中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)》(2019)要点

中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)》(2019)要点中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)》（2019）前言：自2014年发布的《中国血液透析用血管通路专家共识(第1版)》在国内产生了非常大的影响。

然而，几年过去了，国内外在血管通路领域的研究又出现了很多新的进展，甚至有的观点发生了一些变化。

因此，为了适应我国透析人数快速增长的情况，本次专家共识的更新工作组仍然认为要结合国际上的主流观点和我国的国情，制定出适合我国的血管通路专家共识，而不是简单的照搬国外。

本版专家共识仍仅能代表现阶段国内多数专家的共同看法，供全国同行在工作中参考。

随着我国血管通路事业的不断发展进步，我们相信我们会不断地深入开展研究、推广技术、总结经验、探索真理，为全国同行提供更好的工作建议。

第1章血管通路的临床目标：目前尚无绝对理想的血管通路类型。

参照国际上一些指南的建议，专家组认为长期性血管通路应该首选自体动静脉内瘘(AVF)。

当AVF无法建立时，次选应为移植物动静脉内瘘(AVG)。

带隧道和涤纶套的透析导管(TCC)应作为最后的选择。

从我国目前血管通路现状来看，无法建立AVF的维持性血液透析患者使用TCC过多。

对于上述患者，建议尽量使用AVG，以进一步降低TCC使用率。

第2章血管通路持续质量改进：建议有条件的血液透析中心成立通路监测小组，其成员应包括：肾科医生、透析护士、血管通路医生、影像学医生、透析通路协调员。

第3章动静脉内瘘：1.动静脉内瘘建立前准备：在建立AVF之前，应该对患者进行全面评估和准备，包括评估血管通路的类型、位置和大小，以及患者的全身情况和基础疾病。

同时，应该对患者进行血液透析前的教育和培训，以提高患者对血管通路的认识和理解。

肾脏替代治疗是治疗肾功能衰竭的重要手段，其中血液透析是常见的治疗方式之一。

对于eGFR＜30ml/(min·1.73m2)的患者，应接受终末期肾病的管理和治疗方式选择的教育，包括肾移植、腹膜透析、血液透析以及保守治疗。

如果患者选择血液透析，建议将患者转诊至血管通路医师接受相关评估，并在预计半年内需要维持性血液透析治疗时建立AVF。

对于即穿型人工血管，可以推迟至需要接受透析治疗前数小时至数天。

尿毒症症状明显的患者应尽早实施AVF或AVG手术，残余肾功能可不作为必须的界定指标。

慢性肾脏病患者应从确诊CKD3期即开始进行上肢血管保护教育。

在评估患者时，需要考虑糖尿病病史、静脉穿刺置管史、心脏瓣膜病、皮肤病、乳腺根治术、吸烟史以及上肢、颈部及胸部外伤或手术史等。

物理检查包括动脉系统和静脉系统的检查，辅助检查包括CDU和DSA等。

在动静脉内瘘的建立中，首选AVF，其次是AVG。

选择位置时，原则是先上肢后下肢，先远心端后近心端，先非惯用侧后惯用侧。

在上肢动静脉内瘘术式的优先次序中，AVF包括直接动静脉吻合、静脉转位和静脉移位。

对于心脏功能不佳的患者，暂不建议进行内瘘成形术。

一般来说，动静脉内瘘的选择顺序是先考虑腕部自体内瘘，然后是前臂转位内瘘和肘部自体内瘘。

对于AVG，通常会优先选择前臂移植物内瘘，而对于血管耗竭的情况，则可以考虑选择前臂AVG或上臂任意类型的血管通路。

在术后，需要注意将术肢抬高以减轻肢体水肿，监测血管杂音和伤口情况，并根据患者情况给予抗血小板药物。

AVF成熟的定义是指内瘘透析时易于穿刺，穿刺时渗血风险最小，在整个透析过程中均能提供充足的血流，并且能够满足每周3次以上的血液透析治疗。

AVF成熟的判断标准包括物理检查和测定自然血流量等指标。

在AVF穿刺时，需要注意严格无菌原则，并根据穿刺顺序和方法选择合适的穿刺针。

如果出现穿刺困难的情况，可以考虑使用超声实时引导穿刺。

如果AVF成熟不良，可以采取相应的处理方法。

对于AVG，穿刺时需要注意原则，并根据穿刺顺序和方法选择合适的穿刺针。

在评估和监测动静脉内瘘时，需要注意定期进行检查和评估，并及时处理异常情况。

专家组强调定期评估和监测动静脉内瘘功能和标志，重视动态变化。

在评估和监测AVF和AVG时，应考虑血液透析充分性等临床指标。

专家组推荐AVF评估和监测方案，并提出AVG评估和内瘘管理的建议。

内瘘功能不良的治疗时机应该根据具体情况而定。

在处理AVF并发症时，应注意血管狭窄、急性血栓形成、静脉高压征、动脉瘤、高输出量心力衰竭和通路相关性缺血综合征。

对于AVG并发症，应注意血管狭窄、感染、透析通路相关性肢端缺血综合征、高输出量心力衰竭和假性动脉瘤等问题。

在选择过渡通路类型和过渡通路时，应根据患者的具体情况进行选择。

在进行中心静脉置管时，应仔细检查患者的病情和手术史，并采用超声定位或超声引导穿刺置管。

对于有高危出血风险的患者，应慎重考虑颈部静脉穿刺置管术。

颈部静脉NCC应使用不超过4周，如果需要留置4周以上，则应使用XXX。

1.5 导管长度的选择：在选择导管长度时，需要考虑患者的身高、体重、静脉通路的深度以及透析处方的要求等因素。

通常情况下，导管长度应该略长于预计的使用深度，以确保导管的稳定性和安全性。

1.6 儿童患者：对于儿童患者，需要根据其年龄、体重和身高等因素来选择合适的导管长度。

同时，需要特别注意导管的安全性和舒适性，以确保儿童患者的治疗效果和生活质量。

1.7 NCC置入术的建议：虽然XXX置入术通常可以在床边进行，但是如果患者的病情和条件允许，建议在相对独立的手术间进行。

在手术间进行置入术可以配置心电监护仪、除颤仪、肾上腺素等抢救设备和药物，以确保患者的安全性和治疗效果。

2 无隧道和涤纶套的透析导管2.1 适应证：无隧道和涤纶套的透析导管适用于急性肾损伤、慢性肾脏病、自身免疫性疾病的短期血液净化治疗、中毒抢救等药物或毒物的中毒者，需要血液透析和/或血液灌流时，以及其他如顽固性心力衰竭需要单纯超滤、人工肝支持等情况。

2.2 置管要点：在无隧道和涤纶套的透析导管置入时，需要注意穿刺部位的选择、导管的长度和位置、导管的通畅性等要点，以确保导管的安全性和治疗效果。

2.3 并发症的预防与处理：在使用无隧道和涤纶套的透析导管时，需要注意穿刺相关急性并发症的预防与处理、血栓的预防与处理、感染的预防与处理等问题，以确保患者的安全性和治疗效果。

3 带隧道和涤纶套的透析导管3.1 适应证：带隧道和涤纶套的透析导管适用于拟行AVF/AVG成形术或内瘘尚处于成熟期，但因病情需要应起始血液透析且无法等待4周以上者、肾移植前过渡期、部分预期生命有限的终末期肾病患者，尤其是晚期肿瘤合并终末期肾病者、各种原因无法建立自体或人工血管移植物动静脉内瘘且无法或不接受腹膜透析或肾移植者、患有严重的动脉血管病或低血压等致使内瘘血流量不能满足透析处方要求者、患有严重心力衰竭，建立内瘘可能加重或诱发心力衰竭者。

3.2 置管要点：在带隧道和涤纶套的透析导管置入时，需要注意穿刺部位的选择、置管方法、XXX的位置走行、XXX的置入方式等要点，以确保导管的安全性和治疗效果。

3.3 导管的拔除：在拔除导管时，需要注意拔管的时间、方法、拔管后的止血处理等问题，以确保患者的安全性和舒适性。

3.4 导管的更换：在更换导管时，需要注意更换的时间、方法、新导管的选择等问题，以确保患者的安全性和治疗效果。

3.5 并发症的预防与处理：在使用带隧道和涤纶套的透析导管时，需要注意并发症的预防与处理，包括导管功能不良、导管感染以及中心静脉狭窄/闭塞等问题，以确保患者的安全性和治疗效果。

3.6 导管的封管技术：在进行导管的封管时，需要严格按照导管标记的管腔容量推注封管溶液，并根据患者的具体情况选择适当的封管药物，以确保导管的通畅性和安全性。

3.7 中心静脉导管的护理：在护理中心静脉导管时，需要医护人员戴口罩和手套操作导管，并注意每次使用导管后更换敷料、导管接头的护理、导管出口的护理以及手术后1个月内的TCC皮肤出口的保护等问题，以确保患者的安全性和治疗效果。

中心静脉是血管通路的最终回路，中心静脉疾病可能引起静脉高压征，影响血管通路的使用，甚至缩短透析龄。

但目前缺乏有效、安全、经济的治疗方法，中心静脉疾病成为血管通路并发症中的难题。

中心静脉的定义包括回流上肢血液的锁骨下静脉、头臂静脉、上腔静脉，以及回流下肢血液的髂静脉、下腔静脉。

中心静脉疾病的病因并未完全阐明，但中心静脉导管是导致中心静脉疾病最重要的诱因已成共识。

血管内器械的损伤，如CVC、TCC、NCC、PICC、其他静脉内导管或输液港等，以及心脏节律器、心脏起搏器、植入式除颤器等，都可能导致中心静脉疾病。

中心静脉疾病的诊断包括病史、物理检查、彩色多普勒超声和数字减影血管造影。

预防中心静脉疾病是首要任务，尽量避免或减少因血液透析置管导致的损伤。

建议提前建立动静脉内瘘，当无法建立AVF时，AVG是第二选择，XXX应作为最后的选择方案。

避免在置放血管内器械如起搏器的同侧肢体建立动静脉内瘘，避免在有功能的动静脉内瘘同侧进行中心静脉置管。

治疗中心静脉疾病的指征是有严重静脉高压征并影响患者生活质量及血液透析质量。

无症状或症状轻微者不建议治疗。

治疗方法包括腔内治疗、血管转流手术、血液透析通路关闭术或吻合口缩窄术，以及血液透析相关胸廓出口综合征的治疗。

在四肢回心静脉均闭塞的病例中，血液透析通路的建立需要特别谨慎。

1.尝试在一侧建立有功能的动静脉内瘘，同时开通中心静脉。

对于侧支开放较多的患者，可以选择建立AVF，以桡、尺动脉作为流入道，控制吻合口大小为4mm左右，使血流量和侧支间达到平衡，避免引起临床症状。

2.可以通过经肝静脉、腰部、侧支、纵隔置放腔静脉血液透析导管或HeRO装置来进行血液透析。

3.选择动脉通路动脉-动脉人工血管间置或肱动脉浅置。

对于肱动脉浅置，需要注意减少直穿动脉引起假性动脉瘤、血栓等并发症的发生。

4.在置管过程中，尽量在X线下定位管尖部位。

在导管应用中，通过导管走行的设计、使用新型抗凝导管、选择合适导管封管液等，尽可能降低导管的血栓及纤维鞘形成，降低导管功能不良发生率。

5.对于目前以隧道式导管作为长期通路的病例，建议进行X线检查手术位置，并更换导管。