
我授权医师对诊治过程中的检查进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
患者配偶签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
巴林右旗妇幼保健院
妊娠女性诊治知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
因，需行：。
妊娠期患病、用药及治疗均可对胎儿产生不良影响，大多药物都能通过胎盘，由于胎儿处于生长发育过程，其生理情况有异于成人，可能对胎儿造成致死、致畸，或致胎儿脏器损伤和功能异常。对孕妇造成出血、流产、早产及并发其它疾病，危及生命。然而，若对患病的孕妇一概不用诊治，也可能因此直接或间接影响胎儿及孕妇，危及生命，产生不良后果。
医务人员将严格按照医疗技术规范进行操作，按中华药典进行合理用药，尽最大努力减少上述风险的发生。
孕妇方应提供真实有效的病史资料，严格按医嘱用药、诊疗。
手术潜在风险和对策：
医生告知我妊娠期患病、诊治、用药均可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的后果会根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有我病情的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的诊治方案及可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊疗的相关问题。
我同意在诊治中医生可以根据我的病情对预定的诊治方案做出调整。
医院妇产科知情同意书统一模板
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年 月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可 能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
3、异位妊娠诊疗知情同意书
北京大学人民医院
异位妊娠诊疗知情同意书
患者姓名性别年龄病历号
疾病介绍和治疗建议
1.疾病介绍：
受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠， 又称宫外孕。根据受精卵种植的部位不同， 异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵 巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输 卵管妊娠最常见。异位妊娠是妇产科常见的 急腹症之一，发病率约为1%。并有逐年增
医生签名签名日期年月日
北京大学人民医院
宫颈活组织检查术 知情同意书
患者姓名性别年龄病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有宫颈病变可能，需要在
麻醉下进行
手术。
宫颈活组织检查是一项有创性的检查，包括用组织活检钳在宫颈局部钳取可疑病变 组织，以及用高频电刀环切宫颈部分组织和宫颈锥切术。即在患者的子宫颈处获取组织， 然后将该组织送病理检测。得到组织病理学检查结果，以明确疾病的诊断。
3、绒毛取材术知情同意书23
4、产前血牛化筛杳知情同意书26
5、新牛儿听力筛杳知情同意书27
6、羊膜腔穿刺术知情同意书29
1、妇科检查/治疗知情同意书
北京大学人民医院
妇科检查/治疗知情同意书
患者姓名I性别I年龄I病历号
异位妊娠手术协议书范本(2篇)
异位妊娠手术协议书范本甲方（医疗机构）：____________________乙方（患者）：____________________根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《中华人民共和国合同法》等相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就乙方因异位妊娠所需进行的手术治疗事宜，达成如下协议：一、协议背景1. 乙方因异位妊娠需在甲方医疗机构接受手术治疗。
2.甲乙双方已充分沟通，乙方充分了解手术的必要性、手术风险及可能出现的并发症。
3. 甲乙双方已就手术费用、手术时间等相关事宜达成一致。
二、协议内容1. 手术治疗（1）甲方医疗机构应按照医疗常规和乙方病情，为乙方提供合适的手术治疗方案。
（2）乙方同意按照甲方制定的手术治疗方案进行手术。
2. 手术风险及并发症（1）甲方应向乙方充分告知手术风险及可能出现的并发症。
（2）乙方已充分了解手术风险及可能出现的并发症，并自愿承担相应风险。
3. 手术费用（1）乙方同意按照甲方的收费标准支付手术费用。
（2）甲方应向乙方提供详细的收费清单。
4. 手术时间（1）甲方应按照乙方的病情和预约时间安排手术。
（2）乙方应按照甲方通知的手术时间准时办理住院手续。
5. 术后恢复（1）乙方应在术后按照医嘱进行恢复和复查。
（2）甲方应提供必要的术后恢复指导和复查服务。
三、协议的变更和解除1. 本协议经甲乙双方签字盖章后生效，对双方具有法律约束力。
2.如乙方因特殊情况需变更或解除协议，应提前通知甲方，双方协商一致后可进行变更或解除。
3. 如甲方因特殊情况需变更或解除协议，应提前通知乙方，并承担相应的法律责任。
四、违约责任1. 任何一方违反本协议的约定，应承担相应的违约责任。
2. 乙方未按照约定支付手术费用，甲方有权拒绝为乙方提供手术治疗。
3.甲乙双方应互相配合，共同履行本协议。
如因一方原因导致协议无法履行，违约方应承担相应的法律责任。
五、争议解决1.本协议的签订、履行、变更、解除及违约责任等事项，如发生争议，双方应友好协商解决。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
异位妊娠诊疗知情同意书
疾病介绍和治疗建议
1.疾病介绍：
受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊
娠，又称宫外孕。
根据受精卵种植的部位
不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈
妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠
等，其中输卵管妊娠最常见。
异位妊娠是
妇产科常见的急腹症之一，发病率约为
1%。
并有逐年增加的趋势。
由于其发病率
高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被
视为具有高度危险的妊娠早期并发症。
临床常见异位妊娠有以下几种可能：附件包块；腹腔内积液（出血）；停经伴腹痛
2.麻醉方式：
依据病情及麻醉科会诊意见
3.拟实施医疗方案的目的及预期效果：
可选择的治疗方法：
①手术治疗：包括切除患侧输卵管；切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；根据异位妊娠病灶部位而行的相应手术。
②保守治疗：药物治疗：MTX，米非司酮，中药。
③介入治疗
④期待疗法
各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点：
①手术创伤及并发症；
②持续性宫外孕；
③药物的全身副反应；
④可能导致不孕症或减少妊娠机会；
⑤保守治疗失败需要手术；
⑥保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。
手术潜在风险和对策。