中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)解读电子教案
中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)》(2019)要点
中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)》(2019)要点中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)》（2019）前言：自2014年发布的《中国血液透析用血管通路专家共识(第1版)》在国内产生了非常大的影响。
然而，几年过去了，国内外在血管通路领域的研究又出现了很多新的进展，甚至有的观点发生了一些变化。
因此，为了适应我国透析人数快速增长的情况，本次专家共识的更新工作组仍然认为要结合国际上的主流观点和我国的国情，制定出适合我国的血管通路专家共识，而不是简单的照搬国外。
本版专家共识仍仅能代表现阶段国内多数专家的共同看法，供全国同行在工作中参考。
随着我国血管通路事业的不断发展进步，我们相信我们会不断地深入开展研究、推广技术、总结经验、探索真理，为全国同行提供更好的工作建议。
第1章血管通路的临床目标：目前尚无绝对理想的血管通路类型。
参照国际上一些指南的建议，专家组认为长期性血管通路应该首选自体动静脉内瘘(AVF)。
当AVF无法建立时，次选应为移植物动静脉内瘘(AVG)。
带隧道和涤纶套的透析导管(TCC)应作为最后的选择。
从我国目前血管通路现状来看，无法建立AVF的维持性血液透析患者使用TCC过多。
对于上述患者，建议尽量使用AVG，以进一步降低TCC使用率。
第2章血管通路持续质量改进：建议有条件的血液透析中心成立通路监测小组，其成员应包括：肾科医生、透析护士、血管通路医生、影像学医生、透析通路协调员。
第3章动静脉内瘘：1.动静脉内瘘建立前准备：在建立AVF之前，应该对患者进行全面评估和准备，包括评估血管通路的类型、位置和大小，以及患者的全身情况和基础疾病。
同时，应该对患者进行血液透析前的教育和培训，以提高患者对血管通路的认识和理解。
肾脏替代治疗是治疗肾功能衰竭的重要手段，其中血液透析是常见的治疗方式之一。
对于eGFR＜30ml/(min·1.73m2)的患者，应接受终末期肾病的管理和治疗方式选择的教育，包括肾移植、腹膜透析、血液透析以及保守治疗。
中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)解读上课讲义共44页
中国血液透析用血管通路专家共识(第2 版)解读上课讲义
56、极端的法规，就是极端的不公。 ——西 塞罗 57、法律一旦成为人们的需要，人们 就不再 配享受 自由了 。—— 毕达哥 拉斯 58、法律规定的惩罚不是为了私人的 利益， 而是为 了公共 的利益 ；一部 分靠有 害的强 制，一 部分靠 榜样的 效力。 ——格 老秀斯 59、假如没有法律他们会更快乐的话 ，那么 法律作 为一件 无用之 物自己 就会消 灭。— —洛克
中国血液透析用血管通路专家共识
中国血液透析用血管通路专家共识一、本文概述1、血液透析在中国的发展概况血液透析（Hemodialysis, HD）作为肾脏替代治疗的重要手段，在中国的发展经历了从无到有、从有到优的历程。
自20世纪80年代初期，中国开始引进血液透析技术，至今已成为国内慢性肾脏病患者的主要治疗方式之一。
随着国家医疗体系的不断完善和肾脏病防治工作的深入推进，血液透析在中国的应用越来越广泛，技术水平也不断提高。
在过去的几十年里，中国血液透析的硬件设施和人才队伍均得到了显著的提升。
越来越多的医院和透析中心建立起现代化的透析室，配备了先进的透析机器和监护设备，为患者提供了安全、有效的治疗环境。
同时，血液透析专业医护人员队伍不断壮大，他们的专业知识和技能水平得到了显著提升，为患者提供了更加专业、精细的治疗服务。
值得一提的是，中国血液透析领域在技术创新和学术研究方面也取得了显著成就。
国内专家学者积极开展血液透析相关的临床研究和基础研究，不断探索新的治疗方法和手段，为提升血液透析治疗效果、改善患者生活质量做出了积极贡献。
中国血液透析领域的学术交流与合作也日益频繁，与国际接轨的步伐不断加快。
然而，尽管血液透析在中国取得了长足的发展，但仍面临诸多挑战。
如地区间发展不均衡、医疗资源分配不均、透析患者管理和随访体系不完善等问题，亟待进一步解决。
未来，随着国家医疗卫生体制改革的深入推进和科技创新的不断发展，相信中国血液透析事业将迎来更加广阔的发展前景。
2、血管通路在血液透析中的重要性血管通路是血液透析治疗中不可或缺的重要组成部分，其质量和稳定性直接关系到透析效果与患者的生存质量。
一个理想的血管通路不仅能够确保充足的血流量，以满足透析过程对血液的需求，还能减少并发症的发生，延长患者的寿命。
在血液透析过程中，血液通过血管通路从患者体内引出，经过透析器去除多余的废物和水分后，再回输到患者体内。
这一过程中，血管通路的通畅性和血流量至关重要。
若血管通路出现问题，如狭窄、血栓或感染等，不仅会影响透析效果，甚至可能导致透析中断，危及患者的生命。
中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)解读43页PPT
51、山气日夕佳，飞鸟相与还。 52、木欣欣以向荣，泉涓涓而始流。
53、富贵非吾愿，帝乡不可期。 54、雄发指危冠，猛气冲长缨。 55、土地平旷，屋舍俨然，有良田美 池桑竹 之属， 阡陌交 通，鸡 犬相闻 。
61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈 。——CocoCha nel 62、少而好学，如日出之阳；壮而好学 ，如日 中之光 ；志而 好学， 如炳烛 之光。 ——刘 向 63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。 ——孔 丘 64、人生就是学校。在那里，与其说好 的教师 是幸福 ，不如 说好的 教师是 不幸。 ——海 贝尔 65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦 。——杰纳勒 尔·乔治·S·
中国血液透析用血管通路专家共识_第2版
内科医生在慢性肾脏病患者的管理过程中应该强化 束臂握球锻炼；④对上肢皮肤有病变的患者应尽早
血管通路领域的管理，医生和患者都应该了解并遵 给予相应的治疗。
循“内瘘第一(fistula first)”的原则，减少不必要 1.3 患者评估
的 CVC 使用。
1.3.1 病史[2]
糖尿病病史、(中心)静脉穿刺置管史、起搏器置
中图分类号：R318.16 文献标识码：A doi:10.3969/j.issn.1671-4091.2019.06.001
前言 《中国血液透析用血管通路专家共识(第 1 版)》
自 2014 年发布以来，在国内产生了非常大的影响， 几年过去了 ，国内外在血管通路领域的研究又出现 了很多新的进展 ，甚至有的观点发生了一些变化。 我们也看到 ，国际上主要的血管通路指南或专家共 识，如美国的 K/DOQI 指南、日本血管通路指南，欧洲 血管通路指南等都在这些年来做了更新或增补。我 国作为一个透析人数快速增长的国家 ，但与国际上 发达国家和地区相比 ，仍然存在着发展中的各种不 平衡。所以，这次专家共识的更新，工作组的专家仍 然认为要结合国际上的主流观点和我国的国情 ，制 定出适合我国的血管通路专家共识 ，而不是简单的 照搬国外。所以，在这部新的专家共识里，我们仍会 看到，在血管通路功能不良的诊断标准、内瘘成熟的 定义、中心静脉导管的留置时间等，我国的专家继续 保留了一些与国际上不同的观点。这并不是说我们 的观点、理论和技术不需要进步或更新。
这一版的专家共识比起第 1 版，还有如下的一 些变化：① 除了保留上一版的 4 个章节外，本版增 加了中心静脉疾病的章节。随着我国透析患者生存 期的不断延长，血管通路的“终极”并发症-中心静脉 疾病的发生率越来越高 ，处理的难度也越来越大。 工作组的专家认为我们需要对这部分内容进行一些 必要的阐述。② 按照国际惯例，本版专家共识最后 附上了全部参考文献，特别值得欣喜的是，里面包括 了大量我国自己的研究结果 ，使得这部专家共识成 为名副其实的中国专家共识。
中国血液透析用血管通路专家共识第2版解读
• 中国血液透析用血管通路专家共识（第2版） 2019
中国医院协会血液净化中心分会血管通路工作组
中国血液透析用血管通路专家共识 (第2版)
一、血管通路的临床目标
一、血管通路的临床目标
二、血管通路持续质量改进
三、动静脉内瘘
• 采用Seldinger技术。 • 置管部位优选次序如下：
①右颈内静脉 ②左颈内静脉 ③股静脉 ④锁骨下静脉
• 建议胸部X光片检查确认导管位置，排除并 发症。
中心静脉导管置管注意事项Biblioteka 导管长度的选择导管长度
临时、NCC (导管体内长
度)
半永久、TCC (导管全长)
右颈内静脉 （CM）
12～15
36～40
动静脉内瘘建立的时机
动静脉内瘘建立前准备
动静脉内瘘的建立
血管吻合方式
内瘘手术方式及术后注意事项
AVF的成熟和使用时机
AVF的成熟和使用时机
AVF穿刺顺序与方法
动静脉内瘘的评估与监测
AVF并发症及处理
四、中心静脉导管
透析导管
临时导管（NCC）
半永久导管（TCC）
置管要点
导管功能不良的预防
导管功能不良的溶栓治疗
导管相关性感染的诊断与处理
导管相关性感染的诊断与处理
抗生素封管液的应用
导管的封管技术
五、中心静脉疾病
• 中心静脉(central vein)定义 • 上肢血液的锁骨下静脉、头臂静脉、上腔
静脉，回流下肢血液的髂静脉、下腔静脉。 • 由于这些静脉位于胸、腹腔，相较于四肢
的深静脉解剖位置深在，因此称之为中心 静脉。
中国血液透析用血管通路专家共识PPT课件
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第3章 动静脉内瘘
5.4 动脉瘤 自体内瘘静脉在内瘘手术后数月或数年发生扩张，伴有搏动，瘤壁 含血管壁全层。定义为超过相邻正常血管内径3倍以上，且内径>2cm。 发生部位：吻合口、穿刺部位、非穿刺部位的静脉流出道全程。 处理指征：皮肤受损如变薄、破溃、感染、疼痛；继发血栓影响内瘘流量； 静脉压增高；穿刺区域受限；手部出现缺血症状；出现高输出量心力衰竭等。 处理措施：小于3cm或无破裂风险者可严密观察，避免穿刺，佩戴护腕； 大于3cm或具有破裂风险的动脉瘤可结合发生部位及患者自身血管条件选择 处理方法。 5.5 高输出量心力衰竭 高流量内瘘的定义：临床可利用内瘘自然血流量（Qa）与心输出量（CO） 比值评估内瘘相关的心血管风险：当Qa≥1500ml/min，Qa/CO≥20%为高流量 内瘘。 透析通路相关高输出量心力衰竭处理方法：减少内瘘流量的方法包括缩窄 内瘘流出道（环阻法、折叠缩窄法和插入较细移植物血管）和建立旁路减流、 结扎内瘘等。 对于Qa≥1500ml/min，Qa/CO≥20%暂无心脏负荷过大相关症状患者应常 规每3月1次胸片、心脏彩超评估左心室参数（如左心收缩与舒张末内径、左心 室体积和射血分数），如果患者心胸比例、左心室容积、心输出量进行性增加， 应采取干预措施。
“内瘘第一”
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第2章 血管通路持续质量改进
建议有条件的血液透析中心成立通路监测小组，包括： 肾科医生、透析护士、血管通路医生、介入科医生、透析 通路协调员。 自患者选择血液透析开始，通路小组成员即参与患者 血管通路建立、评估与监测、并发症处理。
透析室操作护士上岗前需经过通路专业培训，并制定 持续培训计划。
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第4章 血液透析CVC
1 无隧道无涤纶套导管（临时导管） 1.1 适应证 急性肾衰竭、某些慢性肾衰竭、腹膜透析、自身 免疫性疾病的短期血液净化治疗、中毒抢救等 1.2 置管方法要点 置管选择次序如下：右颈内静脉；左颈内静脉； 右股静脉；左股静脉；锁骨下静脉。 颈部与锁骨下置管后或者第一次透析前，建议胸部X光 片检查确认导管位置，排除并发症。无隧道无涤纶套颈静 脉和锁骨下静脉透析导管尖端位置应在上腔静脉，无隧道 无涤纶套股静脉透析导管尖端应在下腔静脉。通过导丝可 以进行临时导管更换，建议首先考虑原位换管，其次考虑 异位换管。
中国血液透析用血管通路专家共识
中国血液透析用血管通路专家共识(二)2021-05-0 4血液净化通路学组肾内时间上次我们介绍了中国医院协会血液净化中央治理分会血管通路学组2 014年发布得第一版?中国血液透析用血管通路专家共识?中第1章与第2章得内容、今天我们继续为大家介绍第3章:动静脉内痿.1、动静脉内痿建立前准备L1肾脏替代治疗及血液透析血管通路宣教、向血管通路医师转诊及血管通路建立时机1.1.1GFR 小于30mL/(min*l. 73m2)(CKD4 期,MD RD 公式)患者应接受各种肾脏替代治疗方式(包括肾移植渭宣教,以便及时确定合理得治疗安排, 必要时建立永久性透析通路.1、1.2如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式,当预计半年内需进入血液透析治疗,或者GFR小于15mL/(min・L 7 3m2)、血清肌Bf>6mg/dl(528pmol/L)(糖尿病患者GF R 小于25mL/ (min ・1、73m2)、血清肌酊>4mg/dl(35 2umol/L),建议将患者转诊至血管通路医师接受相关评估,首选建立自体动静脉内痿A V F.假设患者需建立移植物内痿(arteriovenous graft, A VG)那么推迟到需要接受透析治疗前3 ~ 6周.1、1.3尿毒症病症明显,支持治疗难以限制者应尽早实施AV F手术,剩余肾功能可不作为必须得界定指标.1.2上肢血管保护CKD4期、5期患者,如果前臂或上臂血管能建立AV F,那么不要行上肢静脉穿刺、静脉置管、锁骨下静脉置管或经外周静脉置入CVC等.lo 3患者评估lo 3、1病史1.3、2物理检查包括动脉系统与静脉系统.1.3.3辅助检查包括彩色多普勒超声与血管造影、1.4心脏系统通过相关检查评估心脏功能,左室射血分数小于30%得情况下,暂不建议进行内痿手术2、动静脉内痿得选择与建立2、1AVF类型与位置得选择首选AVF,其次AVG.原那么先上肢后下肢;先远端后近端;先非惯用侧后惯用侧.2、2上肢动静脉内瘦优先次序2、2.1 AVF通常顺序就是腕部自体内痿、前臂转位内瘦、肘部自体内痿.2、2、2 AVG前臂移植物内痿〔拌形优于直形〕、上臂移植物内痿.2.2.3当前臂血管耗竭时,可选择前臂AVG或上臂任意类型得血管通路.2. 2.4 上肢血管耗竭后可考虑选择躯干AVG、下肢AVF或AVG.2.3血管吻合方式AVF推荐静、动脉端侧吻合.2.4术后考前须知将术肢适当抬高可减轻肢体水肿;空切监测血管杂音、伤口有无渗血及肢端有无苍白、发凉等;不建议常规使用抗菌素及抗凝剂,但AVG术后可使用抗生素预防感染;AVF 术后7天应进行握球等肌肉锻炼.3、动静脉内屡得使用时机及穿剌方法3.1 AVF成熟得定义及判断标准3、1.1AVF成熟得定义指内痿透析时易于穿刺,穿刺时渗血风险最小,在整个透析过程中均能提供充足得血流,能满足每周3次以上得血液透析治疗.血流量缺乏定义为:透析时泵控实际血流量达不到200ml/min.3.1.2 AVF成熟判断①物理检查:吻合口;痿体段静脉.②测定自然血流量超过500ml/min,内径大于等于5 mm,距皮深度小于6mm.3、2 AVF穿剌时机及方法3、2.1建议最好在手术8 -12周以后开始穿刺使用AVF,特殊情况也要至少1 个月内痿成熟后开始穿刺.3.2.2穿刺时注意严格无菌原那么.3.2.3穿刺顺序与方法远心端到近心端进行阶梯式或纽扣式穿刺,防止吻合口附近穿刺.穿刺针与皮肤呈2 0 ° ~ 30.角、推荐动脉针向近心方向穿刺,尤其就是当穿刺点接近AVF痿口时.3.2、4穿刺针选择:内痿使用最初阶段,建议使用小号(17~18 G)穿刺针,较低彳导血流量(18 0 ~ 200 ml/min).3、2.5透析结束后要等穿刺针完全拔出后再立即压迫,按压力度要适宜,以不出血且能触摸到血管震颤为宜、3.3 A VF成熟不良得处理3、3、1 AVF成熟不良得定义AVF术后12周内痿发育不良不能满足透析需要,主要包括穿刺困难与〔或〕血流量缺乏.3.3.2 AVF成熟不良处理方法功能锻炼;结扎静脉属支;处理〔流出道〕静脉或〔流入道〕动脉狭窄;改为近端内瘦;移植物内痿及静脉表浅化等.3、4AVG3、4.1通常在AVG术后2 ~ 3周及局部浮肿消退后、并可触及血管走行, 才能进行穿刺;如病情允许,推荐3~6周后再开始穿刺、3.4、2穿刺时注意严格无菌原那么,判断好血流方向.3、4.3穿刺顺序与方法:远心端到近心端进行阶梯式,防止吻合口附近穿刺.穿刺针与皮肤呈30°~40.角.4.动静脉内痿得两古与监测强调定期评估及监测动静脉内痿与血液透析充分性得临床指标,重视动态变化.40 1 AVF 与AVG比拟好得评估与监测方法包括①通路血流量监测:建议每月监测1次;②物理检查:建议每次透析时都要进行检查,包括视诊、触诊、听诊;③多普勒超声:建议每3个月1次;④非尿素稀释法测定再循环,建议每3个月1次;⑤直接或间接得静态静脉压检测,建议每3个月1次、4.2治疗时机当移植物内痿流量＜60 0 ml/m i n启体内痿＜500ml/min时可进行早期干预;移植物内瘦或自体内瘦静脉端静态压力比〔与平均动脉压之比〕＞0.5时;移植物内痿得动脉端静态压力比〉0.75时,要及时采取干预举措、5、动静脉内痿AVF并发症得处理定期得血管通路监测及早期干预,可以减少并发症与住院率.5.1血管狭窄尽快做影像学检查,包括:CDU、CTA及DSA等,其中DSA就是诊断金标准. 5.1、1干预指征狭窄超过周围正常血管管径5 0%伴以下情况如:内痿自然血流量＜500ml/mi n;不能满足透析处方所需血流量;透析静脉压升高,穿刺困难; 透析充分性下降.5.1 、2干预方法包括PTA及外科手术.5、1、3发生在动静脉吻合口或近吻合口静脉侧者可选择外科手术或经皮血管成形术;发生在穿刺部位优选PTA、5.2 急性血栓形成5.2.1好发部位吻合口、内痿流出道、5.2、2干预举措一旦发现血栓应尽早干预,举措包括:手法按摩;药物溶栓;F oga rty 导管取栓;手术切开取栓;内痿重建等.5、3静脉高压征如内痿术后2周仍有肢端水肿,或内痿使用过程中出现内痿侧肢体水肿、胸壁静脉曲张等,应行CTA、MRA、DSA等.中央静脉狭窄首选得治疗就是PTA, 在以下情况时可以考虑支架植入:①血管成形术后弹性回缩(狭窄超过5 0%);②3个月以内狭窄复发.PTA失败可结扎内瘦缓解静脉高压病症、5.4动脉瘤5.4、1定义自体内痿静脉在内痿手术后数月或数年发生扩张,伴有搏动,瘤壁含血管壁全层.定义为超过相邻正常血管内径3 倍以上,且内径> 2cm.5、4.2发生部位吻合口、穿刺部位、非穿刺部位得静脉流出道、全程、5.4、3处理指征皮肤受损;继发血栓影响内瘦流量;静脉压增高;穿刺区域受限;手部出现缺血病症;出现高输出量心力衰竭等.5、4、4处理举措治疗需考虑瘤体大小及破裂风险、小于3 c m或无破裂风险者可严空观察,防止穿刺,佩戴护腕.大于3cm或具有破裂风险得动脉瘤可结合发生部位及患者自身血管条件选择处理方法.5、5高输出量心力衰竭5.5、1高流量内屡定义临床可利用内痿自然血流量(Qa)与心输出量(card i ac outp u t,CO)比值评估内痿相关得心血管风险:当Qa>1500ml/ m i n,Qa/ CO N20%为高流量内痿.5、5、2透析通路相关高输出量心力衰竭处理方法减少内痿流量方法包括缩窄内痿流出道、建立旁路减流、结扎内痿等、5.5.3暂无病症患者应常规每3月1次胸片、心脏彩超评估左心室参数必要时采取干预举措、5、6通路相关性缺血综合征5、6.1通路相关性缺血综合征(DAll S)定义:就是指AVF建立后,局部血流动力学发生变化,造成远端肢体供血减少,出现缺血性改变得一组临床病症综合征,主要表现有肢体发凉、苍白、麻木、疼痛等病症.严重者可出现坏死、5、6.2 临床分级依据临床缺血程度将DA I IS分为4级.0级:无缺血病症;1级:轻度,手指末端发凉,几乎不伴有其她临床病症;2级:中度,透析或运动时出现肢体缺血性疼痛;3级:重度,静息状态下出现疼痛或组织出现溃疡、坏疽等病症、5、6、3治疗手部保暖及功能锻炼及改善血液循环得药物治疗.缺血病症严重、临床分级为2~3级者需手术治疗、5.7感染AV F感染较少见且较易限制,遵循外科感染处理方法.6、A VG并发症得处理6、1血管狭窄6、1、1不伴血栓形成得狭窄得处理:6.1、1.1处理指征狭窄超过内屡内径得5 0 %并且出现以下异常如体格检查异常:① 移植物内痿血流量减少(<600ml/min);②移植物内痿静脉压升IRJ 廿.6.1.1.2处理方法PTA或外科手术.6.1.1、3治疗得转归狭窄经PTA或外科手术处理后,应监测治疗效果.6、1.2伴血栓形成得狭窄得处理应尽快处理,推荐术中结合影像学评价内瘦,可采用经皮介入技术取栓,并行血管成形术,或外科手术取栓并纠正血管狭窄.6.2感染6.2、1较A VF常见,单纯抗感染治疗效果欠佳、6.2.2最初抗生素选择应覆盖革兰氏阴性与革兰氏阳性菌,其后根据药敏结果选择抗生素.6、2.3切开引流可能会有益.6.2.4动静脉移植物广泛感染时,应切除感染得移植物并选择适宜得抗生素.6.3缺血综合征见AV F并发症处理.6、4高输出量心力衰竭见AVF并发症处理.6 o 5假性动脉瘤6.5.1定义AVG内痿由于穿刺出血,在血管周围形成血肿,与内瘦血管相通,伴有搏动称为假性动脉瘤,其瘤壁就是血肿机化后形成得纤维壁.6.5 、2处理指征直径大于正常移植物2倍,或不断增大有破裂风险、穿刺范围受限、威胁被覆皮肤存活、临床病症明显〔如疼痛或强搏动感〕、继发感染等.6、5.3处理方法保守治疗如防止穿刺,佩戴护腕;外科处理如切除受累段并间插人工血管、放置覆膜支架等.6.6 血清肿6、6.1定义无菌性血清样液体聚集在人造血管周围,液体外周由无分泌性纤维软组织假包膜包裹.6、6.2好发部位吻合口.6.6、3处理保守治疗〔局部持续加压包扎等〕.不建议单纯穿刺放液、包膜切除、保守治疗无效者,需同时处理发生血清肿段人工血管,方法可采用生物蛋白胶或医用胶局部涂抹、跨越血清肿段人工血管搭桥.7O AVG向二期AVF转换7.1建议在所有AVG出现任何失功征象时,即应方案将A VG转变为二期A V F、通过D SA评价流出静脉与中央静脉系统得情况,为二期AVF外科手术做准备、7.2依据AVG在介入治疗时得情况及DSA结果,个体化选择手术时机,依据回流静脉情况决定手术类型.8O内痿成熟期过渡通路得选择当患者没有成熟得AV F而需要进入透析时,应建立过渡通路.8.1过渡通路类型带隧道带涤纶套导管或无隧道无涤纶套导管.不推荐直接动脉穿刺、8、2过渡通路选择预计过渡通路需要留置4周以上时,首选带隧道带涤纶套得导管.以上内容整理自?中国血液净化?2 014年8月第13卷第8期.2021-0 5 -04血液净化通路学组肾内时间上次我们介绍了中国医院协会血液净化中央治理分会血管通路学组2 014年发布得第一版?中国血液透析用血管通路专家共识?中第1章与第2章得内容、今天我们继续为大家介绍第3章:动静脉内痿.1 .动静脉内痿建立前准备1.1 肾脏替代治疗及血液透析血管通路宣教、向血管通路医师转诊及血管通路建立时机1.2 、1GFR 小于30mL/(min・l、7 3m2)( CKD4 期,MD RD 公式)患者应接受各种肾脏替代治疗方式(包括肾移植)得宣教,以便及时确定合理得治疗安排, 必要时建立永久性透析通路.1.1、2如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式,当预计半年内需进入血液透析治疗,或者GF R小于15mL/(min・L73m2)、血清肌酢＞6mg/d 1 (5 28 pmol/L)(糖尿病患者GFR 小于25mL/(min・1、7 3m2)、血清肌醉＞4 mg/d 1 (352umol/L),建议将患者转诊至血管通路医师接受相关评估,首选建立自体动静脉内瘦AVF.假设患者需建立移植物内痿(ar t e r i ove n ous graft,AVG)那么推迟到需要接受透析治疗前3 ~6周.1.1、3尿毒症病症明显,支持治疗难以限制者应尽早实施AVF手术,剩余肾功能可不作为必须得界定指标.1.3 上肢血管保护CKD4 期、5期患者,如果前臂或上臂血管能建立AVF,那么不要行上肢静脉穿刺、静脉置管、锁骨下静脉置管或经外周静脉置入CVC等、lo 3患者评估Io 3、3病史1.3.2物理检查包括动脉系统与静脉系统.L 3.3辅助检查包括彩色多普勒超声与血管造影.L4心脏系统通过相关检查评估心脏功能,左室射血分数小于3 0%得情况下,暂不建议进行内痿手术2O动静脉内痿得选择与建立2.1 AV F类型与位置得选择首选AVF,其次AVG.原那么先上肢后下肢;先远端后近端;先非惯用侧后惯用侧.2.2上肢动静脉内瘦优先次序2.2、1 AVF通常顺序就是腕部自体内瘦、前臂转位内痿、肘部自体内瘦.2、2.2 AVG前臂移植物内痿〔拌形优于直形〕、上臂移植物内痿.2.2 、3当前臂血管耗竭时,可选择前臂AVG或上臂任意类型得血管通路.2.3 .4 上肢血管耗竭后可考虑选择躯干AVG、下肢AVF或AVG.2.4 血管吻合方式AVF推荐静、动脉端侧吻合.2、4术后考前须知将术肢适当抬高可减轻肢体水肿;空切监测血管杂音、伤口有无渗血及肢端有无苍白、发凉等;不建议常规使用抗菌素及抗凝剂,但AVG术后可使用抗生素预防感染;AVF术后7天应进行握球等肌肉锻炼、3.动静脉内痿得使用时机及穿刺方法3、1 AVF成熟得定义及判断标准3.1.1 AVF成熟得定义指内痿透析时易于穿刺,穿刺时渗血风险最小,在整个透析过程中均能提供充足得血流,能满足每周3次以上得血液透析治疗.血流量不足定义为:透析时泵控实际血流量达不到20 0 ml/mi n.3、1、2 AVF成熟判断①物理检查:吻合口;痿体段静脉.②测定自然血流量超过500ml/m i n,内径大于等于5mm,距皮深度小于6mm、3.2 AVF穿剌时机及方法3.2.1建议最好在手术8-12周以后开始穿刺使用A VF,特殊情况也要至少1个月内痿成熟后开始穿刺.3、2.2穿刺时注意严格无菌原那么.3.2.3穿刺顺序与方法远心端到近心端进行阶梯式或纽扣式穿刺,防止吻合口附近穿刺.穿刺针与皮肤呈20.~ 3 0.角、推荐动脉针向近心方向穿刺,尤其就是当穿刺点接近AVF瘦口时.3、2.4穿刺针选择:内痿使用最初阶段,建议使用小号(17~ 18 G)穿刺针,较低得血流量(180~200 ml/ min)、3.2.5透析结束后要等穿刺针完全拔出后再立即压迫,按压力度要适宜,以不出血且能触摸到血管震颤为宜.3、3 AVF成熟不良得处理3、3、1 AVF成熟不良得定义AVF术后12周内瘦发育不良不能满足透析需要,主要包括穿刺困难与(或)血流量缺乏.3.3.2AVF成熟不良处理方法功能锻炼;结扎静脉属支;处理〔流出道〕静脉或〔流入道〕动脉狭窄;改为近端内瘦;移植物内痿及静脉表浅化等.3.4 AVG3、4、1通常在AVG术后2~3周及局部浮肿消退后、并可触及血管走行, 才能进行穿刺;如病情允许,推荐3~6周后再开始穿刺、3、4、2穿刺时注意严格无菌原那么,判断好血流方向.3、4、3穿刺顺序与方法:远心端到近心端进行阶梯式,防止吻合口附近穿刺.穿刺针与皮肤呈30° ~ 40°角.4、动静脉内痿得评估与监测强调定期评估及监测动静脉内痿与血液透析充分性得临床指标,重视动态变化.40 1 AVF 与AVG匕蹴好得评估与监测方法包括①通路血流量监测:建议每月监测1次;②物理检查:建议每次透析时都要进行检查,包括视诊、触诊、听诊;③多普勒超声:建议每3个月1次;④非尿素稀释法测定再循环,建议每3个月1次;⑤直接或间接得静态静脉压检测,建议每3个月1次.4、2治疗时机当移植物内痿流量＜600m 1 /min,自体内痿〈50 0 ml/m i n时可进行早期干预;移植物内瘦或自体内瘦静脉端静态压力比〔与平均动脉压之比〕〉0.5时;移植物内痿得动脉端静态压力比＞0.75时,要及时采取干预举措.5.动静脉内痿AVF并发症得处理定期得血管通路监测及早期干预,可以减少并发症与住院率.5.1血管狭窄尽快做影像学检查,包括:CDU、CTA及DSA等,其中D S A就是诊断全标准. 5. 1.1干预指征狭窄超过周围正常血管管径5 0%伴以下情况如:内痿自然血流量〔50 0 m 1 /min;不能满足透析处方所需血流量;透析静脉压升高,穿刺困难;透析充分性下降.5.1.2 干预方法包括P TA及外科手术.5.1.3发生在动静脉吻合口或近吻合口静脉侧者可选择外科手术或经皮血管成形术;发生在穿刺部位优选PTA、5.2急性血栓形成5.2.1好发部位吻合口、内痿流出道.5.2.2干预举措一旦发现血栓应尽早干预,举措包括:手法按摩;药物溶栓;Fog a rty导管取栓;手术切开取栓;内屡重建等.5.3静脉高压征如内痿术后2周仍有肢端水肿,或内瘦使用过程中出现内瘦侧肢体水肿、胸壁静脉曲张等,应行CTA、MRA、DSA等.中央静脉狭窄首选得治疗就是P TA,在以下情况时可以考虑支架植入:①血管成形术后弹性回缩〔狭窄超过50%〕;②3个月以内狭窄复发.PTA失败可结扎内痿缓解静脉高压病症.5、4动脉瘤5.4、1定义自体内瘦静脉在内瘦手术后数月或数年发生扩张,伴有搏动,瘤壁含血管壁全层.定义为超过相邻正常血管内径3倍以上,目内径〉2 cm.5.4、2发生部位吻合口、穿刺部位、非穿刺部位得静脉流出道、全程.5.4.3处理指征皮肤受损;继发血栓影响内痿流量;静脉压增高;穿刺区域受限;手部出现缺血病症;出现高输出量心力衰竭等.5、4、4处理举措治疗需考虑瘤体大小及破裂风险、小于3cm或无破裂风险者可严密观察,防止穿刺,佩戴护腕.大于3cm或具有破裂风险得动脉瘤可结合发生部位及患者自身血管条件选择处理方法.5、5高输出量心力衰竭5.5.1高流量内痿定义临床可利用内痿自然血流量(Qa)与心输出量(cardia c output,CO)比值评估内屡相关得心血管风险当Qa>150 0ml/min,Qa/ 8220%为高流量内痿.5.5.2透析通路相关高输出量心力衰竭处理方法减少内痿流量方法包括缩窄内痿流出道、建立旁路减流、结扎内痿等.5、5.3暂无病症患者应常规每3月1次胸片、心脏彩超评估左心室参数, 必要时采取干预举措.5.6通路相关性缺血综合征5、6O 1通路相关性缺血综合征(DAHS)定义:就是指AVF建立后,局部血流动力学发生变化,造成远端肢体供血减少,出现缺血性改变得一组临床病症综合征, 主要表现有肢体发凉、苍白、麻木、疼痛等病症.严重者可出现坏死.5、6、2临床分级依据临床缺血程度将DAIIS分为4级、0级:无缺血病症;1级:轻度,手指末端发凉,几乎不伴有其她临床病症;2级:中度,透析或运动时出现肢体缺血性疼痛;3级:重度,静息状态下出现疼痛或组织出现溃疡、坏疽等病症.5 .6.3治疗手部保暖及功能锻炼及改善血液循环得药物治疗.缺血病症严重、临床分级为2 ~ 3级者需手术治疗.5.7感染AVF感染较少见且较易限制,遵循外科感染处理方法.6、AVG并发症得处理6、1血管狭窄6、1、1不伴血栓形成得狭窄得处理：6、1.1、1处理指征狭窄超过内瘦内径得5 0%并且出现以下异常如体格检查异常:① 移植物内瘦血流量减少(<600ml/min);②移植物内痿静脉压升高等、6、1.1.2处理方法PTA或外科手术.6.1、1.3治疗得转归狭窄经PTA或外科手术处理后,应监测治疗效果.6、5.2处理指征直径大于正常移植物2倍,或不断增大有破裂风险、穿刺范围受限、威胁被覆皮肤存活、临床病症明显〔如疼痛或强搏动感〕、继发感染等.6、5、3处理方法保守治疗如防止穿刺,佩戴护腕;外科处理如切除受累段并间插人工血管、放置覆膜支架等.6、6血清肿6.6、1定义无菌性血清样液体聚集在人造血管周围,液体外周由无分泌性纤维软组织假包膜包裹、6.6.2好发部位吻合口.6、6.3处理保守治疗〔局部持续加压包扎等〕.不建议单纯穿刺放液、包膜切除.保守治疗无效者,需同时处理发生血清肿段人工血管,方法可采用生物蛋白胶或医用胶局部涂抹、跨越血清肿段人工血管搭桥.7O AVG向二期AVF转换7.1建议在所有AVG出现任何失功征象时,即应方案将AVG转变为二期AVF.通过D S A评价流出静脉与中央静脉系统得情况,为二期A V F外科手术做准备、7.2依据AVG在介入治疗时得情况及D S A结果,个体化选择手术时机,依据回流静脉情况决定手术类型.8.内痿成熟期过渡通路得选择当患者没有成熟得A VF而需要进入透析时,应建立过渡通路.8、1过渡通路类型带隧道带涤纶套导管或无隧道无涤纶套导管.不推荐直接动脉穿刺.8.2过渡通路选择预计过渡通路需要留置4周以上时,首选带隧道带涤纶套得导管、以上内容整理自?中国血液;争化?2 0 14年8月第13卷第8期、。
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中心静脉疾病
• 中心静脉疾病可引起严重的静脉高压征、 影响血管通路的使用，同侧肢体、颜面部 及胸壁肿胀。
• 病因并未完全阐明，但中心静脉导管是导 致中心静脉疾病最重要的诱因已成共识。
中心静脉疾病的治疗
• 腔内治疗 • 血管转流手术 • 血液透析通路关闭术或吻合口缩窄术 • 预防为主，尽量减少中心静脉置管的比例、
• 有效血流量小于200 ml/min； • 当血流200ml/min时动脉压小于-250mmHg
和/或静脉压大于250mmHg； • 导管再循环大于10%； • 低体质量的患者或儿童患者流量低于体质
量4倍、无法达到充分性透析。 • 原因：纤维蛋白鞘和/或血栓形成
导管功能不良的预防
导管功能不良的溶栓治疗
AVF的成熟和使用时机
AVF穿刺顺序与方法
动静脉内瘘的评估与监测
AVF并发症及处理
四、中心静脉导管
透析导管
临时导管（NCC）
半永久导管（TCC）
置管要点
• 采用Seldinger技术。 • 置管部位优选次序如下：
①右颈内静脉 ②左颈内静脉 ③股静脉 ④锁骨下静脉
• 建议胸部X光片检查确认导管位置，排除并 发症。
或镇静方法；术前注意准备与儿童身高相 匹配的导管型号。
患儿体重（kg） <10 10-30 30-50 50-70 >70
儿童中心静脉导管长度 颈内静脉/锁骨下静脉 8cm 12cm 12~15cm 15cm 16cm
股静脉 12cm 12~15cm 15cm 20cm 20cm
血栓的预防与处理
导管功能不良
导管相关性感染的诊断与处理
导管相关性感染的诊断与处理
抗生素封管液的应用
导管的封管技术
五、中心静脉疾病
• 中心静脉(central vein)定义 • 上肢血液的锁骨下静脉、头臂静脉、上腔
静脉，回流下肢血液的髂静脉、下腔静脉。 • 由于这些静脉位于胸、腹腔，相较于四肢
的深静脉解剖位置深在，因此称之为中心 静脉。
中国血液透析用血管通路专家共 识(第2版)解读
中国血液透析用血管通路专家共识 (第2版)
一、血管通路的临床目标
一、血管通路的临床目标
二、血管通路持续质量改进
三、动静脉内瘘
动静脉内瘘建立的时机
动静脉内瘘建立前准备
动静脉内瘘的建立
血管吻合方式
内瘘手术方式及后注意事项
AVF的成熟和使用时机
保护中心静脉资源。
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中心静脉导管置管注意事项
导管长度的选择
导管长度
临时、NCC (导管体内长
度)
半永久、TCC (导管全长)
右颈内静脉 （CM）
12～15
36～40
左颈内静脉 （CM）
股静脉（CM）
15～19
>19
40～45
>45
儿童患者
• 不能配合置管操作的儿童患者施行颈内静 脉或锁骨下静脉置管时建议采用基础麻醉