异位妊娠诊疗常规
异位妊娠临床诊疗指南
异位妊娠临床诊疗指南1范围本《指南》规定了异位妊娠的诊断、辨证及治疗本《指南》适用于异位妊娠的诊断及治疗。
本《指南》以输卵管妊娠为例。
2术语和定义下列术语和定义适用于本《指南》。
异位妊娠 ectopic pregnancy异位妊娠是指孕卵在子宫体腔以外着床发育，是妇科常见的急腹症之一。
异位妊娠的发生部位以输卵管最为常见，输卵管妊娠约占异位妊娠的95%左右。
中医古籍文献中无此病名，按其临床表现，在“癥瘕”、“妊娠腹痛”等病证中有类似症状的描述。
3诊断3.1 诊断要点[1-3]3.1.1病史[3-5](推荐强度D，证据级别III级)多数有输卵管炎症、输卵管妊娠史或手术史、输卵管发育不良或功能异常、辅助生殖技术、宫内节育器及口服紧急避孕药等避孕失败、子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管时。
3.1.2症状[4,6]输卵管妊娠的临床表现与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少和时间长短等有关。
在输卵管妊娠早期，若尚未发生流产或破裂，常无特殊的临床表现，其过程与早孕或先兆流产相似。
3.1.2.1停经多有6-8周停经史，但输卵管间质部妊娠停经时间较长。
还有20-30%患者无停经史，把异位妊娠的不规则阴道流血误认为月经，或由于月经过期仅数日而不认为是停经。
3.1.2.2腹痛是输卵管妊娠患者的主要症状，占95%。
输卵管妊娠发生流产或破裂之前，由于胚胎在输卵管内逐渐增大，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。
当发生输卵管妊娠流产或破裂时，突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。
若血液局限于病变区，主要表现为下腹部疼痛，当血液积聚于直肠子宫陷凹时，可出现肛门坠胀感。
随着血液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹扩散，血液刺激膈肌，可引起肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛。
3.1.2.3阴道流血占60-80%。
胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量，少数患者阴道流血量较多，类似月经。
阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出，是子宫蜕膜剥离所致。
最新异位妊娠管理指南
最新异位妊娠管理指南异位妊娠是指受精卵着床在子宫以外的部位，最常见的是着床在输卵管内。
这种情况下，受精卵的生长和发育会导致输卵管破裂，引起严重的出血，对孕妇的健康和生命都会带来极大的威胁。
为了做好异位妊娠的管理工作，国际卫生组织（WHO）和许多国家的专家学者积极制定并更新了异位妊娠管理指南。
以下是最新的异位妊娠管理指南的主要内容。
1.早期诊断：对于怀疑异位妊娠的孕妇，应该尽早进行初步诊断。
常规的临床表现包括腹痛、阴道出血和恶心。
首要的检查方法是进行血液测试，包括β-hCG（人绒毛膜促性腺激素）水平测定，根据其升高速度来评估妊娠的发展情况。
2.影像学诊断：如果初步检查结果仍然不确定，或者患者怀疑异位妊娠的可能性很高，进一步的影像学检查是必要的。
常用的方法是超声波检查和输卵管造影。
超声波可以帮助医生确定孕囊的位置和发育情况，而输卵管造影则可以提供更详细的信息，如输卵管的通畅性和形态。
3.保守治疗：对于早期的异位妊娠，且没有明显出血或病情进展的患者，保守治疗是一个可行的选择。
这包括监测β-hCG水平、定期超声波检查和观察。
4.外科治疗：对于出血严重或孕妇病情急剧恶化的患者，外科治疗是必要的。
常见的方法是通过腹腔镜或开放手术，切除异位妊娠组织并修复可能的损伤。
5.药物治疗：药物治疗是从保守治疗到外科治疗之间的一种选择。
目前使用的药物是甲氨蝶呤和甲泼尼龙。
它们可以通过抑制胚胎生长来实现异位妊娠的治疗效果。
最新的异位妊娠管理指南总结了针对不同阶段和情况的治疗方法和建议，旨在保障孕妇的安全和健康。
然而，由于每位孕妇的情况都不同，治疗方案必须根据个体情况进行调整。
因此，在实施治疗时，医生应该根据患者的具体情况和意愿制定个性化的治疗计划。
同时，继续进行研究和更新指南，以提供更好的治疗选择和管理方法，将对异位妊娠的处理提供更多的帮助和指导。
异位妊娠围手术期中医诊疗方案(修正版)
异位妊娠围手术期中医诊疗方案(修正版)标准化文件发布号：（9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII云浮市中医院妇产科异位妊娠围手术期中医诊疗方案一、异位妊娠诊断：诊断标准：1.停经，腹痛；2.阴道不规则流血，或伴晕厥、休克；3.内出血多时有休克表现，腹部检查下腹有压痛及反跳痛，尤以病侧为甚；4.内出血超过300ml时叩诊即有移动性浊音，妇科检查阴道常有少量血液，后穹隆饱满，有压痛，宫颈举痛、摆痛，子宫稍增大；5.宫旁触及肿物、边缘不清楚、触痛明显。
辅助诊断：(1)后穹隆穿刺，抽出不凝血为阳性。
(2)妊娠试验多为阳性或弱阳性。
(3)B超探及子宫增大，宫腔空虚，子宫一侧可探及轮廓不清的液性或实质性肿块，宫腔外见到妊娠囊或胎心搏动即可确诊。
(4)自细胞计数正常或稍高，血红蛋白下降。
(5)诊断性刮宫，子宫内膜呈A—S反应。
二、手术治疗指征：手术治疗适用于：①生命体征不稳定或有腹腔内出血者；②诊断不明确者；③血β-HCG值高或附件包块大者：B-HCG大于1000mIU/L，孕囊直径大于5cm，附件包块>3cm或未探及④期待疗法或药物治疗禁忌症者；⑤随诊不可靠者。
三、手术方式：以输卵管妊娠为例，可分为根治手术和保守手术。
根治手术为切除患侧输卵管，保守手术为保留患侧输卵管。
⑴根治手术适用于内出血并发休克的急症患者。
⑵保守性手术适用于有生育要求的年轻妇女，以保留输卵管及其功能。
四、围手术期治疗（一）术前中医治疗：1、未破损证：治法：活血化瘀，消症杀胚。
方药；炒蒲黄15g 五灵脂15g 槐花15g 白芨9g罂粟壳9g 红藤15g 蜈蚣2条(研未冲服)每日一剂煎服，连服7一10天。
2、已破损证①休克证：治法：回阳救脱，活血祛瘀方药：宫外孕1号方人参30g 附子9g(先煎) 麦冬15g 五味子15g赤芍1 5g 丹参30g 桃仁9g每日一剂煎服。
亦可用中成药参麦注射液，生脉注射液或者参附注射液，分别有回阳固脱，益气生津的作用。
宫外孕诊疗常规
宫外孕诊疗常规受精卵着床发育在子宫体腔外称宫外孕。
发生部位有输卵管、卵巢、子宫颈、子宫角、子宫残角和腹腔。
其中输卵管妊娠最常见，约占95%以上，输卵管妊娠破裂是妇产科常见急腹症之一。
典型的临床表现：停经、腹痛、不规则阴道出血为三大主要症状。
1、停经：约70%—80%有停经史，多数停经6—8周。
2、腹痛：95%以上的患者主诉腹痛，为异位妊娠的最主要症状，是因输卵管膨大、破裂、血液刺激腹膜等多种因素引起。
3、不规则阴道出血：量少，呈点滴状，淋漓不尽，偶或如月经来潮伴排出蜕膜管型或蜕膜碎片。
4、晕厥、休克：由于内出血、失血过多所致，常发生在腹部疼痛剧烈之后，其严重程度与阴道出血量不成正比，而与腹腔内出血速度和出血量有关。
体格检查：1、腹部检查：下腹部有明显压痛及反跳痛，尢以患侧为剧，腹肌紧张，内出血多时可叩出移动性浊音。
2、妇科检查：阴道后穹窿饱满、触痛、宫颈有明显举痛，子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感，子宫一侧出现大小不等、边界不清、触痛明显的包块。
辅助检查：1、血、尿HCG检查、尿HCG阳性，血β-HCG＞3ng/ml。
2、B超检查：宫腔无胚囊，输卵管部位可见胚囊光环，胚芽和胎心搏动或包块。
3、子宫内膜检查：诊断性刮宫未见绒毛，病理报告呈A-S反应，如反复出血时间长，也可出现增生期、分泌期或月经期变化。
4、后穹窿穿刺，经后穹窿穿刺抽出不凝固血液3ml以上。
鉴别诊断：需与本病鉴别的有早期妊娠流产，急性盆腔炎、急性阑尾炎、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢巧克力囊肿破裂、右侧肾绞痛、中毒性菌痢等。
1、早期妊娠流产：表现为中下腹阵发性坠痛，较缓和，阴道出血量较多，出血量与全身症状相符。
妇科检查子宫大小与停经月份相符，妊娠试验阳性。
B超可见宫内妊娠囊。
对无生育要求或流血多者可行诊断性刮宫。
2、急性盆腔炎，表现为两下腹持续性疼痛，体温升高，两附件常有增厚包块，有压痛。
血白细胞及中性分类高。
尿妊娠试验阴性。
后穹窿穿刺抽出脓液或渗出液。
异位妊娠诊疗规范1(1)
异位妊娠诊疗规范凡孕卵在子宫体腔以外着床发育，称为异位妊娠，俗称“宫外孕”。
中医学古籍中未见有异位妊娠的病名记载，但在“妊娠腹痛”、“经漏”、“癥瘕”等病证中有类似症状的描述。
异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠以及子宫残角妊娠。
宫外孕则仅指子宫以外的妊娠，不包括宫颈妊娠和子宫残角妊娠。
因此异位妊娠含义更广。
诊断一、中医诊断（一）未破损型1、病史多有停经史及早孕反应，可有盆腔炎病史或不孕史。
2、临床表现多无明显腹痛，或仅有下腹一侧隐痛。
3、检查（1）妇科检查子宫颈举摆痛，子宫稍大而软，与停经时间不符，一侧附件可触及薄壁边界多不清之囊性包块，压痛明显。
（2）辅助检查妊娠试验阳性或弱阳性。
B超提示宫内未见妊娠囊，于一侧附件区可见混合性包块，或包块中可见胎心搏动。
（二）已破损型1、病史同未破损型2、临床表现（1）停经：多有停经史，除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，大多在6周左右。
亦有无明显停经史者。
（2）腹痛：在早期不明显，有时仅一侧少腹隐痛。
当输卵管破裂时，患者突感下腹一侧撕裂样剧痛，持续或反复发作。
腹痛可波及下腹或全腹，有的还引起肩胛部放射性疼痛。
（3）阴道不规则出血：阴道不规则出血，量少，色黯。
有时可排出蜕膜管形或碎片。
（4）晕厥与休克：腹腔内急性出血及剧烈腹痛可导致晕厥与休克，其程度与腹腔内出血量与出血速度有关，但与阴道出血情况不成正比。
3、检查（1）腹部检查：下腹部有压痛及反跳痛，以患侧明显，腹肌紧张不明显，可有移动性浊音。
（2）妇科检查：阴道后穹隆饱满，触痛，宫颈摇摆痛明显，子宫稍大而软，但比停经天数小；出血时子宫有漂浮感，子宫一侧后后方可触及肿块，边界不清，触痛明显。
陈旧性宫外孕的肿块边界稍清楚，但不易与子宫分开。
（3）辅助检查：妊娠试验阳性或弱阳性。
B超提示宫内未见妊娠囊，于一侧附件区可见混合性包块，或包块中可见胎心搏动，破损时子宫直肠陷窝有液性暗区。
后穹隆穿刺可抽出不凝血。
异位妊娠规范诊治医学教育课件ppt
阴道流血：胚胎死亡后，有不规则少量点滴出血,与失血量不符。可伴有蜕膜碎片排出。
晕厥与休克
腹部包块
症状：
临床表现
盆腔检查：宫颈抬举痛；阴道后穹窿饱满、触痛；子宫稍大而软，内出血多时有漂浮感；附件区可触显压痛及反跳痛，尤以患侧为甚，出血较多时，叩诊有移动性浊音。
2021
异位妊娠
定义：受精卵在于子宫体腔以外着床发育，俗称为宫外孕 。以输卵管妊娠最为常见.
输卵管妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠宫颈妊娠
输卵管妊娠
间质部妊娠峡部妊娠伞部妊娠壶腹部妊娠
输卵管妊娠流产：壶腹部
01
输卵管妊娠破裂：峡部
02
陈旧性宫外孕
03
继发性腹腔妊娠
04
输卵管妊娠的特点
输卵管妊娠
停经
腹痛：主要症状，隐痛或酸胀感、剧烈的撕裂 样疼痛、全腹疼痛。
谢谢
恐惧
病人情绪平稳，主
动配合治疗和护理
疼痛
病人自述疼痛减
轻，舒适感增加
自理能力缺陷
治疗期间生活
需要得到满足
观察阴道出血情况 有排出物送病理检查
贰
观察腹痛及腹腔内出血情况
壹
配合医生完成各项辅助检查
叁
护理措施
护理措施
急性内出血或休克孕妇的护理
立即平卧位、吸氧、保暖。
迅速建立静脉通道，输液，配血，做好输血准备。
3
子宫内膜病理检查：诊刮术后复查血HCG可确诊
4
辅助检查
手术治疗:
根治术
保守性手术非手术治疗:
治疗
护理评估
04
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异位妊娠病(输卵管妊娠)未破损期中医中医诊疗方案[1]
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异位妊娠病（输卵管妊娠）未破损期中医中医诊疗方案（试行）一、诊断病名1、中医诊断：异位妊娠病。
2、西医诊断：输卵管妊娠。
二、诊断(一)疾病诊断1、中医诊断标准：本病多表现为停经，恶心，厌食，或下腹一侧隐痛，双合诊可触及一侧软性包块，有压痛。
本病由于胎元孕于异位，有碍气血流畅和胎元本身的发育，以致瘀阻发生，脉络破损，血不归经，血溢少腹，瘀血阻滞不通而致腹痛大作。
2、西医诊断标准：（1）病史：多有停经史。
（2）症状：或有下腹疼痛，或有不规则阴道流血。
（3）妇科检查：子宫略大，一侧附件区域可触及包块，有压痛。
（4）B-HCG阳性，或曾经阳性现转为阴性。
（5）盆腔B超：宫内未见孕囊，宫旁出现轮廓不清的液性或混合性回声区，或该区查有胚芽或原始心管搏动，或腹腔内存在无回声暗区或子宫直肠窝有积液。
（6）或伴有腹腔移动性浊音，或伴有休克。
（7）或诊断性刮宫及病理检查未见妊娠组织。
（2）疾病分期和证候诊断1、辩病分期要点：未破损期（输卵管妊娠未发生破裂、流产）：①多有停经史，无明显下腹疼痛，或伴有阴道不规则流血。
②妇科检查，子宫略大，一侧附件区或可触及包块。
③β-HCG阳性，或曾经阳性现转为阴性。
④盆腔B超：宫内未见孕囊，宫旁出现轮廓不清的液性或混合性回声区，或该区查有胚芽或原始心管搏动2、辩证分型要点：未破损期；辩证分为两证。
①胎元阻络证：或有不规则阴道流血或下腹隐痛，舌暗苔薄，脉弦滑。
②胎瘀阻滞证：（因病例较少，不进入临床路径）胎元（包括胚胎和滋养细胞活性）已死亡，但未发生输卵管破裂或流产，腹痛减轻或消失，可有小腹坠胀不适，妇检或可触及局限性包块。
β-HCG曾经阳性现转为阴性。
舌质暗，脉弦细涩。
三、治疗方案表1 输卵管妊娠的病情影响因子评分模型总积分根据患者的诊断、辩病分期进行分层（两层），层内再根据中医辩证分型、病情影响因子评分模型的总积分进行分组治疗。
未破损期属胎元阻络证，β-HCG<1000IU/L，输卵管妊娠包块最大径≤3cm且病情影响因子积分≤8分者。
异位妊娠诊治规范
异位妊娠诊治规范异位妊娠是受精卵在子宫体腔以外的部位种植并发育，是妇产科常见的急腹症之一。
根据受精卵种植的不同部位可分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠，卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫角妊娠及残角子宫妊娠等，此外还包括剖宫产子宫瘢痕部位妊娠。
异位妊娠在早期妊娠妇女中的发病率约为2%～3%,近年来异位妊娠病死率有所下降，部分得益于疾病的早期诊断和治疗。
凡疑异位妊娠者，应知情告知患者及家属随时可能发生破裂、大出血而危及生命。
输卵管妊娠输卵管妊娠是异位妊娠最主要的类型，约占90%以上，其中75%～80%发生在壶腹部，其次为峡部。
伞部及间质部相较之下较为少见。
症状：停经、腹痛、妊娠反应、阴道流血、甚至晕厥、休克体征：腹膜刺激征、附件区包块伴压痛、宫颈举摆痛超声：宫内无孕囊、宫旁占位或可见妊娠囊、胎心。
盆腹腔积血血hCG阳性或腹腔穿刺后后穹隆穿刺抽出不凝血完善检查，48h复查血hCG和阴道彩超明确诊断，评估病情立即组织团队抢救、准备用物：心电监护、氧气生命体征平稳生命体征不平稳建立静脉通道备血输血抗休克急诊手术探查每5-10分钟记录生命体征手术治疗：根治性手术：切除输卵管保守手术：保留输卵管（有持续性宫外孕风险，术后随访必要时家用MTX）期待治疗适应症：无明显症状血hCG＜1000U/L并持续下降胚胎无原始血管搏动盆腔包块直径＜3cm 有随访条件药物治疗适应症：血hCG≤5000U/L胚胎无原始血管搏动盆腔包块直径＜3cm血常规、凝血、肝肾功正常有随访条件随访血hCG及超声非手术治疗失败疑似者输卵管妊娠诊治流程图【诊断】一）、临床表现输卵管妊娠的临床表现与受精卵着床的部位、有无流产或破裂等相关。
输卵管妊娠早期未发生流产或破裂，常无特殊的临床表现。
1.典型症状：包括停经、腹痛、阴道流血等。
（1）停经：患者多数有停经史，约20～30%患者无明显停经史，壶腹部及峡部妊娠可有停经6～8周，间质部妊娠停经时间稍长。
（2）腹痛：是输卵管妊娠患者主要症状，占95%。
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异位妊娠诊疗推荐常规
⑥无腹腔内出血。
期待过程中应注意患者生命体征、症状，并监测血β-hCG和阴道超声。
若期待过程中出现血β-hCH下降不明显或升高、或有内出血征象不应继续期待。
（2）药物治疗：目前公认最常用、最有效的药物为甲氨蝶呤（MTX）。
适用于：①无药物治疗禁忌症；②输卵管妊娠未发生破裂或流产；③输卵管妊娠包块直径≤4cm；④血β-hCG＜2000IU/L；⑤无明显内出血；⑥随诊可靠。
药物治疗禁忌症：患者已有急腹症表现、有内出血表现、超声显示异位妊娠囊内有胎心，哺乳期、免疫缺陷、酗酒、严重肝肾疾病、血液系统疾病、肺结核、消化性溃疡、MTX 过敏史。
用法：①全身用药：剂量0.4mg/（kg·d），肌注，五日一疗程；或者1mg/kg或50mg/m2单次肌注；②腹腔镜下或超声引导下局部直射：穿刺入异位妊娠囊，抽出囊内液体，注入MTX50mg。
药物副作用：常见的副作用有恶心、呕吐、口腔炎、结膜炎；较少见的严重的副作用有骨髓抑制、转氨酶升高、脱发、胸膜炎等。
用药期间监测：①在治疗第4日、第7日测血β-hCG，若治疗后4～7日血β-hCG 下降＜15%应重复治疗，然后每周重复测定血β-hCG，直至降至正常；②超声不需常规监测，但对治疗期间发生明显腹痛的患者需进行超声检查，了解包快变化、估计内出血量；③注意患者病情变化和药物毒副反应，若发生明显毒副反应、治疗后病情无改善、发生急腹症则应立即手术治疗。
（3）手术治疗：分为保守手术和根治性手术。
适用于：①生命体征不稳定或有腹腔内出血征象；②诊断不明确；③异位妊娠病情有进展；④随诊不可靠；⑤有期待疗法或药物治疗禁忌症。
（1）保守手术：即保留患侧输卵管，适用于有生育要求的年轻妇女。
可在术中取出妊娠物后在局部注入MTX50mg。
术后监测血β-hCG水平，若术后血β-hCG升高、术后3日下降＜20%、术后2周血β-hCG下降＜10%，考虑为持续性异位妊娠，应及时给与MTX治疗，必要时再次手术。
（2）根治性手术：即切除患侧输卵管。
适用于无生育要求的、内出血并发休克的急症患者。
2．卵巢妊娠：临床表现与输卵管妊娠相似，但较输卵管妊娠易出血破裂、大出血，往往在手术中甚至术后病理方能确诊。
术中发现以下情况应考虑为卵巢妊娠：①双侧输卵管正常；②胚囊位于卵巢组织内；
③卵巢及胚囊以卵巢固有韧带与子宫相连；④胚囊壁上有卵巢组织。
经典治疗方法为手术治疗，术中尽量保留正常的卵巢组织和输卵管，根据病灶范围选择卵巢部分切除、卵巢楔形切除。
只有在卵巢和输卵管无法分离时才行附件切除术。
一般不主张单侧卵巢切除而保留输卵管。
3．腹腔妊娠：
一经确诊应及时剖腹取出胎儿。
胎盘是否取出按以下原则处理：①若胎盘附着在大网膜或阔韧带表面可考虑一期取出；②如胎盘种植在腹腔脏器或脏器粘连牢固者，不易强行剥离，可在靠近胎盘处结扎、切断脐带，取出胎儿，将胎盘留在腹腔内，待其逐渐吸收，术
后应用抗生素预防感染，定期监测超声及血β-hCG水平了解吸收程度。
若在吸收过程中发生感染，酌情再次剖腹行胎盘切除术或引流术。
4．宫颈妊娠：
（1）全子宫切除术：用于无法控制的大出血及无生育要求的患者。
（2）保留子宫的药物治疗：首选氨甲喋呤（MTX）。
用法：①全身用药：剂量0.5～1.0mg/（kg·d），隔日肌注，共4次；或者1mg/kg 或50mg/m2单次肌注；②局部用药：超声引导下穿刺入妊娠囊，抽出囊内液体，注入MTX50mg，此种方法适用于孕周较大、孕囊较大、有胎心出现者。
用药期间监测：①监测血β-hCG，直至降至正常；②注意患者病情变化和药物毒副反应，若发生明显毒副反应、治疗后病情无改善、发生大出血则应改手术治疗。
（3）保留子宫的手术治疗：①宫腔镜下胚胎切除或吸取术：适用于孕4～6周，阴道流血少，血β-hCG水平不高者。
②负压吸引、钳刮术：用于阴道大量出血、需要紧急止血时，术中轻柔快速取出胚胎后填塞止血，同时积极准备抢救措施如：髂内动脉栓塞、开腹行髂内动脉结扎或切除子宫。
③选择性动脉栓塞止血：可选择栓塞髂内动脉、子宫动脉，可作为辅助治疗手段，以减少大出血风险。
④经腹双侧髂内动脉结扎术：仅用于紧急且无更好抢救措施的情况下。
（4）综合治疗：提高治疗成功率、减少大出血风险。
目前较多先采用MTX局部治疗，待胚胎失去活性、超声显示胚囊血供明显减少后行刮宫术，MTX治疗中或刮宫前给与选择性动脉栓塞减少出血。