输卵管妊娠诊治的中国专家共识2020
输卵管妊娠诊治的中国专家共识
输卵管妊娠占异位妊娠(ectopic pregnancy, EP)的90%以
上，是早孕期孕产妇死亡率第一位的疾病。目前国内外对输卵管妊娠
诊断方法、治疗方案均不统一，亦缺乏早期、快速诊断的方法。为了
使国内各级妇产科医师规范诊治输卵管妊娠，降低孕产妇死亡率，
2019年5月中国优生科学协会肿瘤生殖学分会组织国内相关领域专
家在参考国外相关共识及指南，并结合国内外最新研究及我国具体情
况的基础上，编写“输卵管妊娠诊治的中国专家共识”，对输卵管妊
娠的规范诊断和治疗提供循证医学指导。
1流行病学
异位妊娠是指孕卵在子宫腔外着床，在早期妊娠妇女中的发生 率为2%〜3%。尽管诊断与治疗方法不断改进，但是输卵管妊娠破裂仍 旧是妊娠相关死亡的重要原因。2011-2013年在美国因输卵管妊娠 破裂导致的死亡人数占所有妊娠相关死亡人数的2. 7%o
2高危因素
输卵管妊娠的主要危险因素包括：既往有异位妊娠病史、输卵 管损伤或手术史、盆腔炎性疾病、辅助生殖技术助孕等。既往有异位 妊娠病史的女性复发风险增加，有过1次异位妊娠病史者，其重复异 位妊娠概率约为10%；有过2次以上异位妊娠病史者，则再发的风险 增加至25%以上。
次要危险因素包括：吸烟史、年龄＞35岁。
使用宫内节育器的女性患异位妊娠的风险低于未使用宫内节 育器者，然而一旦带环妊娠，则异位妊娠的发生率高达53%。其余如 口服避孕药、紧急避孕失败、前次选择性终止妊娠、流产、剖宫产均 不增加异位妊娠风险。33%~50%诊断为异位妊娠的患者没有明确的高 危因素。
3输卵管妊娠的症状、体征
输卵管妊娠的临床症状、体征表现缺乏特异性。常见症状：停
经、腹痛、阴道流血。其他症状：乳房胀痛、胃肠道症状、头晕、晕
厥、肩部放射痛、泌尿系统症状、阴道组织物排出、肛门坠胀感及排
便疼痛等。常见体征：盆腔压痛、附件区压痛、腹部压痛、宫颈举痛。
其他体征：而色苍白、腹胀、子宫增大、体位性低血压、休克：心动
过速(>100 次∕min)或低血压(VloO/60 mmHg)。
4输卵管妊娠的诊断
输卵管妊娠诊断流程见图Io
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EP： SfzmhKλsr⅛内抉丹度：11儿宫内妊扯Rp/'-hCC：饭腔血吁静脉血Wx比徐RM-hCC≡⅛>SU√jPJ迫血MZC比值 ≡1输卵管妊娠诊断流程閤
4.1超声诊断经阴道超声提示附件区可见含有卵黄囊和（或）
胚芽的宫外孕囊，可明确诊断异位妊娠。若阴道超声检查发现附件区 独立于卵巢的肿块或包含低回声的肿块，应高度怀疑为异位妊娠，其
诊断异位妊娠的敏感度87. 0%~99. 0%,特异度94. 0%~99. 9% （推荐等 级C）O超声检查发现宫腔内囊性结构提示宫内妊娠，但也有可能为
“假孕囊”（宫腔积液或积血），约20%的异位妊娠患者超声检查可见
“假孕囊”。临床上很难区分“假孕囊”与早期宫内妊娠囊。当患者 妊娠试验阳性、宫腔内见无回声囊性结构、附件区未见包块，则确诊
为异位妊娠的概率为0. 02%,宫内妊娠的概率为99. 98%o 8%"31%早孕
妇女在初次超声检查时不能确定妊娠部位，归类为未知部位妊娠。
4. 2血清人绒毛膜促性腺激素（human ChOriOniC
gonadotropin, hCG）测定 单一的血清hCG浓度测定无法判断妊娠活 性与部位，应结合患者的病史、临床表现和超声检查以协助诊断异位 妊娠（推荐等级B）。
4. 2. 1血清hCG超声阈值 血清hCG超声阈值的概念是当血清 hCG水平->fiup]
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------ ---- --- - f I 超过一特定界值时超声检查可显示正常宫内妊娠，此界值即 为血清hCG超声阈值。以往文献报道血清hCG阴道超声阈值为 1500~3000 U/Lo当血清hCG值超过超声阈值，而超声检查未发现宫 内妊娠囊，则提示早期妊娠流产或异位妊娠，其中50%〜70%的病例为 异位妊娠。多胎妊娠孕妇的血清hCG值在任何孕周均高于同孕龄单胎 妊娠孕妇，在超声确诊时其血清hCG值往往高于2000 U/Lo因此，如 果血清hCG超声阈值应用于异位妊娠的诊断，那么阈值应予以提高 （提高至3500 U/L）以避免潜在的误诊以及可能的正常宫内妊娠终 止（推荐等级B）。联合血清hCG超声阈值1500 U/L和子宫内膜厚度
（10 mm）作为鉴别异位妊娠和宫内妊娠的诊断界值，对异位妊娠具 有较高的诊断价值。
4.2.2血清hCG水平变化趋势 连续的血清hCG测定有助于区 分正常与异常妊娠。但无论血清hCG呈上升或者下降趋势，均无法诊 断异位妊娠。如果临床检查结果提示为异常妊娠，推荐在第一次血清 hCG测定后间隔48 h （不短于48 h）重复血清hCG测定。后续的血 清hCG测定根据血清hCG变化曲线相隔2~7
d监测1次。正常宫内妊 娠的血清hCG间隔48 h最低增幅取决于其初始血清hCG值。当正常 宫内妊娠者初次检测的血清hCG值较高时，其血清hCG增长幅度较
低。初始血清hCG值低于1500 U/L时血清hCG水平最低增幅为49%； 处于1500~3000
U/L者为40%；超过3000 U/L者为33%。早期妊娠中 血清hCG水平间隔48 h上升幅度低于最低增幅，应高度怀疑异常妊 娠（异位妊娠或早期妊娠流产），99%的正常宫内妊娠其血清hCG上升 快于最低增幅。
血清hCG水平下降提示妊娠流产，可随访监测，而无需考虑妊 娠的部位。可疑异位妊娠患者其血清hCG水平呈下降趋势需要随访血 清hCG直至非孕水平，在血hCG下降过程中或血hCG水平极低时亦可 发生输卵管妊娠破裂。
4. 2. 3妊娠部位血清与静脉血清hCG的比值
4. 2. 3. 1腹腔血与静脉血hCG比值（Rp/v-hCG）以Rp∕v- hCG>l. O作为标准，可以帮助快速准确诊断输卵管妊娠，同时对于宫 内妊娠合并腹腔积血（黄体破裂、岀血性输卵管炎）的患者可以避免 不必要的干预，减少意外的宫内妊娠终止。对于腹腔镜或经腹探查术 中未见异位妊娠孕囊的患者，如果Rp∕v-hCG>l. 0,则需仔细探查腹 腔，以避免腹腔妊娠导致的严重并发症的发生。
4. 2. 3. 2静脉血与阴道血hCG比值（Rv/c-hCG）诊断性刮宫可 能会导致0. 5% ~12. 3%的正常宫内妊娠被意外终止。如果排除了正常 宫内妊娠，可通过诊断性刮宫检查宫内刮出物有否绒毛来鉴别宫内妊 娠流产与异位妊娠。刮宫后12~24 h内血清hCG值下降超过15%提示 滋养细胞己清除，需随访血清hCG至正常非孕水平或者病理确定宫腔 组织物标本含有绒毛。刮宫后.血清hCG不降，提示刮宫不全或者超声 未显示的异位妊娠。
80%~90%的异位妊娠有阴道流血症状，可采用Rv∕c-hCG>l. 0为 标准诊断输卵管妊娠，较诊断性刮宫术后判别有否绒毛或随访血清 hCG可缩短诊断时间。
总结与推荐：（1）腹腔镜不再是诊断异位妊娠的金标准（推荐 等级B）o（2）经阴道超声检查是对可疑异位妊娠患者的首选诊断方法
（推荐等级C）。若阴道超声提示附件区含有卵黄囊和（或）胚芽的宫 外孕囊，可明确诊断异位妊娠。同时应明确是否有宫内外复合妊娠。
（3）连续经阴道超声检查和（或）血清hCG值测定可辅助诊断（推 荐等级C）O （4）单独的血清hCG水平无法明确妊娠部位；连续的血清 hCG测定有助于区分正常与异常妊娠；血清孕酮水平无法诊断异位妊 娠（推荐等级B）O （5）妊娠部位血清与静脉血清hCG比值有助于诊断 输卵管妊娠。（6）如果血清hCG超声阈值应用于输卵管妊娠的诊断, 阈值应提高至3500 U/L；联合血清hCG超声阈值1500 U/L和子宫内 膜厚度（小于IOmm）可辅助诊断输卵管妊娠。（7）如果排除了正常 宫内妊娠，可通过诊断性刮宫检查来鉴别早期宫内妊娠流产与异位妊
娠。（8）具有临床症状和体征的输卵管妊娠破裂患者，如果生命体征 不稳定或合并有急腹痛，则需要紧急评估和治疗。（9）每个有性生活 的育龄期妇女一旦出现腹痛或者阴道流血，无论其有否避孕措施均应 进行妊娠试验筛查。（10）有明确高危因素的妊娠妇女，即使没有症 状，也应该进行筛查评估以排除异位妊娠。
5鉴别诊断
输卵管妊娠的临床表现易与一些早期妊娠合并疾病混淆。需与 以下疾病相鉴别：早期妊娠流产、早孕合并黄体破裂、早孕合并卵巢 囊肿破裂或扭转、早孕合并出血性输卵管炎、宫内外复合妊娠，以及
急性阑尾炎等内、外科急腹症。见表1。
流产 早孕合并岀血性 •?孕合并 早孕合并卵巢囊种
删转 卩孕合并急性
停经 多有 多右
突然 下腹中央阵发 捋续性下税構件肛 Ttt-M突发性 Tjfi •创姿发性疼 捋续性疼痛•转
锹自下腹一 性坠滞 门坠胀空・Rl猫 咚痛 痛 移性fl下股礴
的向全服扩散 始于腹部-ft!
册少・晒辽色. 开曲笛少•后坍 无 无 无 无
可冇娩諛答 多•鲜红色•可
申排出 伴绒电排出
休克 外出血 ≡⅛Λ外岀血坠 龙•或冇轻度休克 无•成冇轻厦休克 X X
不StiE比 正比
体温 正常•有时低煥 iE« 升岛 IEft 升岳
金腔检衣 言颈举痛•阳件 宫n稍开.子宫 E颈举箱•后疗隆 一侧PH件斥痛. 言颈旳⅛∙冊件区肿 兀肿块触及•麦
区右种块 增大变软 IIeffi.Rt件区斥 龙种块炖从 块边界淸痢・蒂部 氏点斥瓠反
锚•可⅛⅛s⅛块 触岛明SJ Bt痛
中医妇科异位妊娠诊疗规范诊疗指南2023版
异位妊娠
凡是宫腔外的妊娠，称异位妊娠，俗称宫外孕。其中以输卵管妊娠最多见，常在停经6~8周时发生流产或破裂或有阴道不规则出血后即发病。根据其临床表现，相当于中医学“堕胎”、“痛经”、“搬癫”、“经漏”等病症，但由于多突然发病，出现虚脱症状，病势危急，因此又不完全与以上诸病相同。发病原因，多因冲任不调，气血运行受阻，孕卵附着于宫腔以外部位，以致少腹蓄血，郁滞成瘀，不通则痛。若一旦脉络破损，血溢于内，气随血脱，可致发生虚脱；如溢血积久不化，则可形成瘀块。
【诊断】
本病的确诊，主要依靠典型病史与妇科检查。
1.一般多在停经6~8周内发病，有早孕反应，以往可有不孕史及慢性盆腔炎病史。
2 .常突感一侧少腹疼痛，可为剧痛。伴肛门下坠感，腹部有压痛，反跳痛或移动性浊音。
3 .阴道不规则流血而量不多，有时可排出完整的蜕膜组织。
4 .出现头晕心慌、出冷汗、四肢厥冷、面色苍白、脉细弱、血压下降，甚至休克症状，与阴道失血量不成正比，血红蛋白量呈进行性下降。
5 .妇科检查宫颈举痛、摇摆痛，官体稍大，附件不可对合或有包块，后穹窿饱满、触痛，穿刺见不凝固血液。
6 .小便妊娠试验呈阳性反应。
【治疗】
本病大多突然发作，病情紧急、严重，需要中西医结合治疗。如病情危重,必须立即手术治疗，一般者可以采用输血、输液、吸氧等抢救措施，术后给予中药治疗。
本病临床表现可分为3型：
1.休克型输卵管妊娠破裂后引起急性大量内出血，呈现休克症状者，属中医虚脱证。可见阴道少量出血，血色暗红，突然一侧下腹部剧痛拒按，面色苍白，脉沉细而弱，甚则冷汗淋漓，四肢厥逆，神志昏迷或半昏迷，脉微欲绝，或细数
无力，舌质淡。
2.不稳定型输卵管妊娠流产或破裂，内出血不多，无休克征象者，或抢救休克后血压平稳者，属中医气滞血瘀证。本型病情较休克型平稳，腹痛稍轻，拒按程度亦减，腹腔内出血可以初步形成血肿包块，移动性浊音渐趋消失，小便妊娠试验阳性或阴性，苔薄腻或黄腻，脉弦。 3.包块型异位妊娠未破或破裂流产后形成血肿包块者，属中医瘢证。前者可见月经过期，有早孕反应，或有少腹胀痛及牵引痛，检查可触及附件边缘有不明显的包块，妊娠试验阳性；后者可见腹部包块形成，逐渐缩小，腹痛消失，漏红渐停，妊娠试验阴性。
输卵管妊娠手术质量控制(全文)
输卵管妊娠是异位妊娠( ectopic pregnancy， EP )最常见的一种类型，
占异位妊娠的 90%以上，而孕早期女性死亡原因中的 75%为异位妊娠，
是生育年龄女性孕早期的主要死因。手术治疗因具有疗效切当、住院时间
短等优势，仍为输卵管妊娠的主要治疗手段。输卵管妊娠手术分为根治性
手术及保守性手术，根据手术路径又分为开腹手术、腹腔镜手术和经阴道
内镜手术(vNOTES)。
为规范医疗机构诊疗行为，保证手术质量， 2022 年原国家卫生部颁布的
《医疗机构手术分级管理办法》规定，异位妊娠手术(二级手术)应在二
级医院开展，术者需具备主治医师职称。该手术是妇科领域内较为基础的
手术，常是高年资住院医师的入门手术及低年资主治医师首先独立主持的
手术，也是新技术最先选择应用的术式。另一方面，输卵管妊娠的患者多
为年轻、有生育要求女性，手术效果关系到后续再妊娠的结局。
于是，建立输卵管妊娠手术质量控制体系，强化输卵管妊娠手术质量控制 标准，可规范年轻医师掌握基本输卵管妊娠手术技术和高年资医师开展新 技术，提高我国输卵管妊娠的手术治疗水平。
输卵管妊娠手术质量控制涉及手术适应证掌握、手术途径和手术方式选择、
术后病理学诊断以及术后随访多个环节。
本文参考 2022 年英国皇家妇产科医师学会( RCOG )及早期妊娠学会
( AEPU )发布的《异位妊娠的诊断和管理》、 2022 年美国妇产科医师协
会(ACOG)发布的《输卵管妊娠指南》、 2022 年英国国家健康与保健中 心(NICE)发布的《异位妊娠与流产：诊断与初步处理》及 2022 年中国
优生科学协会肿瘤繁殖学分会发布的《输卵管妊娠诊治的中国专家共识》，
并通过文献复习对输卵管妊娠手术质量控制作初步探讨。
1 手术适应证的质量控制
手术质量的控制首先需从手术适应证进行把控和掌握。输卵管妊娠手术治
疗需综合评估患者的生命体征情况、血清人绒毛膜促性腺激素( hCG)水
自然流产诊治中国专家共识_2020年版
自然流产诊治中国专家共识_2020年版
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2020版：女性避孕方法临床应用的中国专家共识(全文)
2020版：女性避孕方法临床应用的中国专家共识（全文）
意外妊娠是全球性的问题，每年约有8500万例意外妊娠，即40%的妊娠都是非意愿妊娠，而其中50%的非意愿妊娠以人工流产为结局[1]，即每年有4000～6000万例人工流产。我国妇女高效避孕率低，高效避孕方法知晓度不佳，人工流产率居高不下[2]。卫生和计划生育统计年鉴的数据表明，2014年人工流产数量高达约962万例[3]。人工流产方式中，无论是负压吸引术还是药物流产，都会破坏妇女自身的防护屏障，损伤子宫内膜，对生殖系统及其功能造成潜在的危害[4]。故重视避孕，是保护女性生殖健康的第一步。WHO《避孕方法选用的医学标准》[5]是计划生育“基石性”技术指南，对现有各种避孕方法的有效率进行了权威性评价，宫内节育器（IUD）、各类激素避孕方法、正确使用避孕套等均为高效的避孕方法。但女性在不同生理阶段及合并不同疾病时对避孕方法的选择有所不同，需要在考虑安全有效的基础上对不同生理阶段及不同疾病状态进行评估后选择。
女性避孕方法临床应用所含的内容广泛，涉及较多的领域。本共识旨在多学科合作，着重探讨合并妇科疾病、人工流产后及产后3种不同阶段女性的特殊避孕需求，保证不同阶段及不同疾病状态下女性正确使用避孕方法，尤其是合并妇科疾病女性的特殊避孕共识部分，为本共识的重中之重，意在缺乏全球指南或共识的现况下，为各级医疗卫生机构提供统一的指导建议。 合并妇科常见疾病且有避孕需求的妇女，应充分考虑自身疾病与避孕方法之间的相互影响及禁忌，还应考虑到避孕方法对妇科疾病的预防甚至治疗的功效，不同妇科疾病应选用适宜的避孕方法。
此外，妇科手术后的妊娠间隔时间是影响妊娠及其结局的关键因素，同时大手术术后4周内是静脉血栓栓塞症（VTE）的风险因素[6]，更应注意采取适宜的避孕方法。
在流产后2周妇女即可恢复排卵，所以在首次月经之前即可能再次妊娠，而短期内再次妊娠会对女性造成更大的伤害。为了避免重复流产，流产后应立即落实高效长期的避孕措施，必须坚持和正确使用。此外还应考虑流产时发生的各种情况，如孕早期、孕中期、感染性流产等问题，以提供合理的避孕方法[7]。
早期妊娠相关子宫动静脉瘘诊治的中国专家共识
早期妊娠相关子宫动静脉瘘诊治的中国专家共识（2022年版）
一、 概况
子宫动静脉瘘（uterine arteriovenous fistula，UAVF）由 Dubreuil 和Loubat 于1926
年首次报道。曾以动静脉连通的动脉瘤、动静脉畸形、海绵状血管瘤命名。子宫动静脉畸形
（uterine arteriovenous malformations，UAVM）是子宫动脉分支和子宫静脉丛之间形成的
异常结构，未经过毛细血管网而是由畸形血管团连接而成。UAVF 是UAVM 的一种特殊形
式，表现为显著扩张的子宫动脉管壁与引流静脉之间发生动静脉短路，形成直接交通的血管
病理性病变。动脉与静脉直接交通的部位称为瘘池（也称血管池）。UAVF 的发病率尚不明
确。
UAVF 分为先天性及获得性两类。先天性UAVF 多因胚胎期内胚层原始血管发育异常
所致，原始丛状血管结构持续存在，可合并有盆腔邻近器官或其他系统的血管畸形，但有自
行消退趋势，一般有10~20 年的病程，临床较为罕见。先天性UAVF 多见于母体Graves 病
（毒性弥漫性甲状腺肿）、接触己烯雌酚等情况。
获得性UAVF 更为常见，是指后天因素导致的血管畸形，一般认为创伤（包括手术、流
产、分娩、刮宫）、感染及肿瘤等是发病的重要诱因，病理改变主要为创伤的动脉分支与肌
层静脉之间存在多个小的动静脉瘘，或出现动静脉血管瘤。妊娠相关获得性UAVF 可继发于
胎盘绒毛植入、妊娠滋养细胞疾病（gestational trophoblastic disease，GTD）、剖宫产、自然分娩、
人工流产等；非妊娠相关获得性UAVF可继发于子宫恶性肿瘤、诊断性刮宫、宫内节育器放置及取
出术和其他涉及子宫的手术等操作。本共识仅限于早期妊娠相关UAVF。
二、临床表现
UAVF 可表现为阴道流血、下腹痛、继发性贫血等。多数患者表现为不规则的阴道流血，
出血量小，出血时间长，也有表现为无明确诱因阵发性大出血，或短时间内大量出血后迅速
2021年输卵管妊娠中西医结合诊疗指南(最全版)
2021年输卵管妊娠中西医结合诊疗指南（最全版）
1 背景与目的
受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠（ectopic pregnancy，EP），其中以输卵管妊娠（tubal pregnancy，TP）最常见（占90%～95%）［1］。异位妊娠是妇产科常见的急腹症，占妊娠总数的2%～3%［2］，是早期妊娠妇女的主要死因［3］，严重威胁着育龄期妇女的生命安全，降低育龄期妇女的生育能力。因此，对输卵管妊娠的早期诊断与治疗显得尤为重要。中医治疗输卵管妊娠亦取得了一定成果，目前已创建了输卵管妊娠的病情影响因子评分模型［4］、确定了新的输卵管妊娠辨证分型标准［5］和中西医结合诊疗方案［6］，并被纳入2012年中华中医药学会制订的《中医妇科常见病诊疗指南》、2012年国家中医药管理局制订的《24个专业105个病种中医诊疗方案》和《24个专业105个病种中医临床路径》及2017年国家中医药管理局发布的修订版。1990年以来，国内外共发布异位妊娠或输卵管妊娠诊疗指南20多部，其中我国共发布了4部相关指南或共识［7-10］，但缺乏中西医结合诊疗输卵管妊娠的指南，且部分指南发表时间较久，亦未遵循规范的指南制订标准。为解决上述问题，本指南制订工作组按照循证临床实践指南制订的标准方法与步骤，制订符合临床实际，便于实施，且具有中西医结合特色的《输卵管妊娠中西医结合诊疗指南》。
2 方法 本指南由中国中西医结合学会妇产科专业委员会发起，广州中医药大学第一附属医院、国家区域（华南区）中医妇科诊疗中心邓高丕教授团队负责组织执行，兰州大学循证医学中心/GRADE中国中心提供方法学支持。启动时间为2019年9月，定稿时间为2020年12月。制订方法和步骤主要基于2014年世界卫生组织发布的《世界卫生组织指南制订手册》［11］、2015年中华中医药学会发布的《中医临床诊疗指南编制通则》［12］和2016年中华医学会发布的《制订/修订＜临床诊疗指南＞的基本方法及程序》［13］，并参考了卫生保健实践指南的报告条目（Reporting Items for
自然流产诊治中国专家共识
自然流产诊治中国专家共识
自然流产是妇科常见的疾病之一，对患者的身体和心理健康具有严重影响。为了提高自然流产的诊断和治疗水平，中国专家们结合国内外最新研究进展和临床实践经验，制定了自然流产诊治中国专家共识。本共识旨在为临床医生和妇科专家提供有关自然流产的诊断、治疗和药物使用的指导，从而帮助患者获得更好的疗效和预后。
自然流产的诊断应结合患者的临床表现、体格检查、实验室检查和影像学检查等多方面信息进行综合判断。专家们建议，对于疑似自然流产的患者，应进行盆腔超声检查、血清β-hCG检测和阴道分泌物检查等。同时，专家们强调，在诊断过程中应与患者保持良好沟通，详细询问病史，以便准确判断病情。
自然流产的治疗方法包括手术治疗、药物治疗和期待治疗。专家们认为，对于早期自然流产患者，手术治疗可取得较好的疗效；而对于晚期自然流产患者，药物治疗和期待治疗可能是更好的选择。专家们建议，在治疗过程中应根据患者的具体情况，如年龄、生育史、流产次数等，制定个体化的治疗方案。
药物治疗是自然流产的重要治疗手段之一。专家们推荐使用前列腺素抑制剂、催产素类药物和抗生素等药物进行治疗。同时，专家们强调，在使用药物治疗过程中，应密切观察患者的病情变化，如症状未缓解或加重，应及时调整治疗方案。
专家们强调，自然流产诊治过程中应注意以下事项：
（1）对于疑似自然流产的患者，应及时就诊并进行相关检查，以明确诊断；
（2）治疗过程中，应充分与患者沟通，告知治疗方法和可能的风险，以便患者做出明智的决策；
（3）使用药物治疗时，应遵循医嘱，按时服药，并注意观察不良反应；
（4）在治疗过程中，应注意患者的心理疏导，减轻患者的焦虑和压力。
近年来，多个临床试验对自然流产的诊断和治疗方法进行了研究。其中，一项随机对照试验比较了手术治疗和药物治疗对早期自然流产的疗效，结果显示手术治疗组的妊娠成功率较高，但药物治疗组的出血量和腹痛程度较低。另一项研究对不同治疗方案对晚期自然流产的作用进行了评估，结果表明药物治疗和期待治疗的有效率较高，手术治疗容易导致出血和感染。 国内外多个权威妇产科学会和指南对自然流产的诊断和治疗方法提出了建议。其中，《美国妇产科医师学会指南》推荐对于早期自然流产患者可采用手术治疗或药物保守治疗，对于晚期自然流产患者可采用药物治疗或期待治疗。同时，《欧洲人类生殖与胚胎学会指南》建议，在手术治疗过程中应采取有效的镇痛措施，以减轻患者的痛苦。
2020宫角妊娠诊治专家共识(完整版)
2020宫角妊娠诊治专家共识(完整版)
宫角妊娠的临床表现与正常妊娠类似，但也有一些特殊表现。早期可出现不规则流血、腹痛等症状，晚期则可出现宫角部疼痛、腹胀、恶心呕吐等症状。在宫角妊娠破裂后，孕妇可出现急性腹痛、休克等表现，需要及时就诊。
4诊断
宫角妊娠的诊断主要依靠超声检查。在超声检查中，可见孕囊位于子宫角部，孕囊外形不规则，边缘模糊，孕囊内无胎芽或胎芽发育不良。同时，需要排除其他异位妊娠和子宫畸形。
5治疗
对于宫角妊娠，治疗方法包括手术治疗和药物治疗。手术治疗包括子宫切除术、宫角切除术、宫角切口修补术等，药物治疗包括甲状腺素、甲氧苄啶等。在治疗中，需根据患者年龄、孕周、病情等因素进行综合评估和选择治疗方案。
6随访
宫角妊娠治疗后需进行随访，包括定期检查妇科、超声等，观察是否有复发或并发症的出现。同时，也需要注意避免再次怀孕，建议进行避孕措施。 宫角妊娠是一种妊娠并发症，其临床表现主要包括停经、伴有或不伴有流血，以及宫角破裂时的剧烈腹痛和休克症状。宫角妊娠的部位靠近宫腔，空间相对较大，肌层较厚，因此可以维持较长时间。然而，一旦肌层破裂，大出血的时间比输卵管间质部妊娠晚，对孕产妇的生命威胁更大。输卵管间质部妊娠破裂平均时间为妊娠12～16周，而宫角妊娠破裂时间可达中孕晚期甚至孕晚期。
宫角妊娠的症状包括停经、伴有或不伴有流血，以及宫角破裂时的剧烈腹痛和休克症状。停经是常见的症状，但也有少数患者无停经史，将的不规则流血误认为月经。腹痛是另一个常见的症状，宫角妊娠发生流产或破裂之前，由于胚胎在宫角部逐渐增大，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。当发生破裂时，突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。流血常常是胚胎发育不良时的表现，色暗红或深褐，量少呈点滴状。晕厥与休克是由于腹腔内出血及剧烈腹痛导致的表现，症状出现越迅速越严重。
宫角妊娠的体征包括一般情况和腹部检查。当腹腔内出血不多时，血压可代偿性轻度升高；当腹腔出血较多时，可出现面色苍白、脉搏快而细弱、心率增快和血压下降等休克表现。宫角妊娠破裂时下腹有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为著。妇科检查可发现内有少许血液。未发生破裂时，仔细检查可发现子宫大小与停经月份基本符合，Ⅱ型宫角妊娠可触及子宫不对称，一侧宫角明显突出；破裂时，后穹隆饱满，有触痛；宫颈可有举痛或摇摆痛。
输卵管通畅性检查专家共识
输卵管通畅性检查专家共识
一、 输卵管通畅性检查方法、诊断标准及专家推荐意见
1.HSG
（1）方法：HSG 是临床上最常用于判断输卵管通畅性的检测手段。HSG 是通过导管向
宫腔及输卵管注入造影剂，在 X 线透视下观察宫腔、输卵管的显影情况，输卵管伞端的开
放状态以及盆腔内对比剂的弥散情况等，从而判断子宫有无畸形、输卵管通畅程度及阻塞部
位、有无结节性输卵管炎、盆腔有无粘连、宫颈的机能等。
（2）输卵管通畅性诊断标准：根据输卵管走形和位置、延迟摄片盆腔对比剂弥散情况、
输卵管内对比剂残留状况等，对输卵管的通畅性进行综合判断。
输卵管通畅：双侧输卵管均显影良好，盆腔造影剂弥散均匀；输卵管通而不畅：推注对
比剂时有阻力，对比剂通过输卵管缓慢，延迟片输卵管可见少量对比剂残留，盆腔见少量对
比剂弥散；输卵管梗阻：间质部梗阻，一侧或双侧输卵管不显影；峡部梗阻，梗阻近端的输
卵管间质部及峡部显影，梗阻远端的输卵管不显影；伞端梗阻，对比剂不能弥散入盆腔，同
侧输卵管壶腹部积水扩张，延迟相病变输卵管内见对比剂残留，盆腔内无对比剂弥散。
HSG 的其他影像评估可参考 2018 版《子宫输卵管造影中国专家共识》。
（3）造影剂的选择：目前进行 HSG 检查选择的造影剂分为水溶性碘和油性碘造影剂。
前者分为离子型、非离子型，也可根据渗透压的不同分为高渗、次高渗和等渗；后者可分为
超液化碘化油和普通碘化油。根据多项研究结果及指南推荐，建议选择非离子型，等渗或次
高渗造影剂，尽量避免使用高渗造影剂。原则上不推荐进行碘造影剂过敏试验，除非药品说
明书特别注明要求。对于甲状腺功能亢进未治愈患者不能使用含碘造影剂。
各种造影剂各有优缺点，如非离子型含碘水剂吸收快、价格低廉、可以很快拍摄延迟片，
无需再次往返医院等优点；油性造影剂尤其是超液化碘化油由于黏稠度适当，并且能够清晰
勾画出子宫输卵管的轮廓，影像学评分显著高于水溶性造影剂。使用两种造影剂行 HSG 检
输卵管性不孕诊治的中国专家共识
107 输卵管性不孕诊治的中国专家共识 中华医学会生殖医学分会第四届委员会 执笔人：林小娜 负责人：张松英 共识编写专家组成员（按姓氏笔画顺序排列）：王晓红、邓成艳、张学红、 邹淑花、冒韵东、高颖、谭季春 共识专家委员会：孙莹璞、黄国宁、孙海翔、范立青、冯云、沈浣、王秀霞、 卢文红、刘平、全松、师娟子、伍琼芳、张云山、张松英、周从容、周灿权、黄学锋
输卵管性不孕约占女性不孕的25-35%[1]，是女性不孕最主要的病因之一。引起不孕的输卵管病变包括输卵管近端梗阻、远端梗阻、全程阻塞、输卵管周围炎、输卵管功能异常和先天性输卵管畸形[1]。输卵管性不孕的高危因素包括：盆腔炎性疾病、异位妊娠史、盆腹部手术史、阑尾炎、宫腔操作史、子宫内膜异位症[2-3]。近20多年来，对于输卵管性不孕的治疗正在被新兴的辅助生殖技术替代，由于治疗结局与诊断的准确性、病变的特征、医疗手段的供给以及患者的个人意愿都密切相关，如何选择合适的治疗方式就需要在了解当今技术手段的前提下提出个体化治疗方案。当前仅有美国生殖学会就此问题提出过专家共识[4]，中华医学会生殖医学分会就输卵管性不孕的诊断、输卵管性不孕辅助生殖治疗及外科手术的选择策略、输卵管梗阻的手术治疗及术后助孕时机选择、辅助生殖治疗中输卵管积水的处理和输卵管梗阻治疗后输卵管妊娠的治疗五个方面进行循证论述，提出输卵管性不孕诊治的中国专家共识。 本专家共识采用推荐意见分级的评估、制定及评价（Grading of Recommendation Assessment，Development and Evaluation：GRADE）方法对证据和推荐意见进行分级。 （1）证据等级： A：高质量的证据，包括随机对照的系统评价、随机对照、全或无病案研究； B：队列研究的系统评价、队列研究或较差的随机对照研究、―结果‖研究及生态学研究； C：病例对照研究的系统评价、病例对照研究； D：单个病例系列研究； E：未经明确讨论或基于生理学、实验室研究或―第一原则‖的专家意见。 （2）推荐等级： 1：有良好和连贯的科学证据支持，强烈推荐或强烈反对； 2：有限的或不连贯的证据支持，推荐或反对； GPP：专家讨论推荐。 一、输卵管性不孕的诊断 问题1：评估输卵管通畅程度的方法 [专家观点或推荐]（1）子宫输卵管造影（hysterosalpingography，HSG）是诊断输卵管通畅性的首选（1A）。（2）超声子宫输卵管造影（hysterosalpingo-contrast sonography ，HyCoSy）评估输卵管通畅性有一定价值（2B），该技术的推广尚待进一步验证。（3）宫腔镜下插管通液可作为排除假性近端梗阻的一种检查方式（GPP）。（4）腹腔镜下亚甲蓝通液是目前评估输卵管通畅性最准确的方法，但因操作复杂、价格昂贵等原因，不作为首选（2B）。（5）输卵管镜可作为评估输卵管功能的补充手段，但作为常规诊断手段证据不足（2D）。 1．HSG：HSG方便、廉价，可以检查输卵管近端和远端的阻塞，显示峡部的结节性输卵管炎，了解输卵管的细节并评估输卵管周围的炎症情况。2011年的一项荟萃分析（样本量4521例）发现，HSG的敏感性和特异性分别为53%和87%[5]，2014年的一项荟萃分析（样本量4221例）报道其敏感性和特异性高达94%和92%[6]。如果HSG提示输卵管通畅，则输卵管梗阻的可能性很小[7] 。但HSG的缺点是对输卵管近端梗阻诊断敏感性不高，回顾性研究发现HSG诊断为输卵管近端梗阻的患者在腹腔镜探查时仅37-52%获得重现[8]；另一项前瞻性研究发现对HSG发现输卵管近端梗阻的病人再次HSG，60%的病例提示输卵管通畅[9]。对于HSG提示输卵管近端梗阻的患者需结合病史选择是否进一步检查排除由于粘液栓、组织碎片堵塞或子宫输卵管口痉挛导致的假阳性。 2．HyCoSy：HyCoSy是近20年来新兴的检查手段，2016年的荟萃分析（样本量1153例）发现，HyCoSy对输卵管通畅性诊断的敏感性和特异性为92%和91%[10]。 2014的一篇文献回顾指出HyCoSy敏感性和特异性较HSG高，但HyCoSy较HSG检查结果为―不确定‖(无法确定输卵管是通畅还是堵塞)的比例更高（8.8% VS 0.5%）[11]，且HyCoSy检查准确程度对超声检查医生的依赖性很大，其推广和普及有待进一步验证。与HSG相比HyCoSy无放射性，对子宫粘膜下肌瘤、宫腔息肉、宫腔粘连等病变的诊断有更高的敏感性[12]。对于怀疑有子宫内膜病变的患者，或患者对HSG的放射性有顾虑时，可选择有经验的超声医生行HyCoSy检查。 3．宫腔镜下输卵管插管通液：2015年ASRM关于女性不孕诊断的共识中指出：宫腔镜下插管通液可以对HSG提示的输卵管近端梗阻进行确认和排除[13]。宫腔镜可直接观察到患者的宫腔情况，可在检查的同时给予治疗，合并有宫腔病变的患者可选择宫腔镜下插管通液评估输卵管通畅性。 4．腹腔镜下亚甲蓝通液：腹腔镜检查可作为其它检查手段发现可疑输卵管病变的确诊方法，对同时合并生殖系统病变需要腹腔镜手术处理者可直接选择腹腔镜下亚甲蓝通液术作为检查手段[4]。但腹腔镜诊断也有3%左右的假阳性率[14]，另外因价格昂贵、需要住院及可能面临手术相关的并发症[4,12]，腹腔镜检查只能作为输卵管性不孕的二线诊断方法。 5．输卵管镜检查：输卵管镜可了解输卵管内部的粘膜情况，可配合腹腔镜更全面地评估输卵管功能。有研究发现输卵管镜检查结果对患者的生育结局有较好的预测[15-16]，输卵管病损程度的评估方面腹腔镜和输卵管镜检查有很高的吻合度[17]，但因为输卵管镜检查需要腹腔镜配合进行，对设备要求高，价格昂贵，且缺乏统一的对于输卵管镜下输卵管病变程度的评价标准，目前临床应用较少，循证医学证据不足。 二、输卵管性不孕治疗策略的选择 问题2：双侧输卵管梗阻的治疗方案选择 [专家观点或推荐]（1）选择体外受精（in-vitro fertilization，IVF）或手术治疗前需要对患者夫妇的生育能力进行充分评估，尤其是卵巢储备功能及男方精子质量（GPP）。（2）高龄或卵巢储备功能低下或合并其他不孕因素患者推荐IVF（1B）。（3）双侧输卵管近端梗阻推荐直接IVF（1B）。（4）双侧输卵管远端梗阻可选择IVF或手术治疗（GPP）。（5）采取治疗前需与患者夫妇充分知情同意，医生的技术特长和患者的意愿都应纳入考虑（GPP）。 IVF技术已经日渐成熟，女方各种因素导致的配子运输障碍是IVF的主要适应证。2015年美国辅助生殖年度报表中IVF治疗每移植周期的妊娠率达到50%[18]，输卵管性不孕患者IVF后异位妊娠率为2.3-3.7%[19]。输卵管远端梗阻手术治疗后的总体妊娠率约25-29%、异位妊娠率约9-11%、活产率约22-28%[20]。伴随卵巢功能下降，自然妊娠率降低，年龄大于38岁的女性，活产率小于19.2%[21]，故对高龄或卵巢储备功能低下或合并其他不孕因素者强烈建议IVF[4,22]。输卵管近端梗阻插管疏通术后的总体妊娠率25-30%、异位妊娠率3-5%[23]。荟萃分析显示对于峡部结节性输卵管炎（SIN）和输卵管纤维化性阻塞，93%的患者无法再通[24], 故结合病史，对输卵管近端梗阻的患者推荐直接IVF。IVF的优点是具有较高的成功率，创伤小，但存在卵巢过度刺激、多胎妊娠、费用相对较高、需要注射的药物较多等弊端。手术的优势是患者术后不需要反复就诊且每个月均可试孕，但其缺点是缺乏经验的医生实施手术可能会影响效果，也面临出现出血、感染、脏器损伤和麻醉反应等相关并发症的风险，输卵管术后异位妊娠的风险也相对增高。而且手术无法同时兼顾其它影响妊娠的因素。因此，选择IVF或手术治疗前需要充分考虑患者的年龄、卵巢功能、男方精子质量、是否合并其他不孕因素、输卵管病变位置及程度、手术医生的经验以及每种治疗的并发症、成功率、异位妊娠的风险、费用及患者的意愿。 问题3：有输卵管手术史和输卵管妊娠史的输卵管梗阻患者的治疗方案 [专家观点或推荐] 复发性输卵管梗阻推荐直接IVF（1B）。有输卵管妊娠病史的输卵管梗阻推荐直接IVF（2C） 队列研究发现，二次输卵管整形手术的妊娠率明显低于初次手术（10% 比30.7%，P <0.0001）[25]，另有研究报道既往有输卵管手术史，是异位妊娠的高危因素[26]，且输卵管梗阻治疗术后输卵管积水复发率较高[27]，故不建议患者反复进行输卵管整形矫治术。有输卵管妊娠史者行输卵管整形术后妊娠率较无输卵管妊娠史者明显降低（15.8% VS 30.1%），术后异位妊娠率达10.5%[25]。异位妊娠保留输卵管手术患者术后异位妊娠率为8.75%[28]。故有输卵管妊娠史的输卵管梗阻患者推荐直接行IVF治疗。 问题4：单侧输卵管梗阻的治疗选择 [专家观点或推荐] 卵巢储备功能正常、不合并其他不孕因素的单侧输卵管近端梗阻患者可考虑先促排卵人工授精（controlled ovarian stimulation／intrauterine insemination，COS/IUI）（2C），3个周期未妊娠者可推荐行IVF（2C）；单侧输卵管远端梗阻患者可选择IVF或手术治疗（GPP）。 单侧输卵管梗阻患者的理想治疗方案尚无定论。多项病例对照研究报道，单侧输卵管梗阻患者行单周期COS/IUI妊娠率为15.9%-17.3%[29-31]，3个周期COS/IUI累积妊娠率15.2%-30.9%[ 32-34]，与不明原因不孕患者相当；其中单侧输卵管近端梗阻患者单周期COS/IUI妊娠率21.7%-25%[30-31]，3个周期COS/IUI累积妊娠率21.8%-38.2%[32-34]；单侧输卵管远端梗阻单周期COS/IUI妊娠率12.5%-13.9%[30-31 ]，3个周期COS/IUI累积妊娠率仅7.4%-19%[32-34]，上述研究的对象均为年龄小于40岁患者。对于单侧输卵管远端梗阻患者手术治疗的相关报道较少，一项小样本病例报道单侧输卵管远端梗阻行整形术后妊娠率为43.5%，术后平均妊娠时间为13.4个月[35]。近期的一项小样本量的队列研究发现，单侧输卵管积水患者行腹腔镜下输卵管切除术后可获得52%的妊娠率，术后平均妊娠时间2-3月[36]，然该结果有待于进一步数据积累和RCT研究。问题5：输卵管绝育术后患者治疗方案的选择及预后 [专家观点或推荐]（1）绝育术后患者可选择输卵管吻合术或IVF（2B）。（2）高龄、合并其他不孕因素者推荐直接IVF（2B）。（3）输卵管吻合术可在腹腔镜下实施（2B）。 一项10689例患者的荟萃分析报道，输卵管绝育术后实施吻合术可获得42-69%的妊娠率[37]，异位妊娠率4-13%[37-38]。在一些病例系列报道中，腹腔镜下输卵管吻合术的妊娠率也可达到69-81%[39-40]，疗效并不低于开腹手术[37]。术后妊娠率与年龄、绝育方式及吻合后的输卵管长度均有关。很多研究认为随着年龄的增长术后妊娠率下降，特别是37-40岁以后妊娠率迅速下降[37-38]。银夹结扎的患者吻合术后宫内妊娠率明显高于结扎、电凝阻断或其它不明方式的绝育手术[37-38]。输卵管吻合术需要医生具有较高的手术技巧[37]，术前应该充分告知患者输卵管吻合手术和IVF各自的成功率和风险。若术中发现输卵管长度＜4cm或有明显的输卵管卵巢粘连或合并III-IV期子宫内膜异位症，可放弃手术直接IVF[4]。 三、输卵管梗阻的手术治疗及术后助孕时机选择 问题6：输卵管近端梗阻的手术方法及术后助孕时机选择